A Les techniques chirurgicales utilisées dans les pathologies discales lombaires

MISE AU POINT
Les techniques chirurgicales
utilisées dans les pathologies
discales lombaires
dégénératives
Abréviations
ALIF (Anterior Lumbar Interbody
Fusion) : arthrodèse lombaire
intersomatique par voie
antérieure
PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) : arthrodèse
intersomatique lombaire par
voie postérieure
TLIF (Transforaminal
Lumbar Interbody Fusion) :
arthrodèse intersomatique
lombaire par voie transforaminale
Surgical techniques in the management
of lumbar degenerative disc disease
F. Sailhan*
A
u sein de la population adulte, les pathologies dégénératives lombaires regroupent
la majorité des patients “candidats” à un
geste chirurgical en pathologie vertébrale. Plus particulièrement, la cure de hernie discale lombaire ou
de sa récidive, le canal lombaire rétréci, associé ou
non à un spondylolisthésis dégénératif, la discopathie
inflammatoire (de signal IRM Modic I) ou enfin la
lombalgie postdiscectomie sont les pathologies qui
représentent la plupart de nos indications opératoires.
Les pathologies tumorales, traumatiques, la scoliose
et les pathologies dégénératives cervicales ne seront
pas abordées dans cet article, qui a pour objectif
simple de rappeler ce que sont les principales techniques chirurgicales employées dans les pathologies
dégénératives lombaires pour lesquelles un geste
discal est réalisé (PLIF, TLIF, ALIF ou discectomie
simple), sans entrer dans le détail des indications
et de la nosologie de ces pathologies.
Les grands principes des techniques chirurgicales
n’ont pas changé ces 20 dernières années. Ce qui a
le plus évolué concerne les moyens techniques et les
innovations dans les instrumentations permettant
de réaliser ces gestes opératoires.
Les techniques
* Chirurgie vertébrale, espace médical
Vauban, Paris ; hôpital Cochin, Paris.
Les techniques chirurgicales comportant un geste
discal peuvent être artificiellement séparées en
3 entités en fonction de l’importance de ce geste :
18 | La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014
la discectomie simple, la discectomie subtotale et
la discectomie complète. Cette “classification”, qui
a pour objectif pédagogique de mieux distinguer les
différentes techniques existantes, permet simplement de mieux comprendre le geste.
La discectomie simple/cure
de hernie discale
La discectomie simple est typiquement le geste opératoire de la cure de hernie discale “banale”. C’est
le geste opératoire le plus fréquemment réalisé en
chirurgie vertébrale lombaire. La discectomie permet
de supprimer un conflit discoradiculaire symptomatique et invalidant. Elle n’est envisagée qu’après
l’échec d’un traitement médical complet et bien
conduit ou, plus précocement, dans les formes paralysantes ou hyperalgiques.
Le principe est d’aborder l’espace intersomatique
(entre les corps vertébraux) du côté de la hernie
discale responsable du conflit, après un repérage
scopique (repérage à l’amplificateur de brillance en
peropératoire). Les masses musculaires sont réclinées pour accéder à l’arc postérieur des 2 vertèbres
encadrant le disque pathologique.
Après avoir exposé la partie inférieure de la lame
sus-jacente et la partie supérieure de la lame sousjacente de l’espace incriminé, le ligament jaune est
incisé et partiellement réséqué. Une laminectomie
(c’est-à-dire l’ablation de la lame de la vertèbre)
Points forts
Mots-clés
Cet article décrit les techniques chirurgicales utilisées pour la prise en charge des pathologies discales
lombaires dégénératives. Lorsqu’une arthrodèse est nécessaire, il est possible, selon les conditions anatomopathologiques et l’objectif fixé, d’avoir recours aux techniques dites “ALIF”, “PLIF” ou “TLIF”. Les avantages
et inconvénients des voies mini-invasives sont également présentés.
partielle peut être nécessaire dans certains cas pour
augmenter l’espace de travail. Le sac dural est repéré
et récliné pour pouvoir accéder en avant à l’espace
discal (à sa partie latérale) et à la hernie discale.
Cette dernière est souvent bien visible au contact du
sac dural et/ou de la racine nerveuse (topographie
et présentation variables). La racine nerveuse est
protégée. Le fragment discal est retiré à la pince
à disque. Une discectomie a minima est réalisée.
À cette occasion, les fragments discaux qui se présentent sont retirés en plus de la hernie. L’objectif
n’est pas de réaliser une discectomie complète mais
simplement de retirer le fragment discal conflictuel et les fragments libres qui se présentent dans
l’espace intersomatique. Un lavage est réalisé et
l’hémostase est contrôlée, au besoin, sur le plexus
veineux péridural.
Des écarteurs dits de “chirurgie vertébrale mini-invasive” (Mini Invasive Surgery [MIS]) sont maintenant
disponibles et proposés par de nombreux fabricants.
Ces écarteurs offrent plusieurs avantages :
➤ la radiotransparence : ces écarteurs sont composés d’un “corps” (constitué d’une crémaillère
avec une mollette de blocage) et de valves d’écartement. Ces valves, au nombre de 2 à 4 (selon
l’abord et la zone que l’on souhaite exposer pour le
Figure 1. Écarteur autostatique mini-invasif en place
pour un abord lombaire unilatéral. On distingue le
bras articulé, qui maintient le corps de l’écarteur
avec sa molette de distraction. Les valves noires
radiotransparentes écartent les masses musculaires
jusqu’au plan osseux vertébral profond.
geste), sont radiotransparentes, ce qui permet au
chirurgien de réaliser en toute liberté des contrôles
radiographiques ou radioscopiques au cours de
l’intervention sans être gêné par les écarteurs. Ils
sont en effet laissés en place lors de ces contrôles
radioscopiques alors que, auparavant, il fallait retirer
et replacer les écarteurs à plusieurs reprises, ce qui
entraînait l’allongement du geste opératoire, l’accumulation des manipulations traumatisantes pour les
muscles et l’augmentation du saignement ;
➤ l’adaptabilité : les écarteurs MIS permettent de
réaliser aussi bien une courte voie d’abord pour
une cure de hernie discale sur 1 niveau (incision
de 2 à 3 cm) qu’une arthrodèse postérolatérale
instrumentée sur 1 ou 2 niveaux (incision de 4 à
12 cm). Des valves de forme, de profondeur et de
largeur différentes existent. Le corps de l’écarteur
permet de s’étendre sur 2 ou 3 niveaux lombaires, la
profondeur des valves de s’adapter à la corpulence
du patient. Ces écarteurs modulaires ont considérablement amélioré le confort d’exposition pour
le chirurgien ;
➤ la stabilité et la sécurité (figures 1 et 2) : ils sont
autostatiques et parfaitement fixes, ce qui signifie
qu’ils tiennent en place seuls (sans nécessiter
l’intervention d’un aide opératoire). Le chirurgien
positionne l’écarteur avec son bras articulé dans
la configuration souhaitée, une fois pour toutes,
en début d’intervention. L’écarteur maintient les
parties molles écartées grâce à ses valves. Le corps
Pathologie discale
lombaire
Arthrodèse lombaire
Chirurgie
mini-invasive
Discopathie
inflammatoire
Highlights
The various techniques for the
surgical management of lumbar
degenerative disc diseases are
described. A lumbar arthrodesis may be performed with
an ALIF, PLIF or TLIF technique.
The choice of the technique
will depend on local anatomic
conditions and on the final
objective of the procedure.
Advantages and drawbacks of
minimally invasive techniques
are also described.
Keywords
Degenerative disc disease
Lumbar fusion
MIS
Disc herniation
Figure 2. Schéma montrant un écarteur du même
type avec 2 corps d’écarteurs et 2 jeux de valves
radiotransparentes.
La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014 |
19
MISE AU POINT
Les techniques chirurgicales utilisées
dans les pathologies discales lombaires dégénératives
de l’écarteur est relié à la table opératoire (donc
sur un socle parfaitement stable) par un bras articulé qui est rigidifié par serrage une fois la position
idéale obtenue. Ainsi, l’opérateur n’est plus du tout
gêné par les mouvements inévitables, si infimes
soient-ils, effectués malgré lui par son aide opératoire tenant un écarteur standard habituel. Le
risque de mouvements intempestifs est également
écarté. Le chirurgien gagne en confort de travail et
en sécurité ;
➤ la préservation des masses musculaires paravertébrales : ce système d’écarteur permet de dissocier
les fibres musculaires des muscles spinaux (longissimus, multifidus) dans leur grand axe. Le principe
de la mise en place de l’écarteur est le suivant : un
premier tube de faible diamètre est introduit dans
le muscle en regard de la zone à exposer. Des tubes
de plus gros diamètre sont passés et introduits les
uns par dessus les autres comme des poupées russes
jusqu’au tube de diamètre de travail souhaité (dilatation progressive de l’espace). Ainsi, le bistouri électrique (qui brûle les tissus) n’est pas utilisé au cours
de cette étape et on ne désinsère pas les masses
musculaires des épineuses. Les muscles spinaux
gardent leurs attaches sur la ligne médiane. Les
avantages en sont des douleurs moins importantes,
un saignement plus faible et un traumatisme limité
au minimum pour les muscles spinaux ;
➤ le système de magnification optique (figure 3) :
l’utilisation de ce type d’écarteur pour faire une cure
de hernie discale lombaire nécessite l’association
à un système de magnification optique. On parle
alors de microdiscectomie. Certains utilisent des
loupes grossissantes qui permettent d’obtenir une
magnification multipliée par 2,5 ou par 3,5 avec des
distances de travail variables. Il convient de choisir le
grossissement adapté au type de chirurgie réalisée.
Pour un geste discal, un grossissement de 2,5 est
amplement suffisant et très confortable. D’autres
chirurgiens utilisent un microscope chirurgical
permettant de modifier le grossissement en cours
d’intervention. Avec ces 2 systèmes de magnification
optique (loupes ou microscope), la qualité de l’éclairage du champ opératoire est considérablement
améliorée (par rapport à une chirurgie dite “conventionnelle”). Les loupes sont en effet associées à une
lumière frontale de type LED puissante qui éclaire
précisément la zone visualisée par l’opérateur ;
➤ la taille de l’incision : les avantages cités précédemment permettent de réaliser de plus petites incisions pour une même qualité de travail. Le principe
à respecter est de bien centrer l’incision en regard de
la zone opératoire (par exemple, sur le disque L5-S1).
Ce centrage est réalisé grâce à un repérage à l’amplificateur de brillance après l’installation du malade.
L’éclairage parfait de la zone opératoire par les
loupes est nécessaire pour pouvoir travailler avec
de petites incisions. Rappelons néanmoins que la
taille de l’incision n’est pas un but en soi, qu’elle
doit être adaptée à la corpulence du patient et à la
difficulté technique du geste à réaliser.
À ce jour, la microdiscectomie reste la technique
de référence, celle qui a les meilleurs résultats rapportés pour la prise en charge d’une hernie discale
lombaire (1, 2). La voie mini-invasive (3) permet en
particulier de réduire les pertes sanguines, la durée
de séjour postopératoire (4) et la consommation
d’antalgiques par rapport à une discectomie par
voie classique (5) et le taux de complications n’est
pas supérieur à celui rapporté avec une voie classique (4). Pour certains auteurs, cette technique
mini-invasive est particulièrement recommandée
chez les patients en surpoids (6).
La discectomie subtotale et arthrodèse
lombaire circonférentielle
Figure 3. Système de magnification optique par
loupes binoculaires avec lumière LED frontale. Ce
système apporte un confort de vision peropératoire
avec un éclairage centré sur la zone fixée par l’opérateur et une magnification du champ opératoire
multipliée par 2,5 ou 3,5.
20 | La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014
Plusieurs pathologies dégénératives peuvent nécessiter une arthrodèse circonférentielle : le spondylolisthésis dégénératif, la discopathie inflammatoire,
la lombalgie postdiscectomie ou la récidive itérative
de hernie discale.
MISE AU POINT
Précisons d’emblée que, selon les habitudes de
chacun (selon les écoles chirurgicales), ces pathologies peuvent être traitées chirurgicalement par une
arthrodèse circonférentielle mais également par une
arthrodèse postérieure seule ou antérieure seule. La
technique doit par ailleurs être discutée au cas par
cas et tenir compte des particularités cliniques et
anatomiques du patient. Cela étant rappelé, 2 techniques sont maintenant utilisées couramment pour
réaliser une arthrodèse lombaire circonférentielle :
la PLIF et la TLIF. Avec l’une ou l’autre de ces 2 techniques, le chirurgien réalise ce que nous pouvons
qualifier de discectomie “subtotale”, car le disque est
retiré en quasi-totalité mais rarement intégralement
(figure 4). Des cages sont ensuite introduites dans
l’espace discal (à la place du disque) par voie postérieure (PLIF) ou par voie latérale transforaminale
(TLIF) [figure 5]. Ces 2 techniques (PLIF et TLIF) ne
sont pas de description récente mais l’apparition
des ancillaires et des écarteurs MIS (mini-invasifs)
puis les progrès rapides réalisés ces dernières années
dans leur développement ont considérablement participé à les populariser. Cela est particulièrement
vrai pour la TLIF.
◆ Définitions
➤ PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) : arthrodèse intersomatique lombaire par voie postérieure
Deux gestes sont réalisés au cours de cette intervention :
• une instrumentation postérieure classique par vis
pédiculaires et tiges associée à un avivement postérolatéral ± suivi de la mise en place d’une greffe
postérolatérale ;
• une arthrodèse intersomatique (entre les corps
vertébraux) instrumentée passant par voie postérieure.
C’est ce deuxième geste qui définit la PLIF : dans
cette arthrodèse instrumentée intersomatique, le
principe est de réaliser la discectomie la plus complète possible. Le canal rachidien est abordé par
voie postérieure par une laminectomie. Prenons
le cas où l’on commence à gauche : après la laminectomie, le sac dural est donc exposé puis récliné
vers la ligne médiane, ce qui permettra d’exposer
la face postérieure de la moitié gauche du disque
intervertébral avec le ligament vertébral commun
postérieur (figure 4). On contrôle également la
face postérieure d’une partie du corps vertébral de
la vertèbre sus-jacente et sous-jacente. On réalise
alors une résection de la moitié gauche du disque la
plus complète possible jusqu’en avant, au contact
du ligament vertébral commun antérieur. On avive
également les plateaux vertébraux avec des curettes
spécifiques pour préparer l’arthrodèse.
Le chirurgien passe ensuite à droite et, après une
laminectomie droite, les mêmes gestes sont réalisés
sur la moitié droite du disque intervertébral avec
un avivement des plateaux vertébraux en regard
du disque réséqué. À la fin de ce geste, la quasitotalité du disque intersomatique a été réséquée
et les plateaux sont avivés.
L’espace discal ainsi vidé doit être comblé. Le principe est alors de placer d’arrière en avant, entre les
Figure 4. Schématisation de la discectomie par voie
postérieure ou latérale. Le disque est réséqué à la
pince à disque puis les plateaux vertébraux sont
avivés. La discectomie subtotale est menée le plus
loin possible jusqu’au ligament vertébral commun
antérieur en avant.
Figure 5. Schématisation de l’abord du disque en
PLIF (étage supérieur et à gauche) et en TLIF (étage
inférieur et à droite).
En PLIF, une laminectomie est réalisée et le sac dural
est abordé, contrôlé et récliné. La cage est droite.
En TLIF, l’articulaire postérieure est réséquée et
la cage est introduite latéralement, sous la racine
(bien visible ici). La cage a une forme incurvée dite
“banane”.
La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014 |
21
MISE AU POINT
Les techniques chirurgicales utilisées
dans les pathologies discales lombaires dégénératives
plateaux vertébraux, une cage intersomatique qui
joue le rôle de cale entre les plateaux des corps vertébraux (figure 5). Deux cages sont placées : l’une
à gauche, l’autre à droite, en réclinant à chaque
fois le sac dural pour passer la cage. Ces cages sont
vides en leur centre et ont seulement 2 de leurs
parois pleines. Il est donc possible de les combler,
avant leur introduction, d’os autologue (prélevé lors
de la laminectomie) ou d’un substitut osseux, ce
qui permettra de favoriser la fusion (l’arthrodèse
attendue) des corps vertébraux l’un avec l’autre.
De l’os autologue ou un substitut a également été
placé dans la partie antérieure et latérale de l’espace
discal avant l’introduction des cages, l’objectif étant
de favoriser ainsi la fusion des corps vertébraux. La
mise en place des cages dans la PLIF permet enfin
de restituer une bonne hauteur discale et d’ouvrir
les foramens du niveau opéré.
Cette technique de PLIF nécessite un abord postérieur
pur. Elle a pour avantage de permettre une libération
réelle des éléments neurologiques du fait même de son
abord. Par cette technique, il est possible de traiter
un canal lombaire rétréci, de réséquer de manière
satisfaisante un ligament jaune hypertrophique et de
réséquer partiellement une articulaire, etc. De plus,
la discectomie est de bonne qualité, car l’abord est
bilatéral avec un jour complet sur l’espace intersomatique. Les articulaires postérieures (articulations zygapophysaires) sont préservées dans la PLIF, ce qui ne
déstabilise pas l’étage opéré.
➤ TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) :
arthrodèse intersomatique lombaire par voie transforaminale
Deux gestes sont réalisés au cours de cette intervention :
• une instrumentation postérieure par vis pédiculaires
et tiges associée à un avivement postérolatéral ± suivi
de la mise en place d’une greffe postérolatérale ;
• une arthrodèse intersomatique (entre les corps
vertébraux) instrumentée passant par voie transforaminale.
C’est ce deuxième geste qui définit la TLIF : le principe de la TLIF est là aussi de réaliser une discectomie
la plus complète possible, mais en passant par la voie
latérale, en réséquant complètement l’articulaire
postérieure correspondante (articulation zygapophysaire). Lors de ce geste, on élargit le foramen
homolatéral et on libère la racine éventuellement
comprimée. Le foramen controlatéral est quant à
lui également élargi, non par l’abord mais par la
restitution de la hauteur discale lors de la mise en
place des cages.
22 | La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014
L’étage à opérer est abordé par une incision latérale
(décalée de quelques centimètres par rapport à la
ligne médiane), ce qui nécessite donc 2 incisions
pour un même niveau. Il est également possible
de ne faire qu’une incision cutanée sur la ligne
médiane et de se porter ensuite latéralement sur
les masses musculaires d’un côté puis de l’autre.
On se porte alors sur le côté sélectionné pour faire
l’instrumentation intersomatique. Le chirurgien
choisit logiquement de passer du côté où il existe
une sténose foraminale ou un conflit discoradiculaire pour lever cette sténose ou ce conflit lors du
geste. Les fibres musculaires sont dissociées dans
leur grand axe à 4 centimètres environ de la ligne
médiane (la distance idéale varie selon le niveau
lombaire opéré). Ainsi, après avoir récliné les masses
musculaires, on aborde immédiatement l’articulaire
postérieur, l’isthme, la partie toute latérale de la
lame et l’apophyse transverse. Le chirurgien travaille en inclinaison depuis cet abord latéral vers le
disque intersomatique. Pour aborder le disque, le
seul obstacle est l’articulaire postérieure. Cette dernière est totalement réséquée, ce qui ouvre l’accès
au foramen intervertébral (dans lequel passe la
racine correspondante). La racine est repérée dans
le foramen et protégée. On accède alors à la partie
toute latérale et postérieure du disque en passant
habituellement dans l’aisselle de la racine. On distingue également la partie latérale du sac dural qui
n’est pas abordée ni, normalement, réclinée. L’un
des intérêts de cette voie d’abord est en effet de ne
pas aborder le canal vertébral (ce qui limite les accolements, la fibrose, etc.). Le disque est alors réséqué
par cette voie. On procède à la discectomie la plus
complète possible vers l’avant, jusqu’au ligament
vertébral commun antérieur, et latéralement, vers
le côté opposé. Les plateaux vertébraux en regard
du disque réséqué sont également avivés pour préparer l’arthrodèse. La particularité de la TLIF est que
l’abord est unilatéral.
La discectomie nécessite d’utiliser des instruments
adaptés coudés. La discectomie et l’avivement de
la partie opposée à l’abord peuvent être difficiles.
Ainsi on peut parler de discectomie subtotale, car
il est réellement difficile de réséquer tout le disque
par un abord TLIF unilatéral. Une fois la discectomie
réalisée et les plateaux avivés, on place une cage
entre les corps vertébraux. Ces cages sont de forme
variable (“banane” ou droite). Elles sont vides et ont
seulement 2 parois pleines. La cage est comblée
avec de l’os autologue (prélevé après la résection
de l’articulaire postérieure) ou avec un substitut
osseux pour favoriser la fusion des corps vertébraux
MISE AU POINT
(figure 6). De l’os autologue est introduit en avant
de la cage, avant l’introduction de celle-ci dans
l’espace discal.
Dans la TLIF, l’abord est donc latéral et classiquement unilatéral pour la mise en place de la cage et
l’arthrectomie complète. Un abord controlatéral est
réalisé mais seulement pour mettre en place les vis
pédiculaires et la tige. Le sac dural n’est pas abordé.
Les techniques PLIF et TLIF ont en commun de
procéder à une résection de la plus grande partie
possible du disque intersomatique (la discectomie
subtotale) pour placer 1 ou 2 cages entre les corps
vertébraux (permettant d’assurer un étai antérieur).
L’un des premiers objectifs est de favoriser l’arthrodèse vertébrale par la fusion antérieure obtenue
grâce à l’avivement des corps vertébraux. L’arthrodèse est dite “circonférentielle”, car, en plus de la
cage antérieure, les tiges postérieures et l’avivement
postérieur assurent une fusion à 360°. Les cages
antérieures assurent par ailleurs un étai en avant
limitant les contraintes sur les tiges postérieures
(figure 7).
De plus, dans les 2 cas (PLIF ou TLIF), le geste sur
le disque permet de supprimer un éventuel conflit
discoradiculaire, de supprimer un disque dégradé
ayant perdu ses caractéristiques mécaniques, de
redonner une meilleure hauteur à l’espace discal
ou de maintenir cet espace discal constant dans
le temps (à la différence d’une arthrodèse postérieure instrumentée simple dans laquelle le disque
est laissé intact et peut se dégrader par la suite).
En redonnant de la hauteur à l’espace discal, les
cages permettent également d’ouvrir les foramens
correspondants et donc de libérer une racine comprimée dans un foramen. Par ailleurs, nous utilisons
maintenant des cages asymétriques (plus hautes en
avant qu’en arrière), ce qui permet de restituer de
la lordose dans l’espace opéré.
La discectomie totale/arthrodèse
intersomatique par voie antérieure
Figure 6. À gauche, la cupule remplie d’os autologue
prélevé lors de la résection articulaire postérieure. À
droite, la cage “banane” dans son support et maintenue par le porte-implant. L’opérateur s’apprête à
remplir les 2 espaces vides de la cage avec de l’os
autologue. La cage est en PEEK (polyétheréthercétone), qui est un plastique chirurgical.
Figure 7. Montage
final (sur os
de démonstration)
d’une arthrodèse
TLIF sur 2 niveaux.
Les cages “bananes”
sont en place
dans les 2 espaces
intersomatiques
et le système de
synthèse postérieur
(vis et tiges) assure
la rigidification
circonférentielle
du montage.
Dans certaines pathologies discales, le choix peut
être fait de réaliser une arthrodèse par voie antérieure. On parle d’ALIF (Anterior Lumbar Interbody
Fusion), c’est-à-dire d’arthrodèse lombaire intersomatique par voie antérieure.
Dans l’ALIF, la voie d’abord est antérieure, ce qui
permet d’accéder à la face antérieure et antérolatérale de la colonne vertébrale (ce qui est logique
dans une pathologie discale prédominante).
Cette technique permet de réaliser une discectomie
complète puisque le disque est abordé par sa face
antérieure et sur toute sa largeur. C’est la voie
d’abord qui donnera le meilleur jour sur le disque
intersomatique et sur les plateaux vertébraux pour
préparer au mieux l’arthrodèse vertébrale grâce à
un avivement optimal et complet.
➤ En L5-S1 : pour ce niveau intersomatique,
on accède au disque par une voie basse de type
Pfannenstiel (la voie d’abord utilisée en chirurgie
obstétrique pour les césariennes). L’incision est
basse, juste au-dessus du pubis, horizontale sur
8 à 12 centimètres. On passe ensuite sur la ligne
blanche par une incision verticale. Aucune section
musculaire n’est réalisée puisque les 2 grands droits
sont simplement écartés l’un de l’autre. On passe
ensuite sous l’un des muscles grand droit (on choisit
en général de passer à gauche pour avoir un meilleur
La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014 |
23
MISE AU POINT
Les techniques chirurgicales utilisées
dans les pathologies discales lombaires dégénératives
contrôle sur les vaisseaux artériels) afin de trouver
l’espace rétropéritonéal. Nous préférons utiliser la
voie rétropéritonéale dans cet abord, mais certains
passent en transpéritonéal en ouvrant le péritoine.
La voie rétropéritonéale nous semble plus anatomique et limite les risques de brides ou d’accolements postopératoires.
Les intestins et les organes du petit bassin sont
donc réclinés à droite alors que l’on procède à
l’ouverture progressive de l’espace rétropéritonéal
gauche. On croise l’uretère gauche, qui est repéré
et protégé (mais non disséqué). On laisse le muscle
ilio-psoas en dehors et on aborde directement les
vaisseaux iliaques gauches. Ces derniers ont été
repérés préalablement (en préopératoire) par une
imagerie dédiée (scanner injecté avec reconstruction des vaisseaux ou artériographie) afin d’anticiper une éventuelle variation anatomique et de
repérer le niveau des vaisseaux et leur disposition
(figure 8). Dans la très grande majorité des cas,
la bifurcation de l’aorte et de la veine cave pour
donner naissance aux vaisseaux iliaques primitifs
gauche et droit se fait au-dessus du disque L5-S1
Figure 8. Scanner lombaire avec injection et reconstruction des vaisseaux. On analyse alors facilement
les rapports entre les vaisseaux artériels et veineux,
leurs bifurcations et les disques L4-L5 et L5-S1.
Dans ce cas, le disque L5-S1, qui doit être abordé
par l’avant (ALIF), est sous les bifurcations et son
abord ne posera pas de difficultés.
24 | La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014
(en L4), ce qui permet alors de se placer sous la
bifurcation, entre les vaisseaux iliaques primitifs
pour aborder le disque. Ces vaisseaux iliaques
primitifs gauche et droit sont contrôlés et protégés, et des écarteurs sont mis en place avant
d’aborder le disque. Plusieurs types d’écarteurs ont
été décrits pour cet abord. Nous utilisons 4 poinçons qui sont plantés dans les corps vertébraux.
Ce système simple présente 2 intérêts essentiels :
une grande stabilité de l’écartement (autostable,
sans requérir la présence d’un aide) et un faible
encombrement dans cet abord de petite taille. Les
valves longues et étroites sont maintenues par les
poinçons. La face antérieure du disque L5-S1 est
exposée prudemment avec un tampon monté non
traumatique pour éviter de brûler ou de déchirer
les nerfs qui participent au contrôle de l’éjaculation chez l’homme. La discectomie complète est
réalisée. Le disque est retiré jusqu’au ligament
vertébral commun postérieur. Un fragment discal
postérieur peut être retiré par cette voie bien que
ce ne soit pas l’objectif principal de cet abord. Les
plateaux vertébraux sont alors avivés sur toute
leur surface avec des instruments spécifiques. Là
encore, l’avivement est de qualité compte tenu du
jour parfait dont on dispose pour ce geste. Une
fois cet espace préparé, une cage intersomatique
est placée entre les corps vertébraux (figure 9).
Elle occupe la totalité de l’espace intersomatique.
Elle est bien plus large et plus remplissante que
les cages placées dans les PLIF ou les TLIF. C’est
un avantage important de l’ALIF sur ces 2 techniques. En effet, cette cage permet de restituer
une bonne hauteur discale ainsi que la lordose intersomatique. Elle assure un étai antérieur complet
avec une excellente stabilité primaire. La cage est
Figure 9. Cage intersomatique (en PEEK) antérieure
oblique pour un espace L4-L5. La cage comporte
2 compartiments qui seront comblés avec de l’os
autologue ou un facteur de croissance ostéo-inducteur (BMP 2) avant son introduction entre les corps
vertébraux.
MISE AU POINT
fixée dans les corps vertébraux sus- et sous-jacents
par des vis ou des ancres (figures 10 et 11). Il est
également possible d’apposer une plaque en avant
de la cage. Ces cages sont comblées par de l’os
autologue ou un substitut osseux pour favoriser la
fusion des corps vertébraux. La mise en place de la
cage permet aussi d’ouvrir les foramens et de lever
ainsi une sténose foraminale compressive.
➤ En L4-L5, le même geste de discectomie et
de mise en place d’une cage est réalisé. La différence réside dans l’abord, qui est également rétropéritonéal, mais par une incision oblique ou verticale
et latéralisée du côté de l’abord. À ce niveau, la
position des vaisseaux crée davantage de difficultés
Figure 10. Cage intersomatique impactée dans l’espace L5-S1 vu de face. En vignette, en bas à gauche :
cage avec ses ancres.
Figure 11. Vue peropératoire d’une arthrodèse
L5-S1 par ALIF. La cage est impactée et les 2 ancres
en place. Les vaisseaux iliaques sont protégés et
masqués par les 2 valves métalliques visibles de
part et d’autre de l’implant et au-dessus.
qu’en L5-S1, car le disque L4-L5 siège le plus souvent
en regard de la bifurcation vasculaire iliaque. Le
temps de dissection vasculaire est plus long et plus
difficile qu’en L5-S1.
Les indications
La PLIF et la TLIF ont des indications communes et
presque superposables, à quelques détails près. Ce
sont le spondylolisthésis dégénératif de grade 1 ou 2,
la discopathie inflammatoire, la récidive itérative
de hernie discale avec lombalgie prédominante (ou
lombalgie discogénique postdiscectomie).
Le choix de la technique dépend en réalité des habitudes et de la formation de chacun.
➤ Néanmoins, il nous paraît logique de proposer
une PLIF s’il existe une sténose centrale significative
avec un ligament jaune très hypertrophique, des
récessus serrés de façon bilatérale ou des articulaires
très hypertrophiques. Schématiquement, si une libération centrale et bilatérale est nécessaire, la PLIF
offre plus de possibilités et un meilleur champ de
vision que la TLIF. Rappelons en effet que, dans la
TLIF, l’abord discal est normalement unilatéral et
que la libération est donc plus complexe à obtenir
du côté opposé. Rien n’empêche néanmoins, dans
une TLIF, d’aborder les foramens des 2 côtés (et donc
de faire 2 arthrectomies) si nécessaire et ce, même
par voie mini-invasive.
➤ La TLIF, en revanche, montre tout son avantage
lorsqu’il existe une hernie ou une protrusion discale
très latéralisée, foraminale ou extraforaminale.
De même, en l’absence de sténose centrale, par
exemple sur un spondylolisthésis purement dynamique, la TLIF permet de réduire le glissement et
d’obtenir l’arthrodèse circonférentielle sans aborder
le canal.
➤ L’ALIF est la technique de choix lorsque l’indication opératoire implique la résection discale
complète sans geste canalaire. Ainsi, la discopathie inflammatoire (lombalgie chronique par
Modic I) est l’indication idéale, l’objectif étant la
suppression du disque et l’obtention d’une fusion
intersomatique. Aucun geste de libération postérieure n’est nécessaire et il n’y a pas de conflit
discoradiculaire à traiter. L’ALIF préserve en outre
les masses musculaires postérieures. Elle permet
également de réaliser une arthrodèse L5-S1 pour
un spondylolisthésis dégénératif (de grade 1 ou 2)
avec un résultat équivalent à celui obtenu avec
une technique d’arthrodèse postérieure classique,
par PLIF ou par TLIF (7, 8) tout en préservant les
La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014 |
25
MISE AU POINT
Les techniques chirurgicales utilisées
dans les pathologies discales lombaires dégénératives
muscles spinaux. Dès lors qu’une décompression
postérieure n’est pas nécessaire (pas de sténose
canalaire significative), l’ALIF permet avantageusement de supprimer la totalité du disque intersomatique et d’obtenir une surface d’arthrodèse
importante et de qualité.
L’ALIF peut également être utilisée pour effectuer l’arthrodèse d’un niveau L4-L5 ou L5-S1 pour
récidive itérative de hernie discale. Néanmoins,
des conditions doivent être réunies pour pouvoir
proposer une ALIF dans ce contexte : une lombalgie nettement prédominante sur la radiculalgie
résiduelle, pas de matériel discal présent dans le
canal et au contact d’une racine (confirmée, en
particulier, à l’IRM injectée). En effet, s’il existe un
fragment discal conflictuel, une voie postérieure
ou transforaminale (PLIF ou TLIF) est indiquée
pour supprimer le conflit en même temps que sera
réalisée l’arthrodèse. S’il existe un petit fragment
dans une fibrose et que ce matériel discal est peu
protrus, l’indication de l’ALIF reste possible et, lors
de l’intervention, il faudra pousser la discectomie
loin jusqu’au ligament vertébral commun postérieur.
La MIS : dans l’arthrodèse par PLIF ou TLIF, l’intérêt
des écarteurs MIS est identique à ce qui a été décrit
plus haut dans la partie “Discectomie simple/cure de
hernie hiatale”. Néanmoins, compte tenu de l’orientation de l’abord, ces écarteurs apportent plus dans
une procédure TLIF que dans une PLIF.
L’arthrodèse vertébrale par PLIF ou par TLIF peut
être réalisée avec des écarteurs classiques ou avec
des écarteurs mini-invasifs sans que l’on ait pu
montrer de différence significative sur les critères
suivants : l’ODI (Oswestry Disability Index) et le taux
de fusion (9-11). Néanmoins, avec une technique
MIS, les auteurs rapportent moins de saignements
peropératoires, une durée d’hospitalisation plus
courte et, selon certains d’entre eux, des douleurs
postopératoires immédiates moins importantes (12).
En revanche, le taux de complications avec les écarteurs MIS est un peu plus élevé (12) et l’irradiation peropératoire (du patient et du chirurgien) est
très significativement supérieure (10, 12, 13). Ainsi,
Park et Ha, qui ont comparé 2 séries d’arthrodèses
lombaires par PLIF (une série en MIS et une série
par voie classique), ont montré à seulement 1 an
de suivi des résultats cliniques et radiographiques
identiques (14). Les patients opérés par voie miniinvasive avaient une durée d’hospitalisation significativement plus courte, des pertes sanguines
inférieures et des douleurs moins importantes après
26 | La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014
l’intervention. En revanche, les auteurs rapportent,
comme d’autres, que ces patients avaient une durée
opératoire plus longue et un taux plus élevé de complications (11, 14, 15). À titre d’exemple, les taux
de brèches durales peropératoires rapportés dans
la littérature sont de 1,6 à 16,7 % par MIS (16-18).
La courbe d’apprentissage influence très probablement la survenue de complications avec cette
technique (15, 19). Malheureusement, dans la quasitotalité des publications (12, 20) évaluant l’efficacité
des techniques MIS ou comparant ces techniques à
une voie standard, 2 critiques peuvent constamment
être faites :
➤ l’évaluation clinique ne prend en compte que
l’ODI et l’intensité des douleurs (EVA) ;
➤ l’évaluation du taux de fusion est soit inexistante,
soit d’un faible niveau de preuve, avec souvent une
analyse radiographique simple ;
➤ le recul à l’évaluation est faible, entre 12 et
24 mois dans la plupart des cas (11).
Une évaluation sur les résultats à long terme
(évaluation de la fusion en particulier) reste à
réaliser (12, 14). Une analyse récente de la littérature (21) a permis de confirmer que très peu d’études
d’un niveau de preuve acceptable ont été publiées
sur le sujet (comparaison de la voie classique et de
la voie mini-invasive pour les arthrodèses par TLIF ou
PLIF). Sur 14 études à la méthodologie acceptable,
le suivi moyen des patients est de 20 mois et, au
terme de cette période, les résultats entre les 2 voies
sont comparables.
Ces techniques PLIF et TLIF par voie classique ou
mini-invasive peuvent être utilisées pour faire une
arthrodèse intervertébrale dans les cas suivants :
discopathie inflammatoire (lombalgie discogénique),
récidive itérative de hernie discale avec lombalgie
prédominante, spondylolisthésis dégénératif.
➤ L’ALIF est essentiellement indiquée dans les
arthrodèses des niveaux L4-L5 et L5-S1. La voie
d’abord est courte et centrée en regard du niveau
auquel l’arthrodèse doit être effectuée. Comme
nous l’avons vu plus haut, l’incision pour un niveau
est d’environ 8 à 12 cm et les masses musculaires
sont réclinées et non incisées. Le passage se fait
dans des plans de décollement anatomiques et, à
ce titre, cette voie d’abord est considérée comme
mini-invasive. La récupération postopératoire est
très rapide, la déambulation est immédiate. La sortie
se fait entre le troisième et le cinquième jour suivant
l’intervention.
Certains auteurs ont même proposé de réaliser cette
technique avec une assistance vidéo pour réduire
encore l’incision et la voie d’abord (22).
MISE AU POINT
Conclusion
Les techniques de PLIF, de TLIF et d’ALIF permettent
de prendre en charge des pathologies discovertébrales lombaires parfois identiques ou proches, mais
chaque technique a sa particularité, ses avantages et
ses inconvénients. Elles ont toutes les 3 pour objectif
d’obtenir une arthrodèse lombaire instrumentée.
Les résultats et les complications de ces techniques,
qui ont été peu comparées dans la littérature, ne
sont volontairement pas abordés et pourraient faire
l’objet d’un second article.
Les techniques chirurgicales impliquant un geste
discal lombaire ont évolué ces dernières années
grâce à l’apparition d’écarteurs de chirurgie miniinvasive. Ces écarteurs peuvent apporter un confort
chirurgical et participer à la préservation des masses
musculaires paravertébrales des patients. Ces techniques restent à évaluer sur le long terme mais ont
maintenant des indications validées.
■
L’auteur n’a pas déclaré
ses éventuels liens d’intérêts.
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