la maladie cancereuse ifsi 2012 - Centre Hospitalier des Pays de

LA MALADIE CANCEREUSE
Marc FEREC
HGE et Oncologie Digestive
Centre Hospitalier de Morlaix
IFSI Morlaix
2012
Origine des chiffres : InCa
DEFINITION
•
Multiplication anarchique de certaines cellules normales de l’organisme
échappant aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur
multiplication.
•
Ces cellules sont capables d’envahir le tissu normal avoisinant en le détruisant
et de migrer à distance pour former des métastases
CANCEROGENESE
•
Dans le cancer :
inefficacité des points de contrôle en raison d’altérations du génome cellulaire
•
Initiation : altération irréversible du génome d’une cellule normale suite
à de multiples évènements mineurs => cellule anormale, mutée.
•
Promotion tumorale : expansion clonale de cellules anormales en
raison d’un faisceau d’interactions entre les facteurs de croissance et leurs
récepteurs (par le biais de mutations)
•
Progression : invasion loco-régionale, métastases (interaction stroma,
épithélium)
Caractéristiques d’une cellule cancéreuse
•
•
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•
•
•
•
•
Multiplication déréglée.
Perte d’utilité.
Immortalité.
Résistance aux défenses du système immunitaire.
Transformations transmises aux cellules descendantes
Renouvellement cellulaire supérieur aux pertes
Angiogénèse
Envahissement de l’organisme :
– 1. Etape décisive : franchissement de la mb basale
– 2. Invasion locale
– 3. Métastases ganglionnaires :
•
les cellules cancéreuses pénètrent le réseau lymphatique, suivent le
flux et se bloquent dans les gg. Facteur pronostic.
–
4. Métastases à distance
•
Détachement et transport d’un amas cellulaire dans les vsx sg, arrêt ds
un capillaire, adhésion des cellules cancéreuses à l’endothélium vasculaire ,
extravasation des cellules et développement de la métastase.
•
Principaux cancers à l’origine de métastases :
–
–
–
–
–
•
MTS pulmonaires : KC sein, tube digestif
MTS osseuses : KC rein, sein , thyroïde, prostate, poumon
MTS hépatiques : KC tube digestif, sein
MTS cérébrales : KC poumon, sein, mélanomes
MTS cutanées : KC sein, tube digestif
Principales métastases des cancers les plus fréquents :
–
–
–
–
KC digestifs : foie, poumon
KC poumon : foie, os, cerveau, surrénale
KC sein : poumon-plèvre, os, foie, cerveau
KC prostate : os
EPIDEMIOLOGIE
•
RAPPELS :
– Incidence : nb de nouveaux cas pour une période donnée (en général par
an)
– Prévalence : nb total de cas d’une maladie existant à un moment donné
•
Incidence et prévalence : indices de morbidité d’une maladie
– Mortalité : nb de décès dans une population
•
1. MORTALITE :
– 1° cause de DC tous âges confondus (146500 en 2010)
– 1° cause de mortalité chez l'homme, deuxième chez l a femme
– 5 cancers les plus mortels
•
•
•
1.poumon : 26000 DC par an (2003)
2.colon : 16300 DC
3.sein : 11000 DC
•
•
4.prostate : 9500 DC
5. ORL :4500 DC
– Parmis les nouveaux cancers de 2005 :
•
•
•
38 % guériront
42 % ont une survie à 5 ans >= 80 %
2. INCIDENCE
– Déf : nombre de nouveaux cas / an
– 2010 : 357 500 nvx-cas
– 5 cancers les plus fréquents : (2010)
•
•
•
•
•
–
–
–
–
1. sein (52 600)
2. prostate (71 600)
3. colo-rectal
4. poumon
5. ORL
Incidence augmente avec l’âge
Répartition inégale sur le territoire (gradient nord-sud)
57,3% > 65 ans
Age moyen au diagnostic en 2005 :
•
Hommes 67 ans
•
Femmes 64 ans
•
3. EVOLUTION EN FRANCE
– Cancers en progression : hausse de mortalité pour poumon, sein, prostate,
vessie, ovaire, mélanomes
•
Liés aux habitudes de vie et aux fdr ( tabac, exposition solaire)
– Cancers en régression : estomac, col
•
Progrès de conservation des aliments (estomac), dépistage (col)
– L'incidence augmente la mortalité diminue
•
4. EVOLUTION DANS LE MONDE:
– PVD: KC liés aux virus prédominent
– Pays développés : environnement, alimentation, profil hormonal
•
KC Sein : le + fqt. 1/3 des KC de la femme.
– 52 000 nvx cas par an en France.
– 1 femme sur 10 dans sa vie.
– première cause de DC des femmes de 50 à 70 ans. Touche 1 homme pour
100 femmes.
– Europe du nord> Europe du sud.
– Pays occidentaux> PVD.
– En hausse. Dépistage ++ (mammographie)
– Amélioration du pronostic (dépistage , thérapeutique): survie à 5 ans 85%
•
6. KC Poumon :
–
–
–
–
•
–
–
–
–
–
•
incidence forte.
Maladie grave. Incidence proche de prévalence.
Augmente chez la femme et chez les jeunes (TABAC)
7. KC ORL :
cavité buccale, pharynx, larynx.
Hommes ++.
Ethylo-tabagisme.
Nord, nord-ouest de la France.
Augmente chez la femme.
8. KC Colorectal :
– 3è cancer chez l’homme après poumon et prostate, 2è chez la femme après le
sein.
– Dépistage++ (test hémoccult).
– Occident > PVD : lié à l’alimentation riche en graisses animales.
– En hausse : dépistage, fdr
•
–
–
–
–
–
•
Première cause de mortalité par cancer : + de 1 million de DC par an
9. KC Prostate :
localisation la + fréquente de l’homme.
En hausse: vieillissement de pop + effet du PSA.
Baisse de la mortalité=> dépistage formes + précoces .
50% malades avec métastases osseuses au diagnostic.
Âge moyen de diagnostic : 70 ans.
10. KC Peau et mélanome
– soleil en particulier dans l’enfance. En hausse.
FACTEURS FAVORISANT
•
1. Facteurs environnementaux :
–
Tabac : le principal. Responsable d’1/4 des DC par cancer
Poumon, vessie, rein, col, sein, colon
+ OH : bouche, pharynx, œsophage.
Effet-dose mais risque dès la première cigarette.
- 1 fumeur sur 2 meurt prématurément
¼ meurt d’un KC pulmonaire
- Alcool : bouche, pharynx, œsophage, foie. (+ sein, colo-rectal)
irritation chronique des muqueuses, dénutrition, potentialisation tabac
(sans alcool et tabac : baisse de 85% des cancers de l’oesophage)
- Alimentation : estomac : aliments salés ou fumés. Colon: hypercalorique,
graisses animales
+ activité physique, attention obésité.
-
Professionnels
o amiante, suie
o Radiations ionisantes : armement nucléaire, radiologues; radon
-
Rayons UV : soleil (attention blonds, roux, jeunes enfants) : pas d’expo entre
12 et 16h. Chapeau, lunettes, T shirt, crèmes solaires,recherche d’ombre
– Certains virus : EBV et lymphomes ou KC rhinopharynx, HPV 16 et 18 et KC
du col, VHB et carcinome hépato-cellulaire
– Certains médicaments : alkylants, tamoxifène, immunosuppresseurs à long
terme; exposition du personnel soignant
– Vie reproductive : puberté précoce, ménopause tardive : sein + endomètre ,
premier enfant tardif : sein
Agents infectieux : HP (estomac), HPV (col de l'utérus, oropharynx), VHB,
VHC (foie)
–
•
2. Facteurs génétiques : 5% des cancers
– Mutations congénitales
– Ex : Colon : PAF, HNPCC.
Sein : BCRA 1, BCRA 2
Rétinoblastome
etc
PREVENTION
•
Prévention primaire : éviter l’exposition aux agents carcinogènes
•
Prévention secondaire : traitement des lésions précancéreuses (dysplasies
col, polypes) : passe par un diagnostic précoce d’où intérêt du :
•
Dépistage : recherche de lésions précancéreuses ou de cancers à un stade
débutant
DEPISTAGE
•
Ne pas confondre dépistage de masse et dépistage individuel
Pour un dépistage de masse : la participation de la pop doit être > 50- 60%
•
•
–
–
–
–
–
–
•
Un examen de dépistage doit être :
facile à administrer
Inoffensif, non douloureux
Peu coûteux
Sensible (peu de faux négatifs)
Spécifique (peu de faux positifs)
Pour toucher une majorité de la population déterminée
Individuel
– Prostate
– Mélanome, ORL : formation des professionnels, sensibilisation du public
•
Dépistage de masse :
•
SEIN : mammographie chez femmes de 50 à 69 ans / 2 ans
•
COL : frottis cervico-vaginal / 3 ans à partir de l’âge de début de vie sexuelle
(2 premiers frottis à un an d’intervalle)
•
COLO-RECTAL : hémoccult de 50 à 74 ans / 2 ans (recherche de sang dans
les selles).
•
Importance du rôle incitatif des professionels de santé.
Signes d’appels
des cancers évolués
•
Troubles locaux :
– Nodule palpable ou induration des tissus mous ou superficiels
– Hémorragie digestive, urinaire, hémoptysie, perte de sang en dehors des
règles
– Plaie qui ne guérit pas
– Troubles permanents de déglutition
– voix enrouée persistante, toux persistante
– Apparition de signes digestifs ou urinaires
– Modification apparente d’une verrue ou d’un grain de beauté
•
Troubles généraux:
– Métastase révélatrice : ds 5 à 10 % des cas
•
MTS osseuse (fracture) ou viscérale, adénopathie palpable
– Fièvre
– Asthénie, amaigrissement
– Manifestations biologiques
•
Syndromes para-néoplasiques :
– manifestations cliniques ou biologiques observées à distance de la tumeur
primitive ou de ses MTS.
– Non directement liées à l’envahissement néoplasique
– La tumeur agit sur l’hôte par sécrétion de médiateurs chimiques
– Régressent avec un traitement actif et réapparaissent en cas de récidive
•
Exemples de sd para-néoplasiques
– Sd de Cushing par hypersécrétion d’ACTH (oedèmes, HTA, asthénie,
hypokaliémie)
– Hypercalcémie non métastatique par hypersécrétion de parathormone :
nausées, vomissements, confusion, somnolence, hypercalcémie
– Sd carcinoïde avec flushs et diarrhées par hypersécrétion de sérotonine dans
les tumeurs carcinoïdes digestifs ou cancer bronchiques à petites cellules
•
Urgences
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Thrombophlébite
Compression des voies urinaires
Epanchements pleuraux
Dyspnée
Epanchement péricardique (sein, poumon)
HTIC
Compression médullaire
Hypercalcémie maligne par MTS osseuse
Hyponatrémie : SIADH
TRAITEMENT
STRATEGIE
•
1. Clinique :
– Interrogatoire +++ : FDR, situation du patient
– Examen physique
•
2. Para-clinique
– Objectif 1 : faire le diagnostic histologique ++++
– Objectif 2 : faire le bilan d’extension de la maladie
– Objectif 3 : bilan de l’état général du patient
•
Bilan paraclinique variable selon le cancers
– Endoscopies + biopsies
– Ponctions sous scanner, sous échographie
– Biopsie chirurgicale, cutanée
– Imagerie médicale : radios, échographie, scanner, IRM, scintigraphie , TEP
scan (utilise le FDG :se fixe sur les cellules avides de glucose dont cellules
cancéreuses)
•
Marqueurs tumoraux :
– Molécules synthétisées par des tumeurs et présentes à des quantités
mesurables dans le sang.
– Il n’existe pas de marqueur idéal de cancer, la plupart manquent de sensibilité
et de spécificité
PRONOSTIC
•
Cancers localisés :
– Risque de récidive loco-régionale :
•
Association avec des lésions de carcinome in situ
•
Cancers multiples et simultanés
•
Embolie lymphatique et/ou envahissement ganglionnaire
•
Exérèse chirurgicale incomplète (marges étroites, berges envahies)
•
Radiothérapie à doses insuffisantes
•
Cancers localisés :
– Patients à haut risque de rechute métastatique :
•
Cliniques : tumeur de taille > 5cm, signes inflammatoires, croissance
rapide
•
Biologiques : Sein: gène Her2
•
Atteinte ganglionnaire loco-régionale
•
Histologie : grade histologique élevé (tumeur peu différenciée), atteinte
gg, absence de récepteurs hormonaux sur la tumeur (sein)
•
Critères péjoratifs devant un KC métastatique
•
Intervalle libre court (période de temps entre le traitement du cancer
primitif et la rechute métastatique)
•
MTS nombreuses
•
Atteinte du cerveau,méninges>foie>poumon>os
•
Marqueurs ↑
•
Résistance au traitement
TRAITEMENT
•
Avant tout traitement :
– discussion du dossier du patient en réunion de concertation pluri-disciplinaire
garante d’une prise en charge globale, s’appuie sur des règles de bonne
pratique
– Information du patient et consentement
– Pose de chambre implantable si besoin
•
Traitement initial d’un cancer localisé décisif.
•
Cancers métastatiques le plus souvent incurables et les traitements ont une
visée palliative : prolongation de la durée de vie et amélioration des symptômes
•
Moyens :
–
–
–
–
–
–
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Biothérapies
Hormonothérapie
Greffe de cellules souches
TRAITEMENT : CHIRURGIE
•
1. Chirurgie radicale des cancers localisés
•
2. Chirurgie préventive
•
3.Chirurgie cyto-réductrice
•
4. Chirurgie des métastases
•
5. Chirurgie palliative
TRAITEMENT: RADIOTHERAPIE
•
Radiations ionisantes détruisent les cellules malignes par création de lésions
létales de l’ADN.
•
But curatif ou palliatif (ex : douleurs des métastases osseuses)
TRAITEMENT:CHIMIOTHERAPIE
•
Objectif : destruction des cellules tumorales. Cible : ADN des cellules en
division
•
Différentes classes pharmacologiques et modes d’action : action directe ou
indirecte sur l’ADN
•
Résulte d’une réflexion multi-disciplinaire ayant analysé le stade de la maladie
et état du sujet
•
Protocole choisi définit le nombre de produits, les doses (rapportées à la
surface corporelle), les voies d’administration, le volume de dilution dans les solutés ,
l’intervalle entre les cycles.
La classification des agents anticancéreux se fait suivant leur mécanisme
d'action sur le cycle cellulaire et leur appartenance à des familles chimiques.
•
•
Chimiothérapies peuvent être IV (bolus ou perfusions continues sur un ou
plusieurs jours), de + en + de chimiothérapies orales
Homme jeune + alkylants: penser à la cryo-congélation de sperme
•
•
Chimiothérapie peut être :
– curative (cancer du testicule, leucémies et tumeurs d'enfants, maladies de
Hodgkin, choriocarcinome placentaire)
– adjuvante,
– néoadjuvante,
– palliative,
– associée ou non à la radiothérapie …
•
Avant toute cure de chimio :
–
–
–
–
–
–
Vérifier tolérance de la précédente cure
Absence de fièvre
Poids (adaptation des doses),TA, pouls
Examen clinique
Evaluation biologique des grandes fonctions
Prise en compte des effets toxiques attendus (anti-émétiques, risque
d’allergie…)
•
•
Qq Complications :
1.Les Thromboses veineuses: elles peuvent être liées au cathéter ou à la
maladie cancéreuse.
•
Apparition de douleurs et d'oedème localisé Un oedème du membre
supérieur est fréquent.
•
Echo-doppler veineux
•
anticoagulation
•
2. Stomatites:
– très douloureuses, intensité variable depuis la simple irritation muqueuse et
des lèvres jusqu'aux ulcérations.
– Rechercher des antécédents Herpétiques
– mycose associée fréquente.
– Prévention: bains de bouche bicarbonatés +/- Amphotéricine B ( Fungizone),
brossage dentaire doux et fréquents
•
3. Diarrhées:
– fréquentes avec le 5FU continu ou CPT11
– doivent être traitées activement pour éviter les déshydratations.
– prescription préventive (Imodium )
•
•
•
4. Constipation : navelbine, antiémétiques associés à la chimiothérapie
5. Coeur
– Cardiopathie au 5 FU
•
observé depuis l'utilisation de l'infusion continue à fortes doses.
•
reste rare (1 à 2%)
•
ne constitue pas une contre- indication formelle en cas d'angor connu
pour une prescription à faible dose et à fortiori en bolus.
Douleur thoracique sous 5FU = arrêt perf + ECG
– Insuffisance cardiaque : anthracyclines
•
Dose cumulée
6. Fièvre :
– rechercher un point d'appel: site du cathéter, signes de localisation,
leuconeutropénie liée au traitement mais aussi fièvre néoplasique (métastases
hépatiques) ,
– Le bilan infectieux doit être entrepris et la thérapeutique adaptée mise en
route.
– La constatation d'une aplasie fébrile avec moins de 500 polynucléaires/mm3
doit faire envisager l'hospitalisation
7. Nausées et Vomissements
– aigus qq mn à 24h
– retardés après les 1° 24h
– voire anticipés avant la chimiothérapie
•
•
Lien éventuel avec d'autres causes :
• Métastases hépatiques, péritoine, cérébrale ... , causes médicamenteuses :
morphiniques... , Désordres métaboliques déshydratation, hyperCa Antécédents
gastro-oesophagiens , Radiothérapie associée
8. Complications hématologiques:
– Leuco-neutropénies maximales entre 7° et 15° jour et restauration au 21°-25°
jour. variable selon les agents, leurs associations. Facteurs de croissance à
discuter.
– Thrombopénies parfois marquées et prolongées)
– Anémies . Place de l ’Erythropoiètine
•
HORMONOTHERAPIE
Pour les tumeurs hormonosensibles.
Mode d'action : consiste soit à supprimer la production naturelle d'hormones,
•
soit à bloquer la fonction de l'hormone au niveau de son récepteur dans la cellule.
•
Principaux cancers concernés par ces traitements : Cancer du sein, de la
prostate
THERAPIES CIBLEES
•
Contrairement à la chimiothérapie qui s’attaque directement aux cellules
cancéreuses,
•
les thérapies ciblées s’attaquent aux mécanismes de prolifération des
tumeurs, empêchant leur développement et épargnant ainsi les tissus sains.
•
Les anti-angiogéniques : bloquent la formation des nouveaux vaisseaux
sanguins nourriciers de la tumeur.
•
Les inhibiteurs du signal de transduction qui bloquent les signaux anormaux
entraînant la croissance des cellules cancéreuses : anti-EGFR (cetuximab), anti-HER
(herceptine), antityrosines kinases (tarceva)
•
IV ou per os
Greffe de cellules souches
•
32 centres, 136 donneurs prélevés en 2008, 1640 patients inscrits
•
Autogreffe : lymphome myélome
•
Allogreffe : LAM LAL
TRAITEMENT : AUTRES
•
DOULEURS
•
PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
•
PRISE EN CHARGE SOCIALE
•
ACCOMPAGNEMENT DES PROCHES
LES ESSAIS CLINIQUES
•
Une réglementation stricte
•
Différents promoteurs
•
Moteur de l’évolution thérapeutique
Oncologie à domicile
•
•
•
•
•
Chimio orale à privilégier
•
Soins de support :
Facteurs de croissance
Héparines
Gestion de la douleur
Assistance psychologique
Protocole simple sur voie centrale sans complication grave prévisible
Personnel : formation, réseau, conventions, procédures strictes
Médicament : préparation centralisée, premier cycle à l’hôpital
Patient et environnement compatibles
–
–
–
–
– Soutien de l’entourage
– Nutrition
•
Traitements oraux :
– conditions de conservation et de prescription
– Pharmacie de ville
– Coût+++
ORGANISATION DES SOINS
•
InCa : développement d’expertises dans le domaine des cancers et la
programmation scientifique, l’évaluation et le financement de projets.
•
Mise en oeuvre des plans cancer
•
–
–
•
MESURES PHARE du plan 2009-2013 :
Axe 1 : Recherche :
Renforcer les moyens de la recherche pluridisciplinaire.
Mesure 3 Caractériser les risques environnementaux et comportementaux.
Axe 2 : Observation
– Mesure 6 Produire et communiquer annuellement des informations sur le
cancer et sur la cancérologie.
•
–
Axe 3 : Prévention - Dépistage
Mesure 14 Lutter contre les inégalités d'accès et de recours aux dépistages.
•
Axe 4 : Soins
– Mesure 18 Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle
du médecin traitant.
•
Axe 5 : Vivre pendant et après un cancer
– Mesure 25 Développer une prise en charge sociale personnalisée et
accompagner l'après cancer.
RESEAUX
•
Réseaux régionaux :
– rôle de coordination, adhésion obligatoire pour les établissements
•
Centres de Coordination en Cancérologie
– Mise en oeuvre de la pluridisciplinarité, organisation des RCP
– Cellules qualité opérationnelles
•
coordination
•
continuité du processus de prise en charge du patient,
•
respect de ses droits
•
association aux décisions qui le concernent
•
évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles et
leur amélioration continue
•
Dossier communiquant de cancérologie
•
Parcours de soin :
– dispositif d'annonce
– RCP
– PPS
•
Recommandations professionnelles
•
Mais aussi :
– Réseaux locaux
– Services hospitaliers
– Sociétés savantes
– OMIT
– ....
•
2009 : 881 établissements autorisés
–
Chirurgie du cancer
–
Radiothérapie externe
–
Chimiothérapie
•
Soignants
– Médecins onco (DES, DESC), RT, chirurgiens, douleurs, psychiatres,
nutritionistes, imageurs, anapath, gériatres, généticien…
–
–
–
–
IDE : cs annonce, stomathérapeute, chimio
Psychologue
Pharmaciens
Radiophysiciens, MERM...
Coût
•
Coûts de la lutte contre le cancer en France (InCa) :
– Le coût Assurance Maladie 2004 : 11 milliards d’euros :
•
soins dans les établissements de santé : 7,2 milliards
•
soins de ville : 3,7 milliards
•
Recherche publique : 670 millions
•
Dépistage et prévention : 370 millions
– Coût des décès précoces :
•
Perte de potentiel de production : 16,9 milliards par an
•
Perte de productivité des malades : 530 millions d’euros.
Coût annuel du cancer = 30 milliards d’euros.
•
Chimio = 1 Md euros 2009
(+6,5% en un an)
•
•
Thérapies ciblées
57 % des médicaments hors liste 2009
Chimio orales :
5°rang des spécialités les plus vendue
•
2009 : 19,3 % de l'activité hospitalière de court séjour
•
2005-2009 +26,3% de malades ont eu une chimio
•
Recommandations à respecter (OMIT)
•
En 2009, 91 % des coûts sont répartis entre 10 molécules et 9 % des coûts
restants sont répartis sur les 34 autres molécules.
•
Cinq molécules représentent 68,5 % de ces dépenses :
•
Bevacizumab - Avastinｮ
•
Rituximab - Mabthera
Trastuzumab - Herceptin
Docetaxel - Taxotere
Pemetrexed – Alimta
•
•
•
•
Chimio à domicile
(étude Pays de la Loire, Bulletin du Cancer 2008)
– HDJ : 473.35 E
– Chimio à domicile : 340 E
CONCLUSION
•
Cancer : maladie de plus en plus fréquente chez des patients de plus en plus
âgés, pb de santé publique
•
Tabac++
•
Formes localisées : traitement maximaliste
•
Formes métastatiques : importance de la qualité de vie
•
Concertation pluridisciplinaire et réseaux de soin++++
•
Des progrès qui ont un coût...mais ça vaut le coup
Pour vous informer
Les sites de :
-
l’InCa notamment le livre « la situation du cancer en France en 2010 »
Oncobretagne
Réseau de Cancérologie du Ponant
La SNFGE (Société Nationale Française de Gastroentérologie »
La FFCD (Fédération Francophone de Cancérologie Digestive) : fiches d’information
patient et profesionnels
…