LOMBALGIES COMMUNES CHEZ LE SPORTIF ET
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LOMBALGIES COMMUNES CHEZ LE SPORTIF ET MESOTHERAPIE La lombalgie chez le sportif n‘est pas toujours bien connue des médecins généralistes , car souvent prise en charge par des urgentistes ou des spécialistes (rhumatologues , orthopédistes, ostéopathes ). C’est une pathologie complexe, riche où se retrouvent des douleurs de toutes origines , qu’elles soient mécaniques ou non. Elle gagne à être connue davantage afin de répondre au sportif , toujours pressé de revenir sur le terrain . Le mémoire est une réflexion à partir des enseignements suivis ( Mésothérapie, Traumatologie sportive, Ostéopathie ) et d’une pratique en cours de remise à jour en mésothérapie . N’engageant que son auteur il est soumis à la correction de ses maîtres . En démembrant la lombalgie chez le sportif , je souhaite mieux comprendre sa physiopathologie pour situer la place de la mésothérapie dans l’arsenal thérapeutique. Une lombalgie récente chez une jeune danseuse doit faire suspecter une lyse isthmique , alors que chez un sportif plus âgé , ce peut être un problème d’ordre discal ou un simple blocage d’articulaire postérieure de type DIM . Dans le premier cas traiter uniquement par mésothérapie en attendant « que ça aille mieux « sera une faute médicale car elle aura gâché les chances de consolidation que seul pourrait permettre le port rapide d’un corset . Dans le cas d’un problème discal , la mésothérapie révèle sa pleine efficacité tandis qu’une manipulation lui est souvent supérieure devant problème articulaire postérieur de type DIM . Dire d’une lombalgie qu’elle est d’origine musculaire peut être une erreur diagnostique car la plupart des lombalgies comportent une contracture , quelque soit l’étiologie ( discale , osseuse , articulaire postérieure , musculaire ..... ) , ou une insuffisance diagnostique car l’étiologie musculaire peut être diverse : courbature, contracture, claquage , déchirure ou même un vrai syndrome des loges . La mésothérapie et le reste du traitement exigent un diagnostic précis . La composition du mélange en mésothérapie dépend aussi essentiellement du mécanisme de la lombalgie . L’emploi d’un AINS à bonne dose est indispensable dans le cas d’un lumbalgo aigu ( survenue brutale après un mouvement en flexion ou en flexion-torsion du tronc , et présence d’une attitude antalgique ), en raison de la présence d’une réaction inflammatoire importante. Cet AINS est secondaire dans le mélange lorsque cette lombalgie aiguë survient après un faux mouvement de type rotation , et qu’il n’y a pas d’attitude antalgique : on est devant un tableau d’entorse discale , où la réaction inflammatoire est moindre. De même l’emploi d’un décontracturant est essentiel dans les cas lumbalgo aigu et d’entorse discale , alors qu’il est moindre dans celui d’une insuffisance discale où la contracture est plus discrète , comme elle peut être unilatérale dans le cas d’un problème articulaire postérieur . La mise en route d’un traitement par mésothérapie ne peut donc souffrir d’un diagnostic imprécis , et faire retarder un traitement radical ou plus rapidement efficace . Sinon la mésothérapie a sa place toute entière dans tout l’arsenal thérapeutique. Elle contribue efficacement au soulagement du sportif , à l’observance thérapeutique et à une reprise sportive plus rapide et mieux surveillée . Ce n’est pas toujours une technique alternative . I- MESOTHERAPIE Le matériel Le matériel est à usage unique : seringues 5-10 ml et aiguilles de 4, 6 ou 13 x 0,30 Les punctures peuvent être réalisées par techniques manuelles ou assistées ( injecteurs électromagnétiques ou pneumatiques ) Nous utiliserons le plus souvent des aiguilles 13x0,30mm montées sur seringues de 5 ml . Les produits - AINS : de préférence le Piroxicam ( ZOFORA , FELDENE) , en raison de sa grande miscibilité aux autres molécules , sinon Ketoprofène ( TOPFENA , PROFENID ) ou Tenoxicam ( TILCOTIL ) - Calcitonines : de préférence celle de saumon 100 UI ( CALCITONINE PHAMY II ) qui est la plus employée , par rapport à la calcitonine humaine , pour 3 raisons ( 25 fois plus puissante donc plus antalgique , moins d’effets secondaires , et moins chère ) - Myorelaxant : Thiocolchicoside ( MIOREL , COLTRAMYL ) - Lidocaine 1% ( MESOCAINE ) , Procaine 2% ( PROCAINE BIOSTABILEX) - Drainant : Etamsylate ( DICYNONE ) - Vasodilatateurs : Buflomédil ( FONZYLANE ), Pentoxifylline (TORENTAL) Ifenprodil ( VADILEX ) - Complexe vitaminique : Hydrosol polyvitaminé (HYDROSOL POLYVITAMINE BON ) - Arnica 4 DH Techniques d’injection et profondeurs - 1 mm : mésothérapie épidermique ( ME ) - 1 à 2 mm : nappage au niveau du derme superficiel ( IDS ) - 4 mm : point par point au niveau du derme profond ( IDP ) 1/10 ml par point - 4 à 10 mm ou plus: mésothérapie ponctuelle systématisée ou MPS (DHD ) 2-5/10 ml/ point Points d’injection Ce sont ceux retrouvés à l’examen clinique en pression digitale du rachis, des crêtes iliaques , des trochanters , des muscles annexes ou à distance , et par le palpé-roulé de certaines régions du derme , notamment des régions lombosacrées , des hanches , de l’aine , et/ou ceux décrits par dr Didier MREJEN , à savoir : Les 4 points rachidiens en MPS décrits par le dr MREJEN : - 0 : point médian en regard du ligament interépineux - 1,5 cm de la ligne médiane , correspondant à l’articulaire postérieure - 5 et 8 cm correspondant à des tendino-myalgies Le point plexique sacré ( L4-L5-S1 ) ,en regard du 1er trou sacré Rythme des séances Le traitement de base repose sur 3 séances à une semaine d’intervalle , ou 3-4 jours pour les formes aiguës . En cas d’échec on propose une autre thérapeutique et/ou deux ou trois autres séances , en fonction de l’étiologie . Traitements associés Repos relatif , Médicaments per os, Orthèses ( ceinture ou corset ), Physiothérapie , Thérapie manuelle ( kinésithérapie , ostéopathie ) II- ETIOLOGIES DISCALES - le lumbalgo aigu - l’entorse discale - l’insuffisance discale II-A Le Lumbalgo aigu Définition De par son attitude antalgique en latéro et anteflexion caractéristique , le lumbalgo est plus proche de la sciatique aiguë que de la lombalgie , fût-elle hyperalgique . C’est une sciatique sans irradiation sciatique . L’attitude antalgique se caractérise par l’impossibilité de redressement du tronc . Il existe des équivalents mineurs où à l’examen dynamique du rachis le sujet ne peut pas se pencher dans l’une des quatre directions fondamentales . L’attitude antalgique est certainement due à la contracture asymétrique des muscles psoas-iliaques Lésion responsable Il s’agit sans doute d’une déchirure partielle de l’anulus , ce qui explique la douleur aiguë et son caractère post-traumatique . La présence de l’attitude antalgique , identique à la sciatique, fait évoquer en plus la présence d’un écartement sous pressions des berges de la fissure par un fragment de nucléus qui aurait migré et s’y serait incarcéré . Dans cette hypothèse il faudrait , pour faire un lumbalgo une fissure radiale qui débute à la partie interne de l’anulus ( pour que le nucléus puisse s’y engager ) mais qui n’atteigne pas la zone périphérique ( puisqu’il n’y a pas en principe de protrusion ni de hernie ) . Cependant l’expérience de scanners au cours de lumbalgos a montré qu’il y avait parfois une hernie , mais que celle-ci est alors en situation médiane . Dans le cas contraire , il s’agirait d’une sciatique. Caractéristiques cliniques Le lumbalgo est typiquement secondaire à un effort de soulèvement avec ou sans torsion, par exemple chez un haltérophile ou un culturiste. Le sujet peut entendre un bruit de craquement ( qui n’a rien à voir avec le craquement d’une manipulation vertébrale mais qui est un bruit de déchirure ) . Outre l’attitude antalgique , on note le terrain ( homme jeune en général), l'impulsivité à la toux et le soulagement par le décubitus ( souvent en chien de fusil , position qui décomprime le mieux le disque ) Les changements de positions sont très pénibles . L’examen segmentaire est souvent normal ; Les réflexes achiléens sont parfois diminués ou abolis , témoignant de la présence d’une hernie discale , malgré l’absence de sciatique nette L’évolution Elle est spontanément favorable en moins de dix jours en moyenne. Mais le passage à une sciatique est possible après une accalmie , ou passage à la chronicité avec récidives isolées ou fond douloureux permanent . Traitement Repos un ou deux jours Chaleur sous toutes ses formes à appliquer sur la région lombaire pour combattre les contractures musculaires . Les manipulations sont souvent impossibles en raison de la douleur . L’orthèse ( ceinture ou corset ) n’est pas indiquée en raison de l’attitude antalgique , Les infiltrations épidurales proposées par TROISIER et CYRIAX n’ont pas prouvé qu’elles pouvaient raccourcir le délai , La rééducation est inutile , en dehors des formes récidivantes Demeure le traitement classique per os avec AINS-antalgiquesmyorelaxant Ou la mésothérapie , au rythme de 2-3 séances /48h - sur les points rachidiens , en IDP ou en MPS , utilisant un mélange privilégiant un AINS , en raison de la présence d’une importante inflammation , ex de mélange MESOCAINE 1% 2 ml + ZOFORA 2ml + CALCITONINE 100 1ml pour l’antalgie - et à un second mélange privilégiant un décontracturant MESOCAINE 1% 3ml + THIOCOLCHICOSIDE 2 ml en nappage ou en ME en injections radiaires de part et d’autre de la colonne , mais aussi le long de la colonne et en haut et autour des fesses afin de traiter les contractures musculaires ( para-vertébraux , carrés des lombes , spinaux , fessiers) La contracture des muscles psoas-iliaques est mieux traitée par des étirements qui pourront aussi s’intéresser aux carrés des lombes et aux para-vertébraux, dès que les douleurs auront diminués grâce à la mésothérapie. En cas de résolution suffisante de la contracture grâce à la mésothérapie , une manipulation peut être effectuée sur le segment lombaire dès que possible et rapidement régler le problème du patient . II-B L’entorse discale C’est un tableau décrite par MAIGNE en 1991 et qui fait allusion à la structure ligamentaire du disque et de sa rupture . La parenté avec le lumbalgo est certaine , l’attitude antalgique en moins . Il s’agit là aussi de sujets jeunes qui souffrent de la région lombaire , suite à un faux mouvement ( tennis , golf , lancers de poids ) . La douleur est majorée par l’anteflexion et elle est impulsive à la toux . La douleur en anteflexion est parfois remplacée par un passage douloureux (en général à 30° de flexion) Les changements de position sont douloureux immédiatement . Le décubitus en chien de fusil ne soulage pas vraiment comme pour la lumbalgo aigu . La lésion responsable C’est très certainement une déchirure radiale ou périphérique de l’anulus , plus ou moins marquée . Traitement Nécessité d’une mise au repos relatif de la région lombaire , environs un mois . Reprise sportive qu’après cessation des douleurs . En attendant ne pas forcer sur le dos . Chaleur ou froid à visée antalgique Les manipulations sont utiles pour détendre la tension musculaire , surtout si elles sont accompagnées d’un traitement antalgique per os , ou par mésothérapie , suivant le même protocole que pour le lumbalgo aigu L’AINS est ici employé plus pour sa propriété antalgique qu’antiflammatoire . On peut diminuer la concentration sur les points rachidiens : MESOCAINE % 3 ml + AINS 1 ml Si au bout de 3-4 semaines , la douleur reste gênante , ceci traduit la persistance d’une inflammation plus importante que prévue , il faut conseiller pendant 3 semaines le port d’une ceinture , voire d’un corset rigide amovible , et poursuivre les séances - en ajoutant au mélange sur les points rachidiens CALCITONINE 100 Saumon 1 ml , - et en puncturant le point plexique sacré , Avantage de la mésothérapie : éviter la prise d’AINS per os pendant toute cette durée . Si malgré tout les douleurs persistaient , une imagerie serait justifiée et éventuellement une infiltration . La rééducation est inutile sauf dans les formes récidivantes . A titre préventif la reprise sportive se fera avec une ceinture . II-C L’insuffisance discale C’est le flat tyre syndrome des Anglo-saxons , ou encore la pathologie de la position extrême de TROISIER , liées aux postures longtemps maintenues( conduite automobile , piétinement sur place ) , car à chaque fois le rachis est dans une position de flexion ou d’extension et reste sans bouger dans cette position . L’anamnèse Il s’agit de douleurs - survenant rarement chez un sportif jeune, - s’installant progressivement , sans traumatisme déclenchant , - augmentant progressivement en fin de journée, - majorées par le maintien de positions qui augmentent la pression intradiscale ( station assise prolongée du conducteur d’automobile , ou le port de charge chez l’haltérophile , le culturiste et les lanceurs de poids ) - soulagées par le changement de position , le mouvement et la marche ( à l’inverse du lumbalgo et de l’entorse discale ) qui permettent de réhydrater le disque - non aggravées par la toux et l’éternuement ( à l’inverse du lumbalgo et de l’entorse discale ) L’examen clinique Il n’y a pas d’enraidissement net du rachis , tout au plus une légère douleur en fin de course . L’examen segmentaire est variable : il peut être normal ou bien sensible uni ou bilatéralement . La lésion en cause C’est le nucléus qui se déshydrate . Le disque n’assure plus sa fonction d’amortisseur . Les positions extrêmes sont à l’origine de pics de pression intradiscale , à l’origine des douleurs . C’est le premier stade de dégénérescence discale . L’évolution spontanée Elle se fait par poussées successives , chacune durant plusieurs semaines ou mois , durant lesquels le patient souffre . Puis ce qui était douloureux devient indolore , mais moins souple . Le traitement Il est avant tout préventif : - éviter les postures qui déclenchent la douleur , en changeant régulièrement de position ; à ceux qui doivent s’asseoir d’une façon prolongée , on conseillera - d’une part de faire quelques pas à la moindre occasion , si possible toutes les 30 mn , - d’autre part , de se positionner en hyperextension lombaire sur leur siège , si possible toutes les 15 mn , - veiller au confort de la literie , du poste de conduite , de celui du travail ,etc En phase douloureuse , on peut proposer à visée antalgique la mésothérapie - sur les points rachidiens +/- point plexique sacré le mélange = MESOCAINE 1% 3 ml + CALCITONINE 100 Saumon 1 ml +/- AINS 1 ml (car il y a peu d’inflammation ) - sur les contractures éventuelles ( car il y a peu de contracture ) MESOCAINE 1% 3 ml + THIOCOLCHICOSIDE 1 ml Puis la mésothérapie sera à visée trophique (J8/J15 ) , notamment pour les douleurs devenues chroniques , en ajoutant au mélange MESOCAINE + CALCITONINE 100 Saumon un anti-radicalaire VIT C ou HPV ou TORENTAL 1ml Traitement associé : manipulations , le port d’une ceinture de maintien, et de l’exercice physique . Pour les douleurs chroniques rééducation posturale et renforcement du dos sont bénéfiques . III- LES LOMBALGIES A DOMINANTE ARTICULAIRE POSTERIEURE Pour le prof VAUTRAVERS , la souffrance des AP serait la cause la plus fréquente de lombalgies chez le sportif . Il peut s’agir : - soit de lombalgies basses d’origine haute dues à un syndrome de la charnière thoraco-lombaire ( CTL ) de T10 à L2 , - soit de lombalgies dues à une souffrance des AP lombaires basses (L4 , L5 ) , En effet ces lombalgies prennent naissance au niveau des secteurs les plus mobiles du rachis , donc les plus mis en contrainte par le sportif , en l’occurrence les charnières thoraco-lombaire et lombo-sacrée . Ces charnières sont reliées par le sympathique vertébral , qui permet par ailleurs de projeter des douleurs lombaires basses dans le territoire de la CTL . Le Syndrome de la CTL ou de MAIGNE - sujet typiquement de plus de 50 ans avec douleur fessière unilatérale , mais possibilité d’irradiations antérieures ( aine ) ou latérales ( hanche ) , - rachis douloureux en extension et en latéro-flexion controlatérale ; flexion lombaire légèrement limitée par la tension musculaire , mais peu douloureuse , - présence d’une cellulalgie fessière , et d’un point de crête postérieur à 7cm de la ligne médiane , la crête étant insensible de part et d’autre du point , - souffrance segmentaire à un seul étage de la charnière thoracolombaire ( le plus souvent T11-T12 ), deux fois plus fréquent à droite - rachis lombaire normal Les causes du syndrome de la CTL 1- Les AP thoraco-lombaires sont particulièrement sollicitées par la rotation , à l’origine de dysfonctions inflammatoires ( surmenage ) ou mécaniques ( asymétrie d’orientation ) . Le DIM de MAIGNE prend ici sa place . 2- Beaucoup de scolioses ayant leur point d’inflexion au niveau de la CTL , peuvent développer un tel syndrome 3- Les causes discales ( hernie ou autres discopathies ) sont rares , parfois favorisées par la présence d’une maladie de Scheurmann Le traitement du syndrome de la CTL 1- Avant tout le traitement manuel ( une à trois séances de manipulation ) , appliqué à la CTL , avec effet immédiat le plus souvent , surtout lorsque l’origine est mécanique . 2- En cas d’échec de la manipulation , ou d’emblée lorsqu’il peut s’agir d’origine arthrosique (sujet âgé , rythme inflammatoire, présence d’une scoliose ) , on peut en alternative à un traitement classique per os (AINS + décontracturant ) faire appel à la mésothérapie - sur les points rachidiens en IDP ou en MPS , que l’examen segmentaire aura retrouvé ( le plus souvent unilatéralement ) un mélange comportant MESOCAINE 1% 2ml + AINS 2 ml +/- THICOLCHICOSIDE 1 ml (ou +/- CALCITONINE 100 Saumon 1 ml ) - en cas de contractures musculaires en nappage ou IDS un mélange comportant MESOCAINE 1% 3 ml + THIOCOLCHICOSIDE 1ml Caractéristiques des contractures paravertébrales : - souvent discrètes , - parfoist unilatérales , - moins étendues que dans le cas des contractures suites à un problème discal - sur la cellulalgie ( en IDS ou nappage ) et le point de crête ( en MPS ou IDP ), on peut utiliser le même mélange utilisé pour les contractures , ou bien celui pour les points rachidiens 3- Sans oublier de traiter le segment lombaire bas si ce dernier est responsable du syndrome de la CTL , suivant les mêmes principes 4- En cas d’échec , certains proposent une infiltration de l’AP IV- PATHOLOGIES MUSCULAIRES THORACO-LOMBAIRES 3 tableaux - lombalgies après travail excessif des chaines musculaires postérieures , - lésions musculaires après choc direct , - syndrome de la loge paravertébrale IV-A Lombalgies après travail excessif des chaines musculaires postérieures, avec un tableau - soit aigu ( équivalent à une contracture ou à un claquage ), lors d’une hypersollicitation musculaire en début d’effort , à froid , - soit subaigu ou chronique , en cas de sollicitations musculaires excessives , trop prolongées et répétées ; Ces myalgies peuvent être favorisées par un trouble statique , en particulier une hyperlordose lombaire . L’échographie est essentielle car elle permet de classer ces lésions. En dehors des crampes et courbatures qui ne sont pas du ressort de la mésothérapie , classification des lésions ( prof RODINEAU ) - une bénigne : la contracture avec intégrité du tissu conjonctif , stade 0 = atteinte réversible de quelques fibres musculaires douleur modérée , contracture musculaire, diminution de la force récupération en quelques heures stade 1 = atteinte irréversible de quelques fibres musculaires clinique plus accentuée ( douleur, contracture , diminution plus de la force ) récupération en une dizaine de jours - trois graves l’élongation = stade 2 le terme d’élongation devrait être réservé à une lésion grave intéressant cette fois un contingent plus important de fibres musculaires, par exemple un faisceau , avec atteinte modérée du tissu conjonctif , mais sans formation d’hématome même à l’échographie , et poursuite possible du sport avec une certaine gêne douloureuse lors de l’accident , pas de point douloureux à la palpation , mais un faisceau musculaire sensible sur la totalité de sa longueur récupération en trois semaines la déchirure = stade 3 , intéressant plusieurs faisceaux musculaires , avec formation d’un hématome souvent localisé sous-cutané et précoce avec arrêt immédiat du sport lors de l’accident , sans reprise possible, ou parfois en deux temps récupération en 6-12 semaines le « claquage « , terme journalistique , correspond parfois à un stade 2 , mais plus souvent à un stade 3 la rupture = stade 4 , partielle ou totale , qui n’est pas du ressort de la mésothérapie . Mésothérapie 1- Traitement d’une contracture Stade 0 une seule séance IDP + ME sur le corps musculaire en regard de la zone contractée Stade 1 deux séances en à J1 et J8 , mélange MESOCAINE 1% 1 ml + THIOCOLCHICOSIDE 1 ml Arrêt du sport non impératif , mais si une activité est poursuivie , elle doit être modérée et toute compétition doit être proscrite , jusqu’à normalisation des tests cliniques. Application de chaleur et massage sont indiquées 2- Traitement d’une élongation à J1 (+/- J4, en fonction de la douleur ) J8 , J15 Mélange VASODILATATEUR 1 ml + THIOCOLCHICOSIDE 1 ml Cryothérapie pluriquotidienne à l’aide d’une vessie de glace ou pansement alcoolisé Les massages de la zone lésionnelle sont proscrits Arrêt du sport 3 semaines . Le risque d’aggravation est majeur . Il s’agit du cas où il faut être ferme , imposer l’arrêt complet . 3- Traitement d’une déchirure 4 phases 3-1 Première phase inflammatoire (J1-J10) mésothérapie à J1 (+/-J4 ) J8 - sur la déchirure en IDP MESOCAINE 1ml + VASODILATATEUR 1 ml +/- ARNICA 4 DH ( utilisable seul ) en cas d’hématome externe - autour du muscle en ME MESOCAINE 1 ml + + THIOCOLCHICOSIDE 1 à 2 ml Cryothérapie , repos, compression et ponction si hématome circonscrit 3-2 Phase de cicatrisation ( J10-J21) mésothérapie à J15 - sur la déchirure en IDP AINS 1 ml + VASODILATATEUR 1 ml - autour du muscle , comme plus haut Chaleur et massage sont possibles 3-3 Phase de récupération ( J21-J45 ) mésothérapie à J30 Sur la zone citratricielle et sur tout le muscle PROCAINE 2% 1 ml + VASODILATATEUR 1 ml + HPV 3 ml 3-4 Phase de réadaptation /réentrainement ( 6-10 semaines ) Avec reprise effective du sport sur le terrain, avec réapprentissage du geste sportif , reprogrammation neuromusculaire et travail de la condition physique IV-B Lésions musculaires par choc direct Fréquentes ,douloureuses , équivalentes de la classique béquille , elles peuvent avoir plusieurs degrés de gravité , de la simple contusion à la dilacération musculaire . Seule la contusion est traitée par mésothérapie à J1 et J4 - sur la contusion en IDP MESOCAINE 1% 1 ml + VASODILATATEUR 1ml + ARNICA 4 DH 1 ml - et sur le reste du muscle en ME MESOCAINE 1% + THIOCOLCHICOSIDE 1ml On associe Glaçage , Repos , Compression et ponction d’un hématome éventuellement IV-C Syndrome de la loge paravertébrale Par augmentation de la pression dans cet espace bien limité , responsable de lombalgies plus chroniques qu’aiguës. Le diagnostic se fait par la prise de pression ,après effort . Avant toute décision chirurgicale peut être essayée la mésothérapie . Trois séances à une semaine d’intervalle , en IDP + ME PROCAINE 2% 1ml + VASODILATATEUR 3ml + HPV 1 ml Puis quelques autres séances plus espacées , si amélioration V-PATHOLOGIES TRAUMATIQUES DIRECTES INDIRECTES 3 tableaux - entorses et fractures costales basses - fractures de l’arc vertébral postérieur lombaire , - avulsions du listel marginal postérieur OU V-A Entorses et fractures costales basses Elles peuvent être responsables de lombo-dorsalgies basses unilatérales . L’anamnèse, l’examen clinique et si nécessaire l’examen radiologique, pour rechercher un trait de fracture , conduisent le plus souvent au diagnostic . Les entorses costales portent plus souvent sur l’articulation costovertébrale , rarement sur l’articulation costo-transversaire . Deux types de circonstances d’apparition - les faux mouvements ou efforts qui intéressent surtout les fausses côtes = les faux mouvements le plus souvent sont en en rotation , parfois minimes ( tennis-golf-lancer de poids,etc... ) = ailleurs c’est une contraction musculaire violente , en soulevant, éternuement ( judo-lutte-haltérophilie, etc... ) - les traumatismes directs ( rugby-sports de combat, etc ...) Une contusion thoracique , une chute sur le thorax peuvent provoquer une entorse postérieure et/ou une entorse antérieure chondro-costale . L’entorse peut s’associer à une fracture de côte .Un certain nombre de douleurs persistantes , après fracture de côte , sont d’ailleurs dues à des entorses résiduelles. Typiquement en l’absence de fracture , le sujet rapporte une douleur dans le flanc en coup de couteau qui l’oblige à se plier en deux et parfois à s’allonger . Cette douleur est accentuée par les mouvements du tronc , la respiration profonde et la toux . Pas d’attitude antalgique . En quelques heures ou quelques jours , la douleur s’atténue puis disparaît. Mais elle peut persister plus longtemps avec des réveils douloureux déclenchés par des mouvements du tronc ou par une secousse de toux , ou parfois sans cause provocatrice nette à la longue . Le traitement allie manipulation et mésothérapie . Cette dernière peut préparer la manipulation en diminuant la douleur et la contracture . 2 à 3 séances / une semaine d’intervalle peuvent être nécessaires - sur le site de l’entorse en IDP ou DHD LIDOCAINE 1% 1 ml + AINS 1 ml + /- ARNICA 4 DH , - sur la contracture musculaire paravertébrale , le plus souvent unilatérale , en ME MESOCAINE 1%1 ml + THIOCOLCHICOSIDE 1 ml En cas de fracture costale non déplacée associée , on fait porter une contention pour limiter les mouvements respiratoires . Pas de manipulation . Ne demeure heureusement que la mésothérapie . Les séances doivent être poursuivies en regard de la fracture jusqu’à consolidation , Dès J15 ajouter CALCITONINE 100 1 ml Puis J30 , J60....mélange CALCITONINE 100 1 ml + THIOCOLCHICOSIDE +/- VASODILATATEUR V-B Fractures de l’arc postérieur vertébrale lombaire Elles sont rares en traumatologie du sport . Les plus fréquentes sont les fractures des apophyses transverses ; les autres ( épineuses ,isthmes , lames ) sont exceptionnelles . 1- Les fractures des apophyses transverses Elles résultent le plus souvent d’un traumatisme direct ( coup de genou , de pied ) ou d’un arrachement après une violente contraction musculaire du tronc dans le sens latéral , ou encore des deux mécanismes associés . La douleur est vive et s’aggrave à l’effort , à la mobilisation du rachis , ainsi que lors de l’étirement controlatéral ou lors de la contraction résistée homolatérale . Contracture , constitution d’un hématome . Le trait de fracture intéresse habituellement la partie la plus étroite de l’apophyse transverse . Il peut être unique mais siège le plus souvent sur plusieurs transverses homolatérales . 2- Les fractures des apophyses épineuses Elles peuvent résulter - comme pour les transverses, d’un choc direct ( mécanisme le plus fréquent ) ou d’un arrachement par hyperflexion forcée du rachis, mettant en tension le ligament interépineux qui , s’il ne se déchire pas , entraine une fracture-avulsion de l’épineuse sous-jacente, - ou encore en hyperextension appuyée du rachis : la fracture est la conséquence du contact direct et violent des épineuses entre elles La symptomatologie est comparable . Ici c’est l’extension du rachis , contrariée ou forcée , qui accentue la douleur , ainsi que l’étirement en hyperflexion . Contracture et parfois ecchymose 3- Les fractures des isthmes Elles répondent normalement à un traumatisme particulièrement important . Elles peuvent être observées au cours de certains accidents de sport lors d’un mouvement violent d’hyperextension du rachis , responsable d’une hyperlordose lombaire brutale . Pour affirmer son origine traumatique véritable , la fracture doit répondre aux deux critères suivants : - bilan radiologique normal , fait antérieurement au traumatisme , - bilan radiologique effectué après le traumatisme et révélant le trait de fracture, en règle irrégulier Le plus souvent , le traumatisme agit sur une spondylolyse préexistante qui pouvait être parfaitement latente . Le traumatisme déclenche l’apparition d’une symptomatologie douloureuse en tout points comparable à celle observée chez l’enfant ou le jeune adolescent dans les fractures de fatigue des isthmes . 4- Lyse isthmique et Spondylisthésis ( SPL ) La symptomatologie clinique est extrêmement variable car in n’existe aucun parallélisme anatomo-clinique . Très souvent la spondylolyse et le SPL sont silencieux cliniquement , sans aucun retentissement douloureux , ni fonctionnel . Leur découverte est alors fortuite au cours d’un bilan radiographique systématique dans les sports à risque ou après un traumatisme . Quand il s’exprime cliniquement , le SPL se traduit le plus fréquemment par des lombalgies survenant lors de la pratique sportive .Les douleurs de siège médian lombaire bas , parfois lombo-sacré , sont de type mécanique , calmées par le repos . La survenue d’une lombalgie aigue , notamment chez un jeune sportif ) peut être contemporaine d’une lyse par fracture de fatigue fraiche . Les investigations doivent impérativement dire si cette fracture est récente ou non . Incidences radiologiques judicieuses et si nécessaire scintigraphie . En effet une fracture récente a des chances de consolidation par le port d’un corset pour au moins 3 mois. Ce corset peut-être amovible pour permettre un traitement par mésothérapie. Traitement par mésothérapie des fractures de l’arc postérieur Sur les muscles contractés en ME MESOCAINE 1 % + THIOCOLCHICOSIDE Sur le site de la fracture en IDP ou DHD , et les étages annexes - dans un premier temps ( 1 à 3 séances J1 J4 J8 ) pour lever l’œdème périlésionnel MESOCAINE 1% + ETAMSYLATE + ARNICA 4 DH ( ou AINS ) - puis à J15 J30 J60 J90 +/-J120 CALCITONINE 100 + THIOCOLCHICOSIDE Traitements associés : - cryothérapie pour lutter contre l’œdème et l’hématome, - repos , contention légère à type de ceinture ou corset à porter la journée pendant quelques semaines . Ou simple strapping vertical dans le cas d’une fracture d’une épineuse - à l’ablation de la contention rééducation pour retrouver les amplitudes rachidiennes normales et une bonne tonicité musculaire - reprise sportive seulement si examen clinique normal (4 à 8 sem ) En cas de douleurs résiduelles dues à un cal hypertrophique ou à une pseudarthrose une solution chirurgicale peut être proposée . V-C Les avulsions du listel Il s’agit de l’arrachement d’un fragment ostéo-cartilagineux d’un coin du listel marginal postérieur avec une hernie discale centrale , survenant chez un enfant sportif . Le tableau clinique est celui d’une hernie discale mais on peut avoir au début des lombalgies sans radiculalgie . La notion d’un traumatisme violent ou la pratique de sport violent chez un adolescent sportif doit faire penser au diagnostic . La radiographie peut montrer l’arrachement, mais c’est le scanner qui objective la hernie discale et l’arrachement osseux . Le traitement est souvent chirurgical . Mais un traitement conservateur peut être essayé pendant un à deux mois : repos strict , port d’un corset , et mésothérapie - sur les contractures musculaires en ME J1 J4 J8 J15 J30 .... MESOCAINE 1% 1 cc + THIOCOLCHICOSIDE 1 cc - en regard de l’avulsion en IDP ou MPS , et sur les étages annexes , aiguille 13mm x 0,3 ,suivant les points de MREJEN dans un premier temps , à visée antalgique-anti oedémateux J1 J4 J8 MESOCAINE 1% + AINS 1 ml +/- ARNICA 4 DH puis J15 J30 ... MESOCAINE 1% + CALCITONINE 100 VI- DYSTROPHIE RACHIDIENNE DE CROISSANCE ( DVC ) A LOCALISATION LOMBAIRE ( ou maladie de SCHEUERMANN lombaire ) C’est une dystrophie du plateau cartilagineux des vertèbres , provenant de l’altération du système fibrillaire du cartilage : les faisceaux de fibres de collagène (armature de soutien ) se relâchent , se distendent puis se rompent . Ce mécanisme physiologique débute dès l’âge de 4 ans et devient constant à 8 ans . Dans la DVC ces modifications sont plus nombreuses et étendues . Si les contraintes mécaniques fragilisent le mur antérieur , la vertèbre devient cunéiforme et la cyphose se crée . Par exemple la position assise prolongée de l’enfant studieux , avant l’acquisition de la lordose lombaire autour de 10 ans, favorise la survenue de douleur lombaire persistante posturale ( en fin de classe), plus que d’effort . La douleur est reproduite par la mobilisation des apophyses épineuses des vertèbres dystrophiques et par l’hyperflexion antérieure du tronc . Elément essentiel du diagnostic, la radiographie permet de suivre l’efficacité du traitement dont l’objectif est de soulager les zones pathologiques des contraintes mécaniques excessives jusqu’à la fin de l’ossification vertébrale , faisant appel à : la mésothérapie IDP ou DHD suivant la technique de MREJEN , aiguille 13 x 0,3mm sur tous les étages retrouvés douloureux à l’examen clinique une séance/mois , pour une durée pouvant aller jusqu’à 1 à 2 ans privilégiant CALCITONINE 100 + HPV la CALCITONINE pour ses effets trophique osseux / cartilagineux , antalgique et microcirculatoire et le HPV pour ses effets trophique , nutritive locale et antidégénérative traitements associés - l’ergonomie pour aménager le travail assis , - la rééducation dans le sens de la lordose lombaire ( bascule du bassin , étirement des ischio-jambiers .... ) - si nécessaire corsets pour les cas décelés tardivement , VII- AUTRES CAUSES DE LOMBALGIES - le syndrome ilio-lombaire - les lombalgies d’origine sacro-iliaque - les lombalgies fonctionnelles VII-A Le syndrome du ligament-iliolombaire. C’est un ligament qui s’étend de l’extrémité de la transverse de L5 à la crête iliaque postérieure .Un ligament accessoire rejoint la transverse de L4. C’est un ligament stabilisateur de la charnière lombo-sacrée , limitant surtout la latéro-flexion controlatérale , mais aussi la flexion et l’extension de L5 sur le sacrum . La douleur est localisée à l’insertion iliaque du ligament sur la crête à qqs cm de la ligne médiane . Elle irradie vers le bas dans la fesse, mais peut connaître des irradiations plus atypiques : - face postérieure de cuisse , voire jusqu’au mollet = pseudosciatique - face externe de hanche ou à l’aine = pseudo-douleurs de hanche Elle est augmentée par la latéroflexion contro-latérale (qui met le ligament en tension ) et pas par les autres mouvements du rachis . Le test de Patrick peut être positif , de même la flexion de hanche genou fléchi . La palpation découvre un point sensible sur la crête , correspondant à l’insertion du ligament . La pression sur ce point reproduit la douleur spontanée . C’est le signe majeur . Radiologiquement on note parfois une entésophytose sur la crête iliaque à l’insertion du ligament Mésothérapique 1-3 séances / semaine d’intervalle - en regard du point douloureux : en IDP ou DHD MESOCAINE 1% + CALCITONINE 100 - et si contracture musculaire et le long des irradiations : en ME MESOCAINE 1% + THIOCOLCHICOSIDE VII -B Lombalgies d’origine sacro-iliaque On doit évoquer une lombalgie d’origine sacro-iliaque quand les éléments suivants sont présents : - douleur partant de l’articulation même , - interligne sacro-iliaque sensible à la pression , - douleur influencée par les mouvements de l’articulation sacroiliaque , c’est à dire les mouvements extrêmes des coxofémorales (marcher , monter des escaliers s’asseoir , bouger la cuisse dans des directions variables ....) , - absence d’élément pour une douleur d’origine lombaire (douleur non modifiée par la flexion ou l’extension lombaire , pas de souffrance segmentaire , pas d’impulsivité à la toux ... ) Les causes de douleurs sacro-iliaques ( 3 ) - poussée inflammatoire d’arthrose , - blocage ou hypomobilité , - traumatisme direct , provoquant une « entorse « , Mésothérapie : - en regard de la sacro-iliaque : en IDP ou DHD MESOCAINE 1% + AINS + /- CALCITONINE 100 - si contracture musculaire et irradiations : en ME MESOCAINE 1% + THIOCOLCHICOSIDE Traitements associés - les manipulations constituent le plus ancien traitement d’une dysfonction sacro-iliaque , - les exercices constituent un bon adjuvant ( étirement des ischiojambiers , restauration d’une mobilité normale de hanche , assouplissement de la colonne lombaire ...) - il existe aux Etats-Unis des ceintures dites sacro-iliaques , très proches de nos ceintures lombaires de maintien , qui stabiliseraient électivement l’articulation sacro-iliaque En cas d’échec : - infiltration d’un corticoïde intra articulaire sous scope . Son efficacité chez un sportif est en faveur d’une arthrose , ou d’une sacro-iléite inflammatoire , - arthrodèse sacro-iliaque = intervention lourde , parfois pratiquée VII-C Lombalgies fonctionnelles Elles ne sont pas fréquentes chez les sportifs , mais leur existence ne saurait être niée pour autant . Un examen clinique normal ou peu démonstratif et l’absence de signes cliniques , biologiques et surtout radiologiques ne permettent pas toujours d’affirmer l’intégrité anatomique du rachis . Les bilans, avec évaluation psychologique , doivent parfois être répétés devant ce syndrome douloureux chronique , - afin d’écarter toute cause organique , notamment viscérale , - et de dépister une fibromyalgie en cours d’installation , dont on connaît la difficulté de la prise en charge , La mésothérapie est complémentaire d’un traitement global , notamment faisant appel à des exercices physiques , une psychothérapie , un traitement anxiolytique et/ou antidépresseur . On peut effectuer un nappage en IDS ou ME de toute la zone sensible avec un mélange utilisant les produits suivants , à varier : Thiocolchicoside (MIOREL,COLTRAMYL ) Pilodate de MG ( MAG 2 ) Amitriptyline (LAROXYL) Clonazépam (RIVOTRIL ) VIII- QUELQUES OBSERVATIONS Jacques 42 ans informaticien , golfeur de loisir consulte pour une douleur aiguë lombaire droite ,survenue le même jour , après un mouvement précis de swing . La douleur est lombaire basse , mais plus à droite . Non impulsive à la toux et inchangée par le repos et le décubitus , même en chien de fusil , elle ne s’accompagne pas d’attitude antalgique . Il rapporte souffrir souvent de cette région , toujours du même côté , depuis cet été. Antalgiques + AINS calment incomplètement sa douleur , qui semble revenir avec la pratique de son sport . Pas de radios . L’examen segmentaire note une sensibilité aux deux derniers étages lombaires bilatéralement , ainsi qu’au niveau de la charnière thoracolombaire mais seulement à droite ( douleur vive à la friction de l’articulaire postérieure ) . Point de crête à droite et non à gauche . Contracture paravertébrale bilatérale , plus marquée à droite . Diagnostic retenu : syndrome de Maigne ( DIM ) , malgré l’absence de cellulalgie, sur pathologie discale lombaire basse préexistante ( SID ), Traitement manipulation sur les deux étages + mésothérapie dans la même séance - en MPS avec aiguille 13mmx 0,3 , suivant la technique de MREJEN = aux deux derniers étages lombaires bilatéralement , = à la charnière thoracolombaire ( CTL ) à l’étage sensible mais seulement à droite , = et sur le point de crête droit , mélange MESOCAINE 1% 3 ml + CALCITONINE 100 1ml + ZOFORA 1ml 3/10 ml par point - en ME avec aiguille 13mm x 0,3 pour les contractures musculaires paravertébrales et les flancs (carré des lombes) mélange MESOCAINE 1% 3ml + MIOREL 2ml Le patient est revu après 8 jours de repos sportif , et souffre encore du bas du dos.L’examen note une CTL totalement indolore,plus de point de crête ;alors que demeure une sensibilité lombaire basse, pour laquelle deux autres séances de mésothérapie sont effectuées à J8 et J15, sans manipulation . Il est demandé au patient de ne reprendre le golf qu’au bout d’un mois , et de bien s’échauffer et s’étirer avant toute pratique . Le patient a été revu à J45 . Il ne souffre plus et a bien suivi les conseils . Mais l’examen segmentaire trouve encore une sensibilité lombaire mais plus à droite . Une manipulation est portée à ce niveau . Conclusion : Sur le SID lombaire bas la mésothérapie a été nécessaire car la première manipulation (J1) a été peu efficace ; puis la poursuite de la mésothérapie à J8 et J15 a permis dans un second temps (J30) de manipuler quand le SID a commencé à s’amender . Sur la CTL une seule manipulation a été radicale , car la mésothérapie est secondaire en cas de DIM . Martin 16 ans volleyeur assidu consulte pour une lombalgie tenace survenue après un match voici quelques jours . Douleur encore plus vive lors d’un précédent match . Non impulsive à la toux . Non calmée franchement par le décubitus et augmentée lors des changements de position . Pas d’autre ATCD . La mise en hyperextension + latéroflexion droite ,ainsi qu’une sensibilité retrouvée à l’examen segmentaire lombaire bas font suspecter une lyse isthmique chez ce jeune volleyeur . Les clichés radiologiques révèlent une fracture de l’isthme L5 droit , en corrélation avec l’examen clinique . En attendant l’examen scintigraphique demandé , il a été décidé aussitôt de mettre au repos le jeune patient , de l’immobiliser le jour même provisoirement avec une ceinture LOMBOGIB et un traitement par mésothérapie - en regard étage L5 MPS , suivant la technique de MREJEN aiguille 13mm x 0,3 3/10ml par point J1 J4 J8 mélange MESOCAINE 1% 3ml + ARNICA 4 DH 1 ml + ZOFORA 1ml - en ME sur les contractures musculaires paravertébrales MESOCAINE 1% 3ml + MIOREL 2ml La scintigraphie montre une hyperfixation paravertébrale L 5 droit ( fracture récente ) ; le patient est adressé dans une clinique pour que lui soit confectionné un corset en résine . Une fois le corset réalisé , le patient a préféré se faire suivre par l’orthopédiste de la clinique , car la mutuelle de ses parents ne prend pas en charge les séances de mésothérapie , après le coût de la ceinture . Conclusion : dans le cas d’une lyse isthmique, sans perte de temps, la mésothérapie a plusieurs intérêts : - elle peut contribuer efficacement au soulagement du patient , - elle aurait pu contribuer à la consolidation , en jouant sur des mélanges appropriés , - elle aurait permis de surveiller le patient corseter pour au moins 3 mois , et de l’encourager Joël 45 ans agent PTT professeur de judo consulte pour des lombalgies basses en barre de plus en plus handicapantes pour son sport et dans le quotidien, depuis plusieurs mois . Non impulsives à la toux et non augmentées par les changements de position. Soulagées par le décubitus . L’examen note une forte musculature du dos , sans réelle contracture , mais un certain enraidissement du bas du dos . L’examen segmentaire est sensible sur les deux derniers étages bilatéralement. Le Schober passe de 10 à 14 cm , objectivant un enraidissement lombaire modéré . Les clichés montrent deux discrets tassements discaux surtout L4-L5 , confirmant un SID à ces étages . mésothérapie : - en MPS en regard des deux derniers étages lombaires par la technique de MREJEN , aiguille de 13 mm x 0,3, J1, J8, J15 mélange MESOCAINE 1% 3ml + CALCITONINE 100 PHARMY 1ml + AINS 1ml J30 MESOCAINE 1% 3ml + CALCITONINE 100 1ml + HPV 1ml - en ME sur toute la zone lombaire et sur les fesses MESOCAINE 1% 3ml + MIOREL 1ml Traitement associé : kinésithérapie avec travail de bascule du bassin , étirement et assouplissement des ischio-jambiers , Le patient a rapporté une nette amélioration dès J15 . Il a pu reprendre son sport pleinement après un arrêt d’un mois , mais est informé des risques en cas de poursuite . Conclusion : dans le cas d’un SID ,la mésothérapie est merveilleusement efficace Annick 39 ans fonctionnaire joueuse de bowling de compétition consulte en urgence pour un tableau de lumbalgo : après s’être penchée en AV dans sa cuisine , elle s’est retrouvée « bloquée « en ressentant une vive douleur lombaire centrale, sans aucune irradiation . Douleur non impulsive à la toux mais majorée par toute mobilisation et changement de position .Outre l’attitude antalgique en déviation droite et une contracture paravertébrale bilatérale , l’examen segmentaire note une vive sensibilité au niveau L4-L5 . En raison de l’attitude antalgique , il a été suspectée une étiologie discale et décidé un traitement par mésothérapie une séance / 3 jours x 4 - en MPS sur les trois derniers étages suivant la technique de MREJEN MESOCAINE 1% 2ml + ZOFORA 2ml + CALCITONINE 100 1 ml - en ME sur les paravertébraux, les flancs , pour les contractures MESOCAINE 1% 3ml + MIOREL 2ml traitement associé : port la journée d’une ceinture lombaire +bouillotte La patiente a été modéremment soulagée de ses douleurs lombaires qui sont devenues impulsives à la toux , tandis qu’une irradiation vers la fesse G et la face post-externe de la cuisse confirme l’origine discale et a fait craindre l’évolution vers une sciatique . Poursuite de la mésothérapie à une séance /semaine x 4 Avec injection du point plexique sacré tandis que s’est complétée la sciatique sur son trajet L5 , confirmée par l’IRM qui montre une importante hernie au niveau L4-L5 responsable du conflit disco-radiculaire et une protrusion importante du disque L5 S1 Poursuite de la mésothérapie à une séance / 15 jours x 2 Les douleurs lombaires se sont amendées tandis que demeurent quelques fourmillements-décharges au niveau de son mollet G. Conclusion : dans le cas d’une sciatique par hernie discale la mésothérapie seule a permis d’éviter - une manipulation risquée , - les effets iatrogènes dues à l’absorption au long cours d’AINS ou de certains décontracturants comme le TETRAZAPAM - des infiltrations, - une intervention en temporisant par le soulagement relatif qu’elle a procuré Thomas 26 ans joueur de tennis de loisir est tombé sur ses fesses lors d’un match au tennis , voici plus de trois semaines et présente depuis des lombalgies unilatérales gauches , récidivantes , non impulsives à la toux non majorées par les changements de position , mais augmentées lors de son jogging . Aucun ATCD . La mobilisation du rachis est normal , tout comme l’examen segmentaire . Seules les manœuvres de pression ou de mobilisation de la sacro-iliaque G sont positives . Les radios écartent toute suspicion de fracture du bassin , tandis que le rachis lombaire est normal . Le bilan biologique ( VS CRP HLAB27 ) reviendra normal . La cause des lombalgies est attribuée à la sacro-iliaque G ( entorse , suite à la chute ). Dans la même séance le patient a été manipulé puis traité par mésothérapie - en regard de la SI en MPS MESOCAINE 1% 3ml + AINS 1ml quelques points 2/10 ml / point - le long du sacrum MESOCAINE 1% 3ml + MIOREL 1ml Repos sportif trois semaines Une autre séance a été nécessaire à J8 Revu au bout de trois semaines , le patient ne souffre plus . Les tests sont se sont aussi normalisés . Le patient a pu reprendre le tennis et le jogging à petites doses . Conclusion : dans le cas d’une dysfonction SI , la mésothérapie complète la manipulation qui est primordiale . CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE DANOWSKI R., CHANUSSOT JC . Traumatologie du sport .2001. Masson LECOZ J. , CHOS D. Mésothérapie et traumatologie sportive.1986 Masson MAIGNE JY . Soulager le mal de dos . 2001 .Masson MREJEN D, PERRIN JJ . Mésothérapie et Rachis . Edition SFM 2003 PARIENTI J. Mésothérapie et Médecine du sport . 1985 .Masson PISTOR M. La Mésothérapie . Un défi thérapeutique ? 1979 . Maloine Université PIERRE et MARIE CURIE ( Paris VI ) Faculté de médecine PITIE-SALPETRIERE Année 2002-2003 LOMBALGIES COMMUNES CHEZ LE SPORTIF ET MESOTHERAPIE Mémoire pour l’obtention du DIU MESOTHERAPIE présenté par dr Christian TACONET Directeur de l’enseignement : prof Michel PERRIGOT Responsable : dr Denis LAURENS Enseignants : profs BOURGEOIS, CATALA, LAZENNEC, LECHAT, PERRIGOT, SAILLANT, RODINEAU, WILLER, drs BIRON, BONNET, BORG, BRASSEUR, DE LECLUSE, DUCREUX, DUPONT, LAURENS, MARIJEN, MREJEN, PERRIN, ROGER, SALATO, SANSON, TAFFIN,
