mise au point Mise au point Données actuelles sur les états de stress post-traumatique C. Navarre* Historique du concept L stupeur ou d’agitation paradoxale qui empêche la métabolisation de l’événement (3). Ces psychotraumatismes, à l’origine des états de stress post-traumatique, confrontent avec soudaineté et intensité le sujet à l’imminence de sa destruction. C’est l’expérience vécue de cet événement qui est le point central des processus psychopathologiques. Si les victimes d’événements traumatiques sont nombreuses, il existe paradoxalement peu d’études de prévalence concernant le PTSD. Ces éléments épidémiologiques très peu étudiés en France ont été cependant répertoriés dans d’autres pays industrialisés, particulièrement aux ÉtatsUnis. Kessler et al., en 1995, (4) rapportent qu’au moins 15 % de la population générale affirme avoir été physiquement agressée. Parmi ces personnes, les hommes l’avaient été plus fréquemment que les femmes (11 % versus 10 %), ces dernières ayant subi proportionnellement davantage d’agressions sexuelles (7 % versus 1 %). La moitié des victimes de la violence aux États-Unis a par ailleurs moins de 25 ans, et leurs agresseurs sont souvent des membres de leur proche entourage. Dans la plupart des cas, les symptômes présentés sont inclus dans les critères du PTSD mais s’inscrivent aussi dans des tableaux de dépression et d’auto- ou d’hétéroagressivité. Les causes les plus fréquentes de PTSD avéré chez l’homme res- es états réactionnels au “trauma” psychique correspondent à un important problème de santé publique dans le monde. En effet, des événements traumatiques tels que la violence sociale ou familiale, les agressions physiques ou sexuelles, les catastrophes naturelles ou industrielles, les accidents collectifs, les situations de guerre ou de conflit confrontent les individus à des sentiments d’effroi qui dépassent parfois leur capacité d’adaptation. Ces populations peuvent alors développer un état de stress post-traumatique (névrose traumatique ou Post Traumatic Stress Disorder [PTSD], pour les Anglo-Saxons), pathologie dont le souvenir de l’événement déclenchant et son caractère répétitif vont altérer la suite de leur existence de façon majeure. Il faut ici souligner qu’un grand nombre de troubles des conduites s’associent aux ressorts psychopathologiques du tableau clinique classique de cette affection, allant de l’abus d’alcool au suicide. Par ailleurs, si le psychotraumatisme se conçoit souvent lors d’événements collectifs, nous insisterons aussi sur sa dimension lors d’accidents individuels. Connu de façon empirique depuis l’Antiquité, particulièrement lors des guerres et des catastrophes naturelles, le concept de névrose traumatique a tout d’abord été décrit en milieu militaire. La description plus spécifique des troubles commence cependant au XIXe siècle avec Oppenheim, Charcot puis Janet pour les notions d’hystérie de guerre, de dissociation et de répétition traumatiques. Freud luimême, bien qu’ayant assez peu étudié la névrose traumatique, la considère comme une exception par rapport aux autres névroses où le conflit infantile refoulé apparaît comme déterminant (1). Lors de la Première, puis de la Seconde Guerre mondiale, les combats de grande ampleur et les destructions massives suscitèrent un grand nombre d’observations, et Kardiner, en 1941, réaffirma la nature psychobiologique du trouble. Il faudra cependant attendre la guerre du Vietnam et ses conséquences sociales aux États-Unis, avec la prise en charge d’un grand nombre de vétérans, pour que le PTSD soit intégré à * CHS du Rouvray, Sotteville-les-Rouen. Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 5, mai 2001 part entière dans le DSM III, puis le DSM IV, au chapitre des troubles anxieux (2). Données épidémiologiques Le terme “traumatisme” emprunté à la pathologie chirurgicale désigne un événement brutal et violent faisant irruption dans la vie psychique qu’il bouleverse. Cet événement traumatisant mettant en jeu le pronostic vital peut être une agression, une tentative de meurtre, un viol, une catastrophe naturelle, accidentelle ou provoquée ainsi que la guerre. La réaction normale de stress adaptatif se trouve dépassée, et survient alors un état de 122 mise au point Mise au point tent les combats, en particulier en milieu militaire (jusqu’à 30 % des combattants) et le fait d’avoir été témoin d’un décès ou d’un accident grave (10 % de survenue de PTSD), alors qu’il s’agirait plutôt chez la femme d’agressions d’ordre sexuel (48 % de survenue de PTSD). Les femmes auraient par ailleurs deux fois plus de risque de déclencher un PTSD après un traumatisme que les hommes (5). Par ailleurs, Breslau, en 1998, estime dans une étude de prévalence sur la vie entière, à Détroit, que 18 % des femmes et 10 % des hommes en population générale développent un PTSD sans pour autant être traités (6). Clinique Le DSM IV (7) définit l’état de stress aigu comme faisant suite à un événement traumatique dans lequel le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement traumatisant exceptionnel ayant causé une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. Les symptômes développés à la suite entraînent une détresse clinique significative et une altération du fonctionnement social, professionnel ou familial (tableaux I et II, voir pages 123 et 124). Ils apparaissent généralement au terme d’une latence variable allant de quelques heures à plusieurs mois. En effet, les symptômes survenant immédiatement après l’événement traumatisant relèvent le plus souvent d’une réaction psychophysiologique émotionnelle utile, disparaissant sans séquelle. Ce temps de latence, ou “d’incubation”, de “rumination”, de “méditation”, correspondrait à un travail de réorganisation ayant pour but la mise en place d’une défense tardive, assurant un nouvel équilibre après la désorganisation première. Cette latence, de durée variable, le plus fréquemment de quelques jours, correspond en fait souvent au délai nécessaire pour le retour en sécurité – c’està-dire en arrière du front, à l’infirmerie, en situation de guerre et en famille ou à l’hôpital, en temps de paix. Souvent asympto- matique cliniquement, cette latence peut parfois comporter quelques symptômes : retrait affectif avec tendance à l’isolement, distractibilité ou, à l’opposé, excitation paradoxale, voire désorientation (8). Les symptômes consistent avant tout dans le syndrome de répétition, pathognomonique de la névrose traumatique. Ce syndrome est principalement exprimé par le cauchemar de répétition dans lequel le sujet revit l’événement traumatisant, non maîtrisé lors de sa survenue dans la réalité. Parfois encore, bien que vécu avec une charge émotionnelle très intense, le rêve devient absurde, s’éloignant de la scène traumatisante réelle. Certaines impulsions, décharges émotives ou gestes violents peuvent être la répétition d’agressions subies sans possibilité de réponse. Ils improvisent symboliquement des conduites de défense qui avaient fait défaut lors de la scène traumatique. Parfois n’existent que des ruminations mentales. Une forme encore plus élémentaire de ce syndrome de répétition peut être une simple réaction de sursaut. Les symptômes exprimés spontanément par les patients souffrant de troubles post-traumatiques sont de trois ordres : l’anxiété avec troubles du sommeil, l’inhibition et l’humeur dépressive. La composante anxieuse du vécu de détresse qui accompagne les réviviscences est importante (1). Elle peut être flottante avec vécu permanent d'insécurité et paroxysme d’angoisse psychique ou somatique. L’inhibition, indifféremment présentée sous la plainte “fatigue” ou “dépression”, désigne tantôt les symptômes d’asthénie (physique, psychique et sexuelle), tantôt le repli de la personnalité, avec démotivation, impression d’un monde lointain et peu attirant, sentiment d’avenir bouché et tendance au repli sur soi. L’insomnie est caractérisée par une difficulté d’endormissement et un sommeil interrompu par le moindre bruit. Ces éléments contribuent à terme à une modification patente de la personnalité. Des échelles cliniques d’évaluation standardisées spécifiques au PTSD sont en cours de développement mais encore peu utilisées (9). 123 Mécanismes neurobiologiques Les structures et mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la constitution des états de stress post-traumatique sont complexes et ont motivé de nombreux travaux de recherche (10). Quelles que soient ces avancées, il n’y a pas à attendre de la science qu’elle réduise le sujet au réel de sa biologie, mais un rappel des données biologiques et psychophysiologiques mises en jeu dans la constitution du syndrome psychotraumatique s’impose. Ainsi, la plupart des travaux réalisés rendent compte de perturbations au niveau de l’axe sympathique ou de l’axe corticotrope chez les patients présentant un état de stress post-traumatique. Pour le système noradrénergique, l’augmentation de libération de noradrénaline et d’adrénaline ont fait l’objet de nombreux travaux. Ces données objectivent une hyperactivité du système noradrénergique chez les patients souffrant d’un état de stress posttraumatique. En particulier, de nombreux symptômes, comme les crises d’angoisse, l’insomnie, les cauchemars, l’hypervigilance, les reviviscences, sont associés à une augmentation de la fonction nora-drénergique. Pour le système dopaminergique, l’hyperactivité induite par le stress dans le système dopaminergique central peut être la cause de symptômes rencontrés dans les états de stress post-traumatique, comme d’ailleurs dans l’anxiété généralisée, les attaques de panique et les réactions de sursauts (9). Concernant le système opioïde endogène, un des premiers effets comportementaux d’un stress majeur est l’analgésie, qui résulte de la libération d’opioïdes endogènes. Actuellement, il n’existe aucun argument de certitude absolue pour que les effets d’un stress incontrôlable sur les opioïdes endogènes soient à relier aux symptômes cliniques associés au syndrome de stress post-traumatique, mais il convient de remarquer que l’augmentation biologique des opioïdes et de l’activité noradrénergique centrale est le plus souvent contemporaine de l’aggravation symptomatique de l’état de stress post-traumatique (11). mise au point Mise au point Pour le système hypothalamo-hypophysocortico-surrénalien (axe corticotrope), l’augmentation initiale de la synthèse des glucocorticoïdes pour le stress est suivie d’une inhibition secondaire, liée à la mise en jeu des neuromédiateurs (12). Ainsi, les principaux symptômes de l’état de stress post-traumatique, c’est-à-dire la reviviscence du traumatisme, l’évitement des stimuli associés au traumatisme et l’hyperéveil, seraient liés, notamment par Charney, en 1993 (13), à des mécanismes neurobiologiques retrouvés entre autres lors du conditionnement par la peur, de l’extinction expérimentale et de la sensibilisation comportementale. Ces perturbations pourraient être liées à des dysfonctionnements au niveau de plusieurs structures cérébrales et tout particulièrement de l’amygdale, du locus coeruleus et de l’hippocampe, en association avec les perturbations neurohormonales évoquées précédemment (9). Ces différents modèles neurobiologiques avancés en particulier en neuro-imagerie pour expliquer les troubles associés aux états de stress post-traumatiques ont eu des retombées limitées sur le plan thérapeutique (11). Nous retiendrons que le traumatisme initial pourrait entraîner une activation de structures cérébrales clés, comprenant notamment le locus coereleus, l’aire tegmentale ventrale et l’amygdale liés aux systèmes dopaminergique, noradrénergique, opioïde endogène et à l’axe corticotrope. Ces mécanismes neurologiques associés à des activations neurochimiques contribueraient à la persistance des souvenirs traumatiques et autres symptômes de l’état de stress posttraumatique (5). Prise en charge et traitement L’intervention immédiate après le traumatisme psychique est aujourd’hui préconisée en particulier lors d’événements de grande ampleur. Il semble en effet qu’une prise en charge précoce diminue considérablement le risque de survenue d’un PTSD constitué, et c’est donc en termes de soutien mais aussi de Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 5, mai 2001 prévention que cette action doit être comprise. Il faut ici souligner la création, depuis la circulaire du 28 mai 1997, du réseau national des Cellules d’urgence médico-psychologiques (CUMP) organisé par le médecin général Louis Crocq et composé de volontaires, psychiatres, psychologues et infirmiers en psychiatrie (2). Ces structures départementales permettent d’intervenir avec le SAMU sur les lieux mêmes de la catastrophe, au plus près des victimes, et d’organiser un “debriefing psycho-logique” dont l’objectif global est d’arriver, par la verbalisation et l’expression émotionnelle en groupe, à prévenir la survenue du PTSD. L’autre activité postimmédiate des CUMP comprend aussi le debriefing des équipes de secours, y compris des personnels des équipes médico-psychologiques présentes sur le terrain, toujours dans le cadre de la prévention. Outre les effets du debriefing, on en attendra, pour ces personnels, la réduction des sentiments d’échec ou d’impuissance, la normalisation des réactions individuelles et la réduction des tensions de groupe (14). Sur un plan plus individuel et dans les suites, les blessés physiques et les victimes “psychiques” les plus fragiles seront revus dans les jours suivants afin d’envisager, en postimmédiat, un protocole de soins plus spécifique, en particulier sur le plan médicamenteux. Il faut insister ici sur le rôle de première ligne des médecins généralistes qui, avec une formation appropriée, peuvent effectuer un triage permettant une orientation adaptée vers un spécialiste, ce qui est d’autant plus valable dans les régions de faible démographie en psychiatres. La sectorisation psychiatrique prend dans ce contexte tout son sens (15). En effet, c’est lorsque le syndrome psychotraumatique s’est réellement installé que son traitement est plus difficile. Les diverses psychothérapies proposées sont d’autant plus efficaces qu’elles sont bien maîtrisées par le thérapeute, qu’il s’agisse de l’hypnose, des thérapies cognitives, comportementales et interpersonnelles ou de la psychanalyse qui visent alors à une réappropriation de l’événement traumatisant par le 124 sujet (1). Par ailleurs, justifiant de prises en charge du même type, une variante du PTSD, assez peu abordée dans la littérature mais pourtant fréquente en pratique clinique, concerne les cas de “harcèlement”, qu’il soit sexuel ou moral (16). Part intégrante du traitement du psychotraumatisme, le volet de la réparation juridique et de l’indemnisation des victimes est indispensable pour toutes ces situations cliniques. En effet, les séquelles psychiques, pourtant invalidantes, ne sont pas encore reconnues autant que les séquelles physiques, et se pose alors la question du préjudice moral et de la reconnaissance du statut de la victime. Cette réparation morale est importante pour le traitement et améliore singulièrement, lorsqu’elle existe, le pronostic des troubles, que ce soit lors d’accidents collectifs, de situations de guerre ou d’agressions individuelles. Une orientation des patients vers les associations de victimes prend alors tout son sens (17). Sur le plan médicamenteux, il paraît utopique d’établir actuellement un consensus thérapeutique pour les états de stress post-traumatique, même si cela est souhaitable. L’expérience montre que le traitement des patients souffrant de ces troubles est complexe et qu’il nécessite des approches multimodales. Aucun traitement n’a montré une supériorité franche par rapport aux autres. Il apparaît cependant que l’amélioration clinique est d’autant plus satisfaisante que la prise en charge du patient est précoce et le traitement personnalisé (12). Parmi les psychotropes, la place des antidépresseurs est la plus intéressante dans le traitement des états de stress post-traumatique. De plus, un trouble dépressif accompagne ou aggrave le plus souvent le tableau clinique. Les antidépresseurs tricycliques ont été les plus prescrits dans ce cadre. Les études contrôlées pour l’évaluation de leur indication thérapeutique sont nombreuses. Si les études ouvertes semblent montrer une amélioration globale des patients, même en l’absence de symptômes dépressifs, les quelques études en double aveugle versus placebo paraissent confirmer que les tricycliques seraient plus mise au point Mise au point actifs sur les troubles du sommeil et l’anxiété que sur les symptômes spécifiques du syndrome de stress post-traumatique. Les principales études d’évaluation des IMAO non sélectifs pour les états de stress post-traumatique font référence à la phénelzine, non commercialisée en France (9). Les sérotoninergiques améliorent aussi des symptômes spécifiques du syndrome psychotraumatique, avec une réelle action positive sur les intrusions, et ont l’avantage d’induire peu d’effets secondaires. Ces molécules ont bouleversé les conduites thérapeutiques en psychiatrie par leur plus grande souplesse de prescription et leur bonne tolérance clinique. Elles semblent en pratique être le traitement de première intention du syndrome de stress post-traumatique (12). Dans la période péritraumatique précoce, le praticien peut être confronté à des situations aiguës, le plus souvent des symptômes anxieux, justifiant la prescription d’anxiolytiques, tels que les benzodiazépines, qui restent les produits de référence, la buspirone, les neuroleptiques sédatifs. De même, des troubles dissociatifs peuvent survenir, caractérisés par une réduction de l’état de conscience, un état confusionnel ou oniroïde avec émoussement de la réactivité émotionnelle. Ces troubles justifient pour certains un traitement antipsychotique. D’autres produits, tels que le lithium, l’inositol, le propranolol, la clonidine, les antihistaminiques et les opioïdes, ont aussi été essayés sans résultats réellement probants (9). Conclusion Les états de stress post-traumatique, au travers de leur émergence statistique dans un important contexte de violence culturelle et sociale, nous renvoient à la fois à la notion de représentation de la mort et au désir de notre civilisation de nier celle-ci au quotidien. Dans une société hypermédiatisée où les images de violence se multiplient, on assiste paradoxalement à une fragilisation des individus face à des situations de stress. Les confrontations volontaires à la mort se multiplient dans les conduites à risque et de recherche de sensations, mais les victimes psychiques de drames collectifs ou individuels ont du mal à être reconnues. Les médecins, et les psychiatres en particulier, ont tout leur rôle à jouer pour traiter ces sujets souvent survivants et de “retour des enfers”. Une reconnaissance de leur trouble et une prise en charge graduée est ici fondamentale, à la fois pour favoriser leur réadaptation sociale, mais aussi pour les aider à retrouver leur place dans le monde des “vivants”. Le développement de travaux de recherche clinique devrait permettre dans l’avenir de mieux cerner les mécanismes et les conséquences en termes de santé publique des états de stress post-traumatique. Mots clés. État de stress post-traumatique – Épidémiologie – Traitement – Cellules d’urgence médico-psychologique. …/… Tableau I. État de stress aigu. Critères DSM IV. A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents : 1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée. 2. La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. NB : chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations. B. Durant l’événement ou après avoir vécu l’événement perturbant, l’individu a présenté trois (ou plus) des symptômes dissociatifs suivants : 1. Un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle. 2. Une réduction de la conscience de son environnement (par exemple, “être dans le brouillard”). 3. Une impression de déréalisation. 4. De dépersonnalisation. 5. Une amnésie dissociative (par exemple, incapacité à se souvenir d’un aspect important du traumatisme). C. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des manières suivantes : images, pensées, rêves, illusions, épisodes de flash-back récurrents, ou sentiment de revivre l’expé- 125 rience, ou souffrance lors de l’exposition à ce qui peut rappeler l’événement traumatique. D. Évitement persistant des stimulus qui éveillent la mémoire du traumatisme (par exemple, pensées, sentiments, conversations, activités, endroits, gens). E. Présence de symptômes anxieux persistants ou bien manifestations d’une activation neurovégétative (par exemple, difficultés lors du sommeil, irritabilité, difficultés de concentration, hypervigilance, réaction de sursaut exagérée, agitation motrice). F. La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants ou altère la capacité du sujet à mener à bien certaines obligations comme obtenir une assistance nécessaire ou mobiliser des ressources personnelles en parlant aux membres de sa famille de l’expérience traumatique. G. La perturbation dure un minimum de deux jours et un maximum de quatre semaines et survient dans les quatre semaines suivant l’événement traumatique. H. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (par exemple, une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale, n’est pas mieux expliquée par un trouble psychotique bref et n’est pas uniquement une exacerbation d’un trouble préexistant de l’Axe I ou de l’Axe II. mise au point Mise au point Tableau II. État de stress post-traumatique. Critères DSM IV. A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents : 1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée. 2. La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. NB : chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations. B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des façons suivantes : 1. Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. NB : chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme. 2. Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse. NB : chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable. 3. Impression ou agissements soudains “comme si” l’événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication). NB : chez les jeunes enfants, des reconstitutions spécifiques du traumatisme peuvent survenir. 4. Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause. 5. Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatique en cause. Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 5, mai 2001 Références C. Évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d’au moins trois des manifestations suivantes : 1. Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme. 2. Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme. 3. Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme. 4. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités. 5. Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres. 6. Restriction des affects (par exemple, incapacité à éprouver des sentiments tendres). 7. Sentiment d’avenir “bouché” (par exemple, pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie). D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins deux des manifestations suivantes : 1. Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu. 2. Irritabilité ou accès de colère. 3. Difficultés de concentration. 4. Hypervigilance. 5. Réaction de sursaut exagérée. E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d’un mois. F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Spéficier si : Aigu : si la durée des symptômes est de moins de trois mois. Chronique : si la durée des symptômes est de trois mois ou plus. Spéficier si : Survenue différée : si le début des symptômes survient au moins six mois après le facteur de stress. 126 1. Charlot V. Les états de stress post-traumatique. In : les États Névrotiques. Ed. Jean-Pierre Garreau IEEP, 1992 ; 243-60. 2. Crocq L. Les traumatismes psychiques de guerre. Paris : Odile Jacob, 1999. 3. Crocq L. La psychologie des catastrophes et les blessés psychiques. Paris : Masson, La médecine de catastrophe, 1994. 4. Kessler RC, Sonnega A, Bromet EJ et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995 ; 52 : 1048-60. 5. Van Der Kolb B. Post-traumatic stress disorder and the nature of trauma. Dialogues in Clinical Neuroscience 2000 ; 1(2) : 7-22. 6. Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD et al. Trauma and PTSD in the communite : the 1996 Detroit Area Survey of Trauma”. Arch Gen Psychiatry 1998 ; 55(7) : 626-32. 7. American Psychiatric Association. Mini DSM-IV. Critères diagnostiques (Washington DC, 1994). Traduction fran-çaise par J.D. Guelfi et al. Paris : Masson : 209-11. 8. Ferreri M. Névrose traumatique ou état de stress post-traumatique : repères cliniques et aspects thérapeutiques. L'encéphale 1996 ; suppl. VII : 7-14. 9. Elias S. Prévention et prise en charge des états de stress post-traumatiques. Mémoire : Faculté de médecine et de pharmacie de Rouen, septembre 1999. 10. Legeron P. et al. Conséquences pathologiques du stress et société d’aujourd’hui. Les Cahiers EMP. Psychiatrie 1997 : 201(14), (suppl.). 11. Vallet D. Le trauma ou le stress. Intérêts, limites et conséquences thérapeutiques des apports de la biologie. Revue française de psychiatrie et de psychologie médicale 1997; 10. 12. Friedman MJ. Toward rational pharmacotherapy for PTSD : an interim report. Am J Psychiatry 1998 ; 145 : 281-5. 13. Charney DS et al. Psychobiologic mechanisms of post-traumastic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 1993 ; 50 : 294-305. 14. Navarre C. Psychiatrie humanitaire et catastrophe : réflexions autour de l’accueil et de la prise en charge des réfugiés du Kosovo en Seine-Maritime. Act Med Int Psychiatrie 2000 ; 5(17) : 148-52. 15. Navarre C. Diagnostic et prise en charge de l’anxiété chez les victimes de psychotraumatismes. La Revue du Praticien 1994 ; 14(suppl.) : 22-5. 16. Hirigoyen MF. Le Harcèlement Moral. La violence perverse au quotidien. Paris : Syros, 1998. 17. Louville P. De l’attentat à la névrose traumatique (PTSD), la prise en charge du psychotraumatisme. Synapse 1996 ; 122.