Centre F. MINKOWSKA

Cycle sur le thème :
« LE TRAUMA ENTRE L’APRÈS-COUP ET LA
RÉSILIENCE »
Centre F. MINKOWSKA -
LE STRESS POST-TRAUMATIQUE
(Post Traumatic Stress Disorder)
MYTHES THÉORIQUES ET RÉALITÉS CLINIQUES »
Rachid BENNEGADI
Secrétaire General de la Section Transculturelle de
l’Association Mondiale de Psychiatrie.
Psychiatre, anthropologue
au Centre F. MINKOWSKA
Historique du PTSD
Le trouble de stress post-traumatique (PTSD) est la dénomination récente d'un
ensemble de symptômes observés et étudiés depuis le début du siècle sous
différents vocables.
En effet, Oppenheim, en 1889, crée le terme "névrose traumatique" afin de
désigner la symptomatologie démontrée par des accidentés de chemin de fer.
À la même époque, Charcot remarque des symptômes similaires chez ses
patientes de la Salpetrière et se consacre, ainsi que Freud et Janet, à l'étude de
cette "névrose hystérique".
L'étude de l'hystérie et de sa genèse par Freud et Charcot avait entamée le
questionnement sur le rôle des traumatismes dans la genèse des troubles
mentaux. Par la suite, c'est surtout par le biais des études de psychiatrie
militaire lors des première et deuxième guerres mondiales, que l'étude des
névroses traumatiques s'est maintenue.
C'est ensuite par le biais des études de psychiatrie militaire concernant le
"choc des tranchées" ("shell shock"), la "névrose de guerre" et la
"traumatophobie" lors des première et deuxième guerres mondiales, que
l'étude des névroses traumatiques s'est poursuivie.
Historique du PTSD
Les séquelles psychologiques graves démontrées dans les années 1970 par les
vétérans de la guerre du Vietnam ont provoqué un regain d'intérêt pour la
pathologie traumatique. En 1974, Burgess et Holmstrom publient un article
sur le "rape trauma syndrome" identifiant les séquelles psychologiques et
somatiques d'un autre traumatisme jusqu'alors peu évalué: l'agression
sexuelle.
L'influence de plusieurs groupes de pression pacifistes et féministes américains
décidés à faire reconnaître l'impact négatif d'expériences traumatisantes,
contribua par la suite à encourager et financer la recherche dans le domaine,
ce qui aboutit à une description précise du PTSD et son intégration
nosologique au sein du DSM en 1980 (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorder-3ème édition, American Psychiatric Association) et du CIM en
1992 (Classification Internationale des Maladies-10ème édition; Organisation
Mondiale de la Santé).
Critères diagnostiques du PTSD
Le PTSD découle selon le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) de l'exposition à un événement traumatique qui provoque chez l'individu de la peur, de la détresse ou de l'horreur. Ce trouble se manifeste par une réexpérience persistante de l'événement traumatique, des comportements d'évitement des stimuli associés au traumatisme, un émoussement de la réactivité générale et un état d'hyperactivité neurovégétative.
A) La personne a été exposée à un événement traumatique au cours
duquel les deux critères suivants étaient présents:
1. la personne a été exposée, témoin ou confrontée à un ou des événements qui ont impliqués la mort ou menace de mort, ou de blessures graves ou une menace à son intégrité physique ou à celle d'autrui;
2. la réaction de la personne impliquait une peur intense, de la détresse ou de l'horreur.
Critères diagnostiques du PTSD
B) L'événement traumatique est revécu de façon persistante, d'une ou
plusieurs des façons suivantes:
1. souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement incluant des images,
pensées, perceptions;
2. rêves répétitifs et pénibles de l'événement;
3. impression ou agissement soudain comme si l'événement traumatique se
reproduisait;
4. intense détresse psychologique lors de l'exposition à des stimuli internes ou
externes ressemblant à un aspect du traumatisme ou symbolisant celui-ci;
5. réactivité physiologique lors de l'exposition à des stimuli internes ou
externes ressemblant à un aspect du traumatisme ou le symbolisant.
Critères diagnostiques du PTSD
C) Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et
émoussement de la réactivité générale (non présent avant le
trauma) qui s'expriment par trois ou plus des symptômes suivants:
1. efforts pour éviter les pensées, sentiments ou conversations
associés au traumatisme;
2. efforts pour éviter les activités, endroits ou gens qui éveillent des
souvenirs du traumatisme;
3. incapacité de se rappeler d'un aspect important du traumatisme;
4. réduction nette de l'intérêt ou de la participation pour des
activités de valeur significative;
5. sentiment de détachement ou de devenir étranger par rapport
aux autres;
6. restriction des affects (ex.: Incapacité de ressentir des sentiments
amoureux);
7. sentiment que l'avenir est 'bouché', que sa vie ne pourra plus se
dérouler normalement.
Critères diagnostiques du PTSD
D) La personne présente deux ou plusieurs symptômes
persistants traduisant une hyperactivité neurovégétative (ne
préexistant pas au traumatisme):
1. difficultés à s'endormir ou sommeil interrompu;
2. irritabilité ou accès de colère;
3. difficultés de concentration;
4. hypervigilance;
5. réaction de sursaut exagérée.
E) Les symptômes B, C et D sont présents durant au moins 1
mois.
F) Le problème entraîne une détresse cliniquement significative
ou un dysfonctionnement au niveau social, professionnel ou
dans un autre domaine de fonctionnement important.
Debats
• Diagnostic actuellement critiqué, remis en question... • Historique. Critères diagnostiques du DSM-IV flous; subjectivité. S’agit-il vraiment d’une entité psychiatrique particulière? Traumatisme révélateur d’un état dépressif?
• PTSD associé avec notion d’invalidité ! Diagnostic psychiatrique «recherché» (exagérations, histoires factices, «military Munchhausen») pour que statut de victime soit reconnu et recevoir compensation ( permis de séjour chez requérants d’asile). • Plus utile d’être considéré comme une victime que comme exilé
Cliniques
Patient RDC:
1.Torturé – PTSD chronique + Psychose.
(organisation paranoïaque post traumatique
avec hallucinations auditives apparition des
symptômes min. 6 mois après le traumatisme
(parfois plusieurs années après!).
2. Modification durable de la personnalité après
une expérience de catastrophe (F62.0):
séquelles chroniques et irréversibles d’un PTSD
Limites
Variabilité des symptômes selon culture. Ex: manifestations cliniques type
«somatisations» plus fréquentes chez populations africaines ou d’exYougoslavie. Ceci est à regarder aujourd’hui avec l’eclairage de
l’anthopologie medicale clinique en confrontant les modéles
explicatoires et avec las notions de disease,illness et sickness.
Recherche la présence d’un PTSD chez les solliciteurs d’asile
- Évaluation faite lors de la Visite à L’OFI.
- Le sujet doit avoir été victime ou témoin d’un évènement traumatique
grave.
- Types de traumatisme: guerre, torture, viol, accident de circulation,
catastrophe naturelle.
- Effroi, horreur, impuissance, détresse, sensation de mort imminente:
«voir la mort en face». Traumatisme
Symptômes DSM-IV:
Reviviscence.
Vigilance accrue.
Évitement/émoussement.
Reviviscence
cauchemars.
flash-back.
souvenirs envahissants/réminiscences.
Vigilance accrue:
Tension/anxiété.
Réactions de sursaut.
Irritabilité/accès de colère.
Troubles de l’attention/concentration.
Troubles du sommeil.
Évitement/émoussement
Évitements de: pensées, sentiments, conversations,
activités en rapport avec le traumatisme.
Incapacité à se rappeler un aspect important du
trauma
Sentiments de détachement, désintérêt pour le
quotidien (incapacité à vivre au présent).
Sentiment d’avenir raccourci ou bouché (incapacité à
se projeter dans le futur).
Facteurs de risque
Gravité du traumatisme.
Antécédents/accumulation de traumatismes.
Maltraitance dans l’enfance (abus sexuels).
Intentionnalité de nuire.
Dissociation (déconnexion émotive).
Manque de soutien social, d’accès aux soins, de possibilité
de réinsertion professionnelle et sociale (requérants
d’asile!).
Personnalité: traits névrotiques (tendance à répondre de
manière négative aux expériences de vie).
Facteurs protecteurs
Réinsertion sociale/professionnelle (Summerfield).
Coping.
Capacités de résilience. (B.Cyrulnik)
Croyances religieuses.
Capacités cognitives.
Mécanismes de défense matures.
Comorbidités
80% des PTSD (F79%, H88%) ont une ou plusieurs
comorbidités psychiatriques:
- Dépression majeure:48%.
- Anxiété:
Anxiété généralisée
Agoraphobie
Phobie sociale.
- Tendances suicidaires.
Traitement
État de stress aigu (<1mois):
Débriefing: controversé, jugé même nocif!
Surveillance recommandée. • PTSD (aigu, chronique):
UK : psychothérapeutique en 1ère intention réinsérer
dans le présent! Ne pas chercher à faire reparler le
patient de l’événement traumatisant .
USA : traitement médicamenteux en 1er lieu. pour
gérer les co morbidités.
En France éclectisme et débats passionnés
Psychothérapies
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC):
Thérapie de soutien ,d’inspiration psychanalytique,
Thérapie de désensibilisation par exposition à des
situations de la vie actuelle perçues comme anxiogènes
secondairement au traumatisme.
Soutien psychosocial, réinsertion professionnelle:
(Summerfield 2005)
Hypnose: -utilisée pour flash-back et symptômes
d’évitement (détachement, amnésie partielle).
Médicaments
Antipsychotiques atypiques: Bonne action sur les
troubles du sommeil, sur la dissociation lors du
trauma et sur l’hypervigilance (paranoïa).
Thymorégulateurs: Bonne action sur agressivité,
impulsivité, reviviscence, hypervigilance.
Benzodiazépines: peu efficaces .
.
Évolution
Anne Brawand Bron
40-60% PTSD aigus se chronicisent au delà de 3mois).
58% des PTSD chroniques sont rétablis à 9 mois.
30% des PTSD chroniques durent > 10 ans.
Raisons:
- comorbidité(s), traumatismes répétés.
- P.ex. chez requérants d’asile: violence dans pays
d’origine, migration, changements culturels,
conditions d’accueil, difficultés de réinsertions
professionnelles
Bibliographie
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Collection essentialis, éd. Bernet-Danilo.
Les troubles liés aux événements traumatiques - Dépistage, évaluation et
traitements
Stéphane Guay et André Marchand.2006
Les événements traumatiques provoquent des troubles psychiques qui peuvent engendrer des répercussions à long terme sur la santé mentale d’un individu: stress, anxiété, toxicomanie, dépression, problèmes de sommeil, etc. Cet ouvrage fait état de la recherche sur l’épidémiologie des troubles mentaux, présente une synthèse des facteurs explicatifs du phénomène de l’état de stress post-traumatique et expose les modèles psychologiques et biologiques sousjacents. Il propose différentes méthodes de dépistage, d’évaluation et de traitement permettant aux spécialistes d’intervenir efficacement auprès des victimes. Jusqu’à maintenant, aucun autre ouvrage en français n’a su apporter une analyse aussi exhaustive du phénomène du trauma psychologique. Écrit par des cliniciens et des chercheurs de grande réputation, ce livre s’adresse aux étudiants, aux chercheurs, aux professeurs et aux intervenants œuvrant dans le domaine de la santé mentale (psychologie, psychiatrie, médecine, service social, sciences infirmières, etc.). Les gestionnaires de crise et les intervenants travaillant auprès des victimes d’événements traumatiques y trouveront également matière à exploration. Philippe Bessoles
La régulation psychodynamique post-traumatique
La dimension psychologique est d’introduction récente dans la chaîne des secours
français. Il faut attendre 1995 avec l’attentat de la station RER Saint-Michel pour que
Crocq fonde les cellules d’urgence médicopsychologique. Les méthodologies de prise en
charge des victimes suivent des protocoles de type “débriefing psychologique” ou de
“défusing” d’inspiration anglo- saxonne ou de “débriefing dit à la française”.
Le premier type, élaboré par J. Mitchell (1988), met l’accent sur les défaillances des
cognitions face au traumatisme. L’objectif est de conduire le patient à une
représentation mentale des enjeux traumatiques et à une sédation des symptômes
invalidants.
Le second type, essentiellement francophone (F. Lebigot, 1997), privilégie une
approche psychothérapique précoce. L’objectif est la promotion des affects dans le
cadre contenant d’une régulation psychodynamique post-traumatique.
Celle-ci met l’accent sur le vécu personnel de la victime face aux expériences
individualisées de déréliction, d’effondrement psychique ou d’agonies primitives.
Ces oppositions de méthodes reposent sur des conceptions divergentes du trauma
psychique. Notre contribution suggère d’inclure les travaux et recherches sur les
processus originaires (P. Aulagnier, J. Bléger…) dans la gestion des pathologies
péritraumatiques. À la suite des travaux de L. Bailly et G. Briole, nous proposons de
penser le psychotraumatisme immédiat en termes de “psychose traumatique” et
souligner ainsi la nécessité de soins précoces.
Diana Lucia Sistiva-Castro, Colette Sabatier
Violence sociopolitique, ESPT et coping religieux.
Une étude comparative en Colombie
La violence politique en Colombie a des conséquences dévastatrices, dont le
déplacement forcé à l’intérieur du pays. Celui-ci a des implications sur la santé
mentale des individus qui le subissent, le trouble qui lui est le plus souvent
associé étant l’état de stress post-traumatique
Face à cette situation, des stratégies de coping sont mises en place ; dans ce
processus, l’aspect religieux, un élément significatif dans la culture
colombienne, est susceptible d’être utilisé.
Les objectifs de l’étude sont, d’une part, d’observer le taux d’PTSD dans une
population déplacée par la violence en Colombie et, d’autre part, d’identifier
les stratégies de coping utilisées en prenant en compte le rôle de la religiosité
dans le processus d’adaptation. Ainsi, 49 adultes déplacés ont été comparés à
50 adultes non déplacés sur des mesures de PTSD, de coping, de coping
religieux, de religiosité, d’optimisme et de satisfaction de vie, ainsi que sur la
signification attribuée à l’événement. Les résultats montrent qu’il existe un
mal-être lié au déplacement forcé, qui se traduit en symptômes du PTSD
(présent chez 28,6 % des déplacés). Globalement, la religiosité semble jouer un
rôle important dans le choix des stratégies à utiliser et sa dimension
intrinsèque aurait un impact positif direct sur les mesures d’adaptation.
Carine Graux, Erik De Soir
Visites à domicile au décours d’une inondation.
Des psychologues “hors murs” à pratique “hors normes” ? Le
département du Gard, en France, a subi en septembre 2002 des
inondations qui l’ont dévasté à 80 %. Aujourd’hui, les troubles
psychiques réactionnels à une catastrophe sont bien connus. Les
personnes exposées à un événement violent et soudain peuvent
développer un traumatisme psychique.
Pour favoriser le cheminement post-traumatique des personnes
sinistrées, le Secours Catholique a mené une action de terrain. Cette
association caritative a opté pour une prévention secondaire des
troubles post-traumatiques qui s’inscrit dans une démarche de
proximité, une démarche proactive : des visites au domicile des
personnes sinistrées. Le présent article traite tout d’abord du caractère
traumatogène des inondations sévères, puis du bien-fondé de la
démarche (les visites à domicile), avant de décrire le contenu du travail
effectué par des “psychologues hors murs” tout en exposant les
problèmes rencontrés lors de ce travail “hors normes”. Mots-clés
catastrophe naturelle, événement traumatogène, trouble posttraumatique, traumatisme psychique, demande d’aide, visite à domicile.
Clinique du psycho-traumatisme.
Du réel de la perte au réel de la mort Philippe Genest, Michel
Walter
De nombreux événements survenant dans notre société font
figure de traumatisme et réclament depuis leur soulagement
jusqu’à leur réparation. Pourtant, certains de ces “traumas”
semblent loin de ce que la psychiatrie de guerre ou de
catastrophe repère comme à l’origine de la névrose post
traumatique.
Cet article tente, à partir de la psychopathologie
psychanalytique qui décrit le rapport à l’objet, de distinguer le
psychotraumatisme au sens historique du terme de ce qui
alimente aujourd’hui la plainte liée à un traumatisme supposé
dans une société en mutation. Une fois opérée cette tentative
de clarification, des pistes d’action thérapeutique sont
proposées.
. Revue francophone du Stress et du Trauma 2006!; 6 (1)!: 5-9
Pierre Henri Castel
Le trauma est un des thèmes fondamentaux étudiés par cette nouvelle discipline. S’il n’est toujours pas apparu de clinique neuropsychanalytique proprement dite, de nombreux travaux théoriques ont pourtant rendu compte d’une tentative d’intégration de la théorie psychanalytique du trauma avec les dernières avancées neuroscientifiques sur le sujet, notamment sur les troubles liés au syndrome de stress post-traumatique (PTSD). De tous les neuropsychanalystes, Schore est, sans doute, celui qui a développé une théorie générale du fonctionnement de l’esprit, et notoirement du fonctionnement pathologique de l’esprit, qui est la plus aboutie. Sa théorie du traumatisme psychique est remarquablement développée, même si, et la remarque a son importance, il va falloir nous transporter dans un univers qui, bien qu’originellement enraciné chez Freud, sera plutôt l’espace imaginaire qu’on pourrait tisser en déroulant les travaux de Heinz Kohut, John Bowlby et Antonio Damasio. Pierre Henri Castel
Qu’est-ce qui caractérise la spécificité de l’approche neuropsychanalytique du trauma par rapport à l’approche freudienne ?
Chez Freud, on a les deux tendances, une assez neurologique (ça laisse des traces dans le cerveau et elles sont reparcourues par le rêve traumatique, les agirs compulsifs, et les délires), et une autre qui dilue l’événement déclenchant dans la reviviscence de traumas infantiles eux-mêmes peu traumatiques à la lumière des capacités de l’adulte, et de nature « sexuelle », avec entre les deux, un facteur interne médiateur, le fantasme.
Donc on peut tirer les choses dans les deux sens. La neuropsychanalyse cherche-t-elle alors non pas à assumer cette tension, mais plutôt à la résorber .
MERCI
Centre F. MINKOWSKA
www.minkowska.com