Dossier douleur Traitement antalgique par neurostimulation transcutanée Cicatrisation Insuffisance veineuse des membres inférieurs Journal Trimestriel de l’Union des Compétences des Intervenants Soignants Publics Privés N° 18 - Avril 2007 intervenants libéraux et hospitaliers unis pour le patient L’équipe change mais la philosophie du réseau initialisée par Maryse Lorenzati reste toujours d’actualité. Le réseau ILHUP depuis sa création en 2001 a permis la mise en place d’une communication Hôpital/Ville. Initialisé par les ordonnances N° 96-346 du 24 avril 1996, ILHUP évolue pour passer d’un réseau de professionnels (soins infirmiers) à un réseau de santé. Il garde sa vocation d’assurer une meilleure orientation au patient, de favoriser la coordination et la continuité des soins, et de promouvoir des soins de proximité de qualité. Pour cela, le réseau a mis en place des formations de qualité destinées aux infirmiers volontaires. Le réseau ILHUP prône “le libre choix du patient” et “la communication hôpital/ville par un outil de communication”. Pour vous, médecins généralistes les outils permettent : de créer une véritable dynamique de soins autour du patient et de favoriser les échanges entre professionnels. Pour vous, intervenants de santé : le retour d’information est indispensable à une cohésion des professionnels dans la richesse des échanges et l’élargissement des compétences de chacun. Les infirmiers libéraux œuvrent dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins et d’échange. Continuons à leur faire confiance. Notre objectif commun est l’amélioration de la qualité de vie des patients. ers cins hospitali e d é M , s te s nérali raux Médecins gé firmiers libé In , s r e li a it p s Infirmiers ho t n e i t a p e l r u o p Unissons-nous té soins de quali s e d t n e it r é Les patients m les donner s n o v u o p s u o et n 2 ILHUP Marseille Tél. 04 91 52 13 69 Tél. 08 71 46 58 33 Portable 06 17 62 30 14 [email protected] N° 18 - avril 2007 Édito rial Revue trimestrielle Directeur de la publication Joëlle CESTIN Responsable de la publication Sébastien LAURENTI Comité de rédaction Isabelle BERTHET Joëlle CESTIN Jérôme KERN Maryse LORENZATI Catherine MARRETTA Martine MASCLE Nicolas REVAULT Pascal VASSEUR Éditeur : UCIS-PP Association loi 1901 Siège social Marseille Présidente : Joëlle CESTIN Abonnement UCIS-PP 04 91 38 15 57 Conception et impression Imprimerie ODIM Z.A. La Carretière 04130 VOLX @38;3@;3@8**£@8G@18B@:3+£8@3*}@*)*9 8:}£03@+E}@89:@}5¬9 ' &;3@+9+@ +5*63+*E *8@A´A@9@A8G3*+6@90´9+@:£8£32 939@@80@:@*30@@8+@*99*8E,*)*G:@+*µ+@ *30@@@9**:@8A*:+@8G+@*:39*:3 +9@*+90@@8?+9+@8E%3830*8*8G0@ @3+:@G+B*8@+:@8!+A9*8838)+A@:@.*T *B+µ8E 830+@Z 3+*3+@@99@939£A+;3£@+*30@39£G 6@038+@@}A+9*@:@9+¢?9£+8;3@038 +@*@4@*5+B@3*9@*98+9:*8@:+@:3+£8@3 -"/H %38@8£+*8;3@@*3A£+83+0388£:3+@@9038 8359*83*@@2@@*9@@93+@E #³@@89* Dépôt légal : 02.01.06 ISSN : 1777-8328 S O M UCIS-PP - res’infos M Téléphones : 04 91 52 13 69 08 71 46 58 33 A Coordinatrice : Cécile Chaussignand Portable : 06 17 62 30 14 E-mail : [email protected] La vie du Réseau ................................................................ page 4 Dossier douleur : soins infirmiers dans la mise en place d’un traitement antalgique par neurostimulation transcutanée ....................... 7 Insuffisance Veineuse des Membres Inférieurs - Diagnostic – Traitements..... 13 I R E 3 La vie du réseau Les partenaires 1. AIX EN PROVENCE : ● Hôpital de jour ● Chirurgie 2. AVIGNON : ● Chirurgie ● Diabétologie 3. ANGELUS (ponctuel) 4. BOUCHARD (ponctuel) 5. DESBIEF (l’ensemble des services) 6. FREJUS (ponctuel) 7. INSTITUT PAOLI CALMETTES ● Chirurgie oncologique 1 ● Chirurgie oncologique 2 ● Hôpital de jour chirurgical ● Soins de support 8. MARTIGUES (ponctuel) 9. CENTRE PAUL CEZANNE (ponctuel) 10. SAINT MARTIN (ponctuel) 11. SALON DE PROVENCE (ponctuel) 12. TOULON ● Chirurgie vasculaire ● Endocrinologie 13. SAINT JOSEPH ● Chirurgie générale 14. SAINT CHRISTOPHE 15. CLAIRVAL (ponctuel) 16. AMBROISE PARE ● Gynécologie ● Urologie ● Orthopédie ● Unité Médicale Chirurgicale et Digestive 17. CCAS DU 5EME ARR. DE MARSEILLE 18. CENTRE MONTVERT 19. POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT LA PROVENÇALE 20. INSTITUT HELIOMARIN DE LA COTE D’AZUR 4 APHM : 1. LA CONCEPTION ● Maladies infectieuses ● Urgences ● Chirurgie de la main ● Chirurgie réparatrice ● Brûlés ● Hospitalisation à Domicile 2. LA TIMONE ● Dermatologie ● Chirurgie vasculaire ● Oncologie médicale ● Orl ● Chirurgie infantile et orthopédie ● Endocrinologie 3. NORD ● Chirurgie vasculaire ● Dermatologie ● Urgences ● CISIH ● Endocrinologie ● Chirurgie infantile ● Médecine pédiatrique ● Chirurgie générale et digestive 4. SAINTE MARGUERITE ● Chirurgie thoracique ● CISIH ● Pneumologie ● Dermatologie ● Endocrinologie ● Caisson Hyperbare RESEAUX PARTENAIRES ● R2c (oncologie) ● Oncorep (oncologie) ● Douleur Paca ouest ● RéSP’04 (soins palliatifs Alpes de Haute Provence) ● RéSP’13 (soins palliatifs Bouches du Rhône) ● Icares (Insuffisance cardiaque Infos formations CALENDRIER DES CONGRÈS DE FORMATION CONTINUE ILHUP 12 avril 2007 sur Fréjus 3 mai 2007 sur Avignon 19 juin 2007 sur Marseille 25 septembre 2007 sur Toulon 16 octobre 2007 sur Marseille sur Aix-en-Provence la date n’a pas encore été arrétée Erratum Deux erreur se sont glissées dans notre Rés’Infos n°17. ➤ L’article sur L’ANGIOME TUBEREUX DE L’ENFANT a été écrit par : Jonathan LONDNER Interne en chirurgie plastique et réparatrice et Dr Marc LONDNER Médecin généraliste, spécialisé dans la réparation du dommage corporel ➤ Le titre du dossier douleur sur la page de couverture est en fait : La Résonnance Énergétique par Stimulation Cutanée écrit par Mr BEZELGUES Nous leur présentons toutes nos excuses pour ces méprises et les remercions vivement pour leur participation. Congrès EVC : cicatrisation et chirurgie vasculaire Réunion validante par le Laboratoire Johnson & Johnson Lors du congrès Européen de Chirurgie Vasculaire (EVC) qui aura lieu le Jeudi 10 et le vendredi 11 mai 2007, le Laboratoire Johnson & Johnson organise dans l’après-midi du vendredi une grande réunion validante sur le thème " Cicatrisation et Chirurgie Vasculaire ". Le programme avec le nom des intervenants vous sera envoyé ultérieurement. L’inscription est gratuite mais obligatoire car les places sont limitées. L’inscription permet également l’accès aux halls d’exposition du Congrès Européen de Chirurgie Vasculaire pour les 2 jours. Cette grande réunion remplace le Forum qui était initialement prévu. Nous espérons qu’une fois de plus les adhérents du réseau ILHUP répondront " Présent ". Le Réseau ILHUP déménage Chers Adhérents, Nous vous faisons part de notre déménagement à compter du mercredi 28 mars sur le site de l’hôpital SALVATOR. Nous vous rappelons que nous restons à votre disposition pour tout renseignement et que vous pouvez venir nous rencontrer quand vous le souhaitez. Nous serons joignables sur le téléphone portable du Réseau : 06 17 62 30 14, les autres moyens de communication (autres lignes téléphoniques, fax, mail) ne seront pas disponibles avant le milieu de la première semaine d'avril. Nous vous tiendrons bien sûr informés de nos nouvelles coordonnées dès que possible. En vous priant de nous excuser pour ce désagrément, cordialement, l’équipe de coordination du Réseau ILHUP 5 Biatain - Ibu U NOUVEA 1 pansement hydrocellulaire à l’ibuprofène et Biatain sont des marques enregistrées par Coloplast A/S -DK- 3050 HUMLEBAEK. © Laboratoires Coloplast 312 328 362 RCS Bobigny - Octobre 2006. er RALEME ÉG - B O Pour plus d’informations : contactez le Service Clients 01.56.63.18.00 @ connectez-vous au site www.coloplast.fr/biatain-ibu * Intégralement remboursé LPPR pour les patients au régime général qui bénéficient d’une couverture complémentaire (Séc.Soc. 65% + complémentaire 35%) et pour les patients en ALD (Séc. Soc. 100%). 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Introduction Les traitements non médicamenteux peuvent intervenir : - au niveau somatique (cryothérapie, thermothérapie, massages, rééducation, contention, immobilisation), - au niveau psychologique (hypnose, relaxation, sophrologie), - au niveau énergétique (RESC, acupuncture). La neurostimulation transcutanée ( NSTC) est un de ces moyens non médicamenteux de prise en charge de la douleur. La méthode est fréquemment désignée par son acronyme anglo saxon, TENS. (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). L’effet antalgique de l’électricité est connu depuis l’antiquité. On retrouve sur les hiéroglyphes des tombes égyptiennes des représentations de " poissons torpilles "recommandés pour le traitement des céphalées et des crises de goutte. Longtemps utilisée de manière empirique, puis délaissée avec l’apparition de nouveaux médicaments antalgiques, l’électrothérapie connaît un regain d’intérêt en 1965 avec la publication de la théorie de la porte (gate control) de MELZOCK et WALL. Plus tard la technique a bénéficié de la miniaturisation des appareils, permettant une utilisation ambulatoire. Aujourd’hui cette technique est très utilisée dans le cadre des consultations de la douleur chronique. 7 Dossier : douleur Mécanismes d’action Rappels anatomo-physiologiques 1°) Schématiquement les voies de la sensibilité sont divisées en 2 catégories de fibres nerveuses : - Les " grosses " fibres, myélinisées, A alpha et A beta, qui transmettent la sensibilité tactile et proprioceptive. - Les " petites " fibres, A delta (peu myélinisées) et C (amyéliniques) qui transmettent la nociception. - Par rapport aux fibres du tact, les fibres de la nociception ont un seuil d’excitabilité supérieur et une vitesse de conduction inférieure. 2°) Il existe un système endogène, dit descendant, de contrôle de la transmission du message douloureux, avec notamment la libération des endorphines. 3°) La théorie du " gate control " avance qu’il existe dans la corne postérieure de la moelle épinière, au niveau de la substance gélatineuse de Rolando, un mécanisme neural capable de réguler le débit de transmission des fibres nociceptives vers l’encéphale. Principes de la NSTC La stimulation des fibres du tact (A alpha et A beta) va d’une part, inhiber la transmission du message douloureux véhiculé par les fibres A delta et C, et d’autre part renforcer les contrôles inhibiteurs descendants. Ce principe va déterminer le choix du type de stimulation électrique en fonction de l’effet recherché : contrôle de porte (NSTC " conventionnelle ") ou contrôle endorphinique. NSTC " conventionnelle " Gate control / contrôle de porte) Elle associe haute fréquence (70 à 100 Hz) et faible intensité (10 à 30 milli ampères). Cette fréquence permet le recrutement des fibres de gros diamètre (fibres du tact). Celles-ci ont une action inhibitrice sur la transmission des fibres nociceptives. Cet effet est connu de tous, car un des premiers de nos réflexes est de frotter +/- fortement la zone douloureuse. Cette fréquence donne un effet antalgique d’installation rapide, avec un post effet généralement bref. NSTC " acupuncturale " Elle associe basse fréquence (2 à 5 Hz) et intensité élevée. Cette fréquence permettrait l’augmentation du taux d’endorphines dans le LCR. L’analgésie obtenue demande un délai d’action long, mais permet un post effet de plusieurs heures. NSTC : placebo ? L’effet placebo de la NSTC a été évalué à 30%. Il est donc similaire à celui retrouvé pour les médicaments antalgiques. L’effet placebo est lié au contexte : nouvelle approche, lien avec le prescripteur, échanges avec l’IDE lors des séances d’apprentissage. De plus la personne douloureuse retrouve une autonomie et une certaine maîtrise dans la prise en charge de sa douleur. Il est très important que cet effet placebo soit reconnu, utilisé et valorisé, car il participe au soulagement de la douleur. 8 Les indications de la NSTC sont larges. Elle est essentiellement proposée dans les douleurs neurogènes (atteinte du système nerveux périphérique et/ou central). Elle est peu efficace sur les douleurs étendues et multifocales, ainsi que pour les lésions nerveuses profondes. Indications Indications courantes Atteintes des nerfs périphériques Amputation (membre fantôme, moignon) Lésion de nerf périphérique Zona Causalgie Mono et polynévrite Atteinte radiculaire Radiculalgie Indications rares Douleurs chroniques non neurologiques Douleurs rhumatologiques Arthrose, tendinite Douleurs myofasciales Douleurs aiguës Douleurs post opératoire Douleurs musculaires traumatiques (élongation, claquage, déchirure) Douleurs ligamentaires (entorse) Contre-indications - L’hyperalgésie de la zone douloureuse et l’allodynie, qui rendent les stimulations intolérables. - L’anesthésie complète du territoire douloureux rend impossible le recrutement des fibres du tact. - Stimulation au niveau du sinus carotidien - Pacemaker - Femme enceinte - Utilisation pendant la conduite d’un véhicule - Allergie aux électrodes - Difficultés de compréhension de l’utilisation du neurostimulateur Précautions - Dermatoses - Electrophobie - Troubles psychiques, hystérie - Epilepsie 9 Dossier : douleur Le rôle infirmier L’indication est posée par le médecin de la douleur, qui aura au préalable expliqué mode d’action et fonctionnement, et pourquoi cette approche est adaptée à la douleur de la personne. La séance test est réalisée au cours d’un entretien avec l’IDE de la douleur. Cet entretien est précieux car il va permettre à la personne d’exprimer (avec ses mots et/ou ses attitudes) le retentissement de la douleur : - ce qu’elle fait ou ne fait pas avec cette douleur - ce qu’elle dit de cette douleur (descriptions, croyances…) - ce qu’elle sait (étiologies, traitements, Internet…) - ses attentes par rapport à la NSTC Grâce à cet espace de parole, la personne pourra également évoquer son état de stress, d’anxiété, voire de dépression, lié au retentissement de la douleur sur sa vie socioprofessionnelle, familiale et intime. Etre reconnu et entendu, verbaliser, mettre des mots sur les maux dans un espace d’écoute attentive et empathique, est déjà un premier pas vers le soulagement. Dans cette relation de confiance l’IDE et la personne qui souffre vont pouvoir élaborer un projet de soins : - comprendre le principe de la NSTC - localiser la douleur et s’il existe plusieurs zones douloureuses, identifier la plus gênante. - avoir un objectif réaliste : la douleur zéro n’en est pas un ; reprendre des activités actuellement impossible, semble plus raisonnable. - devenir acteur dans la prise en charge de sa douleur Après avoir permis à la personne douloureuse d’exprimer toutes ses interrogations et tenté d’y répondre au mieux, l’IDE pourra aborder la partie technique de manipulation de l’appareil : - placement des électrodes autocollantes sur une peau saine dans la zone douloureuse la plus intense (locodolenti) ou sur le trajet du nerf. - la cathode (noire ou bleue) est posée sur le point le plus douloureux. (Le fait de changer de polarité donne un ressenti différent qui peut améliorer l’efficacité) - suivant le type de douleurs, plusieurs programmes sont disponibles et seront essayés pendant cette séance test. - le patient règle l’intensité - pour potentialiser l’effet de chacune des voies on peut placer les électrodes en croix. Au terme de ce premier entretien un rendez vous est pris à 1 mois dans le cadre de la consultation douleur, afin de faire le point et renouveler les ordonnances si nécessaire. Entre temps l’évaluation de la prise en charge pourra être faite par le patient et/ou l’IDE libérale, avec possibilité d’un contact téléphonique avec l’IDE douleur. Le neurostimulateur peut être loué 1mois, renouvelable jusqu’à 6 mois. Après ces 6 mois d’utilisation et évaluation des résultats, le médecin pourra proposer une ordonnance d’achat du matériel. (Ordonnance type) 10 Approche non médicamenteuse, la NSTC renforce les contrôles physiologiques de la douleur et permet à la personne qui souffre d’être acteur dans la prise en charge de sa douleur. Pour être efficiente sa prescription doit s’inscrire dans une collaboration étroite entre le médecin prescripteur, la personne soignée et l’IDE, hospitalière ou libérale. Conclusion Glossaire Causalgie : syndrome associant une douleur intense continue à type de brûlure, une allodynie et une hyperpathie secondaire à une lésion nerveuse traumatique. La douleur s’accompagne aussi de troubles fonctionnels vasomoteurs, sudoraux, voire trophiques. Hyperpathie : syndrome douloureux induit par une stimulation cutanée et qui persiste après les stimulations. Hyperalgésie : sensibilisation des afférences par des substances algogènes ou modification des voies nociceptives spinales expliquant le niveau anormalement élevé de la perception douloureuse. Anesthésie : abolition totale, locale ou générale de la sensibilité à tous les modes (tactile, thermique et douloureuse), sous l’influence de drogues ou d’agents physiques. Allodynie : douleur provoquée par un stimulus normalement indolore. Douleur neurogène : association variable de : o Composante permanente : à type de brûlure, étau et/ou dysesthésie (Fourmillements, démangeaisons); Augmentée par le stress, le repos. o Composante intermittente : à type de décharges électriques, élancements; Augmentée par les sollicitations mécaniques et les variations barométriques. o Composante neurovégétative : à type de troubles vasomoteurs et/ou trophiques. Bibliographie - La lettre - l’infirmière et la douleur. N° 11. Institut UPSA de la douleur. - La neurostimulation transcutanée : guide pratique à l’usage des infirmières ressources douleur (réseau régional douleur en Basse Normandie) Nov. 2003 - TENS, une thérapie antalgique non médicamenteuse. Schwa-medico - Atlas de la douleur L.E.N. Médical - ISBN 2-95003737-8-X - L’infirmière et la douleur Institut UPSA de la douleur - ISBN 2-910844-02-1 Jean Jacques BEZELGUES IADE Infirmier Ressource Douleur Consultation et traitement de la douleur DAR. Prof. Claude Martin Hôpital Nord - APHM Tél. 04 91 96 49 34 e-mail : [email protected] 11 « La Démarche Palliative : Ethique du soin et Droits des patients » CONGRES MEDICAL organisé par : Le C. L. E. F. Centre de Lobbying d’E Etude et de Formation Renseignements et réservations : 26, rue Pierre Sémard 92 320 Châtillon [email protected] 01 41 48 54 49 ¬ 01 41 48 58 17 Vendredi 11 mai 2007 'HKjK Présidé par : - A l’initiative de : l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs du Centre Hospitalier d’Avignon en partenariat avec : l’Espace Ethique Méditerranéen Le Docteur Mireille PERINEAU Le Docteur Sébastien SALAS Et Monsieur Guillaume BERRICHON &$66,6 OUSTEAU CALENDAL Quai des Moulins, 13260 CASSIS 3DUWLFLSDWLRQ¼(WXGLDQWV¼ 7DULIUpGXLW ,QWHUQHVSDUDPpGLFDX[¼ (Matériel Médical à Domicile) avec Tiers payant Lits médicalisés - Fauteuils roulants - Siège coquille - Chaises percées Matelas anti-escarres - Compresseurs alternating - Cadre de marche Soulève malade - Tablette de nuit (matériel médical) 4 2 / h 4 2 7j/7 SOS MAD s'engage pour vous, sur des objectifs simples et performants dans le temps. 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Tout d'abord, sur le plan épidémiologique, c'est la prévention des thromboses veineuses profondes, dont l'incidence considérable dans les pays occidentaux (1/1000), et la fréquence très importante en France (700 000 cas par an), font redouter de graves complications. ● 8 à 10 % des variqueux feront une thrombose profonde ● 20 000 personnes par an en France (1 à 2 % des cas) décèderont par la complication principale qu'est l’embolie pulmonaire. Les diverses thérapeutiques médicales, chirurgicales et médicochirurgicales ne s'opposent pas. Leurs indications seront différentes et surtout complémentaires. Les plus utilisées actuellement ont chacune leur place dans l'arsenal du traitement variqueux, selon leurs contraintes et leurs résultats. En deçà, les complications subjectives, fonctionnelles ou esthétiques constituent plus un facteur de consultation qu’elles ne présentent de caractère de gravité. C’est par exemple le cas de cette varice périnéale au 3° mois de grossesse. Entre les deux, les complications objectives telles que l'ulcère, la dermite ocre, les dermohypodermites scléreuses ou œdémateuses, l'atrophie blanche de Millian, voire la rupture variqueuse, restent un réel problème de prise en charge médico-sociale. La force physiologique essentielle de propulsion du sang veineux est la marche. Pour lutter contre les forces de la pesanteur et remonter vers les poumons afin de s’oxygéner, le sang veineux de retour emploie plusieurs moyens dont le plus important est la pompe valvulo-musculaire du mollet. Appelée aussi le “cœur veineux”, elle permet : lors de la contraction musculaire, de chasser le sang dans les veines ● lors du relâchement musculaire, de laisser passer le sang du réseau superficiel vers le réseau profond. Cela est possible grâce aux valvules anti-reflux qui s’ouvrent pour laisser passer le sang vers les poumons et se referment pour l’empêcher de repartir en arrière. Ceci se produit lors d’une marche efficace, c’est-àdire à partir de 25 mètres. En deçà, c’est du piétinement, inefficace pour le retour veineux, et fort pourvoyeur de varices. La reconnaissance de la varice est aisée mais l’examen clinique reste indispensable. L'interrogatoire recherchera la douleur, le motif esthétique, les antécédents familiaux et personnels (maladie thrombo-emboligène, chirurgies) et bien sûr les facteurs de risque (profession debout, avion, chaleur, sport, grossesses, hormones, tabac). Le reste de l'examen général est aidé par les appareils de visualisation sous-cutanée qui permettent de voir jusqu’à 2 mm de profondeur (lumière polarisée qui élimine les reflets et rehausse le contraste et la transillumination) Les examens para cliniques sont centrés par l'Échographie Doppler qui peut mettre en évidence le reflux ou incontinence valvulaire, ● 13 Cicatrisation conditionnant l’existence de la varice. On aboutit ainsi à une cartographie, déterminant le diamètre et la profondeur de la varice, ainsi que sa localisation systématisée ou non. Tout ceci permet de poser les indications thérapeutiques. Le traitement médical préventif des varices doit être systématique : ● Éviter l'orthostatisme prolongé Éviter la chaleur (redouter plus le chauffage au sol que le soleil qui, lui, permet de bouger, nager…) ● Surélever les pieds du lit (5 à 10 cm) ● Surélever les pieds en position assise (bureau…) ● Pratiquer des activités sportives (aquatiques surtout) ● Prescrire des veinotoniques et veinotropes (augmentation de la vitesse du retour veineux de 10 à 15 %) ● Appliquer la contention élastique (classe 2 en avion ou en piétinement) Le traitement radical des varices a deux principes de base : ● destructif (on ne sait pas conserver les varices), ● exhaustif (concerne toutes les varices tronculaires ou réticulaires, ainsi que les varicosités diffuses systématisées ou non, leur tronc d'alimentation et leur tronc de drainage). Ce sont les thérapeutiques instrumentales médicales, chirurgicales et médicochirurgicales que nous allons passer en revue afin d'en dégager les principaux avantages et inconvénients. Le principe commun des thérapeutiques médicales instrumentales est le sclérus. Il se définit comme un processus lent et fragile, il constitue la phase initiale ● 14 inflammatoire. Le sclérus est formé des débris pariétaux qui servent de “ciment” nécessaire à la synéchie variqueuse, véritable "soudure" du tuyau variqueux. Parfois mélangé à du thrombus, le sclérus peut être volumineux et douloureux. S'il est complet, c'est la destruction totale et définitive par réaction fibreuse, dite sclérose. S’il est incomplet, on n’obtient que la diminution de calibre, souvent suffisante sur le plan fonctionnel et esthétique. Pour aboutir à ce sclérus, deux moyens efficaces sont possibles : les Scléroses et les Lasers. 1 Les Scléroses Elles ne se conçoivent qu’avec les moyens de visualisation modernes, comme la transillumination, la lumière polarisée ou la sclérose écho guidée. Le produit sclérosant est le plus souvent un dérivé du savon, sous forme liquide ou plutôt, depuis plus de 10 ans grâce aux Docteurs Monfreux et Henriet, sous forme de mousse, plus efficace en plus faible quantité et qui tend à remplacer la première. La microsclérose présente plusieurs avantages : elle est simple et de faible coût. Mais elle présente aussi quelques inconvénients : lenteur d'exécution, côté fastidieux et répétitif, limitée en surface au domaine du visible. Ces données en font une technique certes très usitée mais souvent peu productive si elle est employée seule. ● La Lumière Polarisée ● La Transillumination, du Dr Jean Hébrant, est indispensable et permet le repérage et la visualisation du réseau réticulaire sous-cutanée entre 0 à 2 mm de profondeur ● La Sclérose écho-guidée. C’est une amélioration considérable de la précédente technique. Elle permet, en cabinet médical outillé, d'atteindre tous les diamètres, toutes les profondeurs de varices, sans cicatrice, sans anesthésie. Malheureusement, la lenteur (on ne doit pas excéder 1 à 2 séances par mois), la limitation en quantité de mousse de produit sclérosant injectée, et un long apprentissage du fait de la difficulté du geste, en font une technique trop peu répandue 2 Les Lasers ➤ Les Lasers exo veineux cutanés. Cette lumière de forte puissance, monocolorée et monodirectionnelle, pénètre la peau sans la léser et son énergie est absorbée par une cible élective, appelée chromophore qui va chauffer brutalement. En l'occurrence, la cible est le globule rouge méthémoglobinisé de la varice. ➤ Le laser KTP (532 nm) présente une forte affinité pour le chromophore hématie mais une faible pénétration. Il est cantonné aux varicosités ou télangiectasies (varices de minuscule calibre) ➤ ➤ Le laser Nd-Yag (1064 nm) présente une faible affinité pour le chromophore méthémoglobine, a une très grande rapidité d'exécution (300 à 500 impacts en une séance) mais une forte pénétration. Le traitement, douloureux, nécessite la mise en place d'anesthésiants locaux. Il peut atteindre des varices de 0 à 3 mm de diamètre et/ou profondeur, voire plus. Les Diodes 980 nm ont une bonne efficacité mais brûlent facilement. D’autres longueurs d’onde sont en cours d’évaluation. Résultats des traitements Médicaux Pour toutes varices confondues, avec toutes techniques confondues, on observe 80 % de disparition : <3 % sclérus thrombiques (rarement douloureux) <3 % mattings (éclosions variqueuses en étoile) <3 % pigmentations (disparaissant en 3 à 12 semaines) Principes communs des thérapeutiques chirurgicales Elles recherchent l’exérèse des segments veineux superficiels incontinents. Rapides, en une ou deux séances, avec une sédo-anesthésie, voire une anesthésie locale possible, et un court arrêt de travail. Mais longues dans leur exécution, elles nécessitent un grand apprentissage et des soins méticuleux, sous peine de dégâts itératifs. Ce sont la Phlébectomie Ambulatoire, et le Stripping par Invagination. Phlébectomie ambulatoire Elle a pour avantages : simplicité, esthétique, et est limitée à la seule portion pathologique. Elle peut être itérative, mais cette technique est longue, fastidieuse, seulement susaponévrotique, et nécessite un arrêt de travail de quelques jours. Stripping par invagination (Court plutôt que Long) Il présente l'avantage de la simplicité, avec une sédo-anesthésie, voire une anesthésie locale possible, et un faible coût. Mais il impose une grande expérience, une crossectomie complexe, et nécessite un arrêt de travail de quelques jours. Les sources de récidive sont fréquentes, l’éveinage des collatérales nécessaire. Les cicatrices et lésions neurologiques sont rares entre de bonnes mains Médico-chirurgicales : lasers endo-veineux, radio-fréquence lasers endo-veineux En cours d’évaluation, cette technique présente l'attrait de la "magie du laser", et un effet mode certain. L'abord reste chirurgical bien que des systèmes moins lourds, en cabinet, sont à l'étude (MESOLASER®). Il impose une grande expérience, et est onéreux. Les risques de brûlure, sont présents. Closure®: radio-fréquence En cours d’évaluation. Il serait moins onéreux…? Conclusion Toutes les techniques doivent être connues et envisagées pour un même malade, une même jambe, une même varice. La récidive, ou plutôt reprise évolutive de la maladie variqueuse, est obligatoire. Mais elle sera moindre et tardive si le traitement est bien conduit.De la patience et de la rigueur sont les gages d’un bon résultat. Dr Jean Emsallem, Médecin Vasculaire, Marseille Dr Marc Londner, Médecin Expert, Marseille 15 La cicatrisation en toute confiance Vos contacts Smith & Nephew : Secteur Marseille : Valérie Le Gall tél. 06 70 51 91 04 Secteur Toulon : Christelle Maneille tél. 06 78 43 96 37 Secteur Nice : Valérie Maurio tél. 06 77 64 08 43 Secteur Avignon : Sidonie Grenier tél. 06 07 55 69 03 ™ Marque de commerce de Smith & Nephew / WM-01-07-001A No ea v u u