1er RALLYE DES OLONNES 5 et 6 Novembre 2011 DEMANDE D'ENGAGEMENT Date de réception : Cachet de la poste A remplir et à retourner par courrier avant le 24 Octobre 2011 MINUIT (cachet de la poste faisant foi) à : DANIAU Patrice 9 Chemin de la Marmette 85180 LE CHÂTEAU D'OLONNE Tél : 02.51.20.70.23. Fax : 02.51.21.13.19. er 1 PILOTE 2 ème PILOTE VEHICULE ENGAGE NOM Titulaire C.G. Prénom Pseudonyme Licence Sexe: Cat. : N° M Code ligue / A.S.A. F Sexe: Cat. : N° M F Code ligue / A.S.A. Adresse Code postal / Ville Tél. Dom / Travail adresse@mail NUMERO GROUPE CLASSE OUI Cylindrée GROUPE Immatriculation Couleur fiche homologation N° Passeport technique N° Je soussigné : Autorise : A piloter mon véhicule Signature du Propriétaire : N° A.C.O. A.S.A. Ecurie Numéro Permis de conduire Délivré le à Groupe sanguin Numéro de Portable embarqué dans la voiture : Marque Modèle Turbo Numéro Délivré le à NON CLASSE MONTANT DE L'ENGAGEMENT 285 Euros avec la publicité organisateur * 570 Euros avec la publicité organisateur Chèque à l'ordre de : ECURIE COTE DE LUMIERE REGLEMENT VISA ADM. VISA TECH. Signature 1er Pilote : S 1600 KIT CAR Chèque Signature 2ème Pilote : FA ou FN ou 4RM A ou N ou 4RM < 2500 Espèces 4x4 * Tarif spécial fait par l'organisation : 245 Euros - pour tout engagement reçu avant le Lundi 17 Octobre 2011 Fait à : Le : Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire ou de licence et être en possession de ces deux documents le jours de l'épreuve. Je déclare avoir pris connaissance de la reglementation anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle de medecins accrédités. Je décharge expressément la responsabilité des organisateurs et m'engage à ne faire engager aucun recours envers eux à l'occasion de tout accident dont les conséquences ne seraient pas couvertes par les assurances prévues par la réglementation en vigueur. J'engage ma voiture conformément au réglement particulier et à la réglementation générale F.F.S.A.