F.F.S.A COMITE REGIONAL MIDI PYRENEES DU SPORT AUTOMOBILE ASA DES CAPITOULS ECURIE DU LAURAGAIS 31ème COURSE DE COTE REGIONALE DU LAURAGAIS 17 ET 18 SEPTEMBRE 2011 PERMIS DE PARTICIPATION N° GROUPE CLASSE DATE RECEPTION VISA ADMINISTRATIF VISA TECHNIQUE CONDUCTEUR NOM :………………………………………………………… PRENOM :…………………………………………………… ADRESSE : ………………………………………………….. ………………………………………………………………... CODE POSTAL :…………………………………………….. TEL DOMICILE :……………………………………………. TEL PORTABLE :…………………………………………… E MAIL :……………………………………………………... LICENCE : …………………………………………………... CODE ASA :…………………………………………………. ECURIE :…………………………………………………….. VEHICULE ENGAGE MARQUE :…………………………………………………………. PERMIS DE CONDUIRE N° :……………………………………………………………. DELIVRE LE :……………………………………………….. A :…………………………………………………………….. GROUPE SANGUIN :……………………………………….. N° FICHE HOMOLOGATION : ………………………………….. REGLEMENT LE : ESPECE : CHEQUE : MODELE : ………………………………………………………… CYLINDREE REELLE : ………………………………………….. CYLINDREE CORRIGEE : ………………………………………. N° IMMATRICULATION : ………………………………………. N° CHASSIS : ……………………………………………………... N° MOTEUR : …………………………………………………….. POIDS : ……………………………………………………………. N° PASSEPORT TECHNIQUE :...………………………………... CLOTURE DES ENGAGEMENTS LE 13 SEPTEMBRE 2011 145€ Avec publicité collective 290€ Sans cette publicité Véhicules exposés Place de la liberté de 15h à 19h Le 17 Septembre 2011 GROUPE : ……………………………………………..…………... CLASSE : ………………………………………………………….. LES DEMANDES D’ENGAGEMENT SERONT RECUES AUX ADRESSES SUIVANTES MR François RODRIGUEZ Mr Arnaud DESPORTES 10 Rue des Cèdres 36 Rue Carnot Cidex 5188 31290 Villefranche de Lauragais 31180 Castelmaurou Tel Fax : 05. 61.81.59.27 Tel :06.22.65.95.49 Email :[email protected] VERIFICATIONS LE DIMANCHE MATIN LIMITEES EXCLUSIVEMENT AUX ENGAGES AYANT FAIT LA DEMANDE AU 06.22.65.95.49 DONT LE PERMIS DE PARTICIPATION EST COMPLET ET REGLE A L’ORDRE DE L’ECURIE DU LAURAGAIS Personne habilité à représenter le conducteur : Le concurrent déclare avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve Chèque des prix libellé au nom : et de la réglementation générale des courses de côtes de la FFSA et de Personne habilité à retirer le chèque : l’accepter . FAIT LE : …………………………… A : ……………………………………………….. SIGNATURE :