UE 2.8. S3 Processus « obstructifs » Anatomie, physiologie et processus pathologiques de l’appareil respiratoire et voie aérienne - Voies aériennes, Intubation, Trachéotomie Dr J. Golmard, Pr H. Keïta-Meyer Service d’Anesthésie Hôpital Louis Mourier Anatomie du Larynx Organe de la phonation, le larynx est un conduit fibro-musculocartilagineux interposé entre le pharynx en arrière dans lequel il s'ouvre, la trachée en bas qui le prolonge et la base de la langue en haut qui le surplombe Cour repoduit d’après : http://www.ifsi-leblanc.fr/document%20pdf/cours%20intervenants/ parmentier/2008/Anatomie%20du%20Larynx.pdf Le larynx est divisé en 3 étages: -Sus-glottique -Glottique -Sous-Glotique LES CARTILLAGES DU LARYNX INNERVATION DU LARYNX & LA VOIX Le nerf récurrent : Motricité laryngée (nerf de la voix). Trajet complexe : • Proche de la thyroïde (paralysies lors de la chirurgie thyroïdienne) • A droite trajet cervical. • A gauche trajet cervical et thoracique (médiastin, crosse de l’aorte). Le nerf laryngé supérieur : Sensitif, rôle de protection du larynx (toux, fermeture du larynx). Le pivotement des aryténoïdes permet de rapprocher ou d’éloigner les cordes vocales, d'ouvrir ou fermer la glotte | | Abduction : les cordes vocales sont écartées. Adduction : les cordes vocales sont rapprochées, on parle de fente glottique. Ce que l’anesthésiste voit lorsqu’il intube 3 CONTEXTES D’INTUBATION • • • L’intubation pour anesthésie générale: on a tout le temps de se mettre dans les meilleures conditions. C’est l’intubation standard L’intubation prévue difficile: il faut préserver au maximum la ventilation spontanée L’intubation pour détresse vitale: le patient est considéré estomac plein: il faut l’intuber rapidement pour éviter à avoir à le ventiler au masque. C’est la crush-induction (= ISR = Induction en Séquence Rapide) DEFINITIONS Intubation difficile: | Plus de 2 laryngoscopies ou plus de 10 min pour intuber | Attention les laryngoscopies répétées génèrent de l’œdème laryngé et peuvent rendre la ventilation impossible Estomac plein: | Repas solide depuis moins de 6h | Patient ayant un arrêt du transit | Femme enceinte au-delà de 16 SA TECHNIQUE D’INTUBATION STANDARD • • • • • • On installe le patient en position amendée de Jackson: la tête surélevée et en extension On pré-oxygène (=dénitrogène) le patient durant 3 minutes ou jusqu’à Fet02 ≥90% On injecte dans la perfusion: un morphinique, puis un hypnotique, puis un curare On ventile le patient au masque 2 à 3 minutes On intube le patient On vérifie le bon positionnement de la sonde (auscultation et capnographie) COMMENT INTUBER? On ouvre la bouche du patient | On introduit le laryngoscope par la commissure labiale droite | On récline un peu la langue vers la gauche | On descend la lame du laryngo jusqu’à voir l’épiglotte puis on l’enfonce d’1cm | On tracte la langue vers l’avant et en haut (45°) pour voir les cordes vocales | On passe la sonde d’intubation entre les cordes vocales en s’arrêtant après le ballonnet | VENTILATION INTRODUCTION DU LARYNGOSCOPE VISUALISATION DE L’EPIGLOTTE TRACTION DU LARYNGO VISUALISATION DU LARYNX INTRODUCTION DE LA SONDE FILM INTUBATION | filmhttp://www.youtube.com/watch_popup?v=eRk leyIJi9U&vq=small L’INDUCTION EN SÉQUENCE RAPIDE • • • • • • On préoxygène le patient 3 minutes ou avec de la VNI durant 20 min On réalise une compression cricoidienne (=manœuvre de Sellick) On injecte un hypnotique puis un curare On intube le patient Si le patient désature durant l’intubation on le ventile au masque On vérifie la position de la sonde INTUBATION DIFFICILE PRÉVUE • • • • L’anesthésie doit pouvoir être rapidement réversible On peut faire une induction en séquence rapide, une intubation vigile ou sous fibroscopie L’intubation vigile est l’intubation d’un patient sans aucune anesthésie en passant par le nez Elle est rarement effectuée sauf chez les nouveaux nés L’INTUBATION SOUS FIBROSCOPIE • • • • • • On utilise une sédation (le patient est somnolent mais ne dort pas complètement et un contact est possible) On réalise une anesthésie locale du nez associé a un vasoconstricteur et une AL de la gorge On pré-oxygène le patient La sonde d’intubation est montée sur le fibroscope Le fibroscope et introduit par le nez jusque dans la trachée puis on pousse la sonde d’intubation en se servant du fibro comme d’un guide La position de la sonde est contrôlée par fibroscopie lors du retrait du fibroscope MATÉRIEL POUR INTUBATION • • • • • • • Le patient doit être perfusé On doit disposer de quoi ventiler au masque et aspirer les secrétions bronchiques Un laryngoscope, 2 tailles de lames Une sonde d’intubation Une seringue d’air (10ml) De quoi fixer la sonde (sparadrap, elasto, ficelle) Un mandrin souple, une pince de Maguile, un mandrin d’Eschmann en cas d’intubation difficile PLATEAU D’INTUBATION COMPLICATIONS DE L’INTUBATION • • • • • • • • Désaturation artérielle si geste trop long Bris dentaire Intubation sélective => atélectasie gauche Lésions trachéales, rupture bronchique Bradycardie vagale Inhalation du contenu gastrique (Sd de Mendelson) => Infection pulmonaire dans 1/3 des cas Oedeme laryngé => asphyxie Arrêt cardiaque si échec de ventilation et d’intubation COMPLICATIONS TARDIVES Sténose trachéale si ischémie de la muqueuse | Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique | Extubation accidentelle | SOINS INFIRMIERS | En réanimation S’assurer quotidiennement que la sonde ne s’est pas déplacée (repère à l’arcade dentaire) y Aspirations bronchiques aussi souvent que nécessaire y Soins de bouche x 2 / j y S’assurer d’une sédation suffisante pour éviter les auto-extubations y L’EXTUBATION Tout doit être prêt pour ré-intuber en urgence | Le patient doit être bien réveillé et respirer sans aide | Une inhalation bronchique est possible en cas de vomissement | AUTRES TECHNIQUES • D’autres techniques permettent de ventiler: Le masque laryngé – Le combi-tube – La cricothyroidotomie – • D’autres techniques permettent d’intuber: Le fast-track – Le glide scope – L’air-track – L’intubation rétrograde – LE MASQUE LARYNGÉ Permet de ventiler sans intuber | Pas pour les estomacs pleins | Attention aux fuites et au déplacement du masque | LE TUBE-LARYNGÉ Pas pour les estomacs pleins | Peu utilisé en France | LA CRICOTHYROÏDOTOMIE En sauvetage, si échec de ventilation | C’est une mini-trachéotomie percutanée | LE FAST-TRACK Alternative de 1ere intention | On intube au travers d’un masque laryngé | LE GLIDE-SCOPE Larygoscopie indirecte | L’intubation est plus facile | On voit mieux le larynx | L’AIR-TRACK Laryngoscopie indirecte | L’intubation pourrait être plus facile | INTUBATION RÉTROGRADE On intube en se servant d’un guide tracté après ponction transtrachéale | Nécessite un apprentissage | QUIZZ | 1/ Comment s’appelle le cartilage recouvrant le larynx lors de la déglutition? a) b) c) d) e) Le cartilage cricoïde Le cartilage thyroïde L’épiglotte Les arythénoïdes Aucune des réponses précédentes QUIZZ | 2/ L’œsophage se trouve en avant de la trachée. a) b) Vrai Faux QUIZZ | 3/ Le nerf permettant la mobilité des cordes vocales s’appelle: a) b) c) d) e) Le nerf récurent Le nerf laryngé supérieur Le nerf laryngé Le nerf arythénoïde Aucunes des réponses précédentes QUIZZ | 4/ On peut réaliser des anesthésies générales sans faire d’intubation trachéale a) b) Vrai Faux QUIZZ | 5/ Cet instrument de surveillance est le meilleur pour s’assurer du bon positionnement de la sonde d’intubation: a) b) c) d) e) Le saturomètre Le scope Le tensiomètre Le capnographe Aucune des réponses suivantes QUIZZ | 6/ Parmi cette liste un instrument est inutile pour l’intubation standard: a) b) c) d) e) Seringue Sparadrap Mandrin d’Echmann Lames de laryngoscope larygoscope LA TRACHÉOTOMIE Elle peut être chirurgicale ou percutanée | On différenciera trachéostomie et trachéotomie | Diaporama recopié sur le travail de: Emilie Calac ‐ réanimation polyvalente ‐ IFSI Toulouse INDICATIONS • • • • • • • Ventilation mécanique prolongée Troubles de la conscience exposant au risque d’inhalation Pathologies neuro-musculaires dégénératives Insuffisance respiratoire chronique terminale Troubles de la déglutition Traumatismes faciaux importants Chirurgies ORL délabrantes CONTRE-INDICATIONS Infection des parties molles du cou | Sternotomie récente | Troubles graves de l’hémostase | Hypoxies sévères | Fractures cervicales instables | Particularités anatomiques (goitres…) | AVANTAGES • • • • • • • • Diminution de l’espace mort et du travail Respiratoire Permet de garder un accès bronchique Permet des rebranchements séquentiels au respirateur en vue d’un sevrage Permet une levée des sédations Confort du patient Possibilité d’alimentation Possibilité de toilette buccale Phonation possible si pas de ventilation AVANTAGES DE LA TRACHÉOTOMIE PERCUTANÉE Facilité de réalisation au lit du patient | Temps opératoire plus court | Moins de complications hémorragiques | Moins d’infections orificielles | Meilleur résultat esthétique | Réalisation plus précoce après sternotomie | Moins coûteuse | COMPLICATIONS Per-opératoires : | Pneumothorax | Hémorragies | Malposition du tube | Emphysème sous-cutané | Lésion trachéale postérieure COMPLICATIONS Post-opératoires : • Pneumopathies • Infection de l’orifice • Hémorragies • Obstruction de la canule et asphyxie • Fistule trachéo-oesophagienne • Erosion du tronc artériel brachiocéphalique • Sténose trachéale haute (orifice) ou basse(ballonnet) • Ischémie ou nécrose de la trachée DÉROULEMENT DE LA TRACHÉOTOMIE PERCUTANÉE Nécessite 2 médecins | Un «à la tête » avec un fibroscope qui guide et surveille le bon déroulement du geste | Un opérateur qui effectue l’incision, la dilatation et la pose de la canule | PRÉPARATION DU PATIENT Planification du soin | Abord veineux de qualité | Suspension du traitement anticoagulant | Suspension de l’alimentation entérale | Préparation sédation et analgésie | Préparation des drogues d’urgence | Préparation cutanée | PRÉPARATION DU MATÉRIEL Chariot spécifique trachéo | Choix de la canule | Fibroscope | Chariot d’urgence et d’intubation | Monitorage du CO2 expiré | PHASE PER-OPERATOIRE Sédation , curarisation , analgésie et anesthésie locale | Ajustements des paramètres ventilatoires | Installation du malade | Aide à l’installation du matériel | Aide à l’habillage | Surveillance patient | INSTALLATION DU CHAMP OPÉRATOIRE INTRODUCTION DU TROCARD MISE EN PLACE DU GUIDE DILATATION GUIDE LAISSE EN PLACE MISE EN PLACE DE LA CANULE PANSEMENT PHASE POST-OPERATOIRE Réinstallation du patient | Adapter sédation et analgésie | Traçabilité du soin | Désinfection du matériel | SURVEILLANCE POST-OPÉRATOIRE IMMÉDIATE Surveillance hémodynamique | Surveillance respiratoire | Paramètres ventilatoires | Sécrétions trachéales | Radio thoracique de contrôle | Surveillance locale | Surveillance clinique | SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS TRACHÉOTOMISÉS Décret relatif aux actes professionnels • ART 5: Rôle propre L’infirmier assure « les aspirations de sécrétions d’un patient qu’il soit ou non intubé ou trachéotomisé » • ART 7: Rôle prescrit L’infirmier assure « les soins et la surveillance d’un patient trachéotomisé, le premier change de canule étant effectué par un médecin » SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS TRACHÉOTOMISÉS Une canule identique dans la chambre | Aspirations régulières | Pansement refait tous les jours et plus si Nécessaire | Changement de la chemise interne tous les Jours | Changement de la canule à J10 | LES CANULES PHONATOIRES Elles sont percées d’un trou pour permettre à l’air de passer entre les cordes vocales même si le ballonnet est gonflé | Le patient doit boucher l’orifice en avant pour que l’air ne s’échappe pas par là | CONCLUSION L’intubation et la trachéotomie sont des gestes à risque | Pour l’intubation standard au bloc opératoire le risque est d’avoir des difficultés d’intubation | Pour une intubation difficile le risque est la désaturation si le patient est en apnée | Pour un estomac plein le risque est l’inhalation bronchique | Le risque de la trachéotomie percutanée est une mauvaise position de la canule | L’objectif de cette présentation était de présenter la plupart des méthodes de prise en charge des voies aériennes et d’expliquer leurs indications |