41ème SLALOM DES 2 PONTS 5 MAI 2013 SAINT - LOUP SUR SEMOUSE BULLETIN D'ENGAGEMENT INDIVIDUEL à retourner avant le 30 AVRIL 2013 minuit ( cachet de la poste faisant foi 2 N° de course ) à ASA LURONNE 1 RUE GENERAL LECLERC 70000 NAVENNE TEL : 03.84.75.78.42 FAX : 09.71.70.68.60 CONDUCTEUR NOM : ADRESSE: VEHICULE ENGAGE CONSTRUCTEUR: TYPE MODELE: CYLINDREE EXACTE: cm3 PRENOM CODE POSTAL: TELEPHONE : fixe VILLE : Portable : Permis de conduire n°: Délivré par Préfecture de: GROUPE: N° du passeport technique: J'engage ce véhicule dans le CODE COMITE / ASA E mail: / ASA : Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport automobile. Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve ainsi que de la réglementation générale des prescriptions générales des slaloms telles qu'elles sont établies par la F.F.S.A. HORAIRES DE CONVOCATION : voir règlement ( établir un bulletin par concurrent ) Mettre un 2 dans la case N° de course du pilote qui part le premier cadre réservé à l'ORGANISATION Fait à Le 2013 80 € Ou avec titre de participation : 150 € Fiche d'homologation n°: Joindre l'attestation de prêt du véhicule si non propriétaire DOUBLE MONTE AVEC: TITRE DE PARTICIPATION ( tarif avec adhésion obligatoire : 50,00€ ) Obligation de présenter Ci-joint le montant de l'assurance et des droits d'engagement avec publicité de l'organisateur soit: 100 € CLASSE: x signature du concurrent VISA ADMINISTRATIF Chèque Espèces N°: Banque: VISA TECHNIQUE GROUPE CLASSE Imprimé par l'ASA LURONNE LICENCE N°: ou pour membre ASA LURONNE DATE DE RECEPTION / / 2013 DATE DE LA POSTE / / 2013