DOSSIER Traitement médical des cancers du sein associés à une mutation de BRCA Systemic therapy for BRCA-mutated breast carcinomas P. Cottu*, V. Diéras*, M. Rodrigues* L es cancers du sein liés à une mutation de BRCA1 (BReast CAncer 1) ou de BRCA2 représentent 10 à 15 % des cancers du sein. Il est admis que les cancers liés à BRCA1 appartiennent le plus souvent au sous-type triple-négatif, en particulier basal, tandis que les cancers liés à BRCA2 peuvent appartenir à l’ensemble des sous-types connus (1). L’impact pronostique d’une mutation de BRCA reste débattu, notamment à la phase précoce (2) ; les recommandations actuelles ne prennent pas en compte le statut de BRCA dans les indications thérapeutiques, mais uniquement les paramètres clinicobiologiques conventionnels, tels que l’expression des récepteurs hormonaux ou de HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2), ou encore l’envahissement ganglionnaire. BRCA1 est un gène suppresseur de tumeur impliqué dans les processus de réparation par recombinaison homologue (RH) des cassures double-brin de l’ADN. La protéine BRCA1 interagit également avec de nombreux partenaires pour le contrôle du cycle cellulaire et dans certains processus de régulation de la transcription et de la prolifération, dont le récepteur aux estrogènes (RE) [3]. BRCA2 est lui aussi impliqué dans la réparation par RH et régule l’activité de RAD51. Les cellules présentant une déficience de BRCA1 ou de BRCA2 sont incompétentes pour la RH et accumulent les altérations génétiques au fil des cycles. Plusieurs mécanismes compensateurs ont été invoqués, dont l’intervention des enzymes de réparation mobilisées par les PARP (poly ADP-ribose polymérase) [4]. Ces données se sont récemment enrichies de la notion de “BRCAness”, appliquée en particulier aux cancers de type basal fréquemment accompagnés d’une perte de fonction de BRCA1, germinale ou somatique, qui pourrait être associée à certaines résistances ou sensibilités spécifiques (5). Ces caractéristiques biologiques ont conduit à formuler l’hypothèse d’une sensibilité accrue à certaines classes de cytotoxiques et, en parallèle, au développement d’une nouvelle classe médicamenteuse, les inhibiteurs de PARP. Nous revoyons ici les données acquises pour les principales classes de cytotoxiques dans les cancers mutés pour BRCA, ainsi que les premiers résultats des inhibiteurs de PARP (6). Agents cytotoxiques Sels de platine La déficience de BRCA accroît théoriquement la sensibilité des cellules qui en sont porteuses aux agents créant des lésions double-brin, telles que les adduits et ponts des sels de platine, agents historiquement assez peu utilisés dans les cancers du sein. La principale étude ayant évalué un sel de platine en monothérapie est celle menée par T. Byrski et al., mentionnée dans le tableau I, p. 22 (7). Douze patientes porteuses d’une mutation de BRCA1 ont été traitées en situation néo-adjuvante pour un taux de réponse complète histologique (pCR) de 83 %, ce qui est au-delà de tous les taux de réponse publiés précédemment. Des résultats isolés similaires ont également été rapportés. Deux essais prospectifs menés à la phase avancée − une étude de phase II avec du carboplatine ou du cisplatine, et une étude de phase III comparant le carboplatine au docétaxel avec crossover à la progression − sont en cours. Il existe également des données à la phase avancée avec des combinaisons à base de cisplatine (8) ou de * Département d’oncologie médicale, institut Curie, Paris. La Lettre du Sénologue • No 60 - avril-mai-juin 2013 | 21 Points forts Mots-clés BRCA BRCAness Cytotoxiques Inhibiteurs de PARP Highlights » BRCA mutated breast carcinomas are responsive to cytotoxic agents. » No specific therapeutic class of agent can be preferred. » Second generation PARP inhibitors are under study. » Biological characterization is mandatory for a rational targeting. » » » » Les cancers du sein porteurs d’une mutation de BRCA sont sensibles aux agents cytotoxiques. Aucun argument ne permet de privilégier une classe thérapeutique particulière. Les inhibiteurs de PARP de deuxième génération sont en cours d’étude. La caractérisation biologique est impérative pour un ciblage rationnel. carboplatine (9) évaluées chez des patientes ayant un cancer du sein triple-négatif. Les taux de réponse sont similaires à ceux obtenus avec les molécules conventionnelles. Ces résultats laissent supposer que la sensibilité aux agents lésant directement l’ADN n’est pas obligatoirement identique dans les cancers où BRCA est muté et les cancers où BRCA est inactivé de manière uniquement somatique. La définition de la BRCAness en fonction de l’altération germinale (vraie perte de fonction) et somatique (en général inactivation épigénétique) est ainsi rendue d’autant plus nécessaire. Keywords BRCA BRCAness Cytotoxic agents PARP inhibitors une analyse comparée, historique, avec des cancers sans mutation de BRCA (7, 10-15). Les résultats sont contrastés, avec des taux de pCR en situation néoadjuvante variant de 13 à 53 % pour les tumeurs porteuses de mutations BRCA1 (tableau I). Il convient toutefois d’observer que ces taux sont supérieurs à ceux obtenus pour les tumeurs sans mutation de BRCA, et surtout qu’aucune pCR n’a été observée pour les tumeurs porteuses de mutations de BRCA2, ce qui souligne la différence biologique majeure entre mutations de BRCA1 et de BRCA2 : la principale est la prévalence beaucoup plus élevée des tumeurs luminales en cas de mutation de BRCA2. Anthracyclines Alkylants C’est l’une des classes d’agents cytotoxiques les plus utilisées dans le cancer du sein. Il existe quelques séries rétrospectives dans la littérature qui ont évalué leur apport potentiel dans les cancers du sein porteurs de mutations de BRCA, en situation néo-adjuvante ou avancée, et qui fournissent parfois La limite principale de ces études est le fait que les anthracyclines y sont le plus souvent associées à des agents alkylants, ce qui rend difficile à évaluer la contribution respective de chaque molécule. Les agents alkylants eux-mêmes n’ont pas été évalués Tableau I. Chimiothérapie dans les cancers du sein porteurs de mutations de BRCA1 ou de BRCA2. Classe médicamenteuse Référence Patients (n) Indication BRCA1 BRCA2 Non BRCA RO : 89 % RO : 38 % pCR : 14 % Sels de platine T. Byrski et al. (7) 12 Néoadjuvant pCR : 83 % Taxanes M. Kriege et al (14) 32/13/95 Avancé RO : 23 % J. Kurebayashi et al. (17) 29 Avancé TTP : 6,5 mois S. Delaloge et al. (15) 15/5/57 Néo-adjuvant pCR : 53 % pCR : 0 % P. O. Chappuis et al. (13) 11/27 Néo-adjuvant pCR : 44 % pCR : 4 % T. Petit et al. (12) 12 Néo-adjuvant pCR : 17 % T. Byrski et al. (7) 51 Néo-adjuvant pCR : 22 % M. Kriege et al. (14) 93/28/121 Avancé RO : 66 % RO : 89 % A. Hubert et al. (11) 15/7 Néo-adjuvant pCR : 13 % pCR : 0 % A. Fourquet et al. (10) 33/41 Néo-adjuvant cCR : 46 % J. Raphael et al. (19) -/155/503 Néo-adjuvant B. Arun et al. (18) 57/23/237 Néo-adjuvant pCR : 46 % T. Byrski et al. (7) 25 Néo-adjuvant pCR : 8 % T. Byrski et al. (7) 14 Néo-adjuvant pCR : 7 % Anthracyclines Anthracyclines + taxanes Alkylants RO : 50 % cCR : 17 % pCR : 18 % pCR : 39 % pCR : 13 % pCR : 22 % cCR : taux de réponse complète clinique ; pCR : taux de réponse complète histologique ; RO : réponse objective ; TTP : temps avant progression. 22 | La Lettre du Sénologue • No 60 - avril-mai-juin 2013 DOSSIER seuls. La combinaison classique CMF (cyclophosphamide, méthotrexate, 5-FU) semble peu efficace et est probablement inférieure aux anthracyclines (7) (tableau I). Pour certains auteurs, l’efficacité de la combinaison des alkylants et des anthracyclines serait essentiellement liée à la présence d’une mutation de p53, présente dans la quasi-totalité des tumeurs basales (16). La vraie place des agents alkylants reste à évaluer dans ces types de tumeurs. Il existe quelques arguments en faveur des schémas dose-dense pour les tumeurs triple-négatives proliférantes (16). Taxanes Les interactions démontrées de BRCA1 (mais pas de BRCA2) avec le cycle et la division cellulaires fournissent une explication biologique à l’efficacité potentielle des poisons du fuseau dans les tumeurs porteuses de mutations de BRCA1. Les résultats cliniques sont directement contradictoires (14, 17) (tableau I). Les taux de pCR rapportés en situation néo-adjuvante sont inférieurs à ceux observés pour les cancers sans mutation de BRCA, et les taux de pCR des tumeurs porteuses de mutations de BRCA2 semblent les plus élevés. De même, aucune tendance à l’allongement de la survie sans progression (SSP) n’a pu être détectée en cas de cancer porteur de mutations de BRCA1. Les combinaisons d’anthracyclines et de taxanes ont donné des résultats contrastés dans lesquels il est impossible de faire la part des contributions respectives des 2 agents (18, 19). de réparation par excision des bases (BER [Base Excision Repair]). Il a été postulé que l’inhibition des PARP, notamment celle de PARP1 et de PARP2, conduisait, en présence d’un défaut fonctionnel de BRCA1 ou de BRCA2, à l’accumulation d’altérations chromosomiques simple- et double-brin : c’est la notion de “synergie létale” (synthetic lethality) [21] (figure). Des inhibiteurs de PARP ont été développés et évalués en clinique. Les composés ayant fait l’objet des développements les plus avancés sont l’olaparib et l’iniparib. L’olaparib est administré par voie orale, à la dose de 400 mg par jour choisie d’après les résultats de l’étude de phase I. La principale étude de phase II a concerné des patientes porteuses de mutations de BRCA1 ou de BRCA2 et atteintes d’un cancer du sein avancé (22). Chez 27 patientes, le taux de réponse objective (RO) était de 41 %, et le taux de stabilisation de la maladie de 44 %, ce qui est impressionnant dans cette situation clinique. Il faut néanmoins se rappeler que la SSP et la survie globale restaient modestes, même si cette étude n’était pas construite pour répondre à ces questions. Une deuxième étude a inclus simultanément 63 patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé et 23 patientes atteintes d’un cancer du sein triple-négatif avancé (23). Il y a eu 5 stabilisations parmi les 8 patientes porteuses de mutations de BRCA, et seulement 2 parmi les 15 qui n’avaient pas de mutation. L’iniparib est administré par voie intraveineuse et a surtout été testé en association avec la chimiothérapie cytotoxique. Après une étude de phase II randomisée prometteuse, une étude de phase III a comparé, chez des patientes atteintes d’un cancer Antimétabolites Il n’existe pas de données publiées décrivant l’efficacité des agents antimétabolites (5-FU, capécitabine, gemcitabine) dans les cancers du sein porteurs de mutations de BRCA1 ou de BRCA2. Les données précliniques sont également pauvres et semblent suggérer un effet important de la 6-thioguanine. Cet agent aurait la capacité d’induire des lésions recombinogènes et de favoriser les mésappariements de l’ADN (20). Aucune donnée clinique n’a été rapportée dans ce sens. Cellules normales Gène A Gène B Survie cellulaire Inhibiteurs des PARP Les PARP jouent un rôle majeur dans la réparation des altérations monobrin, en particulier en cas de déficience de BRCA, en faisant intervenir le système Cellules normales Gène A Gène B Cellules cancéreuses Gène A Gène B (Mutation tumorale) Survie cellulaire Mort cellulaire Figure. Concept de synergie létale, d’après (21). Les mutations de BRCA1 ou de BRCA2 sont représentées par le gène A ou le gène B. L’inactivation du second gène compensateur (ici, les PARP) est soit mutationnelle, soit induite pharmacologiquement par les inhibiteurs de PARP. La Lettre du Sénologue • No 60 - avril-mai-juin 2013 | 23 DOSSIER Prise en charge des seins d’une “femme mutée” Traitement médical des cancers du sein associés à une mutation de BRCA Tableau II. Inhibiteurs de PARP en développement. Agent Compagnie Voie d’administration Essais en cours Rucaparib Clovis Intraveineuse, orale BRCA+ post néo-adjuvant triple-négatif + cisplatine Olaparib AstraZeneca Orale BRCA+ Véliparib Abbott Orale BRCA+, triple-négatif, paclitaxel, témozolomide, carboplatine Iniparib BiPar, Sanofi-Aventis Intraveineuse Escalade de dose LT-673 Biomarin Orale INO-1001 Inotek, Genentech Intraveineuse MK-4827 Merck Orale CEP-9722 Céphalon Orale E7016 Eisai, MGI Pharma Orale P. Cottu déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. pas inactivation somatique ; triple-négatif n’est pas mutation de BRCA ; BRCA1 n’est pas BRCA2… De plus, l’évaluation pharmacodynamique de ces inhibiteurs, réalisée sur des cellules périphériques (sang ou peau) non tumorales, n’est probablement qu’un lointain reflet de ce qui se passe dans une cellule tumorale porteuse de multiples altérations génétiques. Une nouvelle génération d’inhibiteurs de PARP est depuis peu en développement (tableau II). Conclusion du sein triple-négatif avancé et de statut BRCA inconnu, les combinaisons gemcitabine-carboplatine et gemcitabine-carboplatine-iniparib (9). Cette étude négative a eu plusieurs conséquences majeures qui sont toujours d’actualité. Le développement des inhibiteurs de PARP a été brutalement interrompu, de manière à mieux documenter biologiquement le mode d’action de cette nouvelle classe médicamenteuse : il est apparu que l’iniparib était surtout un inhibiteur des PARP5 et PARP6, qui sont beaucoup moins mobilisées que les PARP1 et PARP2 dans les cellules porteuses de mutations de BRCA. Il a fallu aussi s’interroger sur la sélection des patientes (et donc des tumeurs) : mutation germinale n’est Le chemin est encore long vers un ciblage rationnel et efficace des cancers du sein associés à une mutation germinale de BRCA1 ou de BRCA2. La classification moléculaire doit être affinée au-delà des notions actuelles de cancer basal, triple-négatif, muté pour BRCA. La BRCAness devra être définie de manière distincte selon les gènes altérés (BRCA1 ou BRCA2), les modalités d’altération (germinale ou somatique), les types histologiques associés, etc. La réversion génophénotypique qui commence à être décrite devra également, autant que possible, être prise en compte (24). Actuellement, nous ne disposons pas d’argument solide pour modifier nos attitudes thérapeutiques en fonction du statut de BRCA, quelle que soit la situation clinique. Dans certaines situations, l’emploi des sels de platine peut être justifié, ce qui, en définitive, permet une ligne thérapeutique supplémentaire dans des situations ■ d’échec souvent précoce. Références bibliographiques 1. Rakha EA, Reis-Filho JS, Ellis IO. Impact of basal-like breast carcinoma determination for a more specific therapy. Pathobiology 2008;75(2):95-103. 2. Rennert G, Bisland-Naggan S, Barnett-Griness O et al. Clinical outcomes of breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. 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