Imagerie Des Volvulus Du Tube Digestif

Imagerie Des Volvulus
Du Tube Digestif
A.C.TOURABI, M.RAYNAL, C.LACOMBE, W.HAMMAMI
L.AZIZI, M.LEWIN, L.M.CHOLLEY
L.ARRIVE, Y.MENU, J.M.TUBIANA
HOPITAL SAINT ANTOINE
SERVICE DE RADIOLOGIE ET D’IMAGERIE MÉDICALE
Introduction
„
Les volvulus correspondent à une rotation d'anses afférente
et efférente et de leur méso autour d'un obstacle fixe.
„
C'est une urgence chirurgicale car le volvulus aboutit le plus
souvent à un étranglement et une souffrance.
„
„
Le signe tomodensitométrique du volvulus lui-même est le
signe du tourbillon, nommé initialement en anglais par
Fisher en 1981 « the whirl sign » (signe du tourbillon).
L'imagerie notamment la TDM occupe une place importante
dans le management des volvulus digestifs, car, permet le
diagnostic topographique, son mécanisme, l'association
éventuelle d'anomalie congénitale et les signes de
souffrances conditionnant la conduite thérapeutique.
Rappel Anatomique
Embryologie
„
„
„
„
Des rapports péritonéaux étroits unissent le
péritoine au tube digestif.
L’organogenèse du péritoine est intimement liée
a celle du tube digestif.
Le tube digestif au cours de la vie intra-utérine
va subir deux types de modifications :
1- changement de :
• volume.
• Forme.
• Position (autour de l’axe vasculaire a destinée digestive
AMS, TC, AMI)
„
2- phénomènes d’accolement de certains feuillets
péritonéaux ou mésos au péritoine pariétal
postérieur (mésocolon, mésoduoénum), et
d’autre demeurent non accolés (mésentère,
mésosigmoïde).
Rappel Anatomique
Embryologie
„
„
„
Au début, le tube intestinal, l’aorte et les gros
vaisseaux sont noyés dans du tissu
mésenchymateux.
Vers la troisième semaine, le tissu
mésenchymateux se fissure de part et d’autre du
tube digestif pour former la cavité coelomique :
future cavité péritonéale.
Cette cavité va se croitre de manière à ce que
son épithélium tapisse le tube digestif et les
vaisseaux Î formant ainsi :
• Un méso doral : median et sagittal (entre aorte et tube
digestif).
• Un méso ventral : plus court, en avant de l’estomac et
du premier duodénum, dans lequel bourgeonne le foie.
Rappel Anatomique
Embryologie
Rotation successive et complexe de l’anse
intestinale primitive de 270° de le sens
anti horaire par rapport à l'axe de
l'artère mésentérique supérieure.
„
„
„
„
„
A : État initial — Anse intestinale sagittale —
Première rotation de 90°. (6ème semaine)
B : Seconde rotation de 90° (7ème à 11ème
semaines).
C : Troisième rotation de 90° (12ème semaine).
D : La rotation de 270° est accomplie ;
accolement des mésos en arrière sur le péritoine
pariétal.
E : Disposition finale du tube digestif.
Anse Intestinale Primitive
Rotations successives de
l’anse intestinale primitive.
A : état initial(anse intestinale sagittale)
B : seconde rotation.
C : troisième rotation.
D : rotation accomplie, et accolement
des mésos en arrière sur le péritoine
pariétal.
E : disposition finale du tube digestif
Schémas inspirés de Monod et Duhamel
Rappel Anatomique
Embryologie
„
Lors d’une rotation normale :
• L’angle duodénojejunal est à gauche de L1.
• Le coecum et jonction iléocoecale est au niveau de la FID.
• La racine du mesentère est tendue entre les deux.
„
„
Les rotations peuvent s’interrompre en n’importe quel
moment, comme peuvent ne pas avoir lieu ou s’inverser
après une première rotation normale.
Les anomalies de rotations peuvent être asymptomatiques
ou se manifester par un syndrome occlusif qui peut survenir
en période néonatale ou à un âge un peu plus avancé de la
vie.
Embryologie
Anomalies De Rotation
„
„
„
Absence complète de rotation Î mésentère commun
complet.
L'absence partielle de rotation de l'anse duodéno-jéjunale
avec rotation normale de l'anse caeco-colique est l'anomalie
la plus fréquente : le grêle se trouve, dans ce cas, à droite
de la colonne.
La rotation partielle de l'anse distale sans rotation de l'anse
proximale peut donner un caecum à gauche avec un
transverse à cheval sur la colonne vertébrale ou bien un
caecum à droite et un transverse à gauche de la colonne
vertébrale.
Mesentère commun complet
Rotation normale
Absence de rotation
(Pas de risque de volvulus)
Embryologie
Anomalies De Rotation
„
„
Les anomalies de rotation de l’anse intestinale
primitive s’accompagnent d’anomalies d’accolement,
qu’il s’agisse d’un raccourcissement de la racine du
mésentère et/ou de la constitution de brides de Ladd
correspondant à des adhérences péritonéales anormales.
Si la rotation s’arrête à 180° (forme classique), l’angle de
Treitz se situe à droite et au dessous de la naissance de
l’artère mésentérique supérieure, le jéjunum descend à
droite de la ligne médiane et le côlon droit n’est pas situé
dans la fosse iliaque mais plus haut et à gauche. Le cæcum
est alors fixé par des brides de Ladd dans une position
haute sous-hépatique, la racine du mésentère est très
courte, exposant à la survenue d’un volvulus
Embryologie
Anomalies De Rotation
A
B
Représentation schématique d’une anomalie de rotation.
A - position anormale du cæcum et du grêle proximal entraînant un
raccourcissement de la racine du mésentère qui expose au risque de
volvulus (flèche courbe).
B - volvulus constitué (flèche droite).
e : estomac ; d : duodénum ; c : côlon.
EMC Malformations congénitales du tube digestif à l’étage thoracique, de l’estomac et du duodénum
Mésentère commun complet
Topogramme de face.
Clartés digestives de type colique
Intéressant l’hémi-abdomen droit.
Pas de granité caecal au niveau de la FID.
L’ensemble fait suspecter
un mésentère commun
Mésentère commun complet
Grêle
Colon
TDM-Reformatage coronal
Disposition gauche du colon et
droite du grêle.
Mésentère commun imcomplet
1-Cæcum et angle
duodénojéjunal au
niveau de l’HCD
2-Bride de Ladd
3-Angle
duodénojejunal
situé à droite de
la colonne
vertebrale
Mésentère commun incomplet avec bride de Ladd compliquée
d’un volvulus du grêle.
Clinique Des Volvulus
„
„
„
„
„
„
„
„
Arrêt de matière et de gaz.
Nausées, vomissement, constipation…
Les douleurs abdominales peuvent être intenses.
Masse abdominale.
Météorisme.
Toux intense.
Parfois ATCD de chirurgie digestive.
Le diagnostic différentiel clinique se fait
essentiellement, avec :
„
„
„
Appendicite.
Maladie inflammatoire de l’intestin.
Ulcère peptique…
Techniques d’exploration
„
Radiographie standard (ASP) :
• Debout de face.
• Recherche :
„
„
„
„
„
Des niveaux hydro-aeriques, et leur aspect.
Répartition des clartés digestives (faisant suspecter
une éventuelle malrotation).
Clartés anormales.
Disparition de granité cæcal.
Pneumopéritoine.
• Limites :
„
„
Difficulté d’interprétation chez les sujets obèses,
distendus.
Sensibilité faible pour le diagnostic étiologique et de
gravité.
Techniques d’exploration
„
Opacifications digestives :
• Lavement opaque, transit du grêle, TOGD :
aux hydro-solubles.
• Confirme une éventuelle malrotation
intestinale.
• Permettent un diagnostic topographique de
l’obstacle.
• Orientent vers l’étiologie (en fonction de
l’image d’arrêt et de sténose obtenues).
• limites :
„
„
Analyse morphologique non satisfaisante due à la
dilution du produit de contraste dans le liquide de
stase.
Examen souvent mal supporté (vomissements,
douleurs, examen lent)
Techniques d’exploration
„
Ultrason : échographie et écho doppler :
• Sondes de haute et de basse fréquence.
• Place particulière dans l’exploration de
l’occlusion de l’enfant.
• Visualisation des vaisseaux mésentériques,
affirmant ou infirmant une éventuelle mal
rotation, et recherche le « whirl sign ».
• Peut mettre en évidence la distension des
anses, l’apéristaltisme, l’épaississement de
paroi…
• Limites :
volvulus du grêle sur
mésentère commun
„ Distension aérique.
« Whirl sign » en doppler
„ Patients obèses.
couleur
J Radiol 2000; 81 : 151-153
Techniques d’exploration
„
TDM :
examen de référence.
• Technique :
„
„
„
„
„
Le mode radio, ou scout view peut servir d’ASP
couché.
Acquisition en mode hélicoïdal en coupes fines de
l’ensemble de la cavité abdomino-pélvienne.
Reformatage dans les différents plans de l’espace en
2mm ou 3mm d’épaisseur.
Acquisition sans et avec injection intraveineuse de
produit de contraste.
Opacification digestive : non systématique, réalisée
surtout en cas d’occlusion basse. Peu d’intérêt par
voie haute, car la distension des segments digestifs
offre un bon contraste spontané.
Techniques d’exploration
„
Avantages du scanner :
• Étude des viscères pleins et des vaisseaux
mésentériques.
• Analyse :
„
„
„
„
„
„
La topographie de l’occlusion.
Recherche la cause de l’occlusion.
Le calibre des segments digestifs dilatés.
L’épaisseur pariétale.
L’état de rehaussement des structures digestives.
Analyse l’atmosphère péri-digestive (mésentère,
péritoine, épanchement…)
Techniques d’exploration
„
Avantages du scanner :
• Met en évidence « la jonction PLAT-DILATE » signant le
caractère organique de l’occlusion.
• Le signe du « tourbillon » ou « whirl sign » : hautement
suggestif de mécanisme de volvulus.
• le signe du « bec d’oiseau » : correspondant à la
convergence d’une anse volvulée et dilatée vers le point
de torsion.
• Arrêt de progression de l’index opaque en cas
d’opacification.
• Permet la classification du type de volvulus.
• Recherche les signes de souffrance (ischémie digestive,
perforation…)
• Les reconstructions 3D peuvent être utiles en
permettant la visualisation de la totalité du colon.
Étapes à suivre au scanner…
„
Dès lors qu’on suspecte une occlusion et à fortiori par volvulus, il
faut être méthodique dans la lecture du scanner, et avoir un plan
d’analyse systématique.
„
Chaque radiologue peut avoir un plan de lecture propre à lui,
l’essentiel est de ne pas sauter une étape lors de l’analyse.
„
Certains éléments doivent être impérativement repérés :
•
•
•
•
„
Angle duodéno-jéjunal (à gauche de L1-L2).
Jonction iléocaecale et caecum (au niveau de la FID).
Position des vaisseaux mésentérique.
Position de l’estomac et la jonction oesogastrique.
Puis analyser :
Éliminer une
malrotation
• La continuité du colon et de l’intestin grêle (rechercher éventuellement
le signe du tourbillon ou le signe du bec.)
• Les différents viscères.
• Signes de souffrance.
Le Signe Du Tourbillon
« Whirl Sign »
„
„
„
„
Décrit la première fois par Fisher (Radiology
1981).
Réalise un aspect de « tourbillon », appelé aussi
« signe de l’ouragan sur une carte de
météorologie ».
Évoque l’existence d’une occlusion organique par
volvulus.
Donne l’aspect d’une masse tissulaire ronde avec
une architecture composée de bandes
graisseuses et tissulaires.
« Whirl Sign »
1
3
2
4
« whirl sign »
(flèche), chez
différents patients
montrant l’intérêt
des reconstructions
dans différents
plans de l’espace pour
la bonne visualisation
de ce signe.
1-4 coupe axiale.
2- reformatage
coronal.
3- reformatage
coronal oblique.
« Whirl Sign »
Bonne visualisation du
« signe du tourbillon »
Valeur du « Whirl sign »
„
„
„
Correspond à l’enroulement des anses
volvulées, du méso et des vaisseaux
mésentériques qui convergeant vers le site de
torsion.
Il est bien visible lorsque le plan de coupe est
perpendiculaire au grand axe de rotation, d’ou
l’intérêt de lire l’examen dans les différents plans
dès lors qu’on suspecte une occlusion par
volvulus.
L’épaisseur de cette masse de tourbillon serait
proportionnelle au degré de rotation du volvulus,
mais il est plus précis d’évaluer le degré de
rotation en calculant le nombre de spires réalisés
par les vaisseaux mésentériques.
Valeur du « Whirl sign»
„
„
Selon Blachar et al, le signe du tourbillon aurait
une sensibilité assez faible (46%), et une
spécificité élevée (98%).
Pour d’autres auteurs, ce signe serait moins
spécifique, et peut se voir au décours d’une
manipulation d’anses digestive réalisées pour
hémicolectomie. (situation très rare, car de telle
manipulations n’entraînent qu’exceptionnellement
des rotations de plus de 360°, et a peu de chance
de se traduire par un «whirl sign» au scanner).
Critères de gravité d’un volvulus
„
Signes pariétaux digestifs :
• Épaississement de la paroi (peu spécifique,
serait plutôt la traduction d’une ischémie
veineuse, la valeur retenue est de 3mm,
mesurée sur une anse distendue).
• Amincissement de la paroi (également sur une
anse distendue, la valeur retenue est moins de
1mm, serait en rapport avec une ischémie
artérielle et/ou une nécrose évoluée).
• Aspect de halo ou de cible « target sign » : en
rapport avec une infiltration œdémateuse des
différentes couches de la paroi, visible en
coupe transversale de l’anse.
Critères de gravité d’un volvulus
„
Signes pariétaux digestifs :
• Hyper densité spontanée de la paroi : en
rapport avec une hémorragie murale.
• Défaut de rehaussement après injection, qui
peut être diminué, retardé ou absent. (le plus
souvent en rapport avec une ischémie
artérielle ou artériolaire prédominante).
• Pneumatose pariétale : correspond à la
présence d’air dans la paroi digestive, vu au
stade de nécrose, mais peut se voir aussi dans
d’autres circonstances. Peut s’accompagner
d’une aéromésenterie ou aéroportie.
Critères de gravité d’un volvulus
Coupe axiale après injection de produit
de contraste.
Anse en souffrance.
Paroi très fine, non rehaussée
(flèche rouge)
(comparer le rehaussement
avec les anses de voisinage
flèche blanche)
Coupe axiale sans injection
de produit de contraste.
Cæcum très distendu,
sa paroi est spontanément
hyperdense (flèche)
Critères de gravité d’un volvulus
Pneumopéritoine (flèche )suite à une
perforation colique secondaire à un volvulus du
sigmoïde.
Volvulus du caecum avec
pneumatose pariétale (flèche) qui
doit être interprétée avec prudence,
et ne peut être formelle que
si elle s’accompagne d’une aéromésentérie
Critères de gravité d’un volvulus
aéroportie
Pneumatose
pariétale
gastrique
Signe du halo (flèche) (ischémie digestive)
Critères de gravité d’un volvulus
„
Signes extra digestifs :
• Infiltration œdémateuse du mésentère avec
épanchement.
• Dilatation des veines mésentériques (pas de
valeurs seuil, il faut donc comparer avec des
veines de voisinage).
• Pneumopéritoine, signifiant une perforation
d’organe creux.
Critères de gravité d’un volvulus
Infiltration œdèmateuse
du mésentère, densifié
(flèches),suite à un volvulus
Épanchement liquidien (flèches)
Volvulus de l’estomac
„
Anatomie : moyens de fixation multiples
• Ligaments
„
„
„
„
Gastro-colique
Gastro-splénique
Gastro-hépatique
Gastro-phrénique
Volvulus de l’estomac
„
„
Survient en cas de laxité des ligaments, chez le sujet âgé
(prédominance féminine)
Chez l’enfant ou nourrisson :
• anomalies diaphragmatiques congénitales, hernie hiatale géante.
• Absence de moyen de fixation avec la
rate en cas d’asplénie ou de rate
ectopique
Repas copieux : facteur favorisant classique
Volvulus de l’estomac
Grignon B, diagnotic TDM d’un volvulus gastrique aigu, J Radiol 2004
Volvulus de l’estomac
„
A
2 types au moins :
• A - Organo- axial (59%): rotation selon un axe
oblique cardio- pylorique ramenant la grande
courbure en position supérieure
B
• B - Mésentérico- axial (29%): rotation selon
un axe horizontal où l’antre bascule de droite à
gauche et de bas en haut. Plicature plus que
volvulus.
„
„
Forme combinée exceptionnelle
Forme partielle concernant alors l’antre.
12%
Volvulus de l’estomac
Transit oesogastroduodénal montrant un volvulus
complet de l’estomac qui a subi une rotation de
180° vers le haut dans le plan frontal.
Le cardia et le pylore sont susdiaphragmatiques.
Volvulus de type mésentericoaxial
Rev Mal Respir, 2000, 17, 121-123.
Volvulus de l’estomac
Clinique
„
Triade de Borchardt :
• Douleur épigastrique majeure et ou de l’hypochondre ou de
l’hémithorax gauche à irradiation dorsale.
• Efforts de vomissements inefficaces
• Intolérance alimentaire avec impossibilité de poser la SNG
„
Clinique frustre aspécifique avec formes
spontanément résolutives.
Volvulus de l’estomac
Diagnostic
„
„
ASP peu contributif.
TDM avec reformations mutli-planaires.
• Permet de voir le volvulus gastrique.
• Type de volvulus.
• Signes de gravité avec souffrance pariétale
(pneumatose) plus fréquent en cas de volvulus
organo axial; perforation.
• Hernie diaphragmatique ou hiatale associée.
• Asplénie, rate ectopique.
Volvulus de l’estomac
pronostic
„
„
„
Mortalité estimée entre 30 et 50%, 60% en cas
de strangulation.
Strangulation présente dans 5 à 28% des volvuli
décrits dans la littérature
La plupart des strangulations surviennent sur
hernie diaphragmatique post traumatique.
Volvulus de l’estomac
Traitement
„
Urgence chirurgicale
•
•
Réduction du volvulus.
Gastropéxie +/- cure d’une lésion
associée.
Volvulus De L’estomac
„
Patiente de 85, vomissement itératifs, persistance d’un transit.
ASP: aspect de granité en regard de l’hypochondre gauche.
„
Sonde nasogastrique (SNG).
„
Estomac ditendu
avec bézoard
La partie distale de l’estomac
(antropylorique) remonte au
contact du cardia
SNG au niveau de la
jonction oesogatrique
Coupe TDM de bas de haut en bas, centrés sur la
jonction oesogastrique
Même patiente
Volvulus De L’estomac
TDM-Reconstructions coronales obliques.
Bonne visualisation du volvulus de l’estomac.
SNG en place (flèche blanche).
La région antropylorique (flèche rouge)de l’estomac remonte au dessus du cardia.
Volvulus De L’estomac
Il s’agit donc d’un Volvulus
gastrique de type
mésentérico-axial
Volvulus De L’estomac
Autre patient
Zone de torsion
autour du grand axe
de l’estomac
Zone antropylorique
remonte vers le cardia
B
A
TDM A -Reformatage coronal et B-Coupe axiale.
Volvulus gastrique compliqué.
Pneumatose pariétale gastrique(flèche blanche).
Il s’agit d’un volvulus
gastrique de type combiné.
Aeéoportie (flèche rouge)
Volvulus Du Cæcum
„
„
„
„
„
„
„
Correspond a une torsion du cæcum autour de
son mésentère.
Représente 11% des volvulus de l’intestin.
Représente 25% à 40% des volvulus du colon.
Survient chez 11 à 25% des sujets qui ont une
anomalie de développement péritonéal du mesocæcum, ce qui donne un certain degré de liberté
au cæco-ascendant.
Age de survenue 30 à 60 ans.
3 à 7 cas par million d’habitant.
Mortalité élevée (30%).
Facteurs favorisants
„
Facteurs anatomiques :
• Variante de la normale : non accolement du
cæcum.
Différents types d’accolement du caecum :
A- caecum libre.
B- à méso.
C- à fossette retro-caecale. D- complètement accolé.
D’après Abita, J chir, 2005
Facteurs favorisants
„
Autres facteurs favorisants :
•
•
•
•
Constipation chronique.
Troubles de transit d’origine médicamenteuse.
Maladie intercurrente.
Bride anormale épiploique ou inflammatoire le
plus souvent d’origine appendiculaire.
Volvulus Du Cæcum
„
„
En rouge :
segments fixés
du colon.
En vert : segments
mobiles du colon.
„
La longueur du cæcum non accolé peut entre
variable Î risque de volvulus.
D’après Sobotta Anatomie Humaine
Différents Types De Volvulus
Du Cæcum
„
1-Volvulus du cæcum de type « axial » :
• Représente environ la moitié des volvulus du
cæcum.
• Le volvulus survient dans un plan axial
perpendiculaire au grand axe du caecum.
• La rotation peut se faire dans le sens d’une
aiguille d’une montre ou dans le sens
contraire.
• Le cæcum reste à sa place et se projette au
niveau de la fosse iliaque droite.
Volvulus du cæcum de type « axial »
D’après Delabrousse, Emerg
Différents Types De Volvulus
Du Cæcum
„
2-Volvulus du cæcum type « loop » ou
« boucle » :
• Représente environ la moitié des volvulus du
cæcum.
• Ce type associe une rotation avec inversion du
cæcum par bascule antérieure.
• Le cæcum se projette à la partie supérieure de
l’abdomen, plutôt à gauche.
• L’iléon terminal est souvent entraîné avec le
cæcum, entourant ce dernier.
• La visualisation de l’appendice plein d’air
confirme le diagnostic.
Volvulus du cæcum type « loop » ou
« boucle » :
D’après Delabrousse, Emerg
Différents Types De Volvulus
Du Cæcum
„
3-Le troisième type n’est pas un vrai
volvulus mais plutôt une bascule du
cæcum : type « bascule » :
• Le cæcum bascule antérieurement sans
aucune torsion.
• Le cæcum est souvent retrouvé dilaté à
la partie moyenne de l’abdomen.
Type « bascule »
D’après Delabrousse, Emerg
Volvulus Du Cæcum
Patient de 68ans, consultant aux urgences pour douleurs
abdominales avec arrêt de matière et de gaz.
Tpogramme d face
Distension du cadre colique,
notamment le transverse.
FID déshabitée de granité cæcal.
Volvulus Du Cæcum
Même patient
1
3
2
Reformatage coronal oblique de coupes TDM après injection
de produit de contraste et lavement aux hydrosolubles.
1- caecum distendu, au niveau de l‘HCG,de paroi épaissie,
non rempli de produit opaque, peu rehaussée (flèche rouge).
« signe du bec »(flèche blanche)
2- 3- « Whirl sign » (flèche).
Î Volvulus du caecum de type « Loop »
Volvulus Du Cæcum
Patient de 75ans, présentant des douleurs abdominales intenses
avec altération de l’état général et arrêt de matière et de gaz.
Topogramme de face.
FID déshabitée.
Caecum distendu en projection de l’HCD.
Volvulus Du Cæcum
„
Même patient
Scanner abdominopelvien
après injection intraveineuse
de produit de contraste, et
opacification colique par voie
basse
A
C
B
D
A et B coupe axiales
A : épanchement liquidien
péri hépatique
B : caecum au niveau de
l’HCD, distendu, non opacifié
C et D reformatage coronal
C : caeum au niveau de l’HCD,
non opacifié
D : début du signe
du tourbillon
(flèche blanche)
Î Volvulus du cæcum type Loop
Volvulus Du Cæcum
Patient de 74 ans se présentant aux urgences pour
des douleurs abdominales avec syndromes occlusif.
Topogramme de face
FID déshabitée de granité caecal.
Distension majeure d’une anse de type colique
Le colon transverse semblant refoulé vers le bas (flèches)
Volvulus Du Cæcum
Même patient
B
A
C
Scanner abdomino-pelvien réalisé sans injection de produit de contraste.
A : reformatage coronal. Importante distension du caecum se projetant
au niveau de la partie haute de l’abdomen.
B : coupe axiale. Noter l’aspect spontanément hyperdense de la paroi du caecum
(flèche) (critère de gravité)
C : reformatage coronal bonne visualisation des rapports du caecum(flèche
rouge) avec le colon transverse (flèche blanche), abaissé vers le bas par le
caecum.
Volvulus Du Cæcum
Patient de 84ans, se présentant aux urgences pour douleurs abdominales.
Coupes axiales sans injection de produit de contraste à
l’étage abdominal
Cæcum distendu (flèche rouge) se projetant au niveau de la
partie antérieure, et médiane de l’abdomen, en avant du
transverse (flèche blanche)
Même patient
Volvulus Du Cæcum
A
A : Coupe axiale : montrant la bascule
antérieure du cæcum sans sténose (flèches)
Volvulus du cæcum
type Bascule
B
B : Reformatage sagittal dans le
plan du cæcum
Bascule antérieure du cæcum
sans rotation (flèches)
Traitement
„
„
„
„
Le traitement par voie endoscopique a peu
d’efficacité comparé au volvulus du sigmoïde.
Le traitement du volvulus du cæcum non
compliqué repose sur la chirurgie : cæcopexie,
avec peu de morbidité et de récidive.
Les complications à type de gangrène, ischémie,
nécrose, perforation, imposent une résection du
cæcum avec anastomose iléo-colique, avec un
très faible taux de morbi-mortalité et un taux de
récidive nulle.
Ci dessous un tableau résumant les différents
traitements du volvulus du cæcum.
Traitement
D’après Abita J chir, 2005
Volvulus Du Sigmoïde
„
„
„
„
Représente la majorité des occlusions coliques
(70%).
Le plus souvent il s’agit d’une torsion
chronique avec des épisodes aigus.
Fréquent chez les sujets de plus
de 60 ans.
Facteurs favorisants :
•
•
•
•
Dolicho-sigmoïde congénital ou acquis.
Constipation chronique.
Abus d’anthraquinones.
Déficients cérébraux institutionnalisés.
Aspect Classique du Volvulus Du
Sigmoïde
„
La spire de torsion inclue les deux jambage de
l’anse.
Correspondances
anatomiques
de volvulus
classique
aux images
Radiologiques.
Cloison centrale
épaisse
correspondant au
mésosigmoïde
Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde
„
ASP :
• Volumineuse image en « grain de café »
pélviabdominale.
• Double cloison centrale épaisse renfermant le
mésosigmoïde.
• Le bord supérieur de l’anse distendue peut se projeter
au dessus de T10.
• l’anse distendue vient se superposer à l’ombre
hépatique et au colon gauche dont le relief haustral
reste visible.
• Convergence caractéristique inférieure des contours de
l’anse et de la double cloison centrale.
• Pneumopéritoine.
Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde
Topogramme de deux patients différents
ayant un volvulus du sigmoïde.
Image en grain de café pélviabdominale
avec cloison centrale.
Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde
„
Si doute diagnostique sur l’ASP Î Lavement aux
hydrosolubles : ampoule rectale remplie de contraste se
terminant en « bec d’oiseau de proie »
Volvulus du sigmoïde chez deux patients différents, montrant
le signe du bec d’oiseau sur le lavement aux hydrosolubles et au scanner après
lavement.
Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde
Patient de 70 ans se présentant aux urgences pour syndrome occlusif
avec douleurs abdominales.
A
B
A : Topogramme : image en grain de café.
B : Scanner après lavement : image d’arrêt
en bec d’oiseau (flèche).
Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde
„
Aspect classique à deux
jambages :
- Même patient.
Séquence vidéo sur un
reformatage coronal
pour le même patient.
Noter la bonne
visualisation du
« whirl sign » ce dernier
n’est pas aussi évident
sur les coupes axiales
Î d’ou l’intérêt de lire les
examens dans les différents
plans de l’espace.
Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde
„
Aspect classique à deux jambages :
- Patiente de 80 ans, se présentant aux urgences pour un
syndrome occlusif de plus de 48h.
Tpoogramme de face
Image typique en grain de café.
Scanner coupe axiale à l’étage sous
mésocolique.
montrant bien l’image d’arrêt
(flèche droite)
Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde
„
Aspect classique à deux jambages :
- Même patient
Bonne visualisation du « whirl sign »
en coronal chez ce patient
Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde
„
Nœud iléo-sigmoïdien :
• La spire de torsion inclue des anses grêles et
les jambages de l’anse sigmoïde volvulée.
Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde
„
Nœud iléo-sigmoïdien :
Différents types de
noeuds iléosigmoïdiens en
fonction du
mécanisme
physiopathologique.
Le plus fréquent est
le type 1A.
D’après Atamanalp, Dis Colon Rectum, 2004.
Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde
„
Volvulus organo-axial :
•
•
•
Un seul jambage.
Torsion du sigmoïde autour de son grand axe.
La jonction « sigmoïde-colon descendant est
libre ».
• L’ensemble du colon en amont de la spire de
torsion est dilaté.
• La zone de torsion peut être trompeuse, et il
est parfois difficile d’éliminer un processus
sous-jacent.
Sigmoïde d’amont
(exemple ci contre)
Zone de torsion du colon sigmoïde
autour de son grand axe
Sigmoïde d’aval
Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde
Volvulus organo-axial :
„
Patient de 73ans, consultant pour douleur abdominales brutales
avec arrêt de matière et de gaz.
A
B
A- TOPOGRAMME DE FACE:
pariétographie par pneumopéritoine
de grande abondance, avec distension
colique majeure.
B-COUPE TDM AXIALE :
Pneumopéritoine avec distension.
Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde
„
Volvulus organo-axial :
(Même patient)
Torsion du sigmoïde autour de
son grand axe.
Dilatation du colon en amont.
(correspondance des coupes axiales
Au reformatage sagittal)
Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde
Volvulus organo-axial :
(Même patient)
Bonne visualisation sur
ces reconstructions
sagittales la torsion du
sigmoïde autour
de son grand axe.
Noter l’aspect libre de la
jonction:
sigmoïde-colon descendant
et la dilatation de
l’ensemble du colon.
Volvulus Du Sigmoïde
„
Traitement :
• Détorsion non chirurgicale (en dehors des signes de
gravité) :
„
„
Î
Par lavement aux hydrosolubles.
Par insufflation endoscopique.
Une récidive spontanée est constatée dans 50% des cas à
2 ans (Jones, 1992), et dans 80% des cas selon d’autres
auteurs (Chung, 1999).
• Détorsion chirurgicale :
Nécessaire en cas de signes de gravité.
„ Associée à une résection de l’anse sigmoïdienne avec
anastomose d’emblée.
Î Récidive nulle.
„
Volvulus Du Grêle
„
Le volvulus du grêle peut être de deux types :
• Le volvulus primaire ou idiopathique :
pour lequel aucune prédisposition anatomique n’est
retrouvée.
• Le volvulus secondaire :
pour lequel une anomalie congénitale ou acquise est
responsable de la torsion.
• Les causes les plus fréquentes sont :
„
„
„
„
Les brides acquises post opératoires.
Volvulus sur tumeur ou nodule de carcinose.
Les hernies avec incarcération d’une ou de plusieurs anses
grêles. (les différents types de hernie ne sont pas traités
dans cette présentation).
Moins fréquemment :
•
•
•
Bride de Ladd sur malrotation intestinale.
Sur appendice long ou ectopique.
Sur un diverticule de Meckel.
Volvulus Du Grêle
„
Mécanisme :
• Le volvulus correspond à une rotation d’anses grêles
afférente et efférente et de leur mésentère autour d’un
obstacle fixe.
Schéma d’un volvulus de l’intestin
grêle sur une bride.
Volvulus Du Grêle
„
Mécanisme :
• Incarcération avec volvulus
(closed loop obstruction):
le plus souvent sur bride
ou sur hernie interne ou
externe. Un segment
d’intestin d’une longueur
variable est occlus en deux
points le long de son trajet,
cette boucle si elle est de
longueur suffisante, va
pouvoir se pivoter autour
de son axe et aboutir à
un « volvulus ».
Schéma d’une occlusion mécanique
sur bride avec incarcération d’une
anse grêle.
Volvulus Du Grêle
Imagerie
„
ASP :
• Niveau hydroaérique de type grêlique.
• Classique image en grain de café.
„
Échographie mode B et doppler couleur :
•
•
•
Anses grêles dilatées, apéristaltiques.
Épanchement intrapéritonéal.
L’échopper est particulièrement intéressante pour le
diagnostic de volvulus sur malrotation intestinale
montrant :
„
„
Une interposition de l’artère et de la veine mésentériques
supérieures.
La spire de torsion autour de l’artère mésentérique
supérieure.
Volvulus Du Grêle
Imagerie
„
TDM :
• Une configuration en forme de « U » ou de « C » de
l’anse incarcérée.
• Les anses dilatées ainsi que les vaisseaux mésentériques
présentent une distribution radiaire autour du site de
torsion.
• Au niveau du site de torsion :
„
„
« Signe du Tourbillon » (enroulement des vaisseaux
mésentériques et des mésos convergeant vers le point de
torsion).
« signe du bec » (diminution du calibre intestinal jusqu’au
niveau de l’obstruction en pointe effilée).
Volvulus Du Grêle-Imagerie
1
2
3
D’après balthazar
Occlusion du grêle.
Coupes transversales aux différents
niveaux sus et sous lésionnels
1-Distension des anses avec stase.
2-distribution radiaire d’anses remplies de liquide
avec engorgement du mésentère.
3- étage sous lésionnel : anses plates.
Volvulus Du Grêle-Imagerie
Syndrome sus lésionnel
Anses distendues
Syndrome lésionnel
Volvulus sur bride.
Signe du bec (flèche)
montrant la jonction
grêle plat-gêle dilaté
et la distribution radiaire
des anses
Syndrome sous lésionnel
Anses plates.(flèche)
Volvulus Du Grêle
Imagerie
Patiente de 47ans aux ATCD d’appendicite opérée dans l’enfance.
Anses distendues
Anses plates (flèche blanche)
avec ascite (flèche rouge)
Anses non rehaussées (flèches), paroi virtuelle par endroit
À l’intervention :
Résection de plusieurs
anses grêles nécrosées
Volvulus Du Grêle
Imagerie
„
Patient de 37ans, sans antécédent particulier, consultant pour
douleurs abdominales avec vomissements.
A
B
C
Scanner abdominal non injecté (de haut en bas)
A- Distension gastrique.
B- Whirl sign, signant le volvulus (flèche).
C- Souffrance du mésentère,
sous forme d’infiltration œdémateuse.
Volvulus Du Grêle
Imagerie
„
Même patient
Remarquer la position
haute en sous hépatique
du cæcum confirmant
l’anomalie de rotation et
donc le
mésentère incomplet.
Il s’agit donc d’un volvulus duodénal sur
un mésentère commun incomplet.
Volvulus Du Grêle Sur
Mésentère Commun Incomplet
„
„
„
„
Le mésentère commun incomplet résulte d’une
anomalie de rotation du tube digestif (anse
intestinale primitive), le plus souvent seule la
première rotation a eu lieu.
Cette insuffisance de rotation est souvent
associée à un défaut d’accolement,
généralement bien tolérée, néanmoins, elle peut
être parfois responsable de volvulus.
Ce volvulus peut être serré ou lâche (volvulus
aigu ou chronique).
L’imagerie joue un rôle primordiale.
Volvulus Du Grêle Sur
Mésentère Commun Incomplet
„
Transit du grêle :
• Position anormale de l’angle duodéno-jéjunal, situé a droite
de la ligne médiane sur les clichés de face strict.
• Dilatation duodénale devant un obstacle incomplet (volvulus
chronique).
• Situation droite des premières anses grêles.
• Spire de torsion pathognomonique.
„
Echodoppler couleur :
• doit permettre le diagnostic.
• « Whirl sign ».
„
TDM :
•
•
•
•
Anomalie topographique des anses.
Anomalie topographique des vaisseaux.
« Whirl sign ».
Signes de souffrance.
J Radiol 2000; 81 : 151-153
Volvulus Du mésentère
„
„
Il s’agit d’un accident mécanique correspondant à la
rotation du mésentère autour de son axe à l’origine d’une
sténose du pédicule vasculaire artériel et veineux.
Il existe deux formes :
• Les formes aigues :
„
„
„
„
Se traduisent par un syndrome douloureux abdominal aigu non
calmé par les antalgiques habituelles.
Il en résulte une ischémie du territoire mésentérique.
Cette ischémie est incomplète car, rapidement, une circulation
collatérale compensatrice par les arcades bordantes du grêle se
développe.
Pas de fièvre et pas de syndrome inflammatoire biologique.
• Les formes chroniques :
„
„
„
Plus fréquentes.
Une sténose complète de l’artère et de la veine mésentérique est
compensée par une circulation collatérale.
Parfois la stase veineuse entraine la formation de varices
intestinales pouvant se révéler par des hémorragies digestives
basses.
• Le traitement est chirurgical dès la confirmation du volvulus du
mésentère par l’imagerie. (risque d’ischémie).
Volvulus Du mésentère
„
Diagnostic :
• Le diagnostic est scanographique, objectivant le signe du
tourbillon au niveau de la racine du mésentère.
Patiente de 44ans, se présentant aux urgences pour
douleurs abdominales aigue.
Pas de distension des
anses digestive.
Signe du tourbillon (flèche)
Anses plates
Signe du tourbillon (flèche)
Sur un reformatage sagittale
Volvulus Du Colon Transverse
„
„
Les volvulus du colon transverse sont très rares
(1 à 3,4 % des volvulus du colon).
Causes prédisposantes congénitales :
• Malposition due à l’absence de rotation du tube digestif
embryonnaire, associée à un défaut de fixation du fascia
de Toldt droit au péritoine pariétal postérieur.
• Association décrite avec syndrome de Chalaïditi.
Volvulus Du Colon Transverse
„
Causes prédisposantes :
•
•
•
•
•
•
•
„
Age avancé.
Constipation chronique.
Grossesse.
Iléus prolongé.
Sclérodermie.
Tranquillisants, antidépresseurs.
Régime alimentaire riche en reliquat solide.
Causes prédisposantes mécaniques :
• Brides acquises post opératoires ou post traumatiques.
Volvulus Du Colon Transverse
„
„
Patient de 31 ans, hospitalisé pour syndrome occlusif et
douleurs abdominales diffuses, vomissements et arrêt des
matières et des gaz.
Opéré il y’a 4 ans d’un volvulus du grêle sur mésentère
commun.
ASP de face.
Niveaux hydroaériques de
type colique intéressant
l’hémiabdomen gauche.
Volvulus Du Colon Transverse
Opacification colique aux hydrosolubles de face et
de profil
Arrêt net en « bec d’oiseau » de la colonne
opaque à la moitié du colon transverse.
Volvulus du colon transverse
Conclusion
Les volvulus peuvent intéresser la quasi totalité des organes du
tube digestif.
L'ASP permet de suspecter ou d'affirmer le volvulus
notamment celui du sigmoïde.
Le scanner multicoupes joue un rôle primordial dans :
- Le diagnostic topographique précis du volvulus.
- L’étiologie et le mécanisme du volvulus.
- L'association éventuelle d'anomalie congénitale.
- La recherche des signes de souffrance.
Ainsi l’imagerie permet un diagnostic précoce et occupe un rôle
de pivot dans la prise en charge des volvulus du tube digestif.
Le scanner multibarette, permettant des reconstructions de
très bonne qualité ainsi qu’une lecture dans les différents plans
de l’espace est devenu un outil incontournable dont va
dépendre la conduite thérapeutique.
Bibliographie
„
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January 1977
Imagerie des occlusions intestinales aiguë
aiguës de l'adulte D.Regent , CHRU de NancyNancy-Brabois.
Brabois.
Intérêt du scanner multidétecteur à la phase aiguë des volvulus du côlonC. Vandendries, MC. Jullès, I. Boulay- Coletta, L. Desmottes, V.
Marini, M. Zins JFR 2007
Tomodensitométrie de l’occlusion colique chez l’adulte. E. DELABROUSSE, P. SARLIÈVE, D. MICHALAKIS, G. LOUIS, E.
RODIERE, B. KASTLER C. Vandendries, MC. Jullès, I. Boulay-Coletta, L. Desmottes, V. Marini, M. Zins
Embryologie du tube digestif Introduction à l'é
l'étude des malformations Radiodiagnostic IV - Appareil digestif
[33[33-015015-A-10] M THORNER. Ph RICHARD. Y CATALAN. R BUCHET
Malformations congénitales du tube digestif à l’étage thoracique, de l’estomac et du duodénum K. Chaumoitre, N.
Colavolpe, T. Merrot, M. Panuel
Cas clinique Hernie hiatale para-oesophagienne avec volvulus gastrique aigu Boris ALAMOWITCH, Michel CHRISTOPHE,
Michel BOURBON, Jack PORCHERON, Jean-Gabriel BALIQUE Service de Chirurgie, Hôpital Bellevue, CHU, Saint Etienne.
„
RADIOANATOMIE DU PÉRITOINE G. GENIN Hôpital de la Croix Rousse –J.R LYON
„
Généralités et organogénèse du peritoine Pr Jean Guy PASSAGIA. Grenoble 2007-2008