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GASTROENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES
JOURNÉE DU GROUPE FRANCOPHONE D’HÉPATO-
Médecine
& enfance
Compte rendu du 2e congrès ECHANGE (Echange
de Consensus Hôpital-Ambulatoire en Nutrition,
Gastro-entérologie et hEpatologie) organisé
par le Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie
et nutrition pédiatriques (GFHGNP) en novembre 2016
Rédaction : M. Joras
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
Quelles indications pour les dérivés
de l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA)
dans les maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin ?
D’après la présentation de F. Rümmele, service de gastroentérologie pédiatrique,
hôpital Necker-Enfants-Malades, Institut Imagine-Inserm U1163, Paris
Jean, douze ans, présente depuis huit mois
des épisodes récurrents de diarrhée, parfois
glairo-sanglante. Plusieurs coprocultures
se sont révélées négatives. Actuellement, il
a 5 selles par jour, molles ou liquides, glaireuses, avec présence de sang. Il est fatigué
et se plaint de douleurs de type ténesme.
L’examen clinique est rassurant, l’état
général est conservé. On retrouve néanmoins une sensibilité au niveau de la fosse iliaque gauche. Le bilan sanguin est
normal, en dehors d’une carence martiale et d’une VS à 22 mm/h. L’Hb est à
11 g/l, la CRP est normale. La recherche
d’autoanticorps est positive pour les
pANCA, négative pour les ASCA. La calprotectine fécale est élevée à 1800 µg/g.
LE 5-ASA EST DONNÉ
EN PREMIÈRE INTENTION
DANS LA RECTOCOLITE
HÉMORRAGIQUE
La coloscopie montre des lésions érythémateuses et des ulcérations superficielles
(score de Mayo 1-2) de la muqueuse du
côlon gauche sigmoïde et du rectum en
continuité. Le reste du côlon et l’iléon
sont normaux. A l’examen histologique,
on observe un infiltrat inflammatoire important, polymorphe, et quelques abcès
cryptiques avec destruction épithéliale,
sans granulome. Le diagnostic retenu est
celui de rectocolite hémorragique
(RCH). Le traitement de première ligne
repose alors, suivant les recommandations européennes de 2012 [1], sur le 5ASA per os à la posologie de 60 à
80 mg/kg/j en 2 prises. La forme à libéavril 2017
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ration prolongée, qui permet une seule
prise quotidienne, n’est pas disponible
en France, précise F. Rümmele.
ET SI C’ÉTAIT UNE
MALADIE DE CROHN
Si, outre l’atteinte colique, l’exploration
digestive haute révèle aussi des atteintes,
le diagnostic change. Dans le cas de
Jean, la fibroscopie œsogastroduodénale
met en évidence des lésions ulcérées du
duodénum avec granulomes histologiques. L’entéro-IRM révèle une atteinte
diffuse du jéjunum sur au moins 30 cm.
Jean n’a donc pas une RCH, mais une
forme particulière de maladie de Crohn.
Selon les recommandations sur la prise
en charge de la maladie de Crohn en pédiatrie [2], le 5-ASA n’est recommandé
que dans les formes peu sévères de la maladie touchant exclusivement le côlon. En
effet, aucune étude n’a montré que ce
traitement permettait la guérison de la
muqueuse digestive, objectif primaire du
traitement de la maladie de Crohn, souligne F. Rümmele. Il n’y a donc pas d’indication du 5-ASA dans le cas de Jean.
Au total, le 5-ASA est le traitement de
première intention pour tous les patients
présentant une RCH. En revanche, il n’est
pas indiqué dans la maladie de Crohn, à
l’exception des colites peu sévères.
LES QUESTIONS
DE LA SALLE
Peut-on administrer le 5-ASA en une prise
par jour ? Seulement si l’on dispose de la
Médecine
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forme à libération prolongée ; sinon,
deux prises quotidiennes au minimum
sont nécessaires pour que le traitement
soit efficace.
Quelle est la durée du traitement
préventif ? Elle dépend de la présenta-
Chez l’enfant, les posologies sont-elles
identiques en traitement d’attaque et en
traitement préventif ? Dans les épisodes ai-
Existe-t-il des précautions particulières
pour l’application du calendrier vaccinal
chez les enfants traités par 5-ASA ? Le
gus, la posologie est de 80 à 100 mg/kg/j
sans dépasser la dose adulte. En traitement d’entretien, elle est comprise entre
60 et 80 mg/kg/j.
5-ASA est un médicament anti-inflammatoire et non un immunosuppresseur,
aucune précaution particulière n’est
donc nécessaire, et les recommandations vaccinales doivent être appliquées
첸
sans restriction.
Le 5-ASA a-t-il un effet préventif sur le cancer du côlon ? Tout traitement efficace
pour diminuer l’inflammation est bénéfique pour la prévention du cancer.
Quelles sont les indications du 5-ASA topique ? En fonction de l’étendue de la
maladie et de la sévérité des symptômes
rectaux, le 5-ASA topique administré
par voie rectale peut être proposé en association au traitement oral.
tion. Elle est souvent de plusieurs mois,
voire de plusieurs années.
Références
[1] TURNER D., LEVINE A., ESCHER J.C. et al. : « Management of
pediatric ulcerative colitis : joint ECCO and ESPGHAN evidencebased consensus guidelines », J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,
2012 ; 55 : 340-61.
[2] RÜMMELE F.M., VERES G., KOLHO K.L. et al. : « Consensus
guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of
pediatric Crohn’s disease », J. Crohn’s Colitis, 2014 ; 8 : 1179-207.
Faut-il donner des pré(pro)biotiques
après une antibiothérapie ?
D’après la présentation de A. Mosca, gastroentérologie, mucoviscidose et nutrition,
hôpital Robert-Debré, Paris
Ange, sept mois, a été traitée par amoxicilline-acide clavulanique pour une otite
moyenne aiguë (OMA) associée à une
conjonctivite. Après 4 jours de traitement,
elle présente une diarrhée et des douleurs
abdominales.
Doit-on rechercher une colite à Clostridium difficile chez ce petit nourrisson
qui présente des signes digestifs après la
prise d’antibiotiques ? Non, car les
jeunes enfants ont un microbiote très
favorable à l’implantation de C. difficile,
mais leurs entérocytes n’ont pas de récepteurs à sa toxine. De ce fait, la présence de C. difficile dans les selles, même en proportion élevée, jusqu’à 75 %
dans certains cas, n’a pas de signification chez le nourrisson : le germe n’est
pas pathogène avant l’âge de un an
(sauf conditions pathologiques très particulières comme la maladie de Hirschsprung) et sa présence reste difficile à in-
terpréter jusqu’à deux à trois ans, répond A. Mosca. A partir de l’âge de
trois-quatre ans, le pourcentage de porteurs sains n’est plus que de 1 % environ, comme chez l’adulte. De plus, la
colite à C. difficile survient principalement chez des enfants présentant des
facteurs favorisants, en particulier une
alimentation artificielle ou une maladie
inflammatoire chronique de l’intestin.
FACTEURS DE RISQUE
DE COLITE À C. DIFFICILE
Les recommandations de l’Académie
américaine de pédiatrie précisent que la
recherche des toxines de C. difficile
chez l’enfant doit être limitée aux situations à risque [1] :
첸 prise de certains médicaments : antibiothérapie en cours ou venant d’être
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arrêtée (amoxicilline-acide clavulanique, clindamycine, céphalosporine de
troisième génération, cotrimoxazole…),
mais aussi prise d’inhibiteurs de la pompe à protons et lavements répétés ;
첸 alimentation artificielle : sonde nasogastrique, gastrostomie, jéjunostomie ;
첸 terrain fragile : maladie digestive
chronique, chirurgie digestive, insuffisance rénale, déficit immunitaire.
La colite à C. difficile est donc une pathologie rare chez l’enfant, mais
l’exemple parfait d’une dysbiose, qui, en
cas de récidives multiples, bénéfice aujourd’hui d’une nouvelle approche thérapeutique : la transplantation de microbiote fécal [2].
LA DIARRHÉE
POST-ANTIBIOTIQUE
Mais, toute diarrhée post-antibiotique
n’est pas une colite à C. difficile, et tout
traitement antibiotique n’entraîne pas
une diarrhée, souligne A. Mosca. Une
étude française a évalué à 11 % l’incidence de la diarrhée après une antibiothérapie [3]. Le risque est plus important
chez le nourrisson de moins de deux ans
et en cas de traitement par amoxicillineacide clavulanique.
La physiopathologie de la diarrhée postantibiotique peut relever de plusieurs
mécanismes : un effet moteur, avec accélération de la motricité intestinale,
en particulier en cas de traitement par
macrolides ou amoxicilline-acide clavulanique, ou, rarement, une atteinte
allergique pure, avec complexes immuns
circulants 5 à 7 jours après la prise
d’amoxicilline [4]. Mais, dans la majorité
des cas, c’est avant tout l’altération du microbiote qui est en cause. L’antibiotique
agit sur l’agent infectieux mais détruit la
flore intestinale bénéfique. Ce déséquilibre est responsable d’une diminution de
la résistance à la colonisation, avec augmentation des germes pathogènes, dont
C. difficile, mais aussi Candida albicans,
Klebsiella oxytoca ou encore salmonelles ssp, et production de toxines.
L’altération du microbiote est également
à l’origine de troubles métaboliques,
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notamment de la baisse de la digestion
des carbohydrates non absorbables, qui
entraîne une sécrétion osmotique, une
diminution des acides gras à chaînes
courtes, et donc une réduction de l’absorption colique et une augmentation
des acides biliaires.
PLACE DES PROBIOTIQUES
DANS LA PRÉVENTION
DE LA DIARRHÉE
POST-ANTIBIOTIQUE
Incluant près de 4 000 enfants, une revue Cochrane parue en décembre 2015
a montré que les probiotiques assuraient une diminution de 50 % du
risque de diarrhée liée à une antibiothérapie [5]. Néanmoins, cet effet préventif
n’était observé que pour deux types de
probiotiques : Lactobacillus GG et Saccharomyces boulardii, aux doses de 5 à
40 x 109 CFU/j. Ces deux probiotiques
avaient un effet protecteur (RR : 0, 46 ;
IC à 95 % : 0,35-0,61) avec une très
bonne tolérance. Aucun effet secondaire n’a été observé chez les enfants en
bonne santé dans cette méta-analyse.
Une étude récente a d’ailleurs confirmé
que S. boulardii avait un effet favorable
sur la régénération du microbiote intestinal après une dysbiose due aux antibiotiques [6].
L’ensemble de ces données a conduit
l’Espghan (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition) à suggérer l’utilisation de ces
deux probiotiques pour la prévention de
la diarrhée liée aux antibiotiques chez
l’enfant [7].
LES QUESTIONS
DE LA SALLE
Quelle est la durée du traitement probiotique ? Selon les résultats d’une étude,
le probiotique, pour être efficace dans
la prévention de la diarrhée post-antibiotique, doit être administré tout au
long du traitement et pendant 15 jours
après [6]. Néanmoins, les recommanda-
tions ne précisent ni la dose ni la durée.
Faut-il demander une coproculture en cas
de diarrhée après un traitement antibiotique ? Non, sauf si des arguments sont
en faveur d’une diarrhée à C. difficile ; si
c’est le cas, il faut prescrire la recherche
spécifique de cette bactérie.
Quelle est la place des probiotiques dans
la diarrhée aiguë ? Ces deux mêmes pro-
biotiques, Lactobacillus GG et Saccharomyces boulardii, ont fait la preuve de
leur intérêt dans la diarrhée aiguë de
l’enfant. Ils sont recommandés par
l’Espghan dans la prise en charge de la
gastroentérite aiguë [8].
Les probiotiques sont-ils indiqués dans la
prévention de l’entérocolite du prématuré ?
Des données de la littérature suggèrent
en effet un effet favorable des probiotiques chez le prématuré, mais ils ne sont
pas, à ce jour, recommandés dans cette
첸
indication par les sociétés savantes.
Références
[1] SCHUTZE G.E., WILLOUGHBY R.E.; COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS :
« Clostridium difficile infection in infants and children », Pediatrics, 2013 ; 131 : 196-200.
[2] DEBAST S.B., BAUER M.P., KUIJPER E.J.; EUROPEAN SOCIETY
OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES :
« Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection », Clin. Microbiol. Infect., 2014 ; 20 (suppl. 2) : 1-26.
[3] TURCK D., BERNET J.P., MARX J. et al. : « Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric
population », J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2003 ; 37 : 22-6.
[4] MACFARLAND L.V. : « Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea », Dig. Dis., 1998 ; 16 :
292-307.
[5] GOLDENBERG J.Z., LYTVYN L., STEURICH J. et al. : « Probio-
tics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea », Cochrane Database Syst. Rev., 2015 ; 12 : CD004827.
[6] MORÉ M.I., SWIDSINSKI A. : « Saccharomyces boulardii
CNCM I-745 supports regeneration of the intestinal microbiota
after diarrheic dysbiosis. A review », Clin. Exp. Gastroenterol.,
2015 ; 8 : 237-55.
[7] SZAJEWSKA H., CANANI R.B., GUARINO A. et al. : « Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children », J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2016 ; 62 : 495-506.
[8] GUARINI A., ASHKENAZI S., GENDREL D. et al. : « European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidencebased guidelines for the management of acute gastroenteritis in
children in Europe : update 2014 », J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr., 2014 ; 59 : 132-52.
Hoquet, mauvaise haleine :
des symptômes bénins ?
D’après la présentation de L. Michaud, hôpital Jeanne-de-Flandre, Lille
LE HOQUET
Jim, cinq ans, a toujours le hoquet. Face
à ce symptôme souvent considéré comme banal, un interrogatoire et un examen clinique sont nécessaires. Il faut en
effet caractériser le hoquet :
첸 sa durée : est-il présent depuis plus
de 24 h, plus de 48 h, 1 mois… ?
첸 sa fréquence : survient-il de façon
épisodique ou en continu ?
첸 son retentissement sur l’appétit, le
sommeil…
첸 les symptômes associés, notamment
neurologiques et digestifs.
Jim présente un hoquet depuis six mois,
avec de nombreux épisodes quotidiens,
jusqu’à dix fois par jour, à une fréquence moyenne de 40 hoquets/mn. Il mange moins, mais n’a pas perdu de poids,
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et le hoquet perturbe son sommeil.
L’examen clinique met en évidence des
réflexes vifs et un signe de Lhermitte.
L’IRM puis la biopsie cérébrales révèlent
un astrocytome de la face postérieure
du bulbe pour lequel une chimiothérapie est indiquée. Dès les premières
cures, le hoquet disparaît.
TROIS TYPES DE HOQUET
첸 Le hoquet isolé, secousse simple due
à la contraction des muscles respiratoires et du diaphragme, unique, physiologique et involontaire passe souvent
inaperçu.
첸 Le hoquet aigu est caractérisé par des
secousses répétitives et parfois bruyantes, mais la gêne est limitée et la durée
inférieure à 48 h.
첸 Le hoquet chronique persistant est
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Figure 1
Conduite à tenir face à un hoquet
Figure 2
Arbre d’orientation diagnostique en cas d’halitose persistante
Hoquet
Halitose
Aigu ou isolé
Examen cavité buccale
Examen ORL
Physiologique
Chronique
Causes œsophagiennes : RGO, dyskinésie
➝ pHmétrie, manométrie, endoscopie
1
Consultation dentiste
2
ORL
3
Cause digestive
Soins dentaires
Hygiène bucco-dentaire
Amygdalite caséeuse
Corps étranger
Stase digestive
Helicobacter pylori
Mérycisme
Causes neurologiques : tumeur, myélite
➝ IRM cérébrale
Causes abdomino-thoraciques
➝ TDM thoracique
Un bilan est donc indispensable avant
de conclure à un hoquet idiopathique
ou d’origine psychosomatique.
À NE PAS FAIRE
défini par des secousses répétitives et
invalidantes durant depuis plus de 48 h.
On parle de hoquet réfractaire lorsqu’il
persiste plus de 1 mois.
Les causes du hoquet aigu sont diverses :
excès alimentaire ou de boissons gazeuses, alimentation trop rapide, rire,
toux, aérophagie, mais aussi syndrome
occlusif, ingestion de caustiques ou effets
indésirables d’un traitement médicamenteux. Le traitement repose sur des techniques « populaires » parfois saugrenues :
apnée, détournement de l’attention,
peur… ou sur la manœuvre de Salem (attouchement de la paroi postérieure du
pharynx avec une sonde semi-rigide).
Face à un hoquet chronique, les premières étiologies à rechercher sont œsophagiennes : œsophagite, reflux gastroœsophagien, dyskinésie œsophagienne.
Mais il faut se méfier des causes neurologiques (hypertension intracrânienne, pathologie de la fosse postérieure ou traumatisme crânien) et adresser l’enfant
aux urgences en cas de doute, insiste
L. Michaud. Les causes abdominales ou
thoraciques sont rares (abcès sous-phrénique, pleurésie, péricardite, pancréatite…). Les autres étiologies possibles sont
métaboliques ou iatrogènes.
첸 Banaliser un hoquet persistant.
첸 Traiter un hoquet persistant sans bilan
étiologique.
À FAIRE
Tout hoquet persistant impose des investigations œsophagiennes et neurologiques (figure 1).
MAUVAISE HALEINE :
LE DENTISTE EN PREMIÈRE
INTENTION
Jules, trois ans, a une mauvaise haleine
depuis un mois. A l’examen, c’est un enfant turbulent, qui présente une rhinorrhée unilatérale purulente. En cause :
un corps étranger dans une narine… En
dehors d’une situation clinique de diagnostic simple comme celle de Jules,
une mauvaise haleine persistante nécessite d’abord une confirmation.
CONFIRMER L’EXISTENCE
DE LA MAUVAISE HALEINE
Il existe des techniques sophistiquées
permettant l’analyse des gaz expirés,
comme la chromatographie, mais elles
sont réservées à la recherche. En praavril 2017
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tique, il faut tout simplement sentir l’haleine de l’enfant, évaluer sa respiration
(nasale puis buccale) et rechercher une
odeur au niveau de la salive. Il peut
s’agir d’une mauvaise haleine épisodique
liée à certains aliments. Des composés
volatiles malodorants peuvent en effet
être libérés par voie respiratoire après
leur ingestion : dérivés soufrés de l’ail
(allium salivum), dérivés soufrés de l’oignon (allium cepa). Il convient également d’éliminer une mauvaise haleine
matinale due à une hyposialie nocturne
non pathologique, qui ne dure pas plus
de 30 mn et disparaît après la prise du
petit-déjeuner.
TROUVER SA CAUSE
Qu’elle soit d’origine dentaire, ORL ou
digestive, la mauvaise haleine est due à
la dégradation de protéines alimentaires, salivaires ou des cellules buccales entraînant la formation de composés volatils sulfurés.
첸 Dans 80 % des cas, la cause est dentaire ou plus exactement gingivo-dentaire.
Caries, dystrophie de l’émail et plaque
dentaire favorisent la rétention alimentaire ; les gingivites peuvent aussi être
en cause, de même que les poches parodontales, sans oublier l’hypertrophie
gingivale d’origine médicamenteuse
(Adalate®, Néoral®, Dihydan®).
첸 Viennent ensuite les causes salivaires :
diminution du flux salivaire due à des
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LES QUESTIONS DE LA SALLE
Comment pratiquer la manœuvre de Salem ? Avec une petite sonde semi-rigide introdui-
te horizontalement qui permet de toucher la paroi postérieure du pharynx.
A quoi sert le hoquet « physiologique » ? On ne sait pas, mais il est probablement dû à des
stimulations des nerfs phréniques ou vagues, le plus souvent d’origine intestinale.
Le RGO peut-il être responsable d’une mauvaise haleine ? Non, inutile de prescrire une
fibroscopie ou une pHmétrie chez un enfant qui présente une mauvaise haleine isolée, même
persistante. En revanche, le mérycisme peut être à l’origine d’une halitose.
En cas de mauvaise haleine, le brossage de la langue est-il préconisé ? Oui, si la
langue est « chargée ».
médicaments psychotropes ou atropiniques, stagnation salivaire par trouble
de la déglutition, en particulier d’origine
neurologique, respiration buccale.
첸 Les causes ORL d’halitose doivent
aussi être recherchées : amygdalite ca-
séeuse, corps étranger intranasal ou intrasinusal et sinusite chronique chez les
enfants plus grands.
첸 Certaines pathologies digestives peuvent être responsables d’halitose, au premier rang desquelles le mérycisme et l’in-
avril 2017
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fection à Helicobacter pylori, ainsi que
toutes les causes de stase digestive au niveau du tractus digestif haut : achalasie,
bézoard, diverticule de Zenker, hernie
hiatale, coloplastie. En revanche, la pullulation microbienne, la constipation, les
colites inflammatoires, le RGO ou la maladie cœliaque ne doivent pas être retenus comme responsables d’halitose.
À FAIRE (figure 2)
첸 Un examen de la cavité buccale.
첸 Une consultation chez le dentiste.
첸 Un examen ORL.
À NE PAS FAIRE
첸 Un régime sans gluten ou sans
graisses, un traitement antibiotique ou
par inhibiteur de la pompe à protons. 첸