Tachycardie* supraventriculaire* de*l enfant* Alice*MALTRET*

Tachycardie*
supraventriculaire*
de*l enfant*
Alice*MALTRET*
Les*tachycardies*supra8ventriculaires*
Défini<on8Caractéris<ques*
•  Tachycardie*dont*l origine*se*situe*avant*la*bifurca<on*du*
Fx*de*His*
•  Plusieurs*mécanismes*
•  Caractéris<ques*ECG*communes*
–  Tachycardie*à*complexes*fins*(<80ms)*sauf…**
–  QRS*en*tachycardie*semblable*au*QRS*de*base*(97%*des*cas).*
–  Fc*>*230*jusqu à*300*bpm*
–  Onde*P *visible*dans*60%*des*cas*
•  Dg*du*mécanisme*de*TSV*=>*analyse*du*rapport*P /QRS**
Epidémiologie*
•  1/250*à*1/25*000*selon*les*séries*
•  5%*des*admissions*aux*urgences*pédiatriques*
•  10*à*15%*de*malforma<ons*cardiaques*associées*
jusqu à*25%*en*cas*de*TJ*sur*WPW*
•  «*Périodes*à*risques*»*
–  période*néonatale*
–  milieu*de*l adolescence*
–  post*opératoire*
•  Diagnos<c*anténatal*possible*
Mode*de*révéla<on*
•  Fonc<on*de*la*tolérance*et*de*l âge*
–  «*Palpita<on*»*
–  Difficulté*alimentaire*
–  Collapsus*
–  Défaillance*cardiaque**
CAT initiale
•  COLLAPSUS
⇒ CEC
1 à 2 joules/kg
•  Bonne tolérance
⇒ Manoeuvres Vagales
Réduction et/ou Dg mécanisme
•  Défaillance cardiaque
NE PAS REDUIRE
RALENTIR
+/- Assistance Circulatoire
6
Qc#=#VES#x#Fc#
Si*Fc*!!!*pour*VES*#*
*
*
Qc*!!!*et*de*la*
perfusion*coronaire**
*
7
Dissocia<on*éléctro8*
mécanique*
Décès*
Mécanisme*de*la*TSV*
Manoeuvres vagales en enregistrant l ECG
•  Pour*ralen<r*la*conduc<on*entre*oreillehes*et*
ventricules*
*
•  Vessie*de*glace*maintenue*2*à*3*secondes*après*
réduc<on*ou*10*secondes*au*total*
*
•  Pose*de*sonde*naso8gastrique*ou*aspira<on*
endotrachéale*
*
•  Valsalva*
*
•  massage*caro<des,*compression*oculaire…*BOF*
*
•  Si*échec,*test*à*la*striadyne*
9
Striadyne en pratique
L appareil*d ECG*doit*être*branché*pour*enregistrer*la*réduc<on*
*
Le*médecin*est*dans*la*chambre*de*l enfant*et*le*chariot*d urgence*à*
proximité*
*
L ensemble*du*matériel*de*réanima<on*est*vérifié*avant*l injec<on.*
La*première*dose*IV*flash*est*de*0,5*mg/kg*sans*dépasser*20*mg*
*
Cehe*injec<on*peut*être*renouvelée*en*cas*d échec*et*la*dose*augmentée*à*
1mg/kg*IV*flash*(rarement,*il*peut*être*nécessaire*d injecter*1,5*mg/kg*et*au*
maximum*une*dose*de*2*mg/kg)*
*
10
Striadyne en pratique
Effets*secondaires*
*
Flush*et*rougeur*diffuse*
Nausées*
Sensa<on*de*malaise*intense*
Bradycardie*(injecter*l ATROPINE)*
Ces*effets*secondaires*sont*l équivalent*d un*malaise*vagal*
Ils*cèdent*très*rapidement*car*la*demi8vie*de*la*Striadyne*est*très*courte*
(quelques*secondes)*
Ahen<on*si*asthma<que!*Bronchospasme*
*
Pendant*l injec<on,*un*tracé*ECG*est*enregistré*et*on*note*en*haut*de*l ECG*
le*moment*de*l injec<on*de*Striadyne*
*
*
*
11
Tachycardie*jonc<onnelle*par*réentrée*
(TJR)*
A#CHAQUE#ÂGE#SA#TACHYCARDIE#
JONCTIONNELLE#
Mécanisme*des*TJ*selon*l âge*
Kugler*and*Danford,*Pediatrics.*1996*
Deal*et*al,*JACC.*1995*
Joung*et*al,*Circ*J.*1997*
*
TJR - syndrome de WPW
16
TJR - syndrome de WPW
17
18
Histoire*naturelle*des*TJ*<*1*an*
•  Rémission*à*12/18mois:*90%**
•  mais*Récurrence*tardive:*30*à*60%*
•  Surtout*si**
–  WPW:*risque*X*29*
–  Diagnos<c*«*tardif*»*
*
•  «*Lune*de*miel*»**
Tortoriello,*et*al*Am*J*Cardiol.*2003*
Lundberg*et*al,*Pediatrics.*1982*
Friedman*et*al,*PACE.*2002*
Benson*et*al,*Circ.*1987*
Sanatani*et*al,*Ped*Cardiol.*2002*
*TJ*avant*1*an*avec*ou*sans*WPW*
•  Préven<on*des*récidives*:*TOUJOURS**
–  même*pour*TJ*pauci8symptoma<que**
–  *et*TJ*réduite*en*anténatal.*
•  An<arythmiques*oraux*
–  1°*inten<on:*Digoxine*(sauf*si*WPW)*,*Propranolol*
–  2°*inten<on:*Amiodarone,*Flecainide,*Sotalol*
•  Pas*de*vérapamil*avant*2*ans*
•  Poursuite*du*TTT*jusqu à*l âge*de*12*mois*
TJ*entre*1*et*10*ans*avec*ou*sans*WPW*
•  ATCD*de*TJ*néonatale*
qui*récidive*>1*an*
•  Première*crise**
après*1*an*
TTT*fonc<on*des*symptômes*
–  *AAR:*«*Pill*in*the*pocket*»*si*symptômes*fiables,*sinon*
traitement*préven<f*
–  *Abla<on*endocavitaire*
22
Tachycardie jonctionnelle
réciproque permanente (PJRT)
P négatif DII ,DIII,VF
QRS-P long
23
24
DIU Cardiologie Pédiatrique
Charlohe*9*ans827Kg*8*PJRT*
•  Diagnos<c*anténatal*
*
10p*SC*–*4p*RA*
RF*irriguée*SC,*10p*RA*
RS*à*14 *RF*
Tachycardies atriales
•  Flutter
néonatal
cicatriciel
30
•  Tachycardie atriale ectopique
ou tachysystolie
•  Tachycardie atriale chaotique
Fluher*néonatal*
Fluher*néonatal*
•  Recherche*d une*cardiopathie*sous*jacente*
•  Cœur*normal:*risque*de*récidive*très*faible*après*
réduc<on*
Fluher8*prise*en*charge*
•  Fluher*néonatal*
–  Mauvaise*tolérance*
•  S<mula<on*atrial**
•  CEE*
–  Bonne*tolérance*
•  AAR*jusqu à*RS*
•  Peu*ou*pas*de*ht*
d entre<ent*
–  Pas*d an<coagula<on*
**
•  Fluher*cicatriciel*
–  Mauvaise*tolérance*
•  CEE*
•  Ralen<r:*BB*
–  TTT*défini<f*
•  RF*
–  An<coagula<on*
Tachycardie*atriale*ectopique*
35
Tachycardie*atriale*ectopique*
•  Forme*néonatale*
–  Rare*<*10%*des*TSV*
–  AAR*efficace*mais*
traitement*prolongé*(2*
ans)*
•  Amiodarone*
•  BB*
•  Digoxine*
•  Forme*de*l enfant*et*
adolescent*
–  Risque*de*CMD*
rythmique*
–  RF*+++*
Tachycardie*atriale*chao<que*
• *coexistence*d au*moins*3*
types*d onde*P*différentes*
**
• intervalles*P8P*irréguliers*
**
• conduc<on*auriculo8
ventriculaire*variable,*avec*
rythme*ventriculaire*accéléré*
et*irrégulier*
• *aspect*de*bloc*de*branche*
**
• passage*en*FA*et*Fluher*
spontanément*résolu<f*
*
38
Tachycardie*atriale*chao<que*–*
traitement8*
Fc moy / retentissement!
Stratégie thérapeutique!
Fc « acceptable », sans
Surveillance holter et echo cœur seule"
retentissement sur la fonction ou digoxine"
du VG"
Fc moyenne nettement
augmenté, tolérance
cardiaque +/- bonne"
bêtabloquant"
Défaillance cardiaque
clinique"
amiodarone"
**Durée*du*ht:*12*à*18*mois.*
39
40
41
Tachycardie*Hissienne*ou*JET*
•  Tachycardie à QRS fins
•  Dissociation AV
•  QRS>P
42"
Prise*en*charge*
•  TH*«*congénitale*»*
–  AAR:*amiodarone*
–  5*ans*de*traitement*
–  Abla<on*difficile*
•  JET*post*opératoire*
–  TDR*transitoire*
–  Amiodarone*
–  3*mois*
Syndrome*de*WPW*chez*
l enfant*
44
•  Incidence:*1,5*à*2.5/1000*chez*l adulte*
•  1*ère*cause*de*TSV*de*l enfant*
•  Cœur*Normal*ou*Cardiopathie*associée*
–  Ebstein:*34%
–  VU:*20% *
–  DD:*22% *
*8*Hétérotaxie:*9%*
*8*CHM:*5%*
*8*Autre:*10%*
Chetaille(et(al,(Am(J(Cardiol(2004(
•  Forme*familiale*AD*(incidence*5.5/1000*chez*apparenté*1°)*
•  Forme*géné<que*+/8*CMH:*gène*PRKAG2*
45
Faisceau*de*KENT*=*Voie*de*conduc<on*accessoire*
atrio8ventriculaire**
Propriété*électrophysiologique:**
conduc<on*en*tout*ou*rien*(non*décrémen<elle)*92%*
conduc<on*antérograde,*rétrograde*(Kent*caché)*ou*les*2*
Localisa<on*en*fonc<on*de*sa*posi<on*sur*les*
anneaux*mitral*et*tricuspide*
Lateral*gauche:*50*à*60%*
Droite:*15%*
Septale:*30%*
46
Algorithme*de*localisa<on*du*Kent**
V1*
QRS*et*onde*Δ*
Néga<f*=*retard*
gauche*
KENT#DROIT#
QRS*et*onde*Δ*
nég*en*Inférieur*
*POSTERIEUR***
47
Axe*Gauche*
LATERAL*
Posi<f*=*retard*
droit*
KENT#GAUCHE#
Axe*Inferieur*
ANTERIEUR*
QRS*et*onde*Δ*
nég*en*inferieur**
POSTERIEUR*
Onde*Δ*iso*ou*
nég*en**latéral*
LATERAL*
WPW*et*fibrilla<on*atriale*
48
10*ans*
Syncope*inaugurale*
49
Palpita<ons,*début*nocturne*
50
Injec<on*1*mg/kg*ATP*
51
WPW*:*risque*de*mort*subite*
Très*rare*:*0,15*à*0,39%*sur*3*à*10*ans*de*suivi*
Peut8être*le*premier*symptôme*
Risque*accrue*de*MS**
Kent*«*MALIN*»*
ATCD*de*tachycardie*
VA*mul<ples*
Ebstein*
52
Evalua<on*du*risque*de*mort*subite*
=*étude*de*la*perméabilité*
antérograde*(PRE)*
Explora<on*«*non*invasive*»*
Holter*
Test*d effort*=>*dispari<on*brutale*de*la*pré8excita<on*
S<mula<on*Oesophagienne:*accéléra<on*de*l oreillehe*jusqu à*la*PRE,*
recherche*de*vulnérabilité*atriale*(plus*fréquente*en*cas*de*VA)*
Explora<on*électro8physiologique*endocavitaire*
PRE*et*point*de*KENT*
RR*mini*pré8excité*en*FA*
Localisa<on*de*la*VA*
*
53
54
55
Kent*«*MALIN*»*
Période*réfractaire*antérograde*
*de*base*<*250ms*
sous*isuprel*<*200*ms*
RR*pré8excité*minimal*en*FA*<*250ms*
*
RR*pré8excité*<*220*ms*:*100*%*des*pa<ents*avec*syncope*ou*
mort*subite*récupérée*
RR*pré8excité*<*200*ms*:*11835*%*des*pa<ents*asymptoma<ques*
*
56
WPW:*indica<on*d explora<on*
•  Systéma<que*à*l entrée*au*Collège*(10811*
ans)*
–  «*non*»*invasive*/*EEP*?*
•  Plus*tôt*si*sport*intensif*
57
WPW*avec*ou*sans*TJ*après*10*ans*
WPW(asymptoma8que(
d après(JK(Triedman*
WPW*:*indica<ons**
d abla<on*chez*l enfant*
•  Syncope,*mort*subite*ressuscitée*
•  FA*avec*conduc<on*rapide*
•  Sport*de*compé<<on*
•  Kent*«*malin*»*documenté*
•  TJ*malgré*ht*
59
60
61
INDICATIONS#D ABLATION#EN#
PÉDIATRIE#
1991895*
Mécanismes**RR****
*****RIN
*****TAE
*
*
*
*
Temps*de*scopie*(min)
1996899*
****************72%
****************22%
*****************6%
*************64%*
*************30%*
*************6%*
***************51*±*40
***********41*±*35*
Bloc*AV************************************************************36*(0.8%)
**********18*(0.5%)*
Décès*
**********1*(0.03%)*
*
*
*************3*(0.07%)
Kugler*et*al,*Journal*of*Cardiovascular*Electrophysiology.*2002*
Prac<ce*makes*«perfect»*
•  Taux*de*complica<on*
Danford*et*al,*Am.*J*Cardiol.*1995*
•  Taux*de*succès*
Indica<ons*de*RF*en*pédiatrie*
Niveau#de#preuve:##C#
Friedman*et*al,*PACE.*2002*
Friedman*et*al,*PACE.*2002*
Joung*et*al,*Circ*J.*2006*
Age*<*5*ans*et/ou*Poids*<*15*kg*
•  Jusqu en*2000:**************
↗*risque*de*complica<on*
•  Extension*de*la*lésion*
•  Risque*lié*aux*Rx*
–  Effets*dose8dépendants*
–  Effets*aléatoires*???*
Saul*et*al,*Circ.*1994*
•  Taille*du*triangle*de*Koch*
–  Poids*<*15*Kg8SC*<*0.6*m²**
=>*TK#≤#5#à#7#mm#
*
15#Kg#
Goldberg*et*al,*Am*J*Cardiology.*1999*
RFCA#VS#CRYOABLATION#
RF*vs*Cryo*
• 
• 
• 
• 
• 
Lésions*coronaire*
Douleur*
Temps*de*fluoroscopie*
Thrombus*local*
Stress*de*l opérateur*
Triedman*JK,*J*Cardiovasc*electrophysiol.*2009*
Drago*et*al,*Pediatric*Cardiol.*2006*
Kriebel*et*al,*J*Cardiovasc*electrophysiol.*2005*
Bar8Cohen*et*al,*H*Rhythm.*2006*
STRATÉGIES#DE#PRISE#EN#CHARGE#
•  SYMPTÔMES*
•  Tolérance*et*efficacité*AAR*
•  Age8Poids8Surface*corporelle*
•  *Syndrome*de*WPW*
• 
*Sport*
• 
***Préférence*personnelle*ou*parentale*
• 
***Orienta<on**professionnelle**