Quoi de neuf en plaies et cicatrisations en 2016 Quoi de neuf sur les antiseptiques ? S Lemay (Saint-Benoit) Actuellement, il existe sur le marché un grand nombre de produits à visée antiseptique dont les cibles sont les plaies aigües ou chroniques. Le choix d’un antiseptique parmi d’autres dépendra de son activité, de sa présentation et de sa tolérance. De nouveaux produits récemment apparus et/ou innovants démontrent un intérêt croissant dans le traitement des plaies infectées. Quoi de neuf dans le traitement local des plaies ? M Guillot Masanovic (Saint-Denis) - C Faure-Chazelles (Montpellier, France) Les publications scientifiques, les communications grand public et les congrès et formations dans le domaine des plaies et cicatrisations sont nombreux et témoignent du dynamisme et de l’intérêt porté au traitement local des plaies. Toutefois la véritable «innovation» se fait rare et il s’agit le plus souvent d’évolutions technologiques. Nous passerons en revue les améliorations techniques apportées aux pansements modernes actuels qui répondent à différents objectifs tels qu’une augmentation des performances en terme de drainage et d’absorption mais aussi une simplification des soins, un plus grand confort au soignant et au patient. C’est notamment le cas cette année de la famille des pansements hydrocellulaires Nous aborderons le traitement par pression négative qui propose des nouvelles présentations adaptées aux patients ambulatoires et aux patients hospitalisés. Nous présenterons une revue de la littérature des différentes publications consacrées au pansement en distinguant les revues Cochrane, des recommandations et des essais cliniques randomisés publiés au cours de l’année 2015. Le nombre croissant d’études cliniques témoigne d’une prise de conscience des professionnels sur la nécessité de preuves scientifiques dans le domaine des plaies et cicatrisation. Quoi qu’il en soit, le chemin à parcourir pour tout dispositif médical innovant est long et passe par la réalisation d’investigations cliniques de qualité et l’obtention de preuves nécessaires à toute inscription sur la Liste des Produits et Prestations en vue d’un remboursement. Quoi de neuf en TPN ? L Téot (Montpellier, France) Quoi de neuf dans le traitement étiologique des plaies chroniques ? N Sultan Bichat (Saint-Paul), G Perceau (Reims, France) Le traitement étiologique des plaies chroniques est incontournable dans leur prise en charge et gage de réussite. Avant tout il s’agit de bien connaître la ou les causes de ces différentes plaies et d’agir sur celles-ci. Certains facteurs sont communs à toutes ces plaies, et d’autres spécifiques. Nous tenterons de faire une revue des avancées scientifiques sur les traitements étiologiques récents que ce soit dans la phase préventive ou curative de ces plaies. Quoi de neuf sur le biofilm ? S Meaume (Paris, France) La présence de biofilm aurait un impact sur le processus infectieux et/ou sur l’évolution des plaies chroniques ou aigües. Des travaux récents avec identification de biofilm chez des patients porteurs de différents types de plaies chroniques semblent montrer que le nombre de plaies concernées serait moins important que ce qui avait été initialement envisagé. Expérimentalement, les travaux réalises pour l’analyse des biofilms dans les plaies et l’impact des traitements proposés reposent surtout sur des études in vitro ou in vivo chez l’animal qui ne prennent généralement en compte qu’une seule espèce microbienne alors que les plaies sont colonisées par des communautés pluri-microbiennes. Plusieurs modèles expérimentaux sont proposés, avec leurs avantages et leurs inconvénients pour l’étude des biofilms, mais reste sans doute loin de la réalité de la plaie. Cliniquement, le biofilm n’étant pas visible, sauf s’il est très épais (slime), sa présence est souvent évoquée en cas de retard de cicatrisation, d’exsudats abondants et/ou colorés (pyocyanique) et/ou prolongation de la phase inflammatoire sans signe infectieux franc. Aucun de ces signes n’est pathognomonique et il existe peu de travaux récents publiés qui rendent difficile l’adoption d’un langage commun des soignants qui doivent le distinguer du stade décrit de la «colonisation critique», tout aussi complexe. Bactériologiquement, la mise en évidence et la caractérisation du biofilm ne sont pas encore réalisables avec les techniques de prélèvements et d’analyses usuelles. Seules des techniques de laboratoire spécifiques sont possibles et accessibles uniquement en recherche. L’élimination du biofilm est en général chimique et/ou mécanique. Des études récentes tentent de proposer des produits ou des stratégies pour assurer leur contrôle. Néanmoins l’absence de critères cliniques ou bactériologiques pertinents et fiables rendent encore difficiles la construction d’essais cliniques contrôlés pour valider les mesures thérapeutiques proposées. Quoi de neuf dans la prise en charge des cicatrices ? L Téot (Montpellier, France) *********************************************************************** Plaies et pédiatrie – Partie 1 Quelle prise en charge de l'hyperkératose (ichtyose) du nourrisson dés la naissance ? S Osdoit (Saint-Denis) Les ichtyoses congénitales sont des maladies génétiques à l'origine de troubles plus ou moins sévères de la kératinisation pouvant parfois mettre en jeu le pronostic vital. La compréhension des mécanismes lésionnels évolue actuellement rapidement grâce aux avancées en génétique moléculaire. La prise en charge doit être pluri disciplinaire dés la salle de naissance et repose essentiellement sur des soins locaux cutanés symptomatiques, adaptés, répétés et prolongés. Le pronostic cutané est souvent difficile à déterminer en période néonatale et nécessite un suivi au long cours des enfants. L’épidermolyse bulleuse héréditaire au quotidien, la difficulté des soins cutanés. J Miquel (Saint-Pierre) Les épidermolyses bulleuses héréditaires (EBH) sont des génodermatoses rares, touchant environ 1 nouveau-né sur 200001. Elles sont liées à une anomalie des protéines impliquées dans les systèmes de cohésion inter-kératinocytaire et de la jonction dermo-épidermique (JDE), à l’origine d’une fragilité cutanée par clivage spontané et/ou provoqué par un frottement/traumatisme. Les nouveau-nés atteints ont souvent dès la naissance des bulles et des érosions postbulleuses cutanées et parfois muqueuses. Le phénotype et le pronostic des EBH est très variable, allant d’une simple gêne fonctionnelle à la mort en période néonatale. Le phénotype dépend notamment du niveau de clivage (épidermique, dans la JDE) et du mode de transmission de l’affection (récessif ou dominant). Classification La classification des EBH a été actualisée en 20081: on distingue 4 types principaux d’EBH sur le niveau de clivage et 6 sous types : • les épidermolyses bulleuses simples ou épidermolytiques (EBS) définies par un niveau de clivage intraépidermique, et séparées entre EBS suprabasales et basales • les épidermolyses bulleuses jonctionnelles (EBJ) définies par un niveau de clivage dermoépidermique au sein de la lamina lucida et séparées entre EBJ Herlitz et autres EBJ • les épidermolyses bulleuses dystrophiques ou dermolytiques (EBD) définies par un niveau de clivage situé sous la lamina lucida, séparées entre EBD dominante et récessive. • Le syndrome de Kindler avec des niveaux de clivages mixtes Prise en charge Il n’existe pas d’étude clinique contrôlée dans le traitement des EBH. Des recommandations récentes ont été établies par une équipe multidisciplinaire d’experts des EBH de différents centres européens, à partir de la littérature disponible et de leurs opinions. La prise en charge des EBH est multidisciplinaire et coordonnée par un dermatologue. Elle est fonction de l’âge du patient et de la sévérité du tableau clinique. Elle s’articule autour des soins cutanés, de la gestion de la douleur et du prurit, de la prise en charge des complications viscérales, du diagnostic précoce de carcinomes épidermoïdes, de l’éducation du patient et de la continuité des soins. Les soins cutanés seront adaptés à l’âge de l’enfant avec des spécificités pour le nouveau- né, nourrisson et pour l’enfant plus grand et l’adolescent. Ils sont réalisés par des infirmières et sont indispensables pour prévenir des complications infectieuses, pouvant être gravissimes, et des complications fonctionnelles (syndactylies dans les formes sévères d’EBH). Mesures générales: Eviter les bulles par l’éviction d’atmosphère humide et chaude. Contre indication des pansements adhérents, des adhésifs autour des électrodes. Eviter tout frottement, tout traumatisme (lors des changes, par exemple, en portant l’enfant sous les aisselles), en protégeant les sites vulnérables (genoux, coudes, nez si port de lunettes…) par des mousses siliconées. Couper les ongles courts ou les limer (prurit lors du bain). Pas de prise de température rectale. Rembourer le brassard à TA. Tétine ramollie à l’eau chaude pour les nourrissons. Vêtements amples, chaussures, gants adaptés. Soins locaux Bain quotidien mais la fréquence peut être espacée en fonction du tableau clinique à l’eau avec un savon doux si plaies propres ou lésions croûteuses, à la chlorhexidine 0,1% diluée si lésions infectées. Retrait des pansements dans le bain. 1. Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, Bruckner Tuderman L, Heagerty A et al. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008;58:931-50. Dérivation urinaire continente, conduit de Mitrofanoff, 35 ans de recul L Harper (Saint-Denis) La dérivation urinaire continente de type Mitrofanoff est une dérivation urinaire externe qui utilise un conduit, interposé entre la paroi abdominale et la vessie. Ce conduit permet de vider le réservoir par auto sondage intermittent. Elle a été conçue initialement par Mitrofanoff en 1980 pour traiter les vessies neurologiques chez l'enfant en utilisant l'appendice. Depuis cette première description, de nombreuses modifications techniques ont été proposées, mais le principe de base reste le même. Nous faisons le point sur les avantages, les inconvénients et les limites de cette technique. L’escarre chez l’enfant, prévention et prise en charge A Moro (Saint-Denis) Chez l’enfant, la prévalence de l’escarre est peu connue car elle reste une complication rarement signalée. Pourtant, les quelques études publiées montrent que l’escarre concernerait 1 % des enfants et même 27 % dans certains services de réanimation néonatale. Les échelles de prévention sont nombreuses mais peu testées ou validées, il est donc conseillé de les adapter à chaque catégorie d’âge. De plus, les enfants ont des particularités anatomiques, physiologiques et développementales ce qui implique d’adapter l’installation médicale, le matériel et la prise en charge à chacun d’eux. Comme chez l’adulte, tous les professionnels de santé sont concernés et la prévention doit être systématique à l’hôpital comme à la maison. *********************************************************************** Plaies et pédiatrie – Partie 2 Les plaies en oncologie pédiatrique JC Ruzic (Saint-Pierre) En oncologie pédiatrique, les plaies peuvent être liées aux traitements et à la pathologie, ou indépendantes de ceux ci. La cicatrisation chez l'enfant est similaire à celle de l'adulte avec cependant quelques variantes. Il convient de prendre en compte l'absorption cutanée plus importante et les mécanismes de détoxification immatures chez le nourrisson. L'évolution de la cicatrice est variable selon l'âge de l'enfant. À partir de cas concrets nous discuterons des plaies aigües, des plaies chroniques en exposant les particularités oncopédiatriques. Une prise en charge globale s'impose et doit être menée en interdisciplinarité. Extravasations, conduite à tenir A Moro (Saint-Denis) Une extravasation peut entrainer des séquelles graves comme des brides rétractiles voire une amputation. Les protocoles de prévention et de prise en charge immédiate ont permis dans de nombreux pays de faire diminuer la gravité et le risque de séquelles liées aux extravasations de produits irritants ou vésicants. Ces protocoles devraient être facilement disponibles et connus par les médecins prescripteurs et les soignants. La brûlure chez l’enfant : quels soins ? Quels dangers ? F Boidot (Saint-Denis) La brûlure chez l’enfant, fréquente, souvent peu grave, mais représentant la 2ème cause de mortalité par traumatisme, doit faire l’objet d’une prise en charge adaptée en fonction des particularités anatomo-physiologiques liées à l’âge, même si les grands principes du traitement local et/ou systémique, partagent beaucoup de similitudes avec ceux qui régissent la PEC des brûlures chez l’Adulte. De nombreux écueils, dangers ou pièges pourront être évités par cette prise en charge, notamment en optimisant le recours aux ressources humaines et matérielles disponibles sur l’Ile. L'arsenal du médecin MPR contre les séquelles de brûlures chez l'enfant V Médart (Saint-Denis) La brulure de l'enfant est un challenge thérapeutique pour le médecin MPR. La croissance pose des problèmes spécifiques et nécessite une adaptation constante des soins et des appareillages. La prise en charge de l'enfant brulé se doit d'être globale et pluridisciplinaire : appareillages, kinésithérapie, ergothérapie, balnéothérapie, chirurgie plastique, suivi psychologique... Toutes ces prises en charge doivent respecter l'enfant, permettre le suivi de sa scolarité et intégrer le plus possible un côté ludique garant d'une bonne adhésion aux soins. Un suivi régulier tout le long de la croissance sera indispensable et nécessitera une alliance thérapeutique de qualité avec les parents. La plaie et l’enfant A Moro (Saint-Denis) La prise en charge d’une plaie chez l’enfant va se faire avec l’intention d’obtenir un bon résultat esthétique et fonctionnel tout en causant le moins d’inconfort possible. Pour ceci chaque geste doit être étudié et remis en cause dans son utilité. L’information, l’environnement, le matériel et la technique doivent être adaptés à l’enfant. Le suivi doit être prolongé par la surveillance et prise en charge de la cicatrice afin d’éviter des séquelles invalidantes. ***************************************************************** Plaies et télémédecine GECOPlaies : Projet de télémédecine pour la prise en charge des plaies à la Réunion et à Mayotte R Veerapen (Saint-Denis) GECOPlaies OI (Groupement d’exercice coordonnée Plaies Océan Indien) est un projet porté une convention inter-URPS médecins et infirmiers. Il a pour but de proposer des solutions à 1) une errance diagnostique et thérapeutique des patients 2) un taux d’amputations encore élevé malgré des techniques médico-chirurgicales de plus en plus pointues 3) une pratique interprofessionnelle entre médecins et infirmiers plus cohérente. A terme, il permettrait une prise en charge en ambulatoire des patients, via l’application GECOplaies et la plateforme de télémédecine, et si nécessaire conduire à une hospitalisation en centre spécialisé dès que nécessaire. Ce projet comporte également un volet formation (DPC) et la mise en place d’un observatoire médico-économique de la plaie dans les régions Réunion-Mayotte. La parole à GCS TESIS A Reguerre (Saint-Denis) Créé en 2002, le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) TESIS est un acteur majeur du développement de la télémédecine et des systèmes d’informations de santé en Océan Indien. Il met son expertise au service de projets en organisation de santé au bénéfice de ses adhérents. Les projets de télémédecine sont des projets complexes qui réunissent une multitude d’acteurs distants dans un environnement en mutation permanente autour de la prise en charge du patient. La réflexion sur l'amélioration de la prise en charge à travers une meilleure organisation et coordination des acteurs de santé est au cœur de ces projets. Pour autant le volet technique reste important pour assurer les exigences de sécurité lors du transfert et du stockage de l’information, tout en permettant une simplicité d’utilisation. Ces outils doivent conserver un caractère convivial et intuitif, garant de leur utilisation par les professionnels de santé et donc de leur utilité pour le patient. Dans un monde où, à la raréfaction des ressources médicales s’ajoute l’accroissement de la surspécialisation, la télémédecine est un des moyens pour garantir l’égalité de l’accès aux soins. *********************************************************************** Communications libres Cellutome et greffes en pastilles – Etude prospective C D’Andréa (Saint-Pierre) Les ulcères peuvent nécessiter une greffe de peau soit en raison du délai de cicatrisation, soit parce que leurs tailles sont importantes soit pour diminuer leurs extensions ou diminuer les douleurs qu’ils provoquent (exemple des angiodermites nécrotiques). Nous présenterons les résultats d’une étude prospective randomisée menée de mai 2015 à février 2016 comparant un nouveau dispositif de prélèvement de microgreffons, le Cellutome ® de la société KCI à la technique de greffe en pastille de Reverdin. Une brûlure de troisième degré traitée médicalement à domicile, c’est possible ? F Boidot (Saint-Denis) L’usage du FLAMMACERIUM, associant la sulfadiazine argentique et le nitrate de Cerium, peut être proposé comme alternative à la greffe dermo épidermique dans le traitement de certaines brulures du troisième degré, dans l’intérêt de certains patients en terme de rapport bénéfice/risque, mais aussi au regard du moindre coût généré par ce type de prise en charge. Dans ce cas il doit faire l’objet d’une stratégie de prise en charge complémentaire entre l’exercice hospitalier et celui de la ville. Une décharge problématique de la plaie du pied diabétique - Le DTACP. M Campech (Saint-Denis) La mise en décharge est un élément important et incontournable pour la cicatrisation d’une plaie du pied diabétique mais elle reste très souvent problématique. Si la botte total contact (TCC) reste la technique de référence, elle est de plus en plus discutée même si elle résout le problème de l’observance. Une équipe Montpelliéraine a développé une technique de chaussure sur mesure provisoire pour tenter de répondre à la fois aux critères d’efficacité, d’observance et d’adaptabilité. Malgré une étude multicentrique montrant l’intérêt de ce DTACP (Dispositif Technique d’Aide à la Cicatrisation du Pied diabétique) aucune prise en charge n’a malheureusement pu être obtenue.La DTACP reste cependant un outil intéressant dans l’arsenal des techniques de décharge utilisées pour la cicatrisation des maux perforants plantaires et des plaies du pied diabétique.Nous vous présenterons notre expérience parla présentation de quelques cas cliniques. Escarre et ostéite, la chirurgie en deux temps, expérience réunionnaise. J Fray (Saint-Denis) Pour un patient présentant une escarre, la complication par une ostéite signe un virage dans l'évolution de la pathologie et annonce une prise en charge longue sans certitude de guérison. L'hétérogénéité des présentations des escarres avec ostéites explique l'absence de consensus pour leur prise en charge diagnostique et thérapeutique. D'une part, les outils diagnostics cliniques et para-cliniques actuels sont insuffisants pour affirmer avec certitude la présence d'une ostéite. Seules les biopsies osseuses profondes et de qualité avec examen microbiologique et anatomo-pathologique sont aujourd'hui des outils indispensables à un diagnostic rationnel de l'ostéite. Elles permettent le choix d'une antibiothérapie ciblée et adaptée si nécessaire. Et d'autre part, les stratégies thérapeutiques diffèrent d'un centre à l'autre, mais sont souvent séquentielles. La chirurgie de parage et de résection osseuse reste le gold standard du traitement, mais elle est amenée à être discutée en fonction du type d'infection osseuse. La TPN et le geste de couverture par lambeau qui peutêtre immédiat ou différé semblent avoir une place centrale. Nous vous présentons donc notre expérience au CHU Saint-Denis de la Réunion, de la chirurgie en 2 temps au travers de cas cliniques d'escarres sacrées et ischiatiques avec ostéites. La DAI ? Quid ? S Meaume (Paris, France) La dermite associée à l’incontinence est une pathologie fréquente mais sousestimée du fait d’une méconnaissance de la symptomatologie et parfois d’une confusion avec des escarres de stade 1 et 2 . Elle résulte d’une fragilisation puis d’une destruction de la barrière cutanée par l’incontinence urinaire et/ou fécale. Elle se traduit par des lésions érythémato-vésiculeuses évoluant sans traitement adéquat vers une dermite sévère avec perte de substance dermo épidermique. Elles peuvent être confluentes, étendues, très érosives et se surinfecter en l’absence de traitement précoce. Elles représentent un inconfort non négligeable pour le patient et sont parfois très douloureuses. La prévention de la dermite passe par une prise en charge adéquate de l’incontinence urinaire et/ou fécale et l’utilisation de produits adaptés. Les Anglosaxons ont élaborés des échelles d’évaluation du risque et descriptives incluant des scores de sévérité aidant au diagnostic. Depuis 2015, les recommandations européennes sont disponibles en français. Le mot du Président de la SFFPC - Quoi de vieux : concepts d’hier et d’aujourd’hui? L Téot (Montpellier, France) La pratique de la vulnologie reflète des millénaires de solutions plus ou moins heureuses et de stratégies perfectibles.De l’aspiration buccale des plaies suintantes par la famille des guerriers égyptiens quelques millénaires avant JC jusqu’à l’interaction bluetooth des pansements connectés, de multiples solutions renaissent ou sont abandonnées selon les modes et les démarches marketing. En 1996 lors du premier congrès CPC, nous ne disposions que de quelques pansements absorbants. Désormais nous ne savons plus à quelle fréquence réactualiser les applications sur nos iphones tant les modifications de taille, forme, degré d’aspiration, coating antidouleur etc. changent rapidement. Néanmoins les progrès restent lents dans de nombreux secteurs. Les progrès les plus sensibles ont eu lieu dans l’information massive des soignants et dans leur organisation pour lutter contre les fléaux encore vivaces des plaies chroniques. Le taux de prévalence des escarres dans les hôpitaux s’est stabilisé autour de 8 %, même si on constate moins d’escarres profondes, la prévention des récidives d’escarres chez le sujet paralytique reste imparfaite, les ulcères veineux buttent encore sur la compliance des patients et sur le déficit de formation des praticiens en matière d’évaluation vasculaire. Il en est de même dans les plaies du pied diabétique.