Santefem-Maq-3N BAT

Cahier 2 • N°259 – décembre 2008
la
Santé
de laFemme
En bref
Mise au point
Voici le premier numéro d’une série de lettres d’information sur des domaines médicaux concernant la Santé de la Femme.Nous
remercions vivement Roche Diagnostics de
nous avoir proposé d’inaugurer cette nouvelle publication dont le but avoué est de
mettre en valeur la collaboration clinicienbiologiste.
Le bilan phospho-calcique
dans l’exploration biologique
des ostéoporoses
Le premier article de cette newsletter
concerne la recherche d’une cause d’ostéoporose secondaire. Depuis de nombreuses
années,nous pratiquons cette collaboration
clinicien-biologiste dans une unité d’exploration des ostéoporoses qui a par ailleurs
des relations très étroites avec le service de
biochimie de l’hôpital Cochin (il faut à cette
occasion remercier le Dr Didier Borderie du
service de biochimie). Chaque année, nous
recevons environ 1 200 patients ostéoporotiques (plus de 85 % de femmes) pour un
bilan biologique extensif phospho-calcique
dont le but est d’éliminer une maladie ou
une anomalie pouvant en partie être responsable de l’ostéoporose. C’est ce qu’on
appelle une cause d’ostéoporose secondaire.Lorsque tous les résultats biologiques
sont disponibles,ils sont confrontés aux éléments cliniques et thérapeutiques que nous
avions colligés et nous rédigeons un compterendu lors d’un staff hebdomadaire. Dans
ce compte-rendu,nous interprétons et commentons les résultats en proposant un diagnostic ou,si cela nous paraît nécessaire,des
examens complémentaires (recherche génétique, test de charge calcique, etc.). Si cela
est demandé, le Dr Catherine Cormier propose une attitude thérapeutique.
Dans le second article, les Drs Liliane Grangeot-Keros et Christelle Vauloup-Fellous
abordent les infections materno-fœtales,en
particulier à cytomégalovirus (CMV), sujet
typiquement important dans le cadre d’une
newsletter sur la Santé de la Femme puisque
environ la moitié des femmes enceintes sont
exposées à une infection par le CMV.
Dr Catherine CORMIER*
Dr Jean-Claude SOUBERBIELLE**
* Service de rhumatologie
Hôpital Cochin
**Laboratoire d’explorations fonctionnelles
Hôpital Necker-Enfants malades
C. CORMIER
Service de rhumatologie, hôpital Cochin, Paris
L’ostéoporose est un problème de santé publique important et en constante
augmentation (en relation avec le vieillissement de la population). La pathogénie de l’ostéoporose est multifactorielle. On distingue en général les ostéoporoses dites « primitives » dues à un défaut d’acquisition osseuse pendant
l’enfance, en particulier pendant la période pubertaire, de la perte osseuse
post-ménopausique, de celle liée à l’âge ou d’un mélange de ces 3 causes, et
les ostéoporoses dites « secondaires » consécutives à des pathologies ou à des
traitements médicamenteux.
S
i la biologie ne participe pas au diagnostic d’ostéoporose, qui est basé sur la
mesure de la densité minérale osseuse (DMO), elle peut en revanche aider le
clinicien pour rechercher une cause d’ostéoporose secondaire.
Devant une ostéoporose, un certain nombre de facteurs de risque surajoutés à la carence
œstrogénique et à l’âge seront identifiés lors de l’interrogatoire (par exemple un antécédent d’aménorrhée prolongée, d’anorexie, de traitement au long cours par les corticoïdes, d’immobilisation, etc.), mais il faut savoir que d’autres peuvent n’avoir jamais
été diagnostiqués et être révélés par l’ostéoporose. Le fait de traiter une cause d’ostéoporose secondaire a en général pour conséquence d’augmenter la DMO. Au contraire,
le fait d’ignorer une cause d’ostéoporose secondaire peut avoir une influence négative
sur l’efficacité de certains traitements à visée osseuse1. Alors qu’un bilan biologique
minimal devrait être pratiqué devant toute ostéoporose, la réalité est bien différente,
comme le rapportent toutes les enquêtes sur le sujet.
Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus sur la définition du bilan biologique
pour éliminer une ostéoporose secondaire ; les paragraphes qui suivent sont des
propositions.
Bilan systématique à faire devant toute ostéoporose
Ce bilan aura pour but :
• d’éliminer un processus tumoral ou infiltratif et en particulier un myélome (NFS-plaquettes, VS, électrophorèse des protéines et protéinurie des 24 heures) ;
• d’éliminer une anomalie du métabolisme phospho-calcique : calcémie, phosphatémie et calciurie des 24 heures, dosage de la parathormone (PTH), dosage de la 25 OH
vitamine D. Afin d’éviter les fausses hyper- ou hypocalcémies, il est fortement conseillé
d’effectuer une correction de la calcémie par la protidémie ou mieux par l’albuminémie. Il est également conseillé d’ajouter la mesure de la créatinine urinaire (pour documenter la validité du recueil des 24 heures) et du sodium (Na) urinaire (une hypernatriurie pouvant expliquer une hypercalciurie) ;
• de documenter la fonction rénale (créatinine) et hépatique (phosphatases alcalines).
Une élévation de l’activité des phosphatases alcalines permettra également de suspecter une ostéomalacie.
●●● suite page 2
la Santé
de la
Femme
1
Mise au point
Le bilan phospho-calcique dans l’exploration
biologique des ostéoporoses
suite de la page 1
Bilan non systématique
à n’effectuer que s’il existe
des symptômes ou
des signes évocateurs
• Recherche d’une hyperthyroïdie (TSH)
chez les patientes ayant des signes cliniques évocateurs, mais aussi chez celles
recevant une thérapeutique par les hormones thyroïdiennes à visée de freinage
de la TSH, certains le proposant chez toutes les femmes âgées (> 70 ans ?) même
asymptomatiques ;
• recherche d’un hypercorticisme (cortisolurie des 24 heures) ;
• recherche d’une maladie cœliaque (Ac
anti-endomysium, anti-transglutaminase).
Cas particulier de l’ostéoporose
masculine
En plus des examens cités plus haut, il
conviendra d’éliminer :
• un hypogonadisme (testostéronémie,
FSH, LH mais la stratégie diagnostique
varie d’une école à une autre) ;
• une hémochromatose (dosage de ferritinémie et du coefficient de saturation de
la transferrine).
Examens à pratiquer si le bilan
initial est perturbé
Devant une hypercalcémie, une PTH
haute (ou normale haute) sera dans l’extrême majorité des cas le reflet d’une
hyperparathyroïdie primitive, pathologie
fréquente en particulier chez les femmes
ménopausées et dont le traitement actuel
est chirurgical. Ce diagnostic est impor-
tant car l’ostéoporose densitométrique,
quel que soit le site de mesure de la
DMO, a été considéré lors d’une conférence de consensus récente comme un
nouveau critère de décision chirurgicale
chez des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive2. Des examens de localisations n’écartent pas le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive. Si la moindre
ambiguïté diagnostique existe, il faudra
faire pratiquer un test de charge calcique3.
Lorsque, au contraire, devant une hypercalcémie, la PTH est basse, il faudra alors
chercher une cause d’hypercalcémie « non
parathyroïdienne » (lyse osseuse, sécrétion de PTHrP, granulomatose, intoxication à la vitamine D, hyperthyroïdie, etc.)
et prescrire de nouveaux examens complémentaires.
Devant une hypocalcémie ou une normocalcémie, une PTH haute sera dans
l’immense majorité des cas le reflet d’une
hyperparathyroïdie secondaire pour
laquelle il faudra trouver une étiologie.
En dehors de l’insuffisance rénale, les causes les plus fréquentes d’hyperparathyroïdie secondaire sont les anomalies de
la vitamine D, les malabsorptions, la prise
d’anticonvulsivants, de bisphosphonates,
de diurétiques de l’anse et l’hypercalciurie rénale (tableau). L’insuffisance en vitamine D peut être responsable d’une « simple » hyperparathyroïdie secondaire
modérée (PTH modérément augmentée
ou normale haute sans autre anomalie)
pouvant aggraver le risque de fracture
chez le sujet âgé. Cette situation, extrêmement fréquente en France4,5 bénéficiera
d’une supplémentation en vitamine D
associée à une optimisation des apports
calciques alimentaires qui permettra une
diminution de la concentration de PTH et
réduira le risque de fractures périphériques6.
Devant une élévation de la PTH avec une
normocalcémie, on éliminera donc scrupuleusement toutes les causes d’élévation
secondaire de la PTH, en particulier l’insuffisance en vitamine D. On dosera
ensuite à nouveau le calcium et la PTH
après la correction de l’insuffisance en
vitamine D. Si l’élévation de la PTH persiste, on pourra envisager le diagnostic
d’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique7 et pratiquer un test de charge calcique. Ce diagnostic est important car les
patients atteints ont, semble-t-il, une atteinte
osseuse souvent importante et devraient
bénéficier du traitement chirurgical7.
Argumentaires :
quelle biologie minimale
devant une ostéoporose ?
Le choix des paramètres biologiques à
mesurer chez une femme ménopausée
ostéoporotique pour éliminer une cause
d’ostéoporose secondaire est présenté
dans l’article récent de C. Tannenbaum et
coll8. Il aborde l’aspect coût-efficacité et
préconise la mesure systématique de la
calcémie, de la calciurie des 24 heures et
de la PTH ainsi que de la TSH chez les
patientes traitées par hormones thyroïdiennes. Cet article est accompagné d’un
éditorial soulignant l’importance avec
laquelle le comité de rédaction considère
cette problématique1. Une lettre publiée
dans la même revue9 et commentant ce
travail souligne l’importance de mesurer
systématiquement dans cette situation la
25 OHD.
Références
Tableau. Situations à éliminer chez des patients normocalcémiques
ayant une PTH sérique élevée avant d’envisager le diagnostic
d’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique.
• Insuffisance en vitamine D définie par une concentration sérique de 25OHD ≤ 30
• Très faibles apports calciques alimentaires
• Malabsorption, en particulier maladie cœliaque
• Prise de bisphosphonates (actuelle ou dans les 6 derniers mois)
1. Marcus R. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 : 4 429-30.
2. Bilezikian J et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 :
5 353-61.
3. Titon I et al. Eur J Endocrinol 2007 ; 157 : 351-7.
4. Chapuy MC et al. Osteoporos Int 1997 ;7 : 439-43.
5. Souberbielle JC et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 ;
86 : 3 086-90.
6. Bischoff-Ferrari H et al. JAMA 2005 ; 293 : 2 257-64.
7. Lowe H et al. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 3 001-5.
8. Tannenbaum C et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 ;
87 : 4 431-7.
9. Barzel U. J Clin Endocrinol Metab [Letter] 2003 ; 88 :
1 404-5.
• Prise d’anticonvulsivants (pouvant induire une insuffisance en vitamine D)
• Hypercalciurie de type « rénale », authentifiée par un test de charge calcique
• Prise de diurétiques de l’anse
• Insuffisance rénale dont la définition en termes de débit de filtration glomérulaire doit être
précisée (< 30 ml/min)
• Faibles apports alimentaires en protides
2
la Santé
de la
Femme
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Directeur de la publication : L. Elgozi
Reproduction interdite de tous les articles
sauf accord de la Direction
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4e trimestre 2008
Avis d’expert
Les infections virales
transmissibles de la mère
à l’enfant in utero : actualités
L. GRANGEOT-KEROS, C. VAULOUP-FELLOUS
Service de microbiologie-immunologie biologique, hôpital Antoine Béclère, Clamart
Si les cas d’infections virales transmissibles in utero à l’enfant sont de plus en
plus rares en France au cours de la grossesse, leur diagnostic demeure primordial eu égard aux risques encourus.
Épidémiologie
Les principales infections virales transmissibles exclusivement in utero de la mère à
l’enfant, sont essentiellement : l’infection à
cytomégalovirus (CMV), l’infection à parvovirus B19, la rubéole et la varicelle.
L’incidence de ces infections pendant la
grossesse est fonction de la séroprévalence
dans la population de femmes enceintes et
dans la population générale. Ainsi, en ce
qui concerne la rubéole, la séroprévalence
a fortement augmenté chez les petits
enfants qui étaient, autrefois, les principaux
réservoirs de virus. Elle atteint 98 % chez
les femmes de plus de 20 ans1. En 2006,
l’Institut de veille sanitaire n’a rapporté que
7 cas d’infection maternelle (3 infections
certaines et 4 probables), et pour la première fois depuis que le réseau de surveillance existe, aucun cas d’infection
rubéolique congénitale n’a été signalé1.
Même si ces données sont rassurantes, il
faut souligner que le nombre de femmes
enceintes séronégatives reste trop important (estimation : 15 000 à 40 000/an) et que
la couverture vaccinale demeure insuffisante dans certaines régions et/ou dans certaines populations. Cette situation ne met
pas à l’abri de petites épidémies qui peuvent survenir à tout moment. Il est important de rappeler que l’OMS a mis en place
un plan visant à éliminer la rougeole et la
rubéole congénitale dans la région Europe
à l’horizon 2010.
En ce qui concerne la varicelle, on estime
que 90 % de la population de plus de 15
ans, dans les pays tempérés, a développé
une primo-infection. Il existe également un
vaccin contre la varicelle, mais, contrairement à la rubéole, le Haut Conseil de la
santé publique n’a pas recommandé la vaccination systématique des petits enfants. En
revanche, il est recommandé de vacciner
les adolescents de 12 à 18 ans ainsi que les
femmes en âge de procréer n’ayant pas
d’antécédent clinique de varicelle ou dont
l’histoire est douteuse2. Toutefois, actuellement, on estime qu’en France 500 femmes enceintes sont infectées par an3. La
situation de l’infection à cytomégalovirus
et de l’infection à parvovirus B19 est très
différente : pour ces deux infections, il
n’existe pas de vaccin, et la séroprévalence
est de l’ordre de 50 %. Dans ces conditions,
leur incidence est relativement élevé : de 1
à 2 % pour l’infection à CMV et du même
ordre, voire plus, pour l’infection à parvovirus B194,5.
Rôle du laboratoire dans la prise
en charge des infections
materno-fœtales
Le rôle du laboratoire dans la prise en
charge des infections transmissibles de la
mère à l’enfant in utero, est double, à savoir :
• déterminer le statut immunitaire de la
femme en âge de procréer ou de la femme
enceinte ;
• faire le diagnostic de ces infections pendant la grossesse.
Détermination
du statut immunitaire
◗ Pourquoi ?
La détermination du statut immunitaire permet de savoir si la femme est immunisée
de façon naturelle ou après vaccination,
vis-à-vis d’une infection donnée. En cas de
séronégativité, une vaccination, quand elle
existe (rubéole, varicelle) doit être systématiquement proposée, en dehors de toute
grossesse. En l’absence de possibilité de
vaccination, la connaissance du statut
immunitaire peut permettre de donner des
conseils à la femme enceinte afin d’éviter
qu’elle ne se contamine. Par exemple, en
ce qui concerne l’infection à CMV, il sera
recommandé d’éviter tout contact avec les
sécrétions potentiellement infectantes des
jeunes enfants vivant en collectivités (urines, sécrétions rhino-pharyngées, larmes).
Ces mêmes recommandations seront faites au conjoint pour éviter qu’il ne se
contamine (l’infection à CMV est une
infection sexuellement transmissible). En
cas de varicelle ou d’infection à parvovirus B19 dans l’entourage, il sera également
recommandé à la femme enceinte séronégative d’éviter tout contact avec les personnes infectées, même si ces conseils
peuvent être trop tardifs (la contamination
pouvant avoir eu lieu avant la déclaration des symptômes).
◗ Quand ?
D’une manière générale, il est largement
préférable de déterminer le statut immunitaire avant la grossesse. Si cette détermination n’a pas été réalisée avant la
conception, il est recommandé (décret du
14 février 1992), d’établir le statut immunitaire de la femme enceinte vis-à-vis de
la rubéole, en début de grossesse. Une
deuxième détermination peut être proposée aux alentours de la 20e semaine d’aménorrhée pour couvrir la période à
risque pour le fœtus. Dans ce dernier cas,
il s’agit de faire le diagnostic d’une infection rubéolique qui serait passée inaperçue après le premier test.
En ce qui concerne l’infection à CMV, son
dépistage systématique (détermination du
statut immunitaire et/ou diagnostic) n’est
pas recommandé (Anaes 2004).
◗ Comment ?
La détermination du statut immunitaire se
fait classiquement par la recherche des IgG
spécifiques au moyen de techniques ELISA
ou par des techniques assimilées telles que
des techniques de chimioluminescence ou
électrochimiluminescence (Roche).
Les résultats sont rendus en unités arbitraires ou en unités internationales (UI) par
rapport à une valeur seuil. Toute évaluation supérieure à la valeur seuil doit être
considérée comme positive. Les résultats
rendus en unités arbitraires sont extrêmement variables d’une technique à l’autre.
On pourrait imaginer que les valeurs exprimées sont plus homogènes. En fait, ils peuvent être très variables en fonction de la
technique utilisée. Ainsi, il n’est pas rare
d’obtenir 100 UI/ml d’IgG rubéolique avec
une technique donnée, et 1 000 UI/ml avec
une autre. Ceci implique que les sérologies
séquentielles effectuées chez une femme
enceinte doivent être réalisées dans le
même laboratoire, avec la même technique.
la Santé
de la
Femme
3
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Avis d’expert
Diagnostic de l’infection
maternelle
◗ Circonstances
Le diagnostic de l’infection maternelle s’effectue soit au cours d’examens systématiques (rare) soit en raison d’un contage,
de l’existence de signes cliniques ou de
signes échographiques.
◗ Diagnostic biologique
Dans la majorité des cas, le diagnostic biologique repose sur la sérologie et, sur la
recherche conjointe des IgG et des IgM
spécifiques. L’interprétation des résultats
peut être difficile. En effet, s’il n’y a pas
de primo-infection récente sans IgM spécifiques, on peut détecter ces IgM dans
de nombreuses situations :
• très longtemps après le début de l’infection. La persistance des IgM spécifiques
est variable : 1 à 2 mois pour l’infection
rubéolique (attention ! souvent plus de 6
mois après vaccination rubéolique), de
moins de 1 mois à plus de 6 mois pour
l’infection à CMV ;
• au cours des réinfections/réactivations ;
• en raison de réactions croisées, fréquentes lors des infections à Herpesviridae.
Ainsi, Il n’est pas rare d’observer des IgM
anti-CMV lors d’infection à virus EpsteinBarr ;
• lors de stimulations polyclonales non
spécifiques du système immunitaire (situations extrêmement fréquentes). Ceci signifie qu’une infection quelconque peut stimuler une synthèse d’IgM spécifiques
vis-à-vis de tout germe ayant préalablement infecté le patient. Elle peut égale-
ment engendrer une augmentation des
IgG spécifiques vis-à-vis de ces mêmes
germes.
En présence d’IgM spécifiques et, en l’absence d’un contexte clinique clair, il est
recommandé d’utiliser des examens complémentaires pour aider à établir le diagnostic. Parmi celles-ci, la mesure de l’avidité des IgG occupe une place de choix.
L’avidité des IgG est la force de liaison
entre le virus (ou ses constituants) et les
IgG correspondantes. L’index d’avidité est
fonction :
• de l’ancienneté de l’infection (plus l’infection est récente, plus l’avidité est faible) ;
• du micro-organisme en cause ;
• du patient testé ;
• de la technique utilisée.
◗ Renseignements
Pour interpréter correctement les résultats
d’une sérologie, le biologiste a besoin
d’un certain nombre de renseignements,
notamment lorsque cette sérologie est
effectuée pendant la grossesse :
• la sérologie est-elle effectuée dans le
cadre de la grossesse ? Si oui, à quel
terme ?
• la patiente a-t-elle été vaccinée (contre
la rubéole) ? Si oui, à quelle date ?
• la patiente a-t-elle reçu des gamma-globulines intraveineuses ou a-t-elle eu une
transfusion sanguine ? Si oui, à quelle date ?
• y a-t-il une notion de contage ? Si oui,
à quelle date ?
• y a-t-il eu, depuis le début de la grossesse, des signes cliniques évocateurs ?
• y a-t-il des anomalies échographiques ?
Conclusion
De grands progrès ont été réalisés dans
le domaine du diagnostic des infections
virales transmissibles de la mère à l’enfant
in utero ; néanmoins, l’interprétation des
sérologies reste difficile, tout particulièrement pendant la grossesse. Elle nécessite un dialogue étroit entre le clinicien et
le biologiste. Il est regrettable que des
interprétations erronées induisent, encore
aujourd’hui, des angoisses, des examens
invasifs et coûteux, voire des interruptions
de grossesse.
C’est en matière de prévention et de développement de traitements que les progrès
les plus importants restent à faire. Le clinicien doit profiter de toutes les occasions,
en dehors de la grossesse, pour faire le
point sur l’immunité de sa patiente en
matière de rubéole et de varicelle. Si celleci s’avère négative, une vaccination doit
être systématiquement proposée. En ce
qui concerne les traitements, beaucoup
reste à faire, car, à l’heure actuelle, peu
existent et, parmi ceux qui existent, peu
sont administrables pendant la grossesse
en raison de leur caractère toxique et/ou
tératogène (exemple : ganciclovir).
◗
Références
1. Parent du Châtelet I et al. BEH 2008 ; 14-15 : 102-6.
2. Calendrier vaccinal 2008. Avis du Haut conseil de la
santé publique. BEH 2008 ; 16-17 : 129-48.
3. Macé G et al. J Obstet Gynecol 2008 ; 37 : F22-F28.
4. Benoist G et al. J Obstet Gynecol 2008 ; 37 : F10-F16.
5. Benoist G et al. J Obstet Gynecol 2008 ; 37 : F17-F21.
6. Revello MG et al. J Clin Virol 2004 ; 29 : 71-83.
7. Galil K et al. N Engl J Med 2002 ; 347 : 1 909-15.
8. Picone O et al. Prenat Diagn 2008 ; 28 : 971-2.