Modèle de bilan médical

Questionnaire médical confidentiel
(à remplir lors d’une première visite)
Clinique …… Modèle
Ce questionnaire vise simplement à mieux connaître votre santé, afin de mieux pouvoir
vous traiter avec des soins appropriés à votre condition.
Prénom et nom de famille : ___________________________________________________________
Adresse complète : ___________________________________________________________________
# Téléphone : _____________________________
Courriel : ______________________________
Date de naissance : ___________________________ Sexe : M ___________
Emploi : _______________________
F _____________
Médecin de famille : ______________________________
Antécédents personnels :
1. Avec-vous ou avez-vous déjà eu, dans le passé, des maladies importantes ayant
nécessité un traitement quelconque?
Si oui, lesquelles (nom, date, traitement reçu)?
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2. Avec-vous déjà eu des interventions chirurgicales?
Si oui, lesquelles (nom, date)?
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3. Souffrez-vous d’allergies?
Si oui, lesquelles (depuis quand, réactions)?
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4. Avez-vous des maladies pour lesquelles vous êtes sous traitement chronique
(ex. : hypertension, diabète, cholestérol, ostéoporose…)?
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5. Est-ce vous souffrez ou est-ce que vous avez déjà souffert d’une des affections
suivantes? Si oui, quand ou depuis quand?
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Infarctus ___________________________________________________________________
Angine de poitrine (angor)___________________________________________________
Accident vasculaire cérébral («Attaque»)______________________________________
Hypertension artérielle _____________________________________________________
Diabète ____________________________________________________________________
Hypercholestérolémie _______________________________________________________
Goutte (acide urique) _______________________________________________________
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Maladies thyroïdiennes _____________________________________________________
Asthme ___________________________________________________________________
Cancer du colon (« gros intestin ») __________________________________________
Cancer de l’estomac _______________________________________________________
Cancer des poumons ______________________________________________________
Cancer du sein ____________________________________________________________
Cancer de l’utérus _________________________________________________________
Cancer de la prostate ______________________________________________________
Autres cancers ____________________________________________________________
Calculs rénaux ____________________________________________________________
Calculs biliaires ___________________________________________________________
Gastrite ___________________________________________________________________
Migraine __________________________________________________________________
Ostéoporose _______________________________________________________________
Maladies psychiatriques ___________________________________________________
Autres ____________________________________________________________________
6. Prenez-vous d’autres médicaments, pour quelque raison que ce soit? Si oui,
lesquels?
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7. Êtes-vous ou pourriez-vous être enceinte? _____________________________________
8. Est-ce qu’il y a autre chose à propos de votre santé qu’il serait important pour
votre thérapeute de connaître?
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Je reconnais que les renseignements fournis dans ce questionnaire sont véridiques et je
suis aussi au courant que les renseignements que je fournis sont confidentiels et ne
seront utilisés que par mon thérapeute.
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Signature
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Date