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RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Écho-doppler des veines superficielles
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
ECHOGRAPHIE-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES
DES MEMBRES INFERIEURS
1. GENERALITES
Cet examen ne se justifie qu’en cas de varices visibles ou de symptômes de
thrombose veineuse superficielle. Il doit toujours faire suite à un examen clinique
artériel et veineux complet.
Le réseau veineux superficiel des membres inférieurs comprend les réseaux grande
et petite saphènes qui sont mis en relation par les communicantes, et les veines non
systématisées. Il est un affluent du réseau profond par les perforantes.
Sur le plan méthodologique, il faut réaliser deux examens avec un capteur de haute
fréquence (7.5 – 10 MHz) :
- un premier couché, à la recherche de séquelles thrombotiques obstructives
ou d’une thrombose veineuse profonde évolutive,
- un second, debout, explorant à la fois la continence du réseau veineux
profond au niveau fémoral, poplité et jambier et la perméabilité et la continence du
réseau veineux superficiel
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2. ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA GRANDE SAPHENE
2.a PREALABLE
2.a.1 Examen debout :
Le malade sera toujours examiné debout
sur le tabouret de phlébologie, face à l'
examinateur, la jambe en rotation externe
(45°) avec une discrète flexion du genou, de façon à dégager la fossette inguinale. Il
faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne peut pas tenir suffisamment
longtemps en orthostatisme.
2.a.2 Le repérage
Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage comportant:
-
la palpation de la crosse, avec épreuve de toux et d’hyperpression
abdominale,
-
la recherche, chez les femmes de varices périnéales ou vulvaires dont le
diamètre est en général de deux à trois millimètres, et qui sont bien vues à
jour frisant,
-
l'exploration méticuleuse du canal de Hunter,
-
la recherche de perforantes, qui s’effectue au doigt et à l’oeil :
* au doigt, en passant ce dernier sur la varice et en cherchant un trou dans
l’aponévrose (diagnostic différentiel : hernie musculaire) ;
* à l’oeil, en recherchant des perles cutanées qui sont des dilatations d’une
varice en regard de l’orifice d’une perforante incontinente. Cette dilatation
est souvent violacée avec une peau atrophique. Ces perforantes sont
essentiellement visibles au niveau jambier et du canal de Hunter. Les
perforantes dilatées au-dessus du genou sont souvent incontinentes. Au
dessous du genou, cela est moins vrai.
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2.a.3 Le schéma
Au terme de cet examen clinique, il faut noter sur un schéma les différentes
anomalies visibles (troncs, branches, varices autonomes) et les différents
abouchements de perforantes individualisables cliniquement.
2.b L’EXPLORATION DE LA VEINE GRANDE SAPHENE
2.b.1 Méthodologie générale
2.b.1.1 Examen couché
Il sert à la recherche de thromboses veineuses profondes ou superficielles (cf
chapitre correspondant)
2.b.1.2 Examen debout
Examen sur l’escabeau de phlébologie
Le patient est sur l’escabeau de phlébologie, la jambe en rotation externe (45°) avec
une discrète flexion du genou, de façon à dégager la fossette inguinale.
Repérage de la crosse
Commencer par l’examen de la crosse en transverse de façon à la repérer. Pratiquer
la mesure de son diamètre, environ 30mm après son abouchement. Réaliser à ce
niveau, une recherche de continence près de la valvule ostiale souvent visible
surtout si la crosse est dilatée (Doppler couleur, puis Doppler pulsé si positif) en
demandant au malade de réaliser une épreuve de Valsalva, puis en pratiquant des
épreuves de chasse veineuse.
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Étude du tronc de la grande saphène
Descendre en coupe transversale, sur le tronc de la grande saphène, le long de
l’aponévrose.
C’est le classique signe de l’oeil, car cette veine est dans le dédoublement
aponévrotique. La grande saphène est donc assez profonde au niveau crural. A ce
niveau, rechercher une grosse perforante, le plus souvent à l’union tiers moyen - tiers
inférieur. Au canal de Hunter, il existe une dilatation quelquefois spectaculaire de la
grande saphène, sans perforante associée pour autant.
Repérage des branches saphéniennes
Remonter vers la crosse et essayer de repérer les différentes branches de cette
dernière, en particulier les veines périnéales, la saphène antérieure de cuisse et la
saphène postérieure qui arrive à 90 ° de la face postéro-interne de la cuisse.
Recherche des perforantes du groupe de Boyd
Reprendre le tronc de la grande saphène et faire un Doppler couleur ou pulsé après
chasse tous les 50 millimètres dans l’idéal. Sous la tubérosité tibiale, la grande
saphène revient en avant, laissant en arrière la saphène postérieure de jambe (ou
veine arquée de Léonard). Suivre toujours le tronc de la grande saphène avec une
recherche attentive des perforantes du groupe de Boyd qui descendent par un
crochet le long du tibia (face interne). Evaluer l’aspect tortueux ou tubulaire des
troncs de cuisses et de jambes. Mesurer la profondeur du tronc est parfois
souhaitable (obèse).
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Recherche des perforantes de Cockett
Remonter et suivre la veine arquée en cherchant les perforantes de Cockett qui sont,
par définition, excentrées. Le repérage des perforantes s’effectue en Doppler couleur
ou Doppler pulsé, bien dans l’axe. Noter cette perforante par un trait au crayon, puis
mesurer la distance séparant cette marque du sol, avec un centimètre de couturier, à
partir de la malléole interne. Son diamètre et l’importance du reflux sont en rapport
avec le rôle de la perforante dans la maladie variqueuse.
2.b.2 Le problème des varices superposées
Il arrive, en particulier au niveau jambier, qu’une branche postérieure de jambe
s’insinue en avant par rapport au tronc de la grande saphène et que l’on ne sache
plus trop, qui est qui. Ce phénomène se retrouve aussi sur la face postéro- interne du
mollet avec des branches de la petite saphène. En pratique, dans ces cas, repartir
du cou de pied où la grande saphène se repère très bien et remonter en incidence
transverse.
2.b.3 les branches
2.b.3.1 Lorsqu’on voit partir une grosse branche,
faire un Doppler couleur ou pulsé dès l’origine et à 1 ou 2 centimètres en amont, de
façon à étudier sa continence. Puis suivre cette branche à la recherche d’une
perforante excentrée incontinente. Cette recherche de perforante excentrée sur de
grosses branches est importante, car elle doit être traitée sous peine de récidive
précoce.
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2.b.3.2 Pour chaque branche maîtresse ou stratégique,
évaluer sa topographie, sa continence, son caractère sinueux ou tubulaire. Noter le
diamètre si les veines sont très dilatées. Il est parfois utile, en cas d’obésité, de
mesurer la profondeur par rapport à la peau
2.b.3. 3 Rechercher des communicantes
avec la petite saphène, la saphène antérieure de cuisse, voire la saphène
postérieure de cuisse.
2.b.4 les perforantes
2.b.4.1 Les perforantes centrées
sont les perforantes qui se jettent après un court trajet sus-aponévrotique dans le
tronc saphène. Elles doivent être indiquées car elles participent à la maladie
variqueuse et conditionnent les modalités du traitement.
2.b.4.2 Les perforantes excentrées.
Ces perforantes passent l’aponévrose et créent une varice autonome ou qui se jette
dans une branche du réseau saphène. Ces perforantes doivent aussi être repérées
pour adapter le traitement. Il faut bien mesurer leur hauteur par rapport à la malléole
interne ou leur diamètre et leur profondeur par rapport à la peau.
2.b.4.3 Les perforantes mixtes.
Une branche de la perforante peut se trouver sur un tronc saphène, l’autre branche
étant excentrée et autonome. Elles sont à considérer comme des perforantes
excentrées.
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2.b.4.4 L’évaluation ultra-sonore des perforantes
Celles-ci sont significatives quand leur diamètre est supérieur à 3 millimètres et dans
ce cas un reflux doit être recherché ce qui signe leur caractère pathologique.
La mise en place d’un garrot au-dessus d’une perforante incontinente est parfois
utile. La plupart du temps, la perforante reste incontinente mais le reflux est
beaucoup moins important, ce qui peut être pris en considération dans les décisions
thérapeutiques.
Un reflux bref, inférieur à une seconde, est très souvent sans caractère pathologique.
Mesurer le diamètre de la perforante au point de passage de l’aponévrose. Pour les
perforantes en baïonnette (Hunter, cuisse), il faut pratiquer deux mesures, la
première au point de départ, la seconde au point de passage de l’aponévrose.
La caractérisation ultra-sonore des perforantes doit comporter :
-
leur topographie : Scarpa, cuisse, Hunter, Boyd, Cockett…,
-
leur diamètre,
-
leur continence,
-
leur hauteur par rapport au talon ou au sol,
-
leur profondeur par rapport à la peau,
-
leur nature :
o perforante d’alimentation ou de réentrée,
o perforante simple ou ramifiée,
o perforante directe ou indirecte,
o perforante centrée ou excentrée.
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2.b.5 Les différentes formes d’incontinence de la grande saphène
2.b.5.1 On distingue
l’incontinence ostiale pure, l’incontinence tronculaire, l’incontinence ostio-tronculaire,
l’incontinence de branche et, finalement, l’incontinence pseudo ou juxta-ostiale avec
un reflux alimenté par des branches périnéales sous-cutanées abdominales ou
épigastriques, s’abouchant un peu plus bas que la valvule ostiale de la grande
saphène.
2.b.5.2 Une forme ultrasonore à connaître
est celle associant une grande saphène incontinente avec un reflux ostio-tronculaire
jusqu’au genou, qui alimente une branche antérieure ou plus souvent postérieure de
la grande saphène au niveau de la jambe. Le tronc grande saphène épargné par la
varicose est continent et généralement de très petite taille. Il faut le mesurer, si son
diamètre est inférieur à 2 mm, il ne devra pas être traité.
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3. EXPLORATION ULTRA-SONORE DE LA PETITE
SAPHENE
3.a PREALABLES
3.a.1 les préalables cliniques
Le malade se tient debout sur l’escabeau
de phlébologie, tournant le dos à l'
examinateur, la jambe à explorer fléchie, prenant
la position dite du « discobole ». Il faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne
peut pas tenir suffisamment longtemps en orthostatisme.
Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage
comportant :
-
la palpation du creux poplité,
-
la percussion du tronc petite saphène,
-
la recherche d’une veine de fosse poplitée (varice du creux poplité très
sinueuse et superficielle),
-
la
recherche
de
perforantes
incontinentes.
Les
perforantes
sont
essentiellement visibles au niveau du creux poplité et en-dessous de ce
dernier. Il s’agit alors des perforantes gastrocnémiennes internes, de la
perforante polaire inférieure du jumeau interne de GILLOT, des perforantes de
chevilles et des perforantes péronières.
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Devant un tronc petite saphène incontinent et dilaté, se méfier
- d’une communication avec une grande saphène incontinente (veine de
Giacomini…)
- d’un reflux émanant d’une perforante du jumeau interne.
Au terme de cet examen clinique,
il faut noter sur un schéma les différentes anomalies visibles (troncs, branches,
varices autonomes) et les différents abouchements de perforantes individualisables
cliniquement.
3.a.2 les préalables anatomiques
En principe,
la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée, trois à quatre centimètres audessus du pli cutané du genou. Le type d’abouchement est très variable
-
Le plus souvent, la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée par
l’intermédiaire d’une crosse et dans ce cas, une fois sur deux, il existe un
tronc
commun
avec
les
gastrocnémiennes
internes.
Classiquement,
l’abouchement est postéro-latéral. En cas de tronc commun jumelle-petite
saphène, l’abouchement est plus fréquemment postéro-interne.
-
Parfois, il n’existe pas de crosse et la cartographie permet de mettre en
évidence trois grands types d’abouchement :
o une variété courte dans laquelle la petite saphène n’atteint pas la fosse
poplitée pour s’aboucher soit dans la perforante gemellaire médiale,
soit dans un arc inter-saphène sous le genou.
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o une variété longue dans laquelle la petite saphène traverse la fosse
poplitée pour constituer le premier segment de la veine de Giacomini.
Parfois la petite saphène se termine dans la veine fémorale
superficielle ou la veine fémorale profonde.
o une terminaison complexe de type plexiforme ou en delta de fleuve. La
petite saphène se termine au dessus du pli du genou par l’intermédiaire
d’un réseau peu systématisé se drainant dans le réseau des veines
musculaires de la cuisse.
Le tronc petite saphène
-
Il comporte deux segments, l’un sus et l’autre sous-aponévrotique.
-
La petite saphène pénètre classiquement l’aponévrose au tiers moyen de
jambe.
Les collatérales :
-
Au niveau de la crosse, on individualise essentiellement la veine fémorocutanée. Elle monte verticalement à la face postérieure de la cuisse pour se
diviser au niveau du pli fessier en plusieurs branches.
-
A la jambe, on retrouve à la face interne, trois branches obliques et à la face
externe, quatre branches plus transversales.
Les communications inter-saphènes sont de trois ordres :
-
par un gros tronc veineux reliant la crosse petite saphène au tronc grande
saphène de cuisse (veine de Giacomini).
-
par le réseau réticulaire de la face interne du mollet
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par des communicantes directes, réalisant alors des arcs inter-saphènes.
Les différents abouchements du tronc des gastrocnémiennes :
-
abouchement direct dans la veine poplitée à angle aigu
-
abouchement dans la concavité de la petite saphène.
-
abouchement double, dit en « lambda » à la fois dans la veine poplitée et la
petite saphène.
2.b L’ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA VEINE PETITE SAPHENE
2.b.1 Méthodologie générale
Patient est debout sur le tabouret de phlébologie
Le patient est debout sur le tabouret de phlébologie de dos, jambe fléchie en prenant
la position du « discobole ».
Repérer le tronc petite saphène
Commencer par repérer le tronc petite saphène à mi-mollet et remonter jusqu’au
creux poplité en coupe transversale.
-
En présence d’une crosse, localiser sa hauteur par rapport au pli du genou,
mesurer son diamètre, sa profondeur, repérer sa face d’implantation et
évaluer sa continence par une épreuve de chasse.
-
Rechercher dans le même temps une éventuelle bifidité veineuse poplitée.
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Ensuite, explorer les gastrocnémiennes, en précisant leur diamètre, leur
continence, leur niveau et leur face d’abouchement dans la veine poplitée et
l’existence d’un tronc commun terminal avec la petite saphène (longueur à
mesurer si possible).
-
Toujours au niveau de la fosse poplitée, il faut rechercher une veine de fosse
poplitée, dont il faudra préciser si elle existe, le niveau et la face
d’abouchement.
-
Terminer l’examen à ce niveau par la recherche des veines de Giacomini et
fémoro-cutanée. Concernant la veine de Giacomini, préciser son calibre et sa
continence. Concernant la veine fémoro-cutanée, en plus du calibre et de la
continence, il est souhaitable de préciser sa hauteur de terminaison à la
cuisse.
Tronc petite saphène
Descendre le tronc petite saphène en coupe transversale
-
Un peu en dessous de la crosse, il existe fréquemment une ectasie sans
perforante associée.
-
Réaliser après chasse des tirs Doppler couleur pulsé tous les cinquante
millimètres.
-
Repérer en descendant les différentes collatérales et étudier les variations de
diamètre du tronc petite saphène par rapport aux abouchements de ces
collatérales.
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Evaluer, au passage, le niveau de perforation de l’aponévrose par le tronc
saphène
-
Profiter de ce balayage jusqu’à la cheville pour dépister un éventuel
dédoublement tronculaire.
Étude des perforantes et des branches
Ensuite, remonter en s’attachant à l’étude des perforantes et des branches.
2.b.2 Les branches
1) - Lorsqu’on voit arriver une grosse branche, faire un Doppler couleur ou pulsé à
son abouchement et à 1 ou 2cm, de façon à étudier sa continence. Puis suivre cette
branche à la recherche d’une perforante excentrée.
2) - Pour chaque branche importante, évaluer sa topographie, sa continence, son
caractère sinueux ou tubulaire. Noter le diamètre si les veines sont très dilatées.
3) - Bien préciser le sens d’un éventuel reflux dans les anastomoses variqueuses
entre branches grande saphène- petite saphène et perforante jumelle. En pratique,
c’est plus facile à dire qu’à faire. Etudier attentivement les arcs inter-saphènes et
rechercher leur site d’abouchement tronculaire: l’explication de varicoses complexes
avec vol de territoire est quelquefois à ce prix
2.b.3 Les perforantes
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Comme pour le territoire de la grande saphène, on distingue des perforantes
centrées , excentrées ou mixtes. L’évaluation ultrasonore des perforantesdoit en
pratique évaluer le diamètre et le sens du flux de quelques groupes précis :
perforantes gastrocnémiennes, perforantes polaires inférieures du jumeau interne de
GILLOT, perforantes internes de cheville et perforantes péronières.
2.b.4 Les veines gastrocnémiennes
Une ectasie des gastrocnémiennes internes (augmentation de diamètre très
significative) serait un facteur de récidive précoce après traitement.
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