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UE6 – Sémiologie générale GAUSS Date : 02/09/16 Promo: 2016/2017 Plage horaire : 14h - 16h Enseignant: GAUSS Hartmann Ronéistes: CARLOT Earvin SOOBRATTY Ilyas Sémiologie des urgences vitales I. Introduction à la sémiologie des urgences 1. Urgence 2. Sémiologie de l’urgence II. La détresse neurologique 1. Reconnaitre la détresse neurologique 2. Examen du patient comateux 3. Score de Glasgow 4. Diagnostic de gravité du coma 5. Postures 6. Les nerfs crâniens III. La détresse respiratoire 1. Reconnaitre la détresse respiratoire 2. Diagnostic de la gravité de la dyspnée 3. Examen du patient dyspnéique 4. Etats de choc IV. Les associations des urgences vitales V. Arrêt cardio-respiratoire VI. Diagnostic étiologique du coma 1. Syndrome pyramidal 2. Diagnostic étiologique de la DR 3. Cas clinique (1) 4. Du symptôme à l’urgence neurologique 5. Un cas clinique (2) : des céphalées 6. Du symptôme à l’urgence Dans ce cours on abordera surtout les détresses vitales en tant que syndromes. Rappel du professeur : Quelle est la différence entre un syndrome et une maladie ? Les syndromes ne sont pas des maladies. Un syndrome est un ensemble de signes reconnaissables qui peut regrouper plusieurs maladies (pas d'étiologie précise). Il faut différencier le diagnostic d’un syndrome et le diagnostic d’une maladie. La maladie est une entité. Le diagnostic d’une maladie est le diagnostic étiologique. Dans cette première partie du cours, on parlera de sémiologie en tant que syndrome. Dans la deuxième et troisième partie, on abordera le diagnostic étiologique des détresses vitales qui englobent toute la médecine d’urgence., On parlera aussi de quelques symptômes et de leur degré d'urgence c'est à dire des critères de gravité d'un symptôme. I. Introduction à la sémiologie de l’urgence 1. Urgence Qu'est-ce qu'une urgence ? Par exemple un patient arrive aux urgences car il a été aveuglé après retrait intempestif de ces lunettes de protection. Est-ce une Urgence ? Comment peut-on la définir ? Il y a l'urgence ressentie : le patient est inquiet mais est-ce que le médecin l'est aussi ? Reconnaître la gravité d’une situation clinique est un objectif primordial dans la sémiologie générale, c’est dans toutes les situations. Si on veut faire de la bonne sémiologie, il faut reconnaître qu’estce-qui est grave. Seule une minorité des patients que l’on voit, y compris aux urgences, présente une urgence absolue. Dans l'exemple précédent le patient est inquiet mais le médecin n'a pas de raison de l'être car ce type d'aveuglement est généralement de courte durée. Urgence fonctionnelle et vitale : La cécité est plutôt une urgence fonctionnelle (la fonction des yeux est compromise). Dans l'urgence vitale il y a un engagement immédiat du pronostic vital. Cela est dû à la perturbation brutale d'au moins une fonction vitale. Les 3 urgences vitales : la détresse neurologique, la détresse respiratoire et la détresse circulatoire. La sémiologie des urgences vitale s'articule autour de ces 3 fonctions. Urgence absolue ou relative ? Par rapport à la rapidité nécessaire de la prise en charge. Urgence absolue = à prendre en charge sans retard Urgence relative = on peut se donner 30min pour la prendre en charge. Il y a vraiment une échelle d’urgence d’où cette notion de niveaux d’urgence. Il y a des scores qui différencient jusqu’à 5 (ou même plus) niveaux d’urgence selon le laps de temps que l’on peut se donner pour prendre en charge cette urgence. 2. Sémiologie de l’urgence. Généralités sur la sémiologie aux Urgences : Outre les services d'Urgences et de Réanimations, on peut avoir affaire à des urgences partout à l’Hôpital ou même dans un cabinet de ville. Il n'y a pas de structure spécifique et exclusive où on peut les rencontrer. Quelque chose de particulier et très caractéristique de la sémiologie de l’urgence, c’est le principe de l’évaluation immédiate (en maximum 1 minute) et on regarde 3 choses AVANT L’EXAMEN CLINIQUE : - - - Le symptôme d’appel au motif d’admission (exemple : un patient qui est admis aux urgences, on demande au patient lui-même ou à son entourage de quoi il s’agit, pourquoi est-il admis aux urgences ?) La 1ère impression clinique : ce n’est pas l’examen clinique, c’est notre première impression qui va être subjective, se base sur une première inspection puisqu’on voit le patient, on voit comment il est, on déduit les premières informations (faut-il réagir tout de suite ou peut-on attendre ?) Les constantes vitales (Tension, Pouls, Fréquence cardiaque...) relevées systématiquement dès l’accueil du patient. L’entretien et l’examen clinique. L’enquête clinique est similaire à une chasse aux informations. L’entretien directement avec le patient est souvent compromis car si l’état du patient ne permet pas l’entretien, on ne pourra pas en tirer beaucoup d’informations. En urgence, l’entretien est moins ouvert, les questions et les examens sont focalisés sur l’appareil défaillant (= schéma général de sémiologie désorganisée). En plus, il faut faire face à une situation. La relation médecin/patient est dominée par le sentiment d’urgence. Notre attitude envers le patient, dans le cadre de l’urgence, est directive et limitée à l’essentiel ; c’est une attitude qui est un peu différente par rapport à l’attitude d’écoute, d’échanges ouverts… Pour l’examen clinique, la conduite diagnostique s’accompagne aussi d’une conduite thérapeutique. La séquence classique est remplacée simultanément par une conduite diagnostique et thérapeutique qui est ciblée sur l’appareil défaillant. Priorité aux signes de gravité, aux mesures thérapeutiques de sauvetage. Dans la sémiologie d’urgence, on peut dire que l’examen clinique et la thérapeutique se mélangent, étape par étape. Dès l’évaluation immédiate, il se peut qu’on voie déjà comment mettre en place une thérapie tout de suite, pour sauver le patient avant de poursuivre ensuite les différentes étapes (examen clinique). Les évaluations cliniques doivent être répétées et il y a même une surveillance continue au score qui est nécessaire lors de la prise en charge. Ici, on a un exemple d’un monitorage. 1ère ligne : La fréquence cardiaque avec un tracé du cardioscope. La norme de la fréquence cardiaque (pour un adulte) est comprise entre 50 et 90 battements par minute. Ici, c’est donc normal. 2ème ligne : La pression artérielle systolique et diastolique. 3ème ligne : La fréquence respiratoire avec sa courbe associée. La norme est entre 12 et 20 cycles par minute. Ici, c’est donc normal. 4ème ligne : Mesure de la saturation en oxygène par l’oxymètre de pouls. La norme est supérieure à 95%. C’est un moyen de dépister une hypoxémie, mais ce n’est pas un moyen de dépistage qui remplace l’analyse des gaz du sang artériel. En rouge (au milieu à gauche) : la température. Parfois, on rajoute également la conscience. II. La détresse neurologique 1. Reconnaître la détresse neurologique État confusionnel Trouble cognitif aigu Inattentif, non concentré Désorienté (la désorientation se distingue en deux parties : une désorientation dans le temps et une désorientation dans l’espace. DTS = désorientation dans le temps et dans l’espace) Trouble de la mémoire (la mémoire récente est affectée) Incohérent (le discours peut-être incohérent et illogique) Hallucination visuelle Agité ou prostré (c’est un sujet distrait avec des troubles d’attention) Il correspond à une souffrance cérébrale, qui peut rapidement évoluer vers le coma. Le syndrome confusionnel, lui-même, n’est pas une détresse vitale (car il n’y a pas encore d’engagement du pronostic vital). Le syndrome confusionnel aigu est quelque chose de très précis, très défini car il a un début brutal. État de mal épileptique ou coma Trouble de la conscience Diminution de la réaction : Motrice Verbale Des yeux Classification du coma : Léger Modéré Profond Dépassé (la mort cérébrale confirmée par encéphalogramme) On parle de diminution de la réaction mais on peut aussi parler de diminution de la réponse du patient, car c’est uniquement là-dessus qu’on se base pour dire s’il y a des troubles de conscience ou non. L’état de mal épileptique est une crise tonicoclonique généralisée (une crise d’épilepsie) qui persiste en présence du médecin. Quelqu’un en pleine convulsion est dans le coma. Donc l’état de mal épileptique s’accompagne d’un coma au bout de 15 min. 2. Examen du patient comateux Il n’est pas tout à fait le même que l’examen neurologique classique parce qu’il y a certaines choses qu’on ne peut pas examiner chez un patient comateux. On peut envisager 6 points : La conscience. Il y a des scores pour quantifier les troubles de la conscience (Score de Glasgow) Les mouvements du patient qui sont évalués (mouvements spontanés ou provoqués) et postures typiques ou stéréotypés (postures de décortication ou de décérébration). Les mouvements oculaires : recherche d’un strabisme (défaut de parallélisme des axes visuels) ou d’une hypertonie palpébrale, c’est-à-dire une fermeture crispée des yeux. On peut chercher un nystagmus : mouvements toniques des yeux (exemple : « l’effet du train qui passe ». Si un train passe devant les yeux, on suit un wagon puis avec un mouvement brusque on passe au prochain wagon, et ainsi de suite. Donc il y a un mouvement lent et un mouvement rapide). Le nystagmus peut être normal ou non. Il faut savoir également que les yeux peuvent être entrouverts même dans le coma profond. Un patient comateux n’a pas forcément les yeux fermés ; les yeux entrouverts peuvent être signes d’un coma profond. Analyse des pupilles. On recherche une dilatation (mydriase) > 5 mm. On peut aussi rechercher un myosis : les pupilles sont serrées < 3 mm. On cherche surtout des asymétries : on compare les deux pupilles pour voir s’il y a une asymétrie. On parle de signe de localisation neurologique. Tonus musculaire. On cherchera une hypertonie (ça peut être volontaire parce que le patient ne se laisse pas faire ; ça peut être une simple cause de spasticité ou une rigidité), hypotonie et on compare aussi chaque côté : gauche et droite, pour savoir s’il y a une éventuelle asymétrie (signe de localisation). 3 types d’hypertonies : volontaire (patient), spastique, rigide. Dans l’hypertonie, il y a les tests de chute des membres : on prendre le membre supérieur chez un patient allongé et on peut laisser tomber le membre pour voir comment il tombe. Pour le membre inférieur, on met le patient en flexion des genoux et on voit comment tombe le membre sur le lit, comment l’extension se fait spontanément. Réflexes : réflexes ostéo tendineux (ROT) mais il existe d’autres réflexes. En plus du ROT il y en a 3 autres : réflexes cutanés, réflexes archaïques (plus souvent en pédiatrie, mais également en neurologie) et les réflexes du tronc cérébral. 3. Score de Glasgow Score le + utilisé pour évaluer les troubles de conscience, recherche de réponse par stimulation. Dans cet ordre : Une stimulation : à l’appel → tactile → douloureuse Stimulation croissante Pour la stimulation douloureuse, on prend un stylo et on l’appuie sur les ongles du patient, la compression des ongles fait très mal. Stimulation bilatérale. Réponse motrice aux ordres (M6) : par exemple, on demande au patient de lever le bras, s’il le lève il a 6 points au niveau moteur. adaptée (M5) : une réaction adaptée à la douleur. évitement (M4) décortication (M3) décérébration (M2) nulle (M1) : s’il n’y a aucune réaction. Réponse verbale Réponse oculaire (uniquement ouverture des yeux*) normale (V5) confuse, inadaptée (V4) (pas claire) inappropriée (V3) (réponse à coté mais on comprend les mots) incompréhensible (V2) : on entend juste des bruits (réponse qui ne correspond ni à des mots, ni à des phrases) aucune (V1) spontanée (Y4) aux bruits et à l’appel (Y3) à la douleur (Y2) aucune (Y1) *ce n’est pas le clignement, ni la fermeture… Le score de Glasgow est donc compris entre 3 et 15 points. Le vrai coma est défini par un score de Glasgow inférieur à 8 points. Dans le vrai coma, on peut avoir : une réponse motrice entre 1 et 4 (pouvant aller à l’évitement de la douleur). soit une ouverture des yeux à la douleur, soit aucune réponse oculaire. Entre 1 ou 2. une réponse verbale incompréhensible. Entre 1 ou 2. 4. Diagnostic de gravité d’un coma Il s’agit de comprendre d’emblée si le coma est profond, et de savoir s’il s’agit d’une réaction grave. - Anomalies des pupilles : l’analyse des pupilles permet de surveiller le sujet comateux. L’analyse des pupilles est donc un examen réalisé plusieurs fois pour surveiller s’il y a un problème qui survient. On surveille s’il y a apparition d’une anisocorie (c’est-à-dire que les deux pupilles n’ont pas le même diamètre. Elle peut être due soit à une mydriase, soit à un myosis unilatéral, soit un problème de mydriase ou de myosis bilatéral). Lorsque les deux pupilles sont identiques (mydriase ou myosis), on parle d’isocorie. La réactivité pupillaire correspond au réflexe photo-moteur. - Réflexes du tronc cérébral (nombreux). Il s’agit d’une liste non exhaustive. Il existe d’autres tests mais ceux cités sont les plus utilisés. Question d’un élève (2015/2016) : Le Babinski est-ce que c’est un réflexe ? Réponse du prof : Non, un réflexe c’est une réponse normale du corps, la valeur pathologique du réflexe est son abolition. Le Babinski est un signe pathologique (atteint des voies pyramidales). L’abolition de ces réflexes traduit la gravité de l’atteinte neurologique, gravité dans l’ordre suivant (d’un coma peu profond à un coma profond): Le réflexe naso-palpébral : réponse de clignement en percutant la glabelle (espace entre les sourcils) = clignement des yeux. C’est le premier réflexe qui est aboli mais qui ne correspond pas encore à un coma profond. Le ROC (réflexe oculo-céphalique) vertical : « phénomène des yeux de poupées » : les poupées ont été conçues d’une telle façon que les yeux bougent lorsqu’on bouge la tête de la poupée. Lorsqu’on tourne la tête, les yeux restent fixés. Par contre, si lorsqu’on bouge la tête, les yeux suivent la tête en étant immobiles dans les globes oculaires, alors le réflexe est aboli. On bouge la tête à la verticale, mouvements du haut vers le bas. Le réflexe cornéen : clignement en touchant délicatement la cornée par un petit coton. Un patient normal fermerait ses yeux, sinon, on est déjà dans le cas d’un coma profond. Le réflexe photo-moteur (et consensuel) : c’est la constriction des pupilles à la lumière. Lorsqu’on examine les yeux avec la lumière, on regarde œil par œil. On expose juste une pupille à la lumière, la pupille qui est exposée à la lumière se contracte (myosis) : c’est le réflexe photomoteur. Lors d’un réflexe consensuel, on expose une pupille à la lumière et on regarde l’autre pupille qui n’est pas exposée à la lumière, celle-ci réagit de la même façon, de façon consensuelle. Cela se joue au niveau du tronc cérébral. Le ROC horizontal : même principe que le ROC vertical mais on bouge la tête à l’horizontale. Le réflexe oculo-cardiaque : c’est une réaction en bradycardie, réflexe à la pression des deux globes oculaires. Le cœur impose une bradycardie en réponse à une réaction douloureuse au niveau des globes oculaires. Lorsque cette bradycardie n’a pas eu lieu, il s’agit donc d’un coma profond, atteinte au niveau du tronc cérébral. Question d’un élève (2016/2017) : Pourquoi cet ordre des réflexes ? Réponse du prof : Cet ordre représente la profondeur du coma, c’est-à-dire que plus le coma est profond, plus il y aura de réflexes abolis. Par exemple : l’abolition du réflexe naso-palpébral uniquement est le signe d’un coma modéré alors que l’abolition de tous les réflexes cornéens et oculo-céphaliques signe un coma beaucoup plus profond. - Troubles neuro-végétatifs du rythme respiration : tachypnée, bradypnée ou alternante (respiration de Cheyne Stokes), apparition de pauses, gasps,.. - Postures stéréotypées. 5. Les postures On a parlé de posture et de rigidité (synonyme d’hypertonie musculaire, spécifique extra-pyramidal) La rigidité (ou posture) en décortication (M3 selon le score de Glasgow) : lors d’une stimulation sur un patient comateux ou spontanément, les membres supérieurs sont fléchis et les membres inférieurs sont en extension. Attention : on ne parle pas de rigidité en décortication si un patient conscient se met dans cette position. Ici, il s’agit ici d’une hémiplégie flasque de l’hémicorps gauche. On observe une rotation externe du membre inférieur (gauche ici). L’hémiplégie est en rapport avec la détresse neurologique, mais l’hémiplégie à elle seule ne constitue pas une détresse neurologique car elle ne met pas en jeu le pronostic vital du patient, le pronostic fonctionnel est néanmoins engagé. Une hypotonie musculaire gauche avec les membres en rotation externe. La rigidité de décérébration (M2 selon le score de Glasgow): les 4 membres sont en extension et raides. Extension des poignées et des mains 6. Les nerfs crâniens Ce schéma est là pour vous encourager à voir ou revoir les nerfs crâniens. La connaissance de la physiologie et de l’anatomie neurologique est très importante pour comprendre la sémiologie neurologique (par déduction logique). Par exemple il existe une relation très forte entre les réflexes du tronc cérébral et les nefs crâniens. III. La détresse respiratoire (DR) 1. Reconnaître la détresse respiratoire Un coma, c’est un syndrome, ensemble de signes reconnaissables présent dans un certain nombre de maladie. Il faut à la fin faire le diagnostic étiologique qui nous amène à la maladie. On définit la détresse (=syndrome) respiratoire aigüe (DRA) par une définition clinique : lors d’une détresse respiratoire, c’est la réaction de l’organisme au problème respiratoire. L’organisme réagit avec une accélération de la fréquence respiratoire, cette accélération nécessite un effort de plus en plus intense des muscles respiratoires qui s’épuisent. On définit une insuffisance respiratoire aigüe (IRA) par gazométrie, selon des chiffres que l’on obtient en faisant une analyse des gaz du sang. Une hypoxémie (PO2 < 60 mmHg) qui est apparue brusquement, rapidement, définit une insuffisance respiratoire aigüe, ce n’est pas un signe clinique, il faut regarder la saturation en O2. Dyspnée : diverses définitions possibles. C’est un signe subjectif, car c’est le patient qui parle d’un inconfort respiratoire, c’est un signe d’appel. La description de la dyspnée varie d’un patient à l’autre. C’est pourquoi la dyspnée n’a pas beaucoup de valeur, mieux vaut chercher d’emblée des anomalies objectives concernant le rythme respiratoire comme: ` La tachypnée (> 25 cycles/min) : augmentation de la fréquence respiratoire La bradypnée (< 10 cycles/min) : diminution de la fréquence respiratoire Polypnée : augmentation de la fréquence respiratoire, le plus souvent utilisée. La polypnée ample a donc une fréquence et un volume plus grand (tachypnée). La respiration dite superficielle ou polypnée superficielle (= moins efficace, car moins de volume qui passe). Signes d'hypoxémie : manque d’O2 sanguin, dépistée par l’oxymétrie de pouls SpO2. - Cyanose centrale ou cyanose générale : atteinte des muqueuses (donc pas seulement la peau) pouvant être détectée par un teint framboise/bleuté des lèvres et de la langue. Les teints noirs de la peau rendent la cyanose difficile à voir. (- Cyanose périphérique. Atteinte cutanée sans atteinte muqueuse) - Troubles de conscience (par ischémie cérébrale ou hypercapnie) peuvent être expliqués, soit par une hypoxémie (pas assez d’O2), soit par une hypercapnie (trop de CO2) dans le cas de la détresse respiratoire. Il s’agit d’un signe de gravité. - Tachycardie - Angoisse Signes d'hypercapnie : - Céphalées - Sueurs - Hypertension artérielle - Astérixis = pertes intermittentes du tonus de posture qui se recherche au niveau du poignet en extension horizontale : le tonus des muscles extenseurs de la main chute et provoque des tremblements larges et maladroits (battement des mains, « flapping »). - Agitation, confusion - Conduit au Coma Signes de lutte : - Tirage : rétractation ou creusement respiratoire des tissus mous (tirage sus-claviculaire, intercostal et sous-costal) - Recrutement expiratoire (= muscles accessoires utilisés) : contraction des muscles abdominaux. - Recrutement inspiratoire : contraction des muscles du cou (SCOM). - Pouls paradoxal : la pression artérielle diminue à l’inspiration (alors que normalement, elle augmente en inspiration) - Tachypnée, Bradypnée. Une dyspnée ne fait pas à elle seule une détresse respiratoire, si une personne vient vous dire « j’ai du mal à respirer », il n’est pas en forcément en détresse respiratoire. Il faut bien évaluer la gravité. 2. Diagnostic de gravité de la dyspnée Signes de gravité (la dyspnée à elle seule ne constitue pas une détresse respiratoire) : - Dyspnée stade 4 : dyspnée au repos - Expiration abdominale active = recrutement expiratoire - Pouls inspiratoire = recrutement inspiratoire (les muscles du cou sont sollicités lors de l’inspiration) - Hypercapnie / Troubles de la conscience / Tirage / FR > 30 / Cyanose Signes de menace d’épuisement (= défaillance respiratoire): - Paroles hachées. Difficultés croissantes à parler. Le patient a de moins en moins de temps pour placer ses mots, à finir ses phrases. Le manque de respiration devient important. - Inefficacité de la toux. Le patient n’a plus le temps de tousser. Signes d’alarme d’épuisement (= de défaillance respiratoire) : Polypnée de plus en plus et rapide et superficielle (inefficacité, les échanges gazeux ne se font plus dans le poumon ≠ ample, qui respire beaucoup). Respiration paradoxale : bascule thoraco-abdominale ou respiration abdominale paradoxale asynchrone (désynchronisée): l’abdomen se creuse à l’inspiration (normalement il se gonfle) par la contraction abdominale. Apnée transitoire Pauses respiratoires (apnée) Signes de retentissement : - Insuffisance ventriculaire droite (Signe de Harzer) : on recherche les battements du cœur à travers l’estomac, reflux hépato-jugulaire. - Choc et collapsus (marbrures, tachycardie, hypotension artérielle) 3. Examen clinique du patient dyspnéique Evaluation immédiate: bref inspection attentive de la respiration, voir s’il y a une tachypnée, troubles dynamiques (la respiration paradoxale, hypoxémie, cyanose) respiration synchrone ou non ... il s’agit donc d’une évaluation subjective, d’une impression globale. On évalue également l’état conscient du patient, les constantes vitales (relevées systématiquement; on surveille notamment s’il y a une augmentation de la fréquence respiratoire supérieure à 25 cycles/min et une saturation en O2 inférieure à 90%). La reconnaissance d’une détresse respiratoire est immédiate sans un examen complet. L’examen détaillé servira au diagnostic étiologique. Des thérapies peuvent être réalisées en même temps que l’examen clinique. Démarche diagnostique et thérapeutique en parallèle, on va anticiper certains bilans et de façon systématique (faits parfois dès l’accueil) : gazométrie artérielle (en réalisant une ponction dans l’artère, on évalue s’il y a une hypoxémie et/ou hypercapnie), radio pulmonaire, ECG = trépied diagnostic. Il peut y avoir des mesures de réanimation à entreprendre, comme la protection des voies aériennes (la meilleure protection est l’intubation oro-trachéale, c’est-à-dire qu’on met un tube jusque dans la trachée pour mettre le patient à l’abri de vomissements qui peuvent aller dans les poumons, cela nécessite une anesthésie. Ventilation mécanique). Lorsque le patient est stabilisé (apport d’oxygène lors d’une hypoxie par exemple) il faut poursuivre l’enquête clinique/sémiologique au fur et à mesure. Pour l’anamnèse il ne faut pas hésiter à interroger les proches, les témoins et même les transporteurs (pompiers, ambulanciers) Face à un patient dyspnéique, le médecin doit se poser des questions prioritaires dans l’ordre dans le cas d’un diagnostic étiologique : - Les 2 poumons ventilent-ils ? (il s’agit de comparer les deux poumons à l’inspection) = asymétrie. (L’inspection ; l’auscultation) - Le temps d’inspiration ou le temps d’expiration est-il prolongé ? Chez le patient qui respire de plus en plus rapidement, on considère que les deux temps sont égaux. Selon les pathologies, c’est l’inspiration ou l’expiration qui est prolongée. Par exemple, prolongement du temps d’expiration dans l’asthme. - Existe-t-il des bruits respiratoires surajoutés ? Exemples : râles bronchiques, râles sibilants, râles crépitants… (auscultation) 4. État de choc (cf. cours état de choc) Définition : Défaillance circulatoire aiguë => conséquences (compensation, redistribution, hypoxie) Le diagnostic est clinique. Les 4 mécanismes sont : Choc froid (hypovolémique) Choc chaud (vasoplégique ou distributif) Choc gauche (cardiogénique) Choc droit (obstructif) Orientation étiologique IV. Les associations des urgences vitales Nous avions vu précédemment que les détresses vitales peuvent être isolées bien sûr, mais il y a très souvent association de plusieurs détresses (détresse respiratoire, neurologique ou cardio-vasculaire) : l’une peut être la complication de l’autre. Les détresses s’entretiennent et s’aggravent mutuellement. Exemple : La détresse respiratoire (DR) quand elle devient grave, elle est accompagnée de trouble de la conscience et d’un coma. Dans le coma les raisons d’une détresse respiratoire se multiplient, car un patient comateux peut s’encombrer, ce qui constitue une source de détresse respiratoire ou d’une dyspnée. Une multitude de d’obstacle potentiel existent, notamment la langue qui peut tomber en arrière et venir obstruer les voies aériennes supérieures. La canule de Guédel est donc mise systématiquement chez les patient comateux afin d’éviter cela. Le coma peut être un signe de gravité dans la détresse respiratoire et dans les chocs. On peut avoir une défaillance poly-viscérale dans le choc (tout commence par un choc, puis les détresses s’ajoutent l’une après l’autre, ce qui à terme peut mener à un tableau clinique avec les 3 détresses vitales associées). D’où l’intérêt des constante vitales à relever systématiquement de manière répétée en présence d’une seule détresse, car cela permettra de prévenir la survenue d’une détresse vitale surajoutée. Le polytrauma : association de lésions viscérales et/ou osseuse, dont au moins une ou l’association met en jeu le pronostic vitale à court terme. C’est donc un patient qui porte des traumas soit au niveau viscérale (tissus mous) soit osseux (fractures). Une des lésions ou l’ensemble de ces lésions met en jeu le pronostic vital du patient dans les jours, les heures voir les minutes qui viennent. Il existe une priorité de prise en charge que l’on appelle la chaine de priorité : ABCDE - Airways : on cherche à savoir s’il y a une éventuelle obstruction des voies aériennes. - Breathing : on recherche une détresse respiratoire. - Circulation : on cible les chocs. - Disability : on cible le coma. - Examination : il s’agit de tout autre examen en plus des 4 précédents, et se situe après ceux-ci. Cette chaine de priorité de prise en charge montre qu’il y a la composante examen clinique mais aussi la composante prise en charge thérapeutique qui va avec. V. l’arrêt cardio respiratoire (ACR) C’est l’aboutissement des détresses respiratoires, dans le pire des cas, le patient se retrouve en arrêt cardio-respiratoire. Il s’agit de l’issue fatale dans l’évolution spontanée des détresses non traité (non prise en charge). Il y a 2 types de prise en charge : - La prise en charge quand il y a un témoin qui est non médecin et sans moyens (le cas le plus fréquent) : La reconnaissance de l’ACR (arrêt cardio-respiratoire) doit être simple et rapide. Tout témoin, sans moyen d’intervention, sans stéthoscope peut faire le diagnostic de l’ACR en moins de 30 secondes. Pour cela, 2 constatations : La victime est inconsciente (appel puis tact puis douleur) La victime ne respire plus : on écoute en rapprochant sa joue de la bouche de la victime pour sentir son souffle. Seul ces 2 constatations suffisent, on ne recherche plus le pouls, car perte de temps et difficile à percevoir sur ce genre de patient. Il convient de déclencher sans retard la chaine de survie au lieu de prolonger un autre examen. Pour cela on exécute les 4 maillons de la chaine de survie : 1. Alerte précoce en appelant le 15 2. Les gestes de survie précoce : massage cardiaque externe et le bouche à bouche. 3. La défibrillation précoce : par un DSA (Défibrillateur Semi-Automatique, ne nécessite pas de formation particulière pour son emploi) que l’on trouve chez les pompiers, dans les ambulances (catégorie A), dans les lieux publics (les grandes surfaces, les pharmacies…) 4. La médicalisation précoce : arrivée du SMUR, suite à l’appel du 15. - La prise en charge médicale : La sémiologie de l’ACR : Quand le SMUR arrive (uniquement à partir de ce moment-là, on pourra parler de « prise en charge médicale »), le médecin du SMUR mettra en place un cardio-scope afin de déterminer la forme l’ACR (3 formes) : La fibrillation ventriculaire : C’est la forme la plus précoce et la plus fréquemment rencontrée quand la durée de l’ACR et de moins de 5 minutes. C’est la forme qui a le meilleur pronostic et c’est tout l’intérêt du DSA (déchoquage pour retrouver un rythme sinusal). L’asystolie : C’est la forme la plus fréquente rencontrée (car le SMUR est rarement là dans les 5 minutes) et elle correspond à un tracé plat. La dissociation électro-mécanique : Correspond à tout autre rythme sans effet circulatoire, càd qu’il y a quelque chose qui apparait au tracé du cardio-scope mais rien ne se passe (=> pas d’effet circulatoire). Cette forme est souvent liée à des causes mécaniques et est souvent de pronostic défavorable. Les 3 intérêts d’une prise en charge médicale par le SMUR sont : - L’apport de l’oxygène - L’intubation orotrachéale pour la protection des voies aériennes - L’apport d’adrénaline, sans même attendre une voie veineuse surtout sur une victime qui est en ACR. On utilise dans ce cas-là l’intubation orotrachéale pour donner directement l’adrénaline en intra-trachéale. VI. Diagnostic étiologique du coma Nous allons maintenant parler du diagnostic étiologique des différentes urgences vitales. Nous allons voir comment expliquer un coma. Nous avons vu la 1ère partie qui est « comment reconnaitre cette situation qui est urgente », mais il s’agissait jusque-là de syndrome et non pas de maladie (le coma n’est pas une maladie). Maintenant on va plus se poser la question de comment on peut passer du syndrome à la maladie donc un diagnostic étiologique. Les causes les plus fréquentes du coma sont : - Les causes toxiques et traumatiques, par exemple un patient alcoolisé (toxique) et le trauma crânien grave (traumatique). - Le coma métabolique, il existe des arguments sémiologiques en faveur d’un coma métabolique, c’est une installation progressive qui commence par une confusion avec une évolution vers le coma. Il s’agit d’un coma type agité et hypertonique avec tendance à la crise comitiale (épilepsie). Typiquement, il n’y a pas de signe de localisation, vous n’allez pas systématiquement trouver une isocorie ou une anisocorie (différence entre les pupilles). Un exemple de coma métabolique très fréquent est l’hypoglycémie, qui reste un cas un peu à part, car l’hypoglycémie peut donner tout et n’importe quoi. L’hypoglycémie peut donner des signes de localisation neurologique alors qu’il n’y a pas de localisation car c’est un problème général. - le coma épileptique, c’est l’état d’un mal épileptique, c’est la maladie épileptique avec le cas de figure où le patient continu à convulser et tant qu’il convulse, il est dans le coma, si c’est une convulsion généralisée. - Il existe de nombreux syndrome topographique neurologique qui nous aide à localiser la lésion neurologique (syndrome paralytique comme le syndrome pyramidal, le syndrome méningé, l’hypertension intracrânienne), qui nous aide à comprendre où se trouve à peu près la lésion responsable du coma. Il existe des patients qui simulent un état d’inconscience (conversion hystériforme). En fait le patient est crispé, en hypertonie musculaire palpébrale (il ferme les yeux de façon active et on a du mal à ouvrir ses yeux car il s’y oppose). Il est possible de réaliser des test pour voir si le patient est réellement dans le coma ou s’il est dans un état d’inconscience simulé ; c’est le test des membre inférieur et surtout supérieur où l’on place le membre supérieur de tel façon que celui-ci tombe sur sa face par gravité, souvent le patient qui simule esquivera le choc ; pour le membre inférieur, il faut regarder la rotation de celui-ci souvent en état de d’inconscience simulée, la rotation est en interne alors qu’une vrai inconscience est marquée par un rotation externe du membre inférieure. Bilan étiologique : La glycémie capillaire est obligatoire dans tous les cas de patient comateux. On fera des bilans orienté vers les toxiques, notamment l’alcoolémie, les désordres métaboliques. Souvent on sera amené à faire un scanner cérébral, surtout quand il s’agit d’un trauma crânien grave à la recherche d’un hématome intra cérébrale. 1. Le syndrome pyramidal Le syndrome pyramidal est un syndrome paralytique, il est à noter que nous ne sommes plus dans le domaine de l’urgence vitale, mais dans le domaine de l’urgence fonctionnelle, car ce qui est engagé, c’est la fonction de réponse musculaire. Néanmoins, les urgences peuvent être associées (fonctionnelle et vitales) dans le cas d’un patient qui est dans le coma et qui a un syndrome pyramidal, dans ce cas-là, cela nous aide pour savoir où se trouve la lésion qui est responsable du coma. Une lésion supra bulbaire est une lésion intracérébrale, dans ce cas, le déficit hémicorporel est controlatérale, car il y a la décussation au niveau bulbaire. Il existe une phase aigue qui correspond à une hémiplégie flasque hypotonique. En quelques jours se constituera cette hypertonie spastique caractéristique du syndrome pyramidal. Dans les 1ers jours, le déficit est flasque (hypotonique). Il existe aussi une hyper-réfléxie. L’hyper-réfléxie se définit par des réflexe non seulement vif, mais aussi diffusé (réaction sur plusieurs niveau en chaine) et polycinétique (plusieurs réponses dans le temps). Un autre signe précoce du syndrome pyramidal est le signe de Babinski. NB : la présence d’un réflexe est physiologique, c’est son absence qui est anormale, à la différence d’un signe où son absence est physiologique et sa présence pathologique. Hypertension intra crânienne (HTIC) Pour le diagnostic, le plus souvent il faut examiner le fond de l’œil (on cherche l’œdème papillaire) en dilatant la pupille avec un collyre, on crée artificiellement une mydriase. Cependant, chez un patient qui a subi un trauma crânien, la mydriase unilatérale est un signe très précieux pour la surveillance du patient. L’HTIC est une constitution progressive de céphalées, souvent au début matinale qui sont augmenté à la pression à glotte fermée. On peut aussi avoir des envies de vomissement, une baisse de l’acuité visuelle (=> œdème papillaire), une photophobie, un syndrome confusionnel, et au fur et à mesure, va se constituer un coma, après ça peut aller jusqu’aux crises comitiales. Les causes des HTIC sont le plus souvent : - des abcès (infectieux), - des néoplasies cérébraux (tumeurs), - des métastases cérébrales (tumeurs), - mais aussi d’un hématome (problème traumatique), - une thrombose veineuse cérébrale 2. Le diagnostic étiologique de la DR (détresse respiratoire) Il existe 4 mécanismes en causes de la DR. On essaye de les classifier selon les maladies concernées : - L’obstruction des voies aériennes (objet ou asthme) - Toutes pathologies pleuro-pulmonaires. C’est là où on va trouver les pneumopathies, mais aussi l’OAP (pathologie d’origine alvéolaire liée à l’insuffisance cardiaque gauche). - Atteinte de la paroi thoracique. Il s’agit plus de traumatismes : volet costal, fractures en série des côtes, etc… - La paralysie respiratoire. C’est une atteinte des commandes motrices. Voilà comment procéder pour faire le diagnostic face à une DR : - Chercher une pathologie asymétrique On la retrouve dans les pneumothorax (épanchement gazeux), épanchement pleural, pneumopathie, si c’est unilatéral, cela se retrouve très facilement à l’examination. - Dyspnée inspiratoire Si la phase inspiratoire est prolongée, on va chercher le trouble dans les voies aériennes supérieures (audessus de la glotte). Exemple : syndrome de pénétration d’un corps étranger (CE), laryngite, épiglottite. - Dyspnée expiratoire Si la phase d’expiration est prolongée. On va chercher le trouble dans les voies aériennes inferieures, dans la région sous glottique. Exemple : BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive), asthme. - L’hémoptysie Crachat de sang, expectoration de sang rejeté par la bouche en provenance des voies aériennes inférieures. Exemple : OAP (forme la plus aigüe de l’insuffisance cardiaque gauche), EP (embolie pulmonaire), pneumonie, DDB (Dilatation Des Bronches), néoplasie, tuberculose. Là aussi, il y existe un diagnostic différentiel de quelqu’un qui simule une DR sans pour autant l’être, c’est l’attaque de panique (non corréler à l’effort) Le patient est paniqué (sans parfois même s’en rendre compte, il faut donc savoir le reconnaitre autrement). Les attaques de paniques sont souvent récidivantes. Dans l’intervalle libre (entre les attaques), il y a un intervalle craintif (angoisse), avec une hyperventilation psychogène (le patient respire beaucoup trop au contraire de la DR). Ces patients soupirent fréquemment et verbalise une sensation de manquer d’air à l’inspiration. Il faut donc encourager le patient à se concentrer sur l’expiration en les rassurant. 3. Cas clinique (1) Femme de 50 ans tabagique, avec un œdème du MI droit depuis une semaine. Elle a fait un malaise brutal avec dyspnée et douleur thoracique. À l’examen clinique, vous avez une fréquence respiratoire (fr) à 120/min, une polypnée (tachypnée), avec une fréquence respiratoire à 30/min et une saturation à 85% (hypoxémie). La patiente est angoissée et désorientée, donc entretien difficile est corrompu. Pas d’anomalie notable à l’auscultation. C’est un œdème inflammatoire douloureux de tout le MI droit. Proposition : OAP ? C’est un événement unilatéral donc incompatible avec un OAP où les conséquences seraient bilatérales car d’origine cardiaque. Au vu des différentes données, on est dans une situation de DR. Proposition : embolie pulmonaire, sur thrombose veineuse profonde ? L’œdème évoque une thrombose veineuse profonde. Pour continuer dans cette idée-là, les examens à faire : radio pulmonaire, ECG, gaz du sang (Face à une dyspnée, on fait systématiquement ces 3 examens.) Résultats : radio normale, PO2 = 50 mmHg et PCO2 = 25 mmHg Interprétation : confirmation de l’hypoxémie supposée, couplé à la PCO2 basse (hypocarbie), on se trouve face à une situation appelée effet shunt. À l’ECG, on trouve une tachycardie sinusale. On réalise une prise de sang, où l’on relève un syndrome inflammatoire (11000 globules blancs), CRP 50mg, on dose les dédimère (marqueur spécifique d’un problème au niveau thrombo embolique) qui sont à 2000µg. On réalise aussi un echo-Doppler du MI qui confirme quant à lui la thrombose veineuse profonde et un angioscanner pulmonaire, pour confirmer l’embolie pulmonaire bilatérale. Ceci est un OAP. Homme de 60 ans, anamnèse non réalisable (angoissé, notion de malaise, dyspnée stade 4 au repos) et cyanosé PA : 180/100 Fc : 100/min Fr : 32/min Saturation : 80% Examen clinique : grésillement bronchique avec expectoration mousseuses rose. À la palpation, on trouve un trait sternal, à l’examen pulmonaire, on trouve des crépitements respiratoires diffus des 2 cotés. Un souffle mésosystolique rude de 4/6 au foyer aortique. Ce cas clinique est là pour vous donner un exemple qui correspond à l’OAP qui est la conséquence la plus grave d’une insuffisance ventriculaire gauche, donc d’une insuffisance cardiaque gauche, avec DR. Ce qui nous aide dans l’examen clinique, ce sont ces râles crépitants qui sont bilatéraux qui nous font suspecter un œdème pulmonaire. Dans le cas où les crépitants sont unilatéraux (asymétrie), on parlerait alors de foyer auscultatoire, ce serait en faveur d’une pneumopathie. Pour conforter l’origine cardiaque, on peut regarder dans les antécédents (ATCD). On pourra aussi cherches les signes cliniques d’une insuffisance ventriculaire droite qui pourra mener à des œdèmes des membres inférieurs (MI) qui ne seront cette fois-ci pas unilatéral mais bilatéral. Ces cas cliniques ne sont là que pour vous montrer comment rassembler des faits d’argument clinique et conforter une suspicion de diagnostic face à une situation de DR. Il est à noter que dans les services comme les urgences ou en cas de détresse, on commence souvent les soins thérapeutiques sans attendre les confirmations de suspicion d’une détresse. 4. Du symptôme à l’urgence neurologique Le déficit moteur chez un patient paralytique, ne dicte pas le pronostic vital, mais plus un enjeu fonctionnel (d’où l’appellation d’urgence fonctionnel). Dans les AVC il y a une règle générale qui est la prise en charge des AVC dans les 4 premières heures en vue d’un protocole de fibrinolyse, c’est donc une prise en charge rapide en vue de dégager l’obstruction vasculaire. Q : Si le délai de 4h est dépasser enlève-t-on le caillot de sang ? R : Pas tout le temps, on demandera l’avis au neurologue, au radiologue etc. C’est au cas par cas, on regarde si c’est dans l’intérêt du patient ou non, en fonction de son âge etc. Définition du trauma crânien grave : C’est tout simple un trauma crânien accompagné d’un coma. Il faut dans ce cas suspecter une atteinte médullaire jusqu’à preuve du contraire, il faut respecter l’axe têtecou-tronc face à un trauma crânien, on ne pourra dans ce cas-là vérifier le reflexe occulo-céphalique, où l’on favorisera une bonne immobilisation de la tête et du cou. Il y a d’autres critères de gravité face au trauma crânien, c’est la perte de connaissance initiale. Lors de la prise en charge d’un patient ayant subi un trauma crânien, le patient va bien, mais il existe une notion de perte de connaissance avant sa prise en charge, qui peut durer 1 min voir plus. Cela peut amener une amnésie prolongée qui peut être un critère de gravité. Il peut y avoir un intervalle libre entre le trauma et la survenue complication qui est un critère de gravité en faveur d’un hématome extra-dural. Le malaise grave associé à une vraie perte de connaissance brutale est appelé syncope, dont les causes peuvent être : - un trouble du rythme cardiaque, un rétrécissement de la valve aortique, un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire les crises d’épilepsie. 5. Cas clinique (2) : Des céphalées Homme de 20 ans sans ATCD. Céphalées brutales, vomissement, fièvre à 39.5°C Fréquence cardiaque (fc) : 120/min (tachycardie) PA : 100/60 mmHg À l’examen, le patient est confus, il a un herpès labial, une raideur de la nuque, sans signe de localisation neurologique, et une présence de purpura au niveau des jambes (purpura pétéchial des MI). Dans les céphalées, le caractère aigue et son intensité sont des critères de gravité. On parle de céphalées ictales, comme un coup de tonnerre dans un ciel bleu. Le syndrome méningé est un ensemble de données neurologiques, dont fait partie la raideur de la nuque, mais avec d’autres signes plus connus comme le Lasègue bilatéral (irritation des méninges) qui donne une raideur de toute la colonne vertébrale. On test le Lasègue en remontant les MI du patient (allongé sur le dos) qui se bloquera dans une certaine position (à un certain degré) et provoquera une douleur rachidienne, cela traduit une inflammation, ou une irritation des méninges. (À voir aussi signe de Brudzinski et Kernig bilatéral. Dans le cas présenté, le diagnostic du patient s’il était sans fièvre s’orienterait vers une hémorragie méningée, mais accompagné d’une fièvre comme dit, il s’agit d’une méningite, et dans ce cas, c’est le purpura fulminans à méningocoque. 6. Du symptôme à l’urgence Les écarts extrêmes des constantes vitales (fc, PA, fr et la T°) sont une urgence en soi. Idem pour certains signes paracliniques (hypoxémie, kaliémie). Rappel : température 33°C < T° < 42°C. Une hypoxémie en dessous de 45mmHg est dangereuse en soi. Il y a des signes subjectifs que l’on considère grave selon l’intensité, c’est le cas de la douleur déclarée par le patient (cf. EVA Échelle Visuelle Analogue de la douleur de 0 à 10), ou de l’angoisse (décrit comme un sentiment de mort imminente par le patient) qui peut survenir dans la dyspnée, dans le choc et dans la douleur intense, par exemple dans l’infarctus du myocarde, si la douleur est préoccupante pour le patient, il peut avoir ce type d’angoisse, de sensation de mort. La douleur angineuse, angor, le diagnostic se fait par anamnèse, car l’ECG peut être normal, alors que le diagnostic de l’infarctus du myocarde se fait par l’ECG.
