Kiné Rhumatologique T.P. TP – Coxarthrose Bilan de la douleur
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Kiné Rhumatologique T.P. TP – Coxarthrose Bilan de la douleur : On place le patient dans la position où on va faire le bilan. Ici, on commence par le DV : - - - - - On recherche est les apophysites sur toute la CV Ligaments sacro-iliaques et ilio-lombaires. Ils sont quasi verticaux, débutant sur les apophyses transverses et non pas épineuses (donc décalées d’environ un ou deux cm sur les côtés par rapport aux épineuses). Signe de sonnette : on palpe entre deux apophyses transverses à la recherche d’une douleur au niveau d’une racine nerveuse : radiculalgie, cruralgie. La douleur donne une impression de « sonnette » augmentant en intensité, puis rediminuant lorsqu’on relâche la pression. On cherche au niveau du ligament épi-épineux, en flexion du rachis (sauf si elle est douloureuse, le signe étant alors déjà parlant). On appuie entre chaque apophyse épineuse, avec une clé, une pièce de monnaie, un ongle. Signe de trépied, très lent pour ne pas être traumatisant (ce qui fausserait tout résultat). Trochanter : sur la face externe, le moyen fessier ; sur la face postérieure, les pelvitrochantérien. Chez la femme cellulitique, on palpe le pelvis trochantérien en RI de la hanche pour éviter la cellulite. Si douleur, on réalise une friction extrêmement lente, mais très antalgique : c’est une friction de Cyriax. Face postérieure de la cuisse, creux poplité, triceps sural, tendon d’Achille, du talon (talalgie). On passe ensuite au DL : - - Volkman : rapprochement des deux crêtes iliaques, les deux mains sur la crête iliaque à condition que le côté portant soit sur un plan dur. On réalise une dé-coaptation des deux crêtes iliaques. Si douleur antérieure : pubalgie, si postérieure : coxarthrose. Palper la face externe de la cuisse (TFL). Le tubercule de Gerdy (TFL). La tête du péroné (biceps crural). On finit avec le DD, suite auquel on passera au bilan articulaire : - Erickson : écarter les deux crêtes, pour provoquer une décoaptation des EIAS. Pli de l’aine. Les adducteurs. Tubercule du grand adducteur. Tendon quadricipital Ailerons méniscaux Les LLI et LLE. Tendon rotulien. en raison du valgus physiologique, celui-ci est souvent déjeté vers l’extérieur. TTA Patte d’oie Bilan articulaire : Si le patient présente une douleur, on ne fait ni massage, ni MP, seulement de la cryothérapie et du repos. Il faut éviter absolument toute bascule du bassin, bien l’horizontaliser. On commencera d’abord par libérer la rotule (2, 3 fois dans les 4 sens, puis les mouvements spécifiques, en finissant par la 1 Kiné Rhumatologique T.P. circumduction, en passant par des mouvements luxants pour étirer les ailerons et les deux tendons), pour assurer une bonne mobilité de la hanche, et du genou. Le kiné se mettra en fente, dos plat, maintenant la jambe normalement. Pour toute mobilisation de la hanche, les deux mains passent sous la face externe du MI, l’une au niveau du tendon d’Achille, l’autre un peu au dessus du creux poplité. On réalise ensuite un effleurage tout en mettant la jambe et la hanche en F, en ramenant la main la plus inférieure vers celle au niveau poplité. Lorsque les deux se touchent, la prise du pied se fait avec l’avant bras du côté inférieur, tandis que l’autre va en effleurant servir de contre prise au niveau de la hanche. Il ne faut jamais laisser le genou en porte-à-faux. - On commence par une flexion de hanche (130°), la main du côté supérieur empêchant la rétroversion du bassin, en maintenant la cyphose. Ensuite on réalise une extension, en mettant le côté opposé en flexion. On passe ensuite aux rotations (45°): on empaume le genou des deux mains et on regarde les orteils. ABD, CP sur la crête pour éviter l’élévation du bassin. ADD en respectant la physiologie du patient, en bloquant la face antéro-externe par une CP, sauf si le sujet est en surpoids, la graisse faisant office de contre-prise. On redescend ensuite pour échanger la prise afin de mieux mobiliser le genou : la main inférieure prenant le MI du côté interne. Il ne faut jamais faire de prise circulaire au dessus du pied, ceci étant un stress important pour le patient et pouvant causer des problèmes circulatoires, toujours supporter la jambe par en dessous. - - - - F /E : on commence par l’E, puis on fait du talon-fesse en poussant avec la main supérieur sur le condyle externe du genou, surtout chez l’hémiplégique, pour éviter une RE associée possible. On laisse la pesanteur agir au début, en retenant l’élan du MI, et on pousse à la fin pour terminer le mouvement de F (160°). On garde la hanche fléchie et on revient à une F de 90° du genou pour effectuer des rotations (35°), en tenant le genou avec la main supérieur, voire l’épaule, et en tournant le pied en l’empaumant de l’autre main. On observe l’axe du pied. On descend ensuite jusqu’au pied : F dorsale, genou fléchi pour relâcher les jumeaux, et on empaume le calcanéum avec l’avant bras. F plantaire, genou en E, on abaisse le calcanéum en tenant bien la mortaise. On tangue et on vire (glissement antéro-postérieur et médio-latéral de l’astragalocalcanéenne). Si la force est insuffisante (pied enraidi suite à un port de plâtre), on augmente le bras de levier en bloquant le pied, face contre table, et en s’asseyant dessus, et on se sert du tibia comme levier. Ici, seule la présence nous intéresse, et non plus l’amplitude, de même que pour toutes les articulations suivantes. On finit par des MP de Schopart, Lys-Franc et des phalanges, surtout du GO. On cherchera ensuite les mouvements anormaux au niveau du genou : a) Dans la fémoro-patellaire : - On sent un crépitement à la mobilisation de la rotule. - Rabot : on ne sent rien naturellement, mais en augmentant le pincement légèrement on sent le crépitement. - Mc Gregor, signe de détérioration du cartilage, qu’il ne faut pas prendre comme un indicateur strict de la présence d’une gonarthrose, seulement comme l’un des facteurs. - Smiley : on luxe la rotule de façon interne ou externe, et on demande au patient de fléchir le genou. Il est positif s’il est douloureux. 2 Kiné Rhumatologique T.P. - Choc rotulien. b) Dans la fémoro-tibiale, dans l’ordre le moins fatiguant pour le kiné et le plus logique : - On peut observer une hyper-laxité des ligaments latéraux suite à la chaleur dégagée par l’inflammation. Pour le LLI, prend le genou comme précédemment et on se sert de notre torse comme CP, en tirant sur la hanche et le tibia pour forcer un valgus. Pour le LLE, on s’assoit sur la table et on réalise la même chose. - Une fois assis, on se pose sur le pied du patient et on travaille les mouvements de tiroir, en utilisant le poids de tout notre corps. : Antérieur, en tirant derrière la tubérosité tibiale. Postérieur, en poussant sur la face antérieure de la TTA. - On vérifie également que les coques sont en bon état en réalisant ces mouvements de tiroir le genou en extension. - Le signe du sac de noix en F/E. 3 Kiné Rhumatologique T.P. Bilan musculaire : a) Qualitatif D’après Charcot, il nous faut observer les muscles sus et sous-jacents de l’articulation. On commencera en DD : - - Les spinaux, avec un massage simultané et bilatéral, à type d’effleurage et de PGP, permettant de ressentir les contractures et les amyotrophies, savoir si le muscle est ‘mou’ (et non pas ‘flasque’), homogène ou hétérogène. Il nous faut bien distinguer un muscle plus gonflé car musclé d’un muscle subissant une inflammation et étant amyotrophié mais plus gonflé. Par un pétrissage : le quadriceps, les adducteurs, les fessiers. Genoux fléchis : les jumeaux et les ischio-jambiers. b) Quantitatif Pour bien réaliser les prises de diamètre, on trace des droites correspondantes au niveau des différents muscles, et on place le mètre ruban sur elle, ni au-dessus, ni en-dessous. - Prise des diamètres 5cm et 15cm au dessus de la base de la rotule pour le vaste interne et le quadriceps respectivement. Prise du diamètre 10cm en dessous de la pointe de la rotule pour les jumeaux. Breaking Test : de la même façon que lorsqu’on faisait le bilan articulaire, sauf que l’on demande au patient d’aller contre notre résistance : F/E de hanche et RI/RE. ABD, le tronc évitant le valgus/ADD. F/E du genou et RI, RE. F plantaire et dorsale du pied, kiné face au pied du patient. Rotation du pied, CP sur le tibia Inversion/éversion du pied : Eversion : avec le degré de flexion correspondant à chaque péronier correspondant : long latéral avec une flexion plantaire, le court latéral en neutre et l’antérieur en flexion dorsale. Inversion : JP en flexion plantaire, pédieux et extenseur commun en neutre et JA en dorsale. Astragale : seul os de tout le corps humain sans insertion musculaire. Le JP, s’insère sur tous les os du tarse, sauf l’astragale, et tous les métas, sauf le 1 et le 5. Le pédieux s’insère sur P1, P2, P3, et P4, et l’extenseur commun sur P2, P3, P4, et P5. 4 Kiné Rhumatologique T.P. Traitement 1- Antalgique Massage : D’abord en DD, massage genou fléchi pour un meilleur abord. On insistera sur l’ébranlement et le pétrissage. Le massage se fait sur les deux MI, sur le malade pour relaxer, sur le sain pour le nourrir et prévenir l’apparition de troubles. Ici, la flexion du genou n’est pas contre-indiquée car elle se fait en décharge. - - - S’il y a flexum, on le respectera, et on essayera de gagner quelques degrés d’extension, par un mouvement d’antépulsion+RE, le condyle externe étant plus grand. Ce qu’on aura gagné/ouvert, on l’assouplit par une MP douce répétée, c’est un gain périphérique. Ensuite seulement on l’intègrera en central par des mouvements actifs contre légère résistance, de manière variée (dans la succession), et ce dans les deux sens (E/F), puis par des contractés-relâchés. Après 4-5 jours, on peut passer en DV pour masser les ischio, la perte de contact par le regard avec le patient n’étant plus si importante du moment qu’il nous fait confiance. Après 1 à 2 semaines, selon le tempérament et donc les progrès, on massera en DV, tout en réalisant une posture en ABD+RI+E, genou fléchi. Traction : En cas de coxarthrose expulsive : dans l’axe de la diaphyse, si les coques ne sont pas abimées, en tirant par les chevilles, tout en les associant à un massage. Si les coques sont abimées, on tirera au niveau des condyles. Dans les deux cas on y associe une bonne vibration. Si protrusive ou primitive : dans l’axe du col, une main au niveau du pli de l’aine, l’autre sur la face externe, si la personne n’est pas en surpoids. Si c’est le deuxième cas, on mettra les deux mains au niveau de l’aine, voire utiliser une écharpe. En poulie : si on veut la faire dans l’axe du col, on mettra une sangle au niveau des condyles, un cuissard au niveau de l’aine, et un système jusqu’à une poignée au niveau de la main. Dans l’axe de la diaphyse, la prise sera au niveau du pied, poigné dans la main. En cas de en cas de PSR ou de lombalgie, le traitement antalgique consistera en une thermothérapie sèche pour la PSR, et sèche et humide si lombalgie. En cas de PSR : on traite d’abord les éventuelles gonites et coxites, avant de s’occuper du dos. Le massage du dos se fait en DL, patient face à nous, la main controlatérale du patient sur notre cou, pour respecter une position antalgique du patient. Rappel : le DV est interdit chez les personnes en surpoids ayant une ptose (résistance à la respiration), chez les personnes ayant des problèmes respiratoires (même raison), cardiaque. Rappel : le coussin n’est pas impératif sous le ventre en cas de lombalgie, car en cas de ptose il comprime les viscères contre le diaphragme qui comprimera à son tour les poumons et causera des problèmes respiratoires. Toutefois, le coussin sous la cheville est obligatoire. Toujours favoriser un massage dans une position antalgique pour qu’il ait un effet réel. Postures : On ne corrigera que si raideur, une ankylose étant impossible à traiter. Au début en DD, avec un coussin au niveau de la partie supérieure de la crête pour lordoser, et une sangle au niveau des genoux pour augmenter le bras 5 Kiné Rhumatologique T.P. de levier et favoriser l’antépulsion du bassin, pour corriger la cyphose. On positionne les mains du patient derrière sa tête pour éviter l’enroulement des épaules, et on travaille la respiration pour que le patient se relaxe. Au début, on respecte le niveau initial de cyphose. On passera ensuite au DV, quand il aura récupéré. La pesanteur agit contre le flexum des genoux. On va lordoser le patient petit à petit en mettant un coussin de plus en plus grand sous le torse, jusqu’à atteindre la position du sphinx. C’est un assouplissement actif (on ne touche jamais au dos passivement). Une fois que le sphinx sera réussit, on passera à Klaap, et à l’exercice le plus dur : dos de chat-dos de chien, en cassant le mouvement en dos de chien. On ne fera pas le lapin (cyphosant), et on passera directement à la position à genou, en travaillant l’E du dos (pas de F), doucement, en respirant/le plan frontal/ le plan basal. Si gonite, pas de Klaap. On fera les exercices en DL à la place de la position à quatre pattes (dos de chat-chien) et en DV pour la position à genou (E/inclinaisons/rotations), bras derrière la nuque. - Il n’est pas nécessaire d’assouplir une lombalgie déjà souple (nécessite un bon bilan morphodynamique). Si gonarthrose et coxarthrose sont associées, la traction au niveau de la cheville annule le flexum et dégage la hanche si les coques sont bonnes. Petites notions en plus : a) Bilan Respiratoire Patient torse nu pour prendre les périmètres. La première partie est subjective, on regarde le patient respirer normalement (sans lui dire pour qu’il ne la conscience pas), s’il y a présence d’un râle ou pas (crépitant senti à la main, ou sibilant, que l’on entend). La seconde, objective, consiste à prendre les trois périmètres : axillaire, tout en stimulant les abdominaux, xiphoïdien et abdominal de la même façon. On corrigera la respiration abdominale en apprenant inconsciemment au patient à se servir de ses autres parties : En DD, avec une écharpe au niveau abdominal, en lui demandant de bien respirer. En DL, un coussin sous le thorax, et une écharpe au niveau des abdos. On terminera toujours en position assise (la plus habituelle, donc la plus fonctionnelle). On demande au patient de se tenir droit et de respirer normalement. Une fois en position inspiratoire, on lui demande une apnée suivie d’une rentrée des abdos. On ne demandera jamais au patient de réaliser une respiration thoracique sous peine de le voir réaliser une respiration paradoxale. b) Bilan Neurologique A part pour la lèpre, il faut savoir que l’on récupère toujours l’aspect sensitif avant l’aspect moteur. Par ailleurs, le territoire sensitif n’est pas celui de la douleur : pour L5, le sensitif correspond à la partie externe et antérieure de la jambe, opposée à celle de S1, interne et postérieure ; par contre la douleur de S1 remonte jusqu’à la fesse. 6 Kiné Rhumatologique T.P. - On fait notre massage toujours des deux côtés pour comparer l’aspect sensitif des jambes : Sensitif : hypoesthésie d’un des deux côtés. Nociceptifs : à ne chercher que si l’aspect sensitif manque. On fait ensuite travailler l’aspect moteur de ces nerfs : L5 : flexion dorsale du pied. Si on ne trouve pas de faiblesse, demander une marche sur les talons. S1 : flexion plantaire/marche sur la pointe des pieds. Signe de Lazeck : on fait une flexion de la hanche, jambe tendue, et on observe un pincement nerveux en plus de la douleur, se manifestant par l’apparition d’une décharge électrique. On note alors l’angle formé entre la table et la jambe. Ce test permet de connaître le lieu de la douleur. Par exemple, si on trouve une douleur pour un angle de 30°, on travaille les abdominaux en statique, hanche et genou fléchis, afin de ne pas provoquer la douleur, la kinésithérapie devant rester infra douloureuse : en DD, le patient met ses mains au niveau de ses genoux et poussent contre ceux-ci. Rappels : Si un muscle a une valeur inférieure ou égale à 3, on travail avec les abdos avec MI. Sinon, on renforce avec le tronc. Si le patient ne présente pas ou plus de douleur, on pourra passer au travail dynamique avec les MI, et par la suite au travail avec le tronc. Testing des abdos : Pour le grand droit o 5 : réussi le mouvement en entier, contre pesanteur, mains derrière la tête. o 4 : réussi le mouvement en entier, les mains sur les côtés. o 3 : soulève le dos, sans réussir à terminer le mouvement. o 2 : soulève les omoplates. o 1 : Tousse Pour les obliques : o Idem, sauf pour le 1 : brioche d’un des deux côtés lorsque le patient tousse. Pour un patient venant pour une lombo-sciatique, on commencera par un travail en statique. Une fois la sciatique traitée, on le renforcera comme un lombalgique : on commencera par un échauffement des abdos, avec une flexion de hanche supérieur à 45° (si hyperlordose), en travaillant en battements pour le grand droit, et en cisaillement pour les obliques. Traitements : 1. PSR a) Renforcement Il s’agira alors de renforcer les spinaux en dynamique, seulement si le sujet est jeune et que l’on peut encore traiter la PSR. Ce travail dynamique consiste en une lordose de plus en plus exagérée, la résistance du kiné s’appliquant de plus en plus bas (jusqu’à ce que le patient fasse le sphinx). On ajoutera ensuite progressivement de la difficulté : soulever les MI en même temps ; puis le faire les bras soulever en avant ; puis réaliser une balance du patient qui maintient la position (d’abord dans le sens de la table, puis transversalement). On fera aussi travailler le quadriceps sans le renforcer, en plaçant une main sous le poplité et en demandant au sujet de pousser contre celle-ci. Si le patient n’y arrive pas, on réalisera des 7 Kiné Rhumatologique T.P. contractions du quadriceps irradiée depuis le pied par une flexion dorsale. Si une des jambes est plâtre, on irradiera à partir de l’autre jambe, en réalisant les mêmes exercices que précédemment. De la même façon on pourra faire travailler les ischio-jambiers et le triceps sural en résistant contre une flexion plantaire. Si les deux jambes sont plâtrées, on réalisera des irradiations partant du tronc : résister contre une flexion de la tête pour le quadriceps et inversement pour l’ischio : l’irradiation passera des abdos vers la région nous intéressant (face postérieur ou antérieure de la cuisse). C’est alors un travail axial-axial. On pourra aussi irradier depuis le MS, faisant un travail périphérique axial : en DD, une E de l’épaule devant soi (pousser vers le bas) fait travailler le quadriceps. Inversement pour les ischio, on résistera à une flexion derrière la tête en luttant contre l’élévation du tronc. Plus dur, soulever les bras et demander au patient de rester droit, en luttant contre la flexion du tronc. L’exercice fait travailler les spinaux par la même occasion. D’ailleurs, deux exercices possibles en statique, mais intenses, pour les spinaux sont : la lutte contre l’E des bras en course externe, et l’irradiation depuis le MI : garder le corps tendu en soulevant les MI en DD (comme la brouette mais sur les épaules). Exemples d’autres contractions irradiés : le SCM en demandant une forte poigne du patient. Lors d’une gonarthrose, on travaillera le quadriceps et les ischio-jambiers en statique : en DD, MI en triple flexion, pied sur la table, notre bras sur la jambe opposée du patient, son autre jambe par-dessus notre bras, on travaillera l’homolatérale avec une légère flexion du genou et on fera en statique l’E ou la F du genou. b) Rééducation posturale, correspondant à la proprioceptivité : On commencera par une prise de conscience des défauts en expliquant au patient que l’on souhaite diminuer les 4 flèches de sa cyphose, puis on travaillera en DV. Une fois la rééducation terminée on fera une prise de conscience des corrections : en DD, sa tête touchera la table, et ses épaules aussi, ainsi que toute la fesse, les deux mollets et les talons, simultanément. On finira cette prise de conscience en position assise, le patient regardant son profil dans un miroir quadrillé : il notera que l’enroulement des épaules a disparu, et la présence des cyphoses naturelles dorsales et lombaires (position assise). On en profite pour glisser la maison sur la CV, qui permet de faire un peu de proprioceptivité, qu’on associe avec un bon étirement et une inspiration. c) On continue par une réadaptation : Poids légers sur la tête et marcher avec, en augmentant petit à petit la difficulté : sur terrain plat, puis en zig zag, puis sur des escaliers. Réaliser ensuite une F/E du MI, dos droit, contre un mur pour faire travailler la proprioceptivité plus intensément. La F est réalisée par une contraction excentrique du grand fessier, du quadriceps et du triceps sural, et l’E se fait avec les mêmes muscles mais en concentrique. Cet exercice est très pratique pour apprendre le verrouillage du bassin au lombalgique. Ce type de rééducation est approprié, avec une légère adaptation, à toutes les pathologies du dos : lombalgies, PSR, scoliose, cyphose,… 8 Kiné Rhumatologique T.P. d) On termine par l’hygiène de vie : En cas de lombalgie, on apprend le verrouillage lombaire par la sangle abdominale. On lui renforcera ses abdominaux et spinaux en DD, par une position adaptée à sa pathologie : si hyper-lordose, genoux et hanches fléchis. On lui apprend à passer en DL correctement, sans rotation du bassin : main du côté où il va tourner derrière sa tête, genoux fléchis, il pousse avec les genoux et s’aide de l’autre MS. On lui conseillera aussi de dormir en DV, ce qui lutte contre la ptose ventrale et donc contre la lordose, réalisant en plus une cyphose lombaire lors de l’inspiration. Pour se lever du lit, on lui apprendra le même mouvement qu’à l’hémiplégique, à partir du DL, en jouant sur la bascule des jambes. S’il doit se mettre en DV pour le massage, il le fait en partant d’une fente sagittale, et en s’allongeant comme s’il faisait une pompe sur la table. Si la lordose est importante, ne pas oublier le coussin sous le ventre. Si une femme obèse se plaint de lombalgie, on lui apprend à prendre des objets au sol sans utiliser son rachis : - Pour prendre un objet qui était par terre, se baisser en utilisant les MI, puis se prendre l’objet et le serrer contre soi avant de se lever, en utilisant ainsi le MS pour ne pas fatiguer le rachis. - Pour prendre un objet en marchant, utiliser une fente unilatérale. Ne jamais faire de rotation. - Si elle est en position assise, pour prendre un objet au sol, ne pas réaliser une inclinaison du rachis, mais pencher tout le corps, en gardant le rachis verrouillé. Autres mouvements de la vie quotidienne : - Pour se raser ou se coiffer : utiliser une fente avant, et se maintenir, bras tendu et main en appui contre le mur Pour prendre un objet en hauteur, utiliser une chaise et pas la flexion de l’épaule (lordosante). Toutes ces pratiques sont à réalisées dans les phases douloureuses. Une fois les muscles renforcés et l’étoile de Cyriax certifiant l’absence de douleur, il est nécessaire de reprendre les mouvements physiologiques normaux : un rôle statique du rachis et dynamique du MI. 2. Lombalgies On apprend la rétroversion du bassin en cas d’hyper-lordose et le verrouillage du bassin : contraction du grand fessier et des abdos, pratiques pour attendre en position debout notamment. Pour mieux lui enseigner le mouvement, debout contre un mur, on met notre main derrière ses lombes et on lui demande de pousser contre le mur s’il n’arrive pas à faire la rétroversion en position debout sans aide. Un lombalgique préfèrera toujours la position debout car elle entraîne moins de contraintes sur le rachis, car elle maintient le nombre de courbures de la CV, donc plus de résistance au poids et à la pesanteur. Notre but est donc de rendre ces courbures au PSR ou à la femme à tendance cyphotique. 3. Gonarthrose/Coxarthrose Proprioceptivité du genou avec le moins de flexion possible pour diminuer les contraintes au niveau du cartilage. - Coxarthrose : la proprioceptivité de la hanche se fait yeux fermés pour le patient, le kiné tenant les pieds, entrainant la bascule du bassin spécifique de la marche. On y associe ensuite les mouvements de rotation, d’ADD/ABD avec une légère RE (physiologique). 9 Kiné Rhumatologique T.P. - Gonarthrose : en respectant le flexum, on demande la contraction en statique contre notre main pour faire la F/E du genou, sans oublier de travailler la mortaise par le pied par une résistance contre tous les différents mouvements, d’abord sur un seul pied, puis sur les deux simultanément. La suite se fait debout, les mains du kiné sur les hanches, on réalise une déstabilisation dans les différents sens pour travailler l’équilibre du patient. Puis en monopodal, avec un mouvement décomposé de marche (travailler la déstabilisation aux différents niveaux de F de hanche). S’il s’agit d’une gonarthrose, on fera la même chose avec le genou le moins fléchi possible. Si le patient est sportif ou jeune, on pourra utiliser ensuite le plateau de Freeman, ou travailler sur un tapis, en tirant sur ses extrémités pour déstabiliser le patient. Question sur les lombalgies : - Que faire pour un patient souffrant simultanément de gonarthrose et de lombalgie ? Il faut interdire l’utilisation du MI comme de la CV, préférer demander de l’aide à autrui tant que possible. S’il se voit dans l’obligation de se baisser, préférer l’utilisation du MI, car il pourra toujours, au pire, réaliser une PTG, alors que le rachis n’est pas traitable. Le travail statique : En DD : on travaille genoux fléchis pour les coxarthroses, gonarthrose, coxite et gonite. Le renforcement se fait avec 6 secondes de travail, suivies de 6 de repos, et s’applique au quadriceps, ischio, psoas iliaque et au grand fessier. On peut aussi travailler en pouliethérapie, en mettant une esse de butée pour stopper le mouvement aux 10° de flexion, ou une chaise si l’on n’a pas d’esse. On n’oubliera pas de mettre un coussin sous le genou pour horizontaliser le fémur. Troisier : fondateur du travail en statique dans la kinésithérapie. C’est lui qui a établi qu’on travaillait avec les 2/3 de la FMM. La FMM correspond à la RM du travail statique, et est définie comme la charge maximale que peut soutenir le patient sans tenir compte de la fatigue. D’après Troisier : FMT = FMM+ 1/3 FMM = 4/3 FMM. Il a ensuite décidé de travailler avec les 50% de la FMT, donc les 2/3 de la FMM. Il faut réaliser au total 50 répétitions du mouvement sans pour autant dépasser les 5 min d’efforts. On procédera comme suit : 6 secondes de travail, suivies de 6 secondes de repos permettant de réaliser 25 répétitions en 5 min, suivies de 5 min de repos, et pour finir 5 min de travail à nouveau. La séance dure ainsi 15 min. On sait que la récupération est plus rapide avec un travail dynamique (25% d’augmentation de la RM par semaine contre 10% en statique). Ainsi en théorie, le patient mettra 4 semaines pour récupérer sa RM normale en dynamique, et 10 semaines en statique. Toutefois ces notions restent théoriques, et sont confirmées en réalité dès lors qu’on observe une constance de la RM ou de la FMM 4 semaines de suite. Travail en cas de flexum de hanche/genou : On travaille en respectant le flexum : renforcement du grand fessier, et étirement puis renforcement du psoas. 10 Kiné Rhumatologique T.P. S’il s’agit du genou, on travaillera de la même façon le quadriceps et les ischio. Les ischio étant stabilisateurs du genou entre 20° et 60°, on les renforcera en statique à partir de 20°. Lorsqu’on travaillera le quadriceps, peu importe la position (DD ou assis), puisque c’est le renforcement du vaste interne qui nous intéresse. Travail des spinaux en statique : en DD, mains du kiné derrière la nuque du patient, on lui demande de pousser contre celle-ci. Le TSI : travail statique intermittent Il s’agit de travailler alternativement deux muscles antagonistes en statique, le premier se reposant lorsque le second travail, ce qui nous permet ainsi de gagner du temps. Les avantages du travail dynamique : gain et rapidité améliorés, maintient l’image motrice et le schéma spatial. 11 Kiné Rhumatologique T.P. L’épaule On commence par un travail statique avant de passer au dynamique. Si le statique est douloureux, cela nous indique un problème musculaire et non un problème articulaire. Lorsqu’on palpe le sus-épineux, dans la phase hypo-algique, on le fait sur la jonction musculotendineuse, et pas sur le tendon lui-même. Pour palper les différents muscles de la coiffe des rotateurs, il faut d’abord les faire sortir : o Sus-épineux : bras en E+RI pour passer derrière le deltoïde. o Sous-épineux : le patient prend son bras avec son autre main, coude fléchi à 90°, tandis qu’on palpe en suivant le chemin du muscle (sous l’épine de l’omoplate) pour atteindre son insertion. o Sous scapulaire : bras tendu, tenu par le kiné, on palpe légèrement en dedans de la gouttière bicipitale. o Longue portion du biceps : chercher la coulisse bicipitale, puis faire une RE/RI de l’épaule pour sentir le tendon. La capsulite est traitée entre autres par le massage, car celui-ci libère de l’endomorphine qui passera dans vaisseaux et atteindra donc la capsule, celle-ci étant vascularisée. On parle de Mobilisation passive spécifique lorsqu’elle ne peut être réalisée que par un tiers. On a: o En DD, suite au massage : La traction (dans les deux sens) et le glissement (avant/arrière, épaule en antépulsion et coude fléchi à 90° ; en haut en bas) o En position assise : les glissements, en poussant sur la tête humérale avec les pouces et en soutenant l’aisselle par les autres doigts. On peut posturer le patient en position assise, le front posé contre les mains, mais il faut bien éviter à transformer cette position en Yocum (si les deux bras font un angle trop important). Les postures se font d’abord analytiquement pour ne pas abimer les culs de sacs. On commencera par chercher la RE, se faisant physiologiquement avant l’ABD. En position assise, on mettra son bras statiquement dans une certaine position après lui avoir donné un objectif à atteindre. Une fois atteint, on pourra le faire travailler en auto-passif, avec un parapluie (ou une tige du même genre), la RI du bras sain entraînant la RE du malade. Lors d’une séance, on travaille l’ABD et la RE, pour éviter la rétraction des culs de sac. On fera l’ABD avec une RI jusqu’à 45° tant que le patient n’aura pas récupéré une RE saine, afin de ne pas réaliser les deux simultanément. On ne réalisera la suite qu’une fois la RE récupérée. On continuera le travail en ABD avec un parapluie, face à un miroir pour éviter les déséquilibres de la ceinture scapulaire, en demandant au patient de lever les deux bras en le tenant dans ses mains. On le finira en travaillant le passage du parapluie derrière la tête. En DD, on demandera au patient de mettre ses mains derrière sa tête, le coude du côté lésé ne pouvant pas alors toucher la table (ou le support). En DV, on notera le décollement de l’épaule du côté lésé. Cette dernière position pourra aussi servir de posture. Proprioceptivité de l’épaule : de n’importe quelle façon dès lors qu’il n’y a plus de problèmes avec celui-ci (jeux de fléchettes, lancer de balle contre un mur,…) Note en plus : traitements annexes à connaître - Epicondylite Névralgie Cervico brachiale, qu’on traitera de la même façon qu’une lombo-sciatique. On finira en la considérant comme une cervicalgie pure. Sciatalgie : traction pour les personnes alitées (hôpital). Elle se fait en utilisant un élastoplaste sur tout le MI, d’une taille égale à deux fois celle du MI+ 20 cm (qui servent à 12 Kiné Rhumatologique T.P. - faire le point d’attache du système de poids). On y accrochera une poulie avec un poids, ou une urne se remplissant lentement d’eau. Renforcement en cas de rupture de la coiffe traitée chirurgicalement (porter attention à la voie d’abord). 13
