Examen de la face et de la cavité buccale PDF

UE 8 – Appareil digestif,
Dr Vives
Date : 21/03/16
Plage horaire : 16h-18h
Promo : DCEM 1
Enseignant : Dr Vives
Ronéistes :
Gracienne Thomas
Castori Yann
La cavité buccale
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I. Examen exo-buccal
1. Inspection
2. Palpation
II. Examen endo-buccal
1. Conditions de réalisation
2. Examen des lèvres muqueuses
3. Examen de la face muqueuse des joues
4. Examen de la langue et du plancher buccal
5. Examen de la voûte palatine et du voile du palais
6. Examen des dents
7. Examen du parodonte
8. Examen de l’occlusion
9. Etude des fonctions masticatoires
Douleurs buccales
I-Rappel anatomique
1) cavité buccale
2) Innervation sensitive de la face
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3) Objectifs de la démarche diagnostique devant une douleur buccale :
II- Examen devant une douleur buccale
1) Interrogatoire
2) Examen clinique
3) Examen complémentaire
2015 : le cours est mot pour mot le même que celui de l’année dernière. Le prof lit ces diapos.
2016 : le prof a eu du retard, il est passé très vite sur son PDF, en s’excusant d’un « de toute manière, je vous laisse mon PDF
qui est suffisant ». Des termes et concepts sont détaillés dans ce ronéo (rarement plus d’une phrase), rien de bien complexe. !
Nous aurions bien aimé introduire dans ce ronéo des questions d’annales...
Mais il n’y en a PAS !!! héhéhé
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Objectif pédagogique
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Savoir pratiquer l'examen clinique de la face qui dans la majorité des pathologies craniofaciales permet à
lui seul de recueillir les éléments nécessaires au diagnostic.
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Rappels
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Les 3 étages de la face : supérieur crânien, moyen et inférieur.
Zones endobuccales à examiner (on y reviendra plus en détail par la suite) : lèvres muqueuses, face
muqueuse des joues, langue, plancher buccal, voûte palatine, voile du palais, les dents, le parodonte (tissu
autour de la dent, plus précisément le ligament dento-alvéolaire), l'occlusion (rapport entre les dents), et
les fonctions masticatoires (mobilité de la mandibule).
Introduction
L'examen clinique buccofacial rigoureux et systématique est une étape indispensable de la démarche
diagnostique devant une pathologie de la sphère oro-faciale. Le caractère parfois impressionnant des
traumatismes maxillofaciaux ainsi que l'œdème important qui s'y associe peuvent parfois rendre cet
examen clinique difficile.
L'interrogatoire doit précéder l'examen du patient, rapportant les signes fonctionnels (douleurs) et
généraux (asthénie, perte de poids, fièvre) faisant préciser l'évolutivité de la pathologie dans un cadre
chronique, les circonstances et l'heure du traumatisme en cas de pathologie aiguë ou traumatologique par
exemple. Les antécédents personnels et familiaux du patient sont également consignés dans une
observation datée et comportant l'identification du praticien. Cette première étape de l'examen, par sa «
rigueur empathique », institue les bases d'une relation de confiance entre le patient et son médecin.
L'examen clinique, bilatéral et comparatif, commence classiquement par l'examen exobuccal (ou facial)
et se poursuit par l'examen des structures endobuccales. Les données de ces examens guideront la
prescription d’examens complémentaires (radio, scanner, IRM, échographie, examen biologique). Enfin,
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les éventuelles implications médico-légales de cet examen buccofacial doivent être gardées à l'esprit, avec
un souci de qualité rédactionnelle de l'observation médicale résumant les données de cet examen.
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I.Examen exobuccal
1. Inspection
L'examen de la face normale appréciera :
- Le grain et la texture du revêtement cutané,
- L'aspect de la chevelure et des phanères faciaux (cils, sourcils, moustache, etc.),
- Tuméfaction (mais pas forcément obligatoire),
- Erythème, cyanose,
- Faire un schéma récapitulant toutes les caractéristiques des plaies faciales,
- Ainsi que la symétrie du visage.
Inspection statique du massif facial
L'inspection statique recherchera les
lésions ou anomalies suivantes :
• Œdème : noter sa localisation et son
importance;
L’examen peut être gêné par un œdème dû
au traumatisme cranio-maxillo-facial.
A côté scanner 3D du patient.
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• Tuméfaction : noter sa localisation et
son importance;
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Tuméfaction due à une tumeur bénigne vasculaire (angiome qui en général se
résout spontanément avec l’âge). N'a rien à voir avec un traumatisme, il n'y a
ni œdème, ni ecchymose.
• Ecchymose (superficielle) ou hématome (profond) : noter leur localisation;
• Anomalie de texture cutanée : érythème, cyanose, angio-dysplasie, etc;
• Plaies : noter leur localisation précise, leur taille, leur profondeur et leur
orientation (un schéma récapitulant les caractéristiques des différentes plaies
peut-être utile);
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Rétraction de la paupière inférieure droite après cicatrisation
• Ecoulement par les orifices naturels du massif facial (otorrhée,
rhinorrhée, stomatorrhée) : noter le caractère muqueux, séreux ou
sanglant de l'écoulement ainsi que son abondance;
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Visuellement, vous êtes attirés par les ecchymoses frontalms, lais ce
qu'il faut voir sur cette gamine c'est le sang qui sort de l'oreille
(otorragie). C'est important de le noter tant sur le plan médicolégal,
que sur le plan thérapeutique. Là le scanner s’impose d’emblée (simple
plaie du conduit auditif externe, traumatisme crânien…).
• Anomalie de projection des globes oculaires (exophtalmie ou
énophtalmie) : à quantifier en mm grâce à un exophtalmomètre (de
Hertel, par exemple) → peut être d'origine traumatique, tumorale,
infectieuse.
• Anomalie des phanères : examiner les cils, sourcils, ligne
d'implantation des cheveux, etc;
• Posture de la région cervicocéphalique : rechercher un torticolis par contracture uni- ou bilatérale des
muscles sternocléidomastoïdiens.
L'analyse esthétique de la face examinera :
- La symétrie du visage et l'équilibre des tiers supérieur, moyen et inférieur dans les plans
frontaux et sagittaux.
- Le parallélisme des lignes bipupillaire et bicommissurale (extrémité des lèvres) dans le plan
frontal sera vérifié et la projection relative des différents étages du massif facial dans le plan
sagittal sera appréciée.
- Enfin, la forme générale et la symétrie des éléments du visage en relief (nez, oreilles, lèvres,
pommettes, menton) seront estimées.
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Examen exobuccal dynamique
L'examen dynamique complète l'inspection de la face.
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Motricité faciale
L'examen de la motricité faciale est réalisé en demandant au patient
d'effectuer différentes mimiques : sourire, gonfler les joues, hausser et
froncer les sourcils, fermer les yeux. Cet examen vise à dépister une
parésie ou une paralysie faciale signant une atteinte centrale ou
périphérique du nerf facial (VII).
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Paralysie droite, le côté sain tire excessivement sur le côté paralysé, ce qui
donne cette grimace involontaire. Si on lui demande de gonfler les joues,
l'air sortira par le côté droit.
Motricité extrinsèque oculaire
En demandant au patient de suivre le doigt de l'examinateur dans les différentes directions du regard, on
teste les paires crâniennes III, IV et VI.
Probable atteinte d'un nerf oculomoteur, mais surtout incarcération du muscle droit inférieur, ce qui fait
que le globe oculaire droit ne peut pas s'élever car le muscle est coincé dans le plancher orbitaire. On
note également une petite fracture. Ce patient devra être opéré car il a une diplopie. Si l’on ne faisait
rien il deviendrait amblyope (perte d'un œil sain dû à une diplopie). L’œil directeur va prendre le dessus
et sera le seul chargé de la vision. Le cerveau va zapper l'autre œil qui ne suit pas. Bien que les 2 yeux
soient strictement normaux, il n'y aura qu'un seul qui transmettra la vision).
Autres paires de nerfs crâniens
L'examen des autres paires de nerfs crâniens doit également être réalisé, en particulier celui des nerfs
optiques (I), olfactifs (II), trijumeaux (V) (nerf de la sensibilité de la face avec V1 pour la sensibilité de
l'étage supérieur, V2 pour l'étage moyen, V3 pour l'étage inférieur, et activité motrice en innervant les 3
muscles masticateurs) et cochléo-vestibulaires (VIII).
NB : L'examen des paires IX (nerf glossopharyngien) et XII (nerf grand hypoglosse) appartient à
l'examen endobuccal.
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Fonction manducatoire
On notera :
- L'amplitude de l'ouverture buccale maximale (3 travers de doigts du patient, 2 doigts c'est une
limitation de l'ouverture buccale et 1 doigt ça peut être un trismus, une forte limitation de
l'ouverture buccale) ainsi que le chemin d'ouverture (symétrie, c’est-à-dire si la pointe du menton part
d'un côté ou d'un autre, exemple d'une luxation de l'articulation temporo-mandibulaire unilatérale, il y a
déviation du côté sain), normalement rectiligne.
- L'amplitude des mouvements de diduction (ou latéralité) et de propulsion (on notera plus sa
présence ou non plutôt que son amplitude) sera également mesurée.
1.
Palpation
La palpation du massif facial est réalisée au mieux après s'être réchauffé les mains et en se plaçant en
arrière d'un patient assis ou semi-couché, ce qui permet de réaliser un examen bilatéral comparatif. Pour
le confort du patient, il est souhaitable de débuter la palpation à distance d'une zone douloureuse
éventuelle.
La palpation des reliefs du squelette facial recherche un point douloureux exquis, une mobilité anormale
et/ou une déformation faisant évoquer une lésion osseuse (fracture, tumeur osseuse, ostéite).
La palpation des articulations temporo-mandibulaires recherchera la mobilité des condyles (symétrie), des
claquements, ressauts ou craquements lors des mouvements mandibulaires, faisant évoquer un syndrome
de dysfonctionnement de l'appareil manducateur (SDAM). Pour palper l'articulation temporomandibulaire, on prend 2 doigts de chaque côté (l’un au niveau du tragus, l’autre en avant du tragus).
L'examen de la sensibilité du massif facial explorera les territoires sensitifs des nerfs ophtalmique (V1),
maxillaire (V2) et mandibulaire (V3), sans oublier la zone de Ramsay-Hunt innervée par le nerf
intermédiaire de Wrisberg (VIIbis) et les régions angulomandibulaire et cervicale innervées par le plexus
cervical superficiel. Retenir essentiellement les 3 branches du trijumeaux. NB : V1= sus-orbitaire, V2= sous-orbitaire V3= Labio-mentonnier.
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La palpation des aires de projection des glandes salivaires (glandes parotide, submandibulaire,
sublinguale) recherche une tuméfaction et/ou une douleur provoquée à la palpation.
La palpation des glandes submandibulaire et sublinguale doit être réalisée par palper bidigital, un doigt
endobuccal venant faire contre-appui à la main exobuccale. Ce geste permet de rechercher des lithiases
salivaires, objectiver son existence, sa localisation, noter un œdème ou pas de la glande proprement dite.
La palpation d'une tuméfaction faciale doit apprécier ses limites, son caractère douloureux, sa fluctuance
(collection) et sa mobilité par rapport aux plans superficiels (plutôt bénigne) et profonds (plutôt maligne,
envahissante).
La palpation des aires ganglionnaires doit explorer les différentes aires cervicofaciales à la recherche
d'adénopathies (d'origine infectieuse ou tumorale). L'examinateur se placera derrière le patient (détendu
pour pas être gêné par la contraction des muscles cervicaux), les doigts en crochets, et précisera le
nombre (adénopathie unique ou polyadénopathie), la localisation, la consistance, la mobilité par rapport
aux plans superficiels et profonds, la symétrie et la sensibilité des adénopathies palpées.
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II. Examen endobuccal
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1. Conditions de réalisation
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Il nécessite que le patient soit en position assise, avec un bon éclairage, à l'aide d'un ou deux miroirs
(utile pour l'examen dentaire et parodontal, pour voir les faces arrières et récurrentes) ou abaisse-langue
(2 types : jetable, métallique), les mains gantées pour la palpation. Il doit être systématique et intéresser
toutes les régions de la cavité buccale. Si le patient est porteur de prothèses dentaires mobiles, l'examen
doit être réalisé avec et sans ses prothèses en bouche. Il faut examiner les prothèses, vérifier leur
intégrité et rechercher des aspérités pouvant blesser la muqueuse buccale. L'abaisse-langue et le miroir
permettent de déplisser les uns après les autres les sillons de la cavité buccale et de permettre l'accès à
l'oropharynx.
NB : le sens de rotation classique est de commencer en haut à droite (nomenclature internationale). On
part du cadrant supérieur droit, puis supérieur gauche, on descend, on tourne en fait dans le sens horaire
(sens des aiguilles d'une montre). A bien retenir, ça pourrait vous servir pour les QCM !!!
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Les régions à examiner sont successivement (avec le sens de rotation cité en haut) :
- les lèvres sur la face muqueuse,
- la face endobuccale des joues,
- le plancher buccal et la langue,
- la voûte palatine et le voile du palais,
- la denture,
- le parodonte.
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Figure 2.2. Différentes zones de la cavité buccale selon l’OMS.
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a. Étage supérieur et langue.
1. Lèvre supérieure, versant cutané. 2. Face interne de la lèvre supérieure. 3. Vestibule supérieur
antérieur. 4. Vestibule supérieur latéral gauche. 5. Gencive vestibulaire supérieure antérieure. 6.
Gencive vestibulaire supérieure latérale. 7. Palais antérieur. 8. Sillon gingivopalatin. 9. Face
interne de joue. 10. Palais dur. 11. Voile. 12. Commissure intermaxillaire. 13. Zone
rétrocommissurale. 14. Base de la langue. 15. Dos de la langue.
16. Bord de la langue. 17. Pointe de la langue.
b. Étage inférieur.
1. Pointe de la langue. 2. Bord de la langue. 3. Face ventrale de la langue. 4.
Plancher buccal latéral gauche. 5. Plancher buccal antérieur. 6. Crête
alvéolaire mandibulaire postérieure latérale gauche. 7. Crête alvéolaire
mandibulaire postérieure région antérieure. 8. Crête alvéolaire mandibulaire
antérieure latérale gauche. 9. Crête alvéolaire mandibulaire antérieure. 10.
Vestibule inférieur latéral gauche. 11.Vestibule inférieur antérieur. 12. Face
interne de la lèvre inférieure. 13. Lèvre inférieure.
Remarque : différence entre gencive et vestibule = la gencive est une muqueuse attachée (elle ne bouge
pas, n'est pas élastique) tandis que le vestibule est une muqueuse libre. Le sillon gingivo-muqueux
(jonction entre orange sombre et clair sur le schéma) sépare ces 2 types de muqueuses.
2. Examen des lèvres muqueuses
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Il faut ouvrir à l'aide du miroir ou de l'abaisse-langue le fond des vestibules
labiaux supérieur et inférieur. L'examen apprécie l'état de la muqueuse, le
tonus musculaire labial et une brièveté éventuelle du frein de lèvre qui
peuvent influencer la position des incisives (exemple : dents du sourire
c'est un frein de lèvre trop court qui vient s'insérer entre les dents, et qui a
été dépisté tardivement) et l'état de la gencive en regard de celle-ci.
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L'image nous montre un frein de langue trop court. Normalement dépistage à la naissance. Ici il y a
indication de freinectomie pour qu'il puisse bien parler
3) Examen de la face muqueuse des joues
Le miroir ou l'abaisse-langue permet d'exposer le fond des vestibules supérieur et inférieur. L'examen
apprécie l'état de la muqueuse et de l'ostium du conduit parotidien situé en regard de la première molaire
maxillaire. La pression simultanée sur la glande parotide permet d'apprécier la qualité et la quantité de
salive qui s'écoule de l'ostium.
La sous-maxillaire se draine vers le canal de Wharton qui s’ouvre derrière les incisives inférieures. Pour
la parotide c’est le canal de Stenon qui, lui, s’ouvre dans le vestibule jugal en face de la première molaire
supérieure.
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Cette image nous montre une leucoplasie, c’est le plus
souvent un état pré-cancéreux.
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4) Examen de la langue et du plancher buccal
On apprécie l'aspect de la muqueuse, la position de la langue au repos et en fonction, l'existence
éventuelle d'empreintes dentaires sur les bords de langue, traduisant une éventuelle dysfonction, la
texture, voire le volume lingual. La langue doit être examinée sur l'ensemble de ses faces : dorsale et
ventrale. La base de langue est accessible à la vision indirecte au miroir et au toucher.
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Sur ces images, 2 types de cancer de la muqueuse labiale, un ulcérant (à gauche) et l’autre bourgeonnant
(à droite). Le diagnostic se fera par biopsie.
En refoulant la langue mobile à l'aide d'un abaisse-langue, on peut examiner le plancher buccal en
déplissant totalement le sillon pelvilingual. On apprécie le frein de langue, dont la brièveté peut gêner la
mobilité linguale et l'examen du plancher antérieur. Les ostiums des conduits submandibulaires s'ouvrent
de part et d'autre du frein de langue. La palpation bimanuelle suit le trajet de chaque conduit à la
recherche d'une éventuelle lithiase. Les glandes submandibulaires sont examinées en exerçant une
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pression combinée bimanuelle endo- et exobuccale, les doigts de la main exobuccale étant placés en
crochet sous le rebord mandibulaire (palper bidigital). On apprécie la qualité et la quantité de salive qui
s'écoule à l'ostium.
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5) Examen de la voûte palatine et du voile du palais
La voûte palatine c’est comme de la gencive, une muqueuse fixe non-élastique alors que le voile du palais
est mobile et élastique.
La muqueuse de la voûte du palais est accessible à l'examen direct ou en vision indirecte au miroir. La
langue du patient est chargée par un abaisse-langue pour pouvoir examiner le voile du palais et sa
dynamique lors de la phonation. L'examen de la cavité buccale doit se terminer par une palpation au doigt
de toutes les surfaces muqueuses. On recherchera des atteintes de la muqueuse palatine (ulcérations,
plaies, lésions dyskératosiques) et de l'os palatin sous-jacent (ostéome, kyste). L'examen du voile du
palais et de la luette appréciera la qualité des muqueuses ainsi que le caractère médian et symétrique de la
luette. Un aspect bifide de la luette est un équivalent de fente vélaire a minima.
6) Examen des dents
L'examen dentaire nécessite un miroir pour voir les faces occlusales et linguales ou palatines des dents.
L'inspection permet de déterminer la formule dentaire en précisant les dents manquantes, couronnées,
traitées, cariées ou délabrées.
La percussion des dents cariées ou traitées doit être latérale (diagnostic probable de pulpite si cette
percussion est douloureuse) et axiale (diagnostic probable de desmodontite si cette percussion est
douloureuse).
Le test de vitalité pulpaire permet d'apprécier la réaction de la dent au froid (coton réfrigéré par un
aérosol). Une dent vivante ne peut pas être un foyer infectieux, il est donc important de faire la différence
entre une dent morte et une dent vivante. Pour cela on prend une boule de coton réfrigéré et on met au
contact de la dent. Si elle est vivante le patient sera très réactif.
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Quand on parle de denture, on parle des dents en étape
alors que la dentition est l’évolution de la dent.
Ici, on a 4 étapes de dentition : dents noires définitives,
dents claires lactéales.
Sur une hémi-arcade adulte on a 8 dents alors que sur une
hémi-arcade juvénile on a 5 dents lactéales. Les premières
dents à apparaitre sont en moyenne les incisives latérales
vers 6 mois. La dentition lactéale est à son apogée vers 2
ans. La denture mixte se situe de 6 à 12 ans. C’est vers 6
ans que la première dent définitive apparait en arrière de la
dent de lait. La dent de sagesse quant à elle arrive en
moyenne à 18 ans.
Schéma important à retenir !! (QCM)
La numérotation des dents commence en haut à droite et on tourne dans le sens horaire. Donc le 1er
quadrant se trouve en haut à droite et le 2e en haut à gauche. On numérote chaque dent (on a 8 pour la
denture définitive) de la partie médiane à la partie latérale.
Même si les dents lactéales arrivent avant, on les numérote après. On repart donc à 5 (en haut à droite) et
elles sont numérotées de la 51 à la 85. Bien retenir qu’il n’y a que 5 dents de lait pour chaque gémi
arcade.
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7) Examen du parodonte
Il nécessite un miroir et une sonde et s'attache en particulier à l'état de la gencive (aspect, fragilité,
rétraction) et de l'os alvéolaire (recherche de poches parodontales). Il apprécie les mobilités dentaires. La
sonde permet de voir s’il y a contact ou pas avec la gencive.
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Hyperplasie gingivale qui n’est pas cancéreuse car trop généralisée, c’est donc d’origine médicamenteuse
(exemple : antiépileptiques). Généralement, il y a régression spontanée. Sur la radio on voit une atteinte
de la 2e molaire inférieure gauche, une ostéite qui peut si on ne la traite pas s’extérioriser à la peau au
bout de quelques années.
8) Examen de l’occlusion
On distingue :
L'occlusion en inter-cuspidation maximale (OIM), situation dans laquelle il y a le plus grand
nombre possible de contacts entre les dents des arcades maxillaire et mandibulaire (pour notre
culture);
L'occlusion en relation centrée (ORC) qui correspond à la relation entre les arcades lorsque les
condyles mandibulaires sont dans la situation la plus haute et la plus postérieure dans la cavité
glénoïde. Entre ORC et OIM, il existe en règle un pro-glissement de 1 à 2 mm (pour notre
culture);
On juge de la symétrie des dents au niveau des incisives en haut et en bas. Les lignes latérales
caractérisent les canines où l’on voit la canine inférieure qui se range devant la canine supérieure.
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9) Etudes des fonctions masticatoires « culture générale »
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Fonction incisive (pour couper)
Lorsque le sujet propulse sa mandibule, le contact dentaire ne persiste qu'au niveau incisif.
Fonction canine (pour saisir et arracher)
Lors des mouvements de latéralité mandibulaire, il ne persiste plus qu'un contact en bout à bout canin, à
droite ou à gauche.
Fonction triturante (pour broyer les aliments avec les prémolaires et molaires) Elle se
fait alternativement de chaque côté.
Ouverture buccale.
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On apprécie le trajet qui doit être rectiligne, et l'amplitude mesurée au pied à coulisse entre les points
inter-incisifs où grâce à 3 travers de doigts (normale chez l'adulte : 50 + ou - 5 mm).
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Le condyle est en avant du conduit auditif externe. Lorsqu’on ouvre la bouche (image du bas) il y a une
rotation et une translation du condyle sur le condyle temporal.
A retenir
Examen stéréotypé quelque soient les circonstances.
Ne pas oublier l'examen endobuccal, fondamental.
La numérotation des dents (attention QCM).
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NB: il faut inverser 3 et 4 !!
- L'appréciation de l'articulé dentaire est un point-clé de l'examen en traumatologie et en pathologie
malformative.
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"
"
2 exemples de fractures mandibulaires où l’on peut mettre des plaques pour faire une ostéosynthèse ou
faire un blocage maxillo-mandibulaire. Le plus important n’est pas tellement de remettre l’os au
micromètre en face mais plutôt de mettre les dents en face.
"
Le blocage va de 3 à 6 semaines selon la localisation de la fracture. Si l’on a une fracture souscondylienne de la branche verticale non déplacée, c’est 3 semaines. Si l’on a une fracture symphysaire
centrale au niveau du menton, c’est 5-6 semaines.
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Douleur buccale
Objectif pédagogique
Devant des douleurs buccales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents.
Les douleurs buccales étant parfois difficiles à distinguer d'une algie faciale traitée dans l'item 262, nous
en ferons quelques rappels.
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Les douleurs buccales et les algies de la face représentent un motif fréquent de consultation : non
seulement pour le chirurgien maxillo-facial, mais également pour le médecin généraliste.
Si les causes en sont nombreuses et parfois intriquées, les douleurs buccales restent majoritairement
d'origine dentaire.
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I - Rappel anatomique
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1) Cavité buccale
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2) Innervation sensitive de la face
La cavité buccale représente le premier segment du tube digestif. Elle reconnaît comme limite :
- En haut, le palais;
- Een bas, la langue et le plancher de la bouche;
- Latéralement, la face interne des joues;
- En avant, les lèvres;
- En arrière du « V » lingual et du palais dur, l'oropharynx.
L'innervation sensitive de la face est sous la dépendance des branches terminales du nerf trijumeau (Ve
paire crânienne) composé de deux racines, l'une motrice l'autre sensitive. Les corps cellulaires des
neurones sensitifs sont localisés dans le ganglion trigéminal (ou ganglion de Gasser). Il en émerge trois
branches terminales : le nerf ophtalmique (V1), le nerf maxillaire (V2) et le nerf mandibulaire (V3).
Quelques afférences sensitives empruntent le trajet du nerf facial (VIIe paire crânienne), le nerf
glossopharyngien (IXe paire crânienne) et le nerf vague (Xe paire crânienne), et participent à la
sensibilité de l'oropharynx (surtout de la base de langue) et aussi de la zone de Ramsay-Hunt (conque de
l'oreille externe).
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3) Objectifs de la démarche diagnostique devant une douleur buccale
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- Préciser la douleur,
- Effectuer un examen clinique minutieux,
- Choisir l'examen radiologique le + adapté en première intention (radio panoramique dentaire ++,
scanner, IRM utile pour voir finement l'articulation temporo-mandibulaire),
- Connaître les principales causes des douleurs buccales et des algies faciales,
- Causes dentaires et gingivales,
- Douleurs d'origine muqueuse,
- Causes sinusiennes,
- Causes salivaires,
- Causes osseuses,
- Causes neurologiques et vasculaires,
- Causes manducatrices,
- Douleurs buccales idiopathiques.
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II - Examen devant une douleur buccale
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1) Interrogatoire
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Caractéristiques de la douleur
- Topographie : son caractère uni- ou bilatéral, son point de départ, ses irradiations.
- Date et circonstances d'apparition (facteur causal initial).
- Facteurs déclenchant selon le tissu à l'origine de la douleur (dent, glande salivaire, nerf, appareil
manducateur, etc.).
- Type (lourdeur, tension, brûlure, piqûre, décharge électrique, etc.).
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- Intensité : au mieux évaluée sur l'échelle visuelle analogique (EVA) ou sur une échelle sémantique.
- Évolution : caractère aigu ou chronique.
- Signes d'accompagnement : œdème, rougeur, larmoiement, rhinorrhée, vertiges, etc.
- Retentissement de la douleur sur la vie courante (alimentation, mastication, sommeil,
vie sociale).
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Antécédents
- Soins dentaires récents : extraction dentaire, traitement orthodontique, etc.
- Traumatisme dentaire ou facial
- Antécédents généraux, notamment éthylotabagique.
- Traitement en cours ou anciens (anxiolytique, radiothérapie, etc.).
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2) Examen clinique
L'examen clinique est stéréotypé, méthodique et associe un examen exobuccal et cervicofacial à un
examen endobuccal. Il comprend une inspection puis une palpation et nécessite d'être assis au niveau du
patient, sous un éclairage adapté, avec des gants, des abaisse-langues, éventuellement des miroirs
dentaires et une bombe de froid.
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a) Examen exobuccal
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L'examen exobuccal comporte :
- un examen neurologique : déficit sensitif (V), déficit moteur (VII);
- un examen des téguments (plaie, érythème, ecchymose, etc.);
- une palpation des glandes salivaires (loges parotidiennes, submandibulaires) et de l'appareil
manducateur (articulations temporomandibulaires et muscles masticateurs);
- une recherche d'adénopathie.
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b) Examen endobuccal
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L'examen endobuccal comprend l'examen des 6 structures susceptibles d'engendrer des douleurs
buccales : dents et gencives, muqueuses, maxillaires, glandes salivaires, nerfs et vaisseaux, appareil
manducateur.
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c) Inspection
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L'inspection doit être réalisée sous bon éclairage en s'aidant d'abaisse-langue pour voir l'intégralité des
structures buccales après avoir déplissé les muqueuses (plancher buccal, sillons, vestibules) :
- dents et gencives : caries, état dentaire, occlusion (trouble de l'articulé dentaire);
- muqueuses, notamment le bord libre de la langue, région la plus sujette aux cancers buccaux;
- la langue peut être inspectée au repos ou en pro-traction (une déviation signera une lésion des muscles
du côté de la déviation);
- maxillaires : tuméfaction, modification de l'occlusion (fracture);
- glandes salivaires : inflammation ostiale, salive purulente;
- appareil manducateur : recherche d'une limitation d'ouverture buccale.
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d) Palpation
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Elle est menée, protégée par des gants :
- dents : douleurs à la percussion, au froid, test de vitalité, mobilité,
- muqueuses : induration, comblement d'un vestibule, tendance au saignement de la muqueuse au contact,
- maxillaires : recherche d'une mobilité, d'une tuméfaction,
- glandes salivaires : recherche d'un calcul (palpation bidigitale),
- nerfs et vaisseaux : recherche d'une hypoesthésie (territoire du V),
- appareil manducateur : mesure de l'ouverture buccale; recherche de douleurs sur les articulations
temporomandibulaires, sur les muscles masticateurs.
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3) Examens complémentaires
Choisir l'examen radiologique le plus adapté en première intention
Différents examens d'imagerie peuvent être proposés en fonction des données de l'examen clinique et de
l'origine suspectée de la douleur :
- un orthopantomogramme (panoramique dentaire +++) permet d'apporter des renseignements sur les
dents, leurs racines, l'os adjacent, les gros calculs salivaires et enfin sur les articulations
temporomandibulaires,
- une tomodensitométrie (TDM) ou une tomographie volumique à faisceau conique (cone beam) permet
une analyse plus précise des structures osseuses ; en cas d'injection d'iode, un contrôle de la créatininémie
et de l'absence d'allergie doit être réalisé,
- une échographie voire une IRM sera demandées pour l'analyse des parties molles en fonction des
hypothèses diagnostiques évoquées.
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Prélèvements
Des prélèvements, bien que rarement utiles au diagnostic, pourront être proposés :
- prélèvements à visée infectieuse : bactériologique, virologique, mycologique, sérologiques ;
- prélèvements cytologique et surtout histologique (+++).
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La biopsie est indispensable pour confirmer le diagnostic d'un cancer ou rechercher une maladie bulleuse
en cas d'ulcérations buccales étendues (dans ce dernier cas, le prélèvement sera placé dans un liquide
spécial, le liquide de Mitcheil).
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