! UE9 – Hormonologie Dr MAÏZA

UE9 – Hormonologie
Dr MAÏZA
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Date : 10/02/2016
Promo : DFGSM3
Plage horaire : 16h30-18h30
Enseignant : J-C Maïza
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Ronéistes :
GOULAMHOUSSEN Ammar
LEBON Océane
Sémiologie hypoglycémies
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I. Définition, généralités
1.Définition
2.Hormones hypoglycémiantes
3.Hormones hyperglycémiantes
4.Régulation de la glycémie
II. Signes cliniques
1.Signes adrénergiques
2.Signes neuroglucopéniques
3.Coma hypoglycémique
4.Cascades des événements
5.Fréquence des symptômes
III.Diagnostic différentiel
1.Le malaise vagal
2.La crise de panique
3.Les syncopes
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IV. Hypoglycémie du diabétique
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V.Hypoglycémie en dehors du diabète
1.Généralités
2.Étiologie des hypoglycémies
3.Stratégie diagnostique
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VI.L’insulinome
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1.Clinique
2.Diagnostic biologique
3.Diagnostic topographique
4.Le scanner
5.L’échographie abdominale transpariétale
6.Autres examens
La sémiologie est particulièrement importante car elle ne change pas avec le temps, à la différence de la
thérapeutique. Les signes cliniques ont été très bien décrits par les médecins des générations précédentes
et sont toujours d’actualité.
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I. Définitions et généralités
1. Définition
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La définition de l’hypoglycémie repose sur la triade de Whipple (1938), qui est toujours d’actualité.
Elle repose sur l’association :
- D’une glycémie veineuse basse,
- De signes neuroglycopéniques = signes neurologiques d’hypoglycémie,
- Les signes sont réversibles après l’ingestion de sucres.
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La sémiologie n’a quasiment pas changé, les anciens médecins n’avaient pas accès à nos examens
complémentaires et sont donc de très fins sémiologues ! Quand on a ces 3 signes, on est certain d’être en
présence d’une hypoglycémie. Il y a des symptômes et une glycémie veineuse basse simultanés.
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On notera deux catégories de signes :
- Des signes neuroglucopéniques (signe de carence neurologique en glucose),
- Des signes adrénergiques (signe de réponse adrénergique à l’hypoglycémie).
Il y a des seuils biologiques définissant une hypoglycémie (assez controversés). Voici les valeurs qui font
relativement consensus :
- Sujet diabétique traité < 0.70 g/l, l’hypoglycémie est donc une complication du diabète
traité.
- Sujet non diabétique < 0.55 g/l sans traitement hypoglycémiant.
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La glycémie est balancée par des hormones hypo et hyperglycémiantes.
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2. Hormones hypoglycémiantes
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Hormones à action hypoglycémiante :
– Insuline +++ (la seule). En pratique physiologique, l’insuline est la seule hormone qui a une
action hypoglycémiante, qu’elle soit d’origine endogène (produite par les cellules de Langerhans)
ou exogène.
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Facteurs de croissance IGF-1 et IGF-2 à très forte concentration (tumeurs). Ce sont des
hormones de croissance sécrétées par le foie sous la dépendance de l’hormone de croissance, la
GH. IGF pour Insuline Growth Factor : la structure est relativement proche de celle de l’insuline,
et à très forte concentration, ils peuvent se fixer sur le récepteur de l’insuline. Donc dans des
situations qui ne sont pas physiologiques, lorsqu’il y a des tumeurs par exemple, ils peuvent avoir
une action insuline-like.
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Mais de façon physiologique, il n’y a qu’une seule hormone hypoglycémiante : l’insuline.
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3. Hormones hyperglycémiantes
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A contrario, il existe plusieurs hormones à action hyperglycémiante :
– Glucagon : sécrété par les cellules alpha des ilots de Langerhans,
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Hormone de croissance (GH) : sécrétée par l’hypophyse,
Catécholamines : sécrétées par la médullo-surénale,
Cortisol : sécrété par la corticosurrénale.
Ronéo 2014
Question : est-ce qu’on peut dire que de manière indirecte que la GH a une action hypoglycémiante car
elle stimule l’IGF ? Non, car l’action hypoglycémiante des IGF agit à des concentrations de GH
majeures. Un acromégale, qui va avoir une hypersécrétion de GH, va avoir une IGF1 élevée, mais ce qui
va dominer est l’action directe de la GH qui est hyperglycémiante. C’est extrêmement rare. Il y a des
tumeurs hépatiques qui peuvent sécréter des quantités importantes d’IGF2 et entrainer une hypoglycémie
mais c’est très rare. Au contraire, un acromégale peut avoir comme complication un diabète.
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4. Régulation de la glycémie
Pour contrer l’hypoglycémie, il va y avoir une sécrétion des hormones de contre-régulation (hormones
citées précédemment). Lorsque la glycémie baisse de façon physiologique, on a sécrétion de ces
hormones :
– Glycémie < 0.65 g/l : sécrétion de glucagon (probablement la plus puissante), puis d’adrénaline et
de GH,
– <0.60 g/l : sécrétion de cortisol.
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Remarque : les diabétiques ont peur de faire des hypoglycémies la nuit et de mourir. Mais non, ils ne
meurent pas parce qu’il y a ces hormones de contre-régulation, donc une hypoglycémie, ça se corrige tout
seul. On conseille cependant au patient diabétique de se traiter s’il a des signes, mais s’il ne réagit pas,
l’hypoglycémie va passer spontanément.
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Lorsque l’on fait des hypoglycémies de façon fréquente et répétée, il y aura une baisse du seuil de
sécrétion des hormones de contre-régulation et il n’y aura plus les signes adrénergiques de contrerégulation. Ne persisteront que les signes neuroglucopéniques.
Avec la répétition, le seuil diminue :
– Baisse du seuil de sécrétion des hormones de contre-régulation.
– Atténuation des signes adrénergiques, qui ne seront plus ressentis alors qu’ils sont
normalement les premiers à apparaitre.
– Signes neuroglucopéniques au 1er plan.
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II. Signes cliniques
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Donc la glycémie baisse, les hormones de contre-régulation entrainent les signes adrénergiques. Si la
glycémie continue de baisser, il y aura carence en glucose au niveau cérébral et apparaissent alors, dans
les hypoglycémies sévères, une deuxième catégorie de signes : des signes neurologiques que l’on appelle
les signes neuroglucopéniques.
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Il y a 2 catégories de signes cliniques de l’hypoglycémie :
- Signes adrénergiques, les premiers à apparaître. Ils sont dus aux hormones de la contrerégulation, en particulier les catécholamines. Il y a une sécrétion d’adrénaline qui fait
augmenter la glycémie, mais il y a les signes cliniques qui vont avec cette augmentation.
- Signes neuroglucopéniques.
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1. Signes adrénergiques
Les signes adrénergiques sont les premiers signes de l’hypoglycémie. Ils sont dus aux hormones de
contre-régulation :
– Tachycardie, palpitations ; différence entre les 2 : les palpitations sont une impression d’avoir
des battements cardiaques anormaux, dus à une accélération ou un rythme irrégulier. La
palpitation peut se traduire par plusieurs problèmes : liée à une tachycardie, une fibrillation
ventriculaire. Dans le cadre de l’hypoglycémie, les palpitations sont souvent dues à la tachycardie.
– Pâleur
– Sueur
– Tremblements
– Anxiété, sensation de chaleur ou de froid
– Nausées, sensation de faim brutale.
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Quelqu’un qui a un phéochromocytome et décharge de l’adrénaline peut avoir ces signes. De ce fait, on
comprend bien qu’ils ne sont pas spécifiques de l’hypoglycémie. On rencontre ces signes dans
l’hypoglycémie à cause de la décharge adrénergique, mais on peut les retrouver dans d’autres
pathologies. Pas de vertige.
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C’est à ce moment-là qu’il faut que le patient réagisse; avant d’atteindre les signes neuroglucopéniques.
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2. Signes neuroglucopéniques
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Les signes qui apparaissent ensuite sont les signes neuroglucopéniques, dus à une carence en sucre au
niveau cérébral. Le neurone est extrêmement sensible à l’hypoglycémie. Ces signes ne sont pas
spécifiques et miment les signes présents en cas d’AVC :
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Trouble de concentration, de l’élocution, du comportement (agitation), état délirant, agitation,
confusion, violence. Ca peut être très impressionnant !
Troubles moteurs (qui peuvent mimer l’AVC), troubles de la coordination des mouvements.
Hémiparésie, diplopie, paralysie faciale.
Troubles visuels.
Hémiparésie, hémiplégie.
Peut évoluer vers des convulsions généralisées ou focales, épilepsie, quand l’hypoglycémie
devient plus profonde.
Confusion de début brutal et agité, avec signes d’irritation pyramidale.
Coma agité puis profond.
La mort de manière très exceptionnelle, en cas d’hypoglycémie très basse.
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Mais ces signes sont réversibles presqu’instantanément lorsque l’on redonne du sucre au patient !
Plus la glycémie baisse, plus ces signes seront importants !
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Ronéo 2015
Question du prof : comment faire la différence entre un AVC et une hypoglycémie ? Un patient
diabétique traité a le réflexe de faire une glycémie, mais ce n’est pas le cas d’un patient qui n’est pas
diabétique. Il faut prendre la glycémie et faire un test thérapeutique de réversibilité. Un AVC ne régresse
pas même avec 1 milliards de cocas !
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Tous ces signes ne sont pas présents chez tous les patients. Les agitations peuvent être spectaculaires. Un
patient qui a un état d’agitation du à l’hypoglycémie a des signes neurologiques qui apparaissent très
rapidement mais quand on le re-sucre, les signes sont réversibles extrêmement rapidement, en une dizaine
de secondes. Description de l’hypoglycémie en 1923, pour souligner qu’il n’y a pas eu beaucoup
d’évolution dans la sémiologie :
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Question : on nous a dit qu’il y avait trois phases dans le jeûne, avec des relais qui permettront
d’alimenter successivement le cerveau en glucose. De ce fait, dans le jeûne, les signes d’hypoglycémie
devraient-ils apparaitre tardivement ? Effectivement, si l’on jeûne, les signes apparaissent extrêmement
tardivement. La glycémie ne chutera pas du fait de la sécrétion d’hormones de contre-régulation et de la
mise en place d’autres voies d’apport en glucides; en particulier les voies de cétogenèse. Ca c’est chez le
patient diabétique traité ou chez des patients qui ont des tumeurs qui sécrètent de l’insuline et feront des
hypoglycémies.
Lorsqu’il y a suspicion d’hypoglycémie, on fait des épreuves de jeûne (qui peuvent durer trois jours). Et
quelqu’un qui n’a pas de pathologie organique ne verra pas sa glycémie chuter au-dessous d’un certain
seuil et n’aura pas de signe clinique.
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3. Coma hypoglycémique
Les caractéristiques du coma hypoglycémique sont :
– De début en général brutal,
– Souvent agité,
– Sueurs profuses,
– Signes d’irritation pyramidale (Babinski : on le retrouve des 2 côtés).
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Remarque : l’hypothyroïdie profonde peut aussi donner un coma mais qui est différent, car c’est un
coma calme.
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4. Cascades des événements
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Signes végétatifs : fringale, céphalées, sueurs, asthénie, pâleur, tremblements; puis
Signes neuroglycopéniques : troubles du comportement, troubles de la vision, perte de
connaissance.
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Quand la glycémie chute en dessous de 0,80 g/l, il va y avoir une chute de la sécrétion d’insuline. De
façon concomitante, il va y avoir une sécrétion en particulier de glucagon (hormone la plus
hyperglémiante), de catécholamines puis de cortisol et d’hormones de croissance responsables des signes
adrénergiques.
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Quand la glycémie passe au-dessous des 0,50 g/l, apparaissent les signes neurologiques.
En dessous de 0,45 ! Signes neuroglucopéniques sévères
A 0,20 - 0,30 ! coma, convulsions, pouvant être létal.
Attention, ces données sont toutefois des moyennes, variables d’un sujet à l’autre ! un patient avec
0,40 de glycémie peut être bien !
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5. Fréquence des symptômes
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Cette diapo n’est pas fondamentale (en gros ! borde a li !). Elle permet simplement de montrer que les
signes ne sont pas spécifiques et que tous les patients ne vont pas avoir obligatoirement l’ensemble des
signes.
Présentées ici des séries d’hypoglycémie et, associés, les signes les plus fréquents. Le signe le plus
fréquent est la sueur, mais dans certaines séries uniquement chez la moitié des patients. C’est aussi
souvent stéréotypé, càd qu’un patient présentant des signes cliniques aura ces même signes à chaque
fois qu’il fera une hypoglycémie. D’ailleurs cela permet au patient de reconnaitre lorsqu’il est en hypo,
donc de réagir.
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III. Diagnostic différentiel
1. Le malaise vagal
- Le malaise vagal : pâleur extrême, parfois bradycardie, nausées, parfois vomissements, sensation de
faiblesse générale accompagnée de sueurs froides allant rarement vers la perte de connaissance. Il
survient dans un contexte de chaleur, de stress. Il dure quelques minutes.
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2. La crise de panique
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3. Les syncopes
- La crise de panique : peut ressembler à un malaise hypoglycémique avec sa tachycardie, tremblements,
céphalées et ses sueurs profuses, la sensation de mort imminente ne va pas jusqu’à la perte de
connaissance. Elle est souvent déclenchée par des circonstances particulières qui la conditionnent.
- Les syncopes : début brutal avec perte de connaissance, dont le patient peut ne pas garder le souvenir.
Rechercher un trouble du rythme ou un rétrécissement aortique. Le patient peut chuter et avoir des
traumas faciaux. Il n’y a pas de prodromes contrairement à l’hypoglycémie. GROSSE DIFFERENCE !!!
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L’analyse sémiologique est essentielle.
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Si un patient se présente pour des malaises à répétition ces derniers mois, il est aussi important de savoir
l’heure de survenue de ces événements. Les hypoglycémies se font préférentiellement à jeun ou à distance
des repas. Cependant il est possible, mais rare, de faire un malaise hypoglycémique après un repas.
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Le diagnostic positif d’une hypoglycémie repose sur la constatation d’une glycémie basse, même s’il
n’est pas toujours évident d’avoir un paramètre biologique au moment du malaise.
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IV. Hypoglycémie du diabétique
• Hypoglycémies « médicamenteuses »
– Insuline,
– Sulfamides, glinide.
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Chez le patient diabétique, les hypoglycémies ne sont pas dues à la maladie mais aux complications de
son traitement. En effet, certains sont directement hypoglycémiants, en particulier l’insuline. D’autres,
comme les sulfamides hypoglycémiants, sont insulinosécréteurs. Et si leur dose n’est pas adaptée, on
dépasse l’objectif de traitement et on peut entraîner des hypoglycémies.
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• Répétitions : baisse des symptômes d’alarme, signes neuroglucopéniques au 1er plan.
Celles-ci peuvent être dangereuses si elles sont répétées car le patient n’aura plus aucun signe d’alarme
mais d’emblée des signes neuropéniques. On peut voir des patients avec des glycémies très faibles (entre
0 et 0.3) qui ont une activité normale et qui, d’un moment à un autre, font un malaise et tombent dans le
coma sans passer par tous les signes d’alarme.
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• En chercher la cause :
– Délai entre injection d’insuline rapide et ingestion de glucides. Il est important d’expliquer au patient
que s’il ne mange pas, il ne doit pas prendre d’insuline.
– Quantité de glucides basse/ dose d’insuline.
– Erreur dans la dose d’insuline, de comprimés.
– Effort physique inhabituel.
– Traitement inadapté (ex : sulfamide et Ins. Rénale sévère).
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• Rôle de l’éducation fondamental :
– Reconnaître les signes d’hypoglycémie,
– Education à l’auto-surveillance,
– Connaître la CAT en cas d’hypoglycémie : faire un contrôle glycémique dès les premiers signes et
prendre du sucre.
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Si un patient prend un traitement hypoglycémiant, il faut l’informer de la probabilité de faire des
hypoglycémies, l’éduquer sur les signes d’hypoglycémie.
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V.Hypoglycémies en dehors du diabète
• Diagnostic souvent délicat.
• Importance de l’interrogatoire et de l’analyse sémiologique +++.
• Difficulté d’obtenir une glycémie veineuse au moment du malaise.
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1.Etiologie des hypoglycémies
– Alcool,
– Médicaments (anti-diabétiques, quinine, sulfamides, salicylés…),
– Insuffisance hépatique sévère,
– Insuffisance rénale sévère,
– Malnutrition, dénutrition sévère ou jeûne prolongé,
– Sepsis sévère,
– Insuffisance surrénalienne, corticotrope,
– Hypoglycémies tumorales
• Insulinome ++
• Tumeurs mésenchymateuses / IGF-2 (rare !),
– Rares hypoglycémies auto-immunes : anticorps dirigés contre les récepteurs de l’insuline.
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Attention : le cancer du pancréas n’influence la sécrétion d’insuline que s’il touche au moins 80% du
parenchyme. Donc seule une grosse tumeur pancréatique peut provoquer un diabète, non pas des
hypoglycémies.
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Question : l’insuffisance surrénalienne périphérique ou centrale est-elle une cause moins fréquente que
l’insulinome ? Non, c’est plus fréquent, en particulier les insuffisances corticotropes. Mais en général, il
y a d’autres manifestations associées.
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Question : comment les insuffisances hépatiques ou rénales provoquent-elles des hypoglycémies ? Elles
modifient le métabolisme de l’insuline, en particulier l’insuffisance rénale qui modifie son élimination et
entraîne une dénutrition.
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2.Stratégie diagnostique
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Ce qui va être compliqué dans le diagnostic de l’hypoglycémie, c’est que le patient va faire un malaise,
mais on ne sera pas forcément là au moment du malaise : il sera donc difficile d’apprécier sa glycémie.
En effet la glycémie peut être normale toute la semaine quand on la prend, et chuter lors du malaise.
Pour différencier les différentes causes d’hypoglycémies, il faudra tester certaines hormones.
Un patient présentant une insuffisance hépatique, une malnutrition ou une insuffisance surinamienne va
avoir une baisse de glycémie, une baisse d’insuline. Pour une tumeur insulino-sécrétante, on aura une
augmentation d’insuline.
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On a vu que le diagnostic d’hypoglycémie repose sur l’obtention d’une glycémie veineuse basse au
moment d’une manifestation clinique, ce qui est très compliqué. Lorsque l’on suspecte fortement une
hypoglycémie, on la met en évidence par l’épreuve de jeûne : le patient est hospitalisé et reste à jeun
pendant 72 heures. On mesure régulièrement sa glycémie. Un patient atteint d’insulinome sera en
hypoglycémie dès les premières 24 heures. Si la glycémie reste élevée au-delà de 72 heures, il est peu
probable (mais pas impossible) que le patient ait une déficience organique ou un insulinome.
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Si l’on observe une insulinémie forte ou un dosage de C-peptide élevé au moment de l’hypoglycémie, on
est à peu près certain du diagnostic d’insulinome. Au contraire, si la glycémie baisse en fin d’épreuve de
jeûne, les taux de C-peptide et d’insuline sont effondrés, car le mécanisme d’adaptation correspond à
une baisse de l’insulinosécrétion. C’est donc la concordance d’une glycémie basse et d’une insulinémie
élevée qui fait le diagnostic d’insulinome.
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VI.INSULINOME
• Tumeur rare pancréatique, insulino-sécrétante.
• Bénigne dans 90 % des cas.
• Dans un contexte de NEM1 dans 5-10%.
• Tumeur de petite taille (difficulté topographie).
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NEM 1 : Néoplasies Endocriniennes Multiples de groupe 1 = maladies génétiques avec mutation du gène
de la ménine (suppresseur de tumeur) favorisant le développement de tumeur sur certains organes
endocrines. NEM 1 regroupe les hyperparathyroïdies, les adénomes hypophysaires et les tumeurs
endocrines pancréatiques, en particulier les insulinomes.
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1. Clinique
• Episode d’hypoglycémies parfois très épisodiques (répétées mais pas obligatoirement fréquentes).
• Signes de neuroglucopénie au 1er plan et à rechercher +++.
• Episode + volontiers à jeun ou à distance d’un repas, parfois à l’effort mais ça n’est pas obligatoire.
Très rarement après un repas.
• Prise de poids classique (en fait pas si fréquente : 25 % des cas) due à l’hypersécrétion insulinique de la
prise de sucre après chaque malaise.
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2. Diagnostic biologique
• Hypoglycémie associée à une élévation paradoxale (ou plutôt non freinage) de l’insulinémie et du Cpeptide :
– De façon spontanée (rarement possible),
– Au cours d’une épreuve de jeune de 72h.
NB : diagnostic différentiel = prise cachée de sulfamides.
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Attention : il faut d’abord avoir des preuves cliniques et biologiques de la sécrétion anormale d’insuline
avant de faire des examens d’imagerie.
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3 .Diagnostic topographique
Le scanner +++++++.
Scanner nouvelle génération = localisation de 82 à 100% des insulinomes.
16 barrettes.
Sans et avec injection.
Coupes fines 3 mm.
Reconstructions coronales et sagittales. !
Une imagerie négative n’exclue pas les tumeurs; et on peut avoir des tumeurs pancréatiques qui ne
sécrètent pas d’insuline ! Il faut d’abord donc bien mettre en évidence les anomalies hormonales et
ensuite l’imagerie pour localiser.
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4. Echographie abdominale transpariétale
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Très opérateur dépendant.
5. Autres examens
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