d1-ue4-gigante-semiologie_masses_renales-14-10-16

UE4 – Rein et voies urinaires
Pr Gigante
Date : 14/10/16
Promo : DFGSM3
Plage horaire : 10H45-11H45
Enseignant : Pr Gigante
Ronéistes :
Maëssane PATEL
Laurianne Taïlamé
Sémiologie des masses rénales, des calcifications urinaires,
et de l’obstruction urinaire
I. La douleur rénale
II. Syndrome obstructif du haut de l’appareil : colique néphrétique
sur lithiase
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
L’obstruction
Les généralités
La sémiologie
La colique néphrétique
Obstacle aigu sur calcul
Obstacle chronique
Syndrome obstructif sur globe vésical
Obstacle aigu
La lithiase urinaire
Phlébolithe pelvien
III. Les lombalgies fébriles
1.
2.
3.
4.
Reflux vésico-urétéral
Pyélonéphrite aigue
Obstacle aigue avec surinfection
Infarctus rénal
IV. Traitement des coliques néphrétiques simples et compliqués
V. Syndrome tumoral rénal
1. Les tumeurs du rein
2. Les lésions kystiques du rein
3. La classification de Bosniak
VI. Les traumatismes du rein
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I. La douleur rénale
La douleur rénale provient d'une mise en tension brutale de la capsule rénale et siège dans l'angle costovertébral postérieur. C'est une douleur principalement unilatérale profonde qui ne possède ni caractère
mécanique ni caractère inflammatoire. La douleur rénale a pour origine :
- Une infection : dans ce cas on aura un phénomène œdémateux. (Ex: La pyélonéphrite).
- Un obstacle à l'évacuation de l'urine par augmentation de la pression. (Ex: La colique néphrétique).
Le développement d'une infection rénale sur terrain obstructif est une urgence chirurgicale.
Les pathologies rénales sont souvent indolores car d'évolution chronique.
II. Syndrome obstructif du haut de l’appareil : colique néphrétique
sur lithiase
1. L’obstruction
/ !\ On doit bien connaître les caractères de l’obstruction. Une obstruction qu’elle soit digestive ou
vasculaire est toujours décrite selon son mode (aigu/chronique), sa nature, ses conséquences en amont et en
aval. Une obstruction peut être définie selon plusieurs critères :
Son mode :
- Aigu : on aura une distension modérée avec une symptomatologie immédiate, une colique
néphrétique voire une IRA si c’est bilatéral.
- Chronique : on aura une distension très importante et une destruction petit à petit du rein voire une
IRC si c’est bilatéral.
Son niveau : Sur toutes les voies urinaires en partant de la tige calicielle jusqu’au méat urétral: Tige
calicielle, Jonction pyélo-urétérale, uretère, vessie, uretère.
Sa nature :
- Endoluminale = calcul urinaire (lithogénèse) ou caillot de sang
- Paroi : tumeur voie excrétrice, sténose de l'urètre (généralement secondaire soit à une infection ou
soit à un traitement instrumental)
- Extrinsèque : compression extrinsèque (prostate, tumeur pelvienne, tumeur gynécologique...)
Ses conséquences :
- En amont : on aura une stase urinaire qui va mettre en tension les voies urinaires ce qui entraine une
douleur, ces urines de stases cependant croupissent et s’infectent ce qui donnent lieu à une infection.
- En aval : il n’y a plus d’urine qui arrive, on aura donc une oligo-anurie selon que l’obstruction soit
partielle ou totale.
2. Les généralités
La colique néphrétique constitue 1 à 2% des admissions hospitalières. C’est 5% de la population qui va être
touchée par ce genre de problème. On a une prédominance des hommes de 30 à 40 ans. 80% des calculs
s’éliminent spontanément mais nous sommes dans une société qui veut de moins en moins attendre donc on
opère de plus en plus de calculs. C’est une pathologie récidivante on a 30 à 50 % de récidive à 5 ans.
3. La sémiologie
La douleur peut prendre plusieurs formes, ça peut être :
- une colique néphrétique brutale (qui est le tableau typique)
- une lombalgie chronique ou aigue
- une hématurie
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Il peut y avoir des signes d’accompagnement comme l’agitation, les troubles mictionnels, les troubles
digestifs ou la fièvre. Le syndrome obstructif peut être totalement asymptomatique notamment dans le cas
d’obstruction chronique.
Le calcul peut être à différents endroits et selon cet endroit la symptomatologie peut être différente.
Si on a un calcul haut-situé on aura une mise en tension de la voie excrétrice, on aura une douleur lombaire
importante avec une irradiation de cette douleur vers les organes génitaux externes.
Cependant les organes génitaux externes ne sont pas douloureux car c’est une irradiation.
Si l’obstacle se situe plus bas dans l’uretère iliaque on aura une douleur du flanc.
Si le calcul descend et passe par la paroi de l’uretère au niveau du pelvis on aura une douleur pelvienne,
une irradiation scrotale ou vulvaire et des signes d’irritation vésicale à savoir une pollakiurie.
4. La colique néphrétique (/ !\ à savoir par cœur)
C'est une douleur par mise en tension brutale de la voie excrétrice par obstacle aigu.
Type :
- De broiement continu
- Avec des renforcements paroxystiques
- A début brutal
- Avec une agitation du malade (d’où le terme de colique frénétique)
- Absence de position antalgique
- Facteur déclenchant (lors d’un long voyage en voiture par ex)
Le siège est le plus souvent dans la fosse lombaire et est classiquement unilatérale.
L’irradiation de la douleur est vers le flanc, l’aine et les organes génitaux.
Elle peut être associée à une hématurie, à un état d’agitation ou d’anxiété. La colique néphrétique simple
n’est pas fébrile (si elle est fébrile c’est donc une colique néphrétique compliquée). On a le signe de
Giordano (c’est le signe où on a une douleur à l’ébranlement lombaire)
La cause la plus fréquente de coliques néphrétiques est le calcul.
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Ici on en voit avec un retard de sécrétion du côté droit
avec un calcul.
Plus on est déshydraté ou on a des pathologies
métaboliques, plus on aura des concentrations de certains
éléments dans nos urines. A partir de certaines
concentrations on a le phénomène de nucléation, c’est-àdire que les éléments dissous dans l’urine vont se précipiter
et faire un petit grain de sable. Ces petits grains de sable
vont s’agglutiner et faire des plus gros grains de sable. Ces
gros grains de sable vont s’agglutiner et faire des calculs.
5. Obstacle aigu sur calcul
C’est une échographie.
La flèche blanche montre que le pyélon est dilaté et normalement on ne voit pas l’uretère sous pyélique. Ici
on distingue trop bien l’uretère sous pyélique donc elle est dilatée.
La flèche rouge montre un spot blanc avec un cône d’ombre hypoéchogène ça signe un calcul dans la
vessie. Ici c’est une colique néphrétique sur un calcul juxta vésical car une fois que le calcul est dans la
vessie ça ne fait plus mal.
Chez le jeune : symptomatologie aigue, car possibilité de dilatation moins importante !
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6. Obstacle chronique
Quand on a un obstacle chronique, que ce soit un syndrome de la jonction pyélo-urétérale ou une
obstruction prostatique (avec l’urètre prostatique qui va donner une dilatation bilatérale), il y a des
dilatations plus importantes, et aussi des répercutions sur le parenchyme. On voit que le parenchyme est
conservé du côté droit alors qu’il est aminci du côté gauche. Les distensions chroniques retentissent sur le
parenchyme, il y a donc un amincissement de la zone fonctionnelle du rein ce qui donne une IRC.
Bassinet convexe
Revenons un peu sur le syndrome (ensemble de signes et symptômes) de la jonction pyélo-urétérale. On a
une obstruction au niveau de la jonction avec un aspect du bassinet qui est convexe alors que normalement
le bassinet est concave lorsqu’il n’y a pas d’obstruction
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Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale ça peut être 2 choses :
- La maladie de la jonction pyélo-urétérale : c’est un défaut de transmission du péristaltisme du pyélon
vers l’uretère.
- Le croisement vasculaire : une artère rétro-pyélique qui cravate l’uretère au niveau du pyélon. C’est la
diapo du bas on voit à droite une petite artère qui passe juste sous la jonction ce qui donne un conflit
mécanique. Il y a une petite artère polaire inférieure qui est rétro-pyélique et qui croise la jonction
pyélo-urétérale et provoque un obstacle mécanique à l'écoulement de ces urines.
7. Syndrome obstructif sur globe vésical
Cette vessie contient 1 L et ce n’est pas normal. Ici on
a un globe vésical avec une distension des 2 cavités qui
est relativement importante. Donc ici c’est un
syndrome obstructif sur globe vésical.
8. Obstacle aigu
Calcul urétéral
Sur la diapo de droite on voit une dilatation des cavités en amont d’un calcul. Normalement lorsqu’on a un
calcul urétéral :
- le parenchyme est conservé si on a un obstacle aigu
- Le parenchyme est aminci si on a un obstacle chronique
9. La lithiase urinaire
Il y a plusieurs densités, plusieurs compositions :
- Contenu calcique = calculs les plus denses et radio-opaques.
- Urates (acide urique) = calculs les moins denses et radio transparents
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En échographie, quel que soit la nature du calcul, on les voit de la même façon. Par contre, sur une
radiographie conventionnelle de l’arbre urinaire sans préparation (ASP), seuls les calculs radio-opaques
(hyperdenses) seront visibles. Si ils sont peu denses (10%) ils ne seront pas visibles.
Sur le scanner on peut mesurer la densité de la lithiase. Donc pour faire un diagnostic on utilise un scanner,
mais quand on sait qu’il y a une lithiase on peut la surveiller par radiographie de l’arbre urinaire sans
préparation.
La frontière entre la radio transparence et l’opacité se situe environ vers 600 UH. En ce qui concerne l’ASP
il y a 2 types de calcul : ceux radio transparent et ceux radio opaque.
Au niveau du scanner, selon la densité de l’obstacle, on pourra savoir ce que c’est. La densité de l’urine est
comme celle de l’eau, elle est de 0 UH. Un caillot de sang équivaut à peu près à 70 UH (un caillotage de la
voie excrétrice obstructif sans calcul a 70 UH). Un calcul peu dense est aux alentours de 300 UH.
Sur ces radios ASP :
- Sur le premier cliché on a un calcul au niveau de l’apophyse transverse de L4
- Sur le 2ème cliché on a un calcul au niveau de la vessie, juxta-vésical (sur un cliché ASP bien fait le
méat urétéral se projette 2 cm au-delà de la dernière vertèbre coccygienne).
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Sur le cliché A on a un calcul peu
dense donc il est presque radio
transparent. Donc on a fait des clichés
post-scanner on voit que le rein est
moins visible c’est soit un cancer soit
un calcul, ici c’est un calcul.
Sur l’écho on voit une grosse opacité avec un cône d’ombre
post opacité, si ça avait été une tumeur on aurait vu une masse
tissulaire qui aurait envahi la cavité rénale.
Ici on voit une opacité, on a fait une injection et le rein est muet. On a un retard de sécrétion, un retard
d’excrétion. L’hyperpression au niveau des cavités se fait au niveau des glomérules, des lombaires.
On voit un calcul qui moule les cavités. C’est ce qu’on appelle un calcul coralliforme. Il faut savoir que le
calcul coralliformes est dû à des germes uréases++ ; donc le germe est dans le calcul.
Ce sont des calculs qui s’infectent, qui sont mous, et le traitement de ce calcul c’est de le détruire totalement
car si il en reste un petit morceau, il va se mettre à repousser donc il faut que le patient soit indemne de
toute lithiase si on veut le traiter.
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On a donc ici des calcifications vasculaires, il y
a une spécificité : elles ne sont pas sur le trajet
des uretères mais sur celui des vaisseaux.
On a un calcul sur le méat juste en arrière de la vessie sur le cliché en bas à gauche, c’est un calcul bloqué
dans le méat urétéral. Si on fait une écho on voit le calcul avec une dilation de la partie terminale de
l’uretère.
10. Phlébolithe pelvien
Ici on voit un calcul qui n’est pas sur le
trajet de l’uretère, c’est donc une
calcification vasculaire.
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/ !\ QCM sur la calcification vasculaire :
La calcification vasculaire est pelvienne (pas sur le trajet de l’uretère). Il n’y a pas de distension sus-jacente,
d’œdème péri-urétéral (contrairement dans la colique néphrétique où on a un traitement anti-inflammatoire
avec une forte composante anti-œdémateuse car le calcul est bloqué par l’œdème, si on lève l’œdème les
urines passent et le calcul aussi). Il y a un centre clair (autant les calculs sont harmonieusement hyperdenses
autant là on a un petit point et si on joue sur les contrastes la périphérie de l’opacité est davantage calcifié).
III. Les lombalgies fébriles
Lors d’une lombalgie fébrile on a mal et on a de la fièvre. Ça peut être plusieurs choses :
- Une infection urinaire ascendante c’est-à-dire qu’on a fait une cystite, on fait des reflux et on a une
symptomatologie fébrile de type pyélite voire pyélonéphrite.
- Un abcès du rein avec une mise en tension de la capsule on aura de la fièvre
- Une obstruction avec des urines qui stagnent et qui s’infectent donc c’est une infection sur obstacle.
Il faut retenir que la colique néphrétique fébrile est une urgence chirurgicale (il faut drainer). Encore
aujourd’hui on a des personnes qui meurent suite à des coliques néphrétiques fébriles, des pyélonéphrites
sur obstacle car elles n’ont pas été drainées. Un diagnostic différentiel est l’infarctus rénal (le rein n’étant
plus vascularisé il nécrose et donne de la fièvre).
1. Reflux vésico-urétéral
Là on a un reflux-vésico urétéral qui peut donner de la fièvre.
2. Pyélonéphrite aigue
La pyélonéphrite aigue se
reconnaît au scanner par un
foyer de néphrite et c’est
une encoche triangulaire.
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Sur ce scanner on voit une pyélonéphrite aigue avec plusieurs foyers de néphrite au sein du même rein avec
plusieurs encoches triangulaires. C’est une encoche mais pas un défect de vascularisation car c’est gris
clair et non blanc. C’est un tableau de pyélonéphrite droite.
3. Obstacle aigue avec surinfection
C’est un tableau différent de la pyélonéphrite
aigue. On a une distension modérée et un retard
de progression du produit de contraste et de la
fièvre également.
4. Infarctus rénal
Rate
On a une lombalgie gauche
fébrile. Au niveau du rein
gauche on a un infarctus
rénal car il y a un manque
de vascularisation.
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IV. Traitement des coliques néphrétiques simples et compliqués
La colique néphrétique simple a un traitement médical, on traite d’abord la crise, puis on peut être amené à
traiter le calcul. La colique néphrétique compliquée est une indication chirurgicale de dérivation en urgence.
Les indications de dérivation en urgence (QCM à l’internat du prof) sont la colique néphrétique :
- fébrile (T°C > 38°),
- oligurique ou anurique,
- chez la femme enceinte,
- hyperalgique.
Le principe de dérivation des urines consiste à faire en sorte que les urines au-dessus du calcul s’écoulent.
Il y a 2 types de dérivation des urines :
-
la néphrostomie (voie externe) : C’est un abord percutané, ça se fait au bloc opératoire. C’est un
drainage avec un double abord, un abord échographique et un contrôle radiologique. On met le patient
sur le ventre, on repère au feutre les aires rénales. On va ensuite sous contrôle échographique
ponctionner les cavités et mettre le drain transcutané. Cette opération se fait sous anesthésie locale ou
générale. Elle est plus facile à faire s’il y a une hydronéphrose. Il y’a un contrôle fluoroscopique.
-
la montée d’une sonde double J (voie interne): Les 2 extrémités de la sonde sont en forme de “J”, de
manière à ce que la sonde soit orthostatique. Il y a donc un “J” dans les cavités rénales et un “J” dans
la vessie, comme ça la sonde ne peut ni monter, ni descendre. C’est une opération qui s’effectue sous
anesthésie générale ou rachi-anesthésie. On met en place l’endoprothèse sous contrôle de la vue avec
un contrôle endoscopique. On va avec un cystoscope, rentrer dans la vessie voir le méat urétéral, le
cathétériser et monter la sonde. Si la dilatation des cavités pyélocalicielles n’est pas trop importante,
on peut aller avec un utéroscope au contact du calcul et soit l’extraire, soit le fragmenter. C’est la
technique de référence si les cavités ne sont pas dilatées.
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V. Syndrome tumoral rénal
Devant une tumeur du rein au TDM il faudra décrire :
- Sa morphologie : forme, limites, taille …
- Sa localisation.
- Sa structure avant injection : densité …
- Le rehaussement dynamique après IV, qui peut être:
◦ Non présent ( : aucun rehaussement).
◦ Partiel
◦ Le signe d'une hyper-vascularisation.
- Les signes d’extension de la tumeur.
1. Les tumeurs du rein
Elles sont de 3 types :
- Les lésions « kystiques » qui peuvent être :
◦ Des kystes simples, des kystes multiples, une polykystose.
◦ Des kystes compliqués.
◦ Un cancer « nécrosé ». : À l’intérieur du cancer nécrosé, on a une tumeur pseudo-kystique.
Les lésions avec composante graisseuse c'est le cas des angiomyolipomes.
Les lésions « tissulaires » sont principalement des cancers (ex : L’adénocarcinome rénal). Mais
elles peuvent aussi être bénignes (ex: l’adénomeoncocytaire.)
2. Les lésions kystiques du rein
Elles sont très fréquentes.
La tumeur kystique, lorsqu’elle est bénigne, la paroi du kyste est extrêmement fine, lisse,
sans végétations.
Typiquement : - Anéchogène en échographie
- Hydrique entre 0 et 20 UH
- Hypersignal en T2 à l'IRM
3. La classification de Bosniak
Lorsque l’on a un petit kyste avec des parois fines, sans calcification, c’est un type 1. Un type 1 ne se
cancérise jamais. En fait il faut savoir que tant que ça reste fin le risque de cancer est nul.
Par contre lorsqu’on commence à avoir un réhaussement de cette paroi d’une part, et d’autre part, une
irrégularité de ces cloisons, le risque de cancérisation augmente.
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Quand on a un type 3 par exemple, avec des cloisons irrégulières, on a 50% de cancer.
Lorsqu’on a une composante solide à l’intérieur du kyste qui prend bien le produit de contraste, on est
presque sûr à 90% que c’est un cancer donc il faut opérer.
Tous les kystes ne sont pas bénins mais par l’écho et le scanner on sait faire la différence entre ce qui est
cancéreux et ce qui ne l’est probablement pas.
La dialyse peut provoquer des kystes du rein
Kyste cortical typique (type 1) : anéchogène + renforcement.
Renforcement postérieur = pas de calcifications.
Quand on a un calcul, il y a un cône d’ombre postérieur.
Kyste de type 2 ou 2F avec
cloisons intra-kystique qui
freine le contraste
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Ici c’est un kyste Bosniak 3 sur une IRM avec un hyper rehaussement en T2 avec des composantes solides qui
prennent le contraste. On est à 50% de développer un cancer.
On a un Bosniak de type 4 avec une des composantes tissulaires intra kystiques qui prennent le contraste, il
a donc 90% d’avoir un cancer.
Ici on a un syndrome kystique rénal soit une polykystose rénale, ce sont des reins non fonctionnels au bout
d’un certain temps qui grossissent et peuvent faire jusqu’à 3-4 kg pour un rein.
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Là on a un
angiomyolipome. Il faut
savoir que la graisse au
scanner a une densité
négative. Le kyste a une
densité de 0 UH.
Là vous avez une masse tissulaire
qui est un cancer du rein. On a une
nécrose à l’intérieur du cancer, il
est d’ailleurs pseudo-kystique mais
ce n’est pas un kyste. C’est une
grosse tumeur du pôle supérieur
du rein gauche de 7-8 cm nécrosé.
VI. Les traumatismes du rein
On parlera :
- des contusions
- des hématomes/Urinome péri-rénal
- des lésions vasculaires
Contusion simple avec
aspect de défect de
perfusion du rein qui
est transitoire
Uro-Hématome avec rein
désorganisé. On peut avoir
une fuite de produit de
contraste sur les clichés
tardifs.
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On va passer aux lésions vasculaires du rein.
Urinome péri-rénal si rupture de la voie excrétrice.
Angiographie avec les 2
artères rénales
Brèche vasculaire donc on va faire un
cathétérisme sélectif de cette artère.
Rupture vasculaire avec perte de produit de contraste
L’hématome péri-rénal va se constituer et il pourra y avoir des conséquences pour le rein.
L’idée est de mettre une endoprothèse (stent). Et en fin de procédure lorsqu’on injecte il n’y a plus de fuite.
Mettre une endoprothèse de façon à colmater la fuite (fuite = blush)
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