UE10 - Système neurosensoriel

UE10 - Système neurosensoriel
Date: 14/04/17
Promo: 2016 - 2017
Plage horaire: 8h30 - 10h30
Enseignant: Dr.Spodenkiewicz
Ronéistes:
Terrentroy Guillaume
Lepetit Clément
Sémiologie clinique des troubles de l’humeur
1. Catégorisations en psychiatrie
2. Rappels de base de sémiologie psychiatrique
3. Qu’est-ce que l’humeur? Qu’est-ce qu’un trouble de l’humeur?
4. Le syndrome dépressif
5. Le syndrome maniaque
6. Le trouble bipolaire
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Pour bosser la psychiatrie ( surtout en vue des ECN ), il vous faut: soit télécharger, soit récupérer le
référentiel de psychiatrie et d’addictologie fait par le collège national des universitaires de psychiatrie. La 2e
édition vient de sortir. C’est le bouquin a avoir. La psychiatrie étant un domaine relativement vaste, avec des
modèles théoriques auxquels se réfèrent les uns et les autres, Il fallait trouver un consensus et c’est ce livre.
Même pour la sémiologie. La majeure partie du cours est inspirée de ce bouquin.
Objectifs à court et à long terme:
- Connaître les bases des classifications des troubles mentaux chez l’enfant & la personne âgée
- Diagnostiquer un trouble dépressif
- Diagnostiquer un trouble bipolaire
On ne parlera pas des traitements & des prises en charge.
1. Les Catégorisations en psychiatrie:
Quand on arrive en psychiatrie, on a l’impression d’arriver dans un monde un tout petit peu étrange. Ca ne
ressemble pas au reste de la médecine qu’on voit habituellement. On a des démarches non habituelles. Sur le
principe elle est la même: on cherche à poser des diagnostics, on recueille des signes & symptômes, qu’on
regroupe en sd à partir desquels on formule des diagnostics et des hypothèses de diagnostics de troubles puis
on adapte une CAT logique. Le pb c’est que dans les maux et signes qui sont utilisés, il y a deux choses à
retenir c’est que c’est extrêmement touffu avec des modèles et références différents (modèle psychanalitique,
comportementaliste, la neurobio, .. ).
Les gens quand ils parlent de la psychiatrie, ils n’utilisent pas forcément les bons termes car ils utilisent
souvent des modèles théoriques.
Le 2e point: il y a tout un jargon psychiatrique qui n’est pas forcément évident à assimiler. La chose
intéressante en stage là-bas: apprendre la sémio (mettre des mots sur des signes).
2 démarches différentes, on utilise l’image du jardinier et du botaniste (—> C’est le scientifique qui essaye
d’étudier, de créer une véritable taxonomie. Une classification des troubles qui va reposer sur des mécanismes
neurobio, des neurosciences avec les sciences cognitives qui tendent au fonctionnement du cerveau humain et
qui génèrent un nombre de dysfonctionnements .
En revanche quand on va dans le service, il y a une différence entre ce qu’on voit en théorique dans les
référentiels. En clinique, on a à faire à un jardiner qui a des classifications plus pratiques et des fois un décalage
entre les livres et la façon dont c’est utilisé dans les services.
La démarche des classifications:
La psychiatrie —> On va essayer de trouver des déterminants. ( Il nous montre des tableaux avec des figures
et des interprétations différentes en fonction des points de vue & des personnes ). On peut classer de
nombreuses façons. Une même réalité peut être décrite à travers des modèles et des instructions différentes,
qui aboutissent à une classification différente.
Les classifications reposent sur des modèles différents:
 Modèle biologique
 Psychopathologie
 Classification des symptômes
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2. Rappels de base de sémiologie psychiatrique
Comment structurer la psychiatrie ? :
La sémio porte sur les comportements et affects.
C’est un peu la partie émergée de l’iceberg. On sait que les comportements et les émotions sont la résultante
de certaines fonctions cognitives qui est de l’éveil et qui sont le produit du fonctionnement cérébral et de
l’anatomie du cerveau. Le fonctionnement cérébral fait qu’il y a des fonctionnements cognitifs particuliers qui
peuvent être modulables par la psychologie cognitive. Les sciences cognitives s’intéressent à ça, on sait que
le substrat du fonctionnement cérébral c’est la génétique. Il faut s’imaginer qu'il y a une interaction entre ces
différents niveaux.
Les descriptions de la sémiologie:
Comment à travers l’examen clinique on trouve un diagnostique ? : On a des signes, des observations cliniques
qui sont objectifs, des symptômes qui sont peu subjectifs. (c’est ce que va dire le patient : ex son expérience
de tristesse ).
Les syndromes on les regroupe et en les regroupant on reconstitue les troubles.
—> Trouble: Quand il y a une perturbation qui est cliniquement significative au niveau de la régulation du
comportement d’une personne. On a une continuité entre le normal et le pathologique. Pas de rupture franche
qui dit que là on est malade et là non.
Symptôme de tristesse: on a des échelles, des outils pour coter la tristesse. Dans la population générale, on
voit que ça suit une distribution: ça suit la loi normale ( cf biostatistiques Courbe de Gauss ).
Dans la population, à propos de la tristesse, la plupart des personnes sont au milieu mais à +2 écarts types et
à -2 écarts types on a d’un côté les personnes avec une forme de jovialité plus importante que la moyenne et
de l’autre des personnes plus tristes que la moyenne. On a donc fixé le seuil à -2 ET. Dans cet espace on a un
trouble.
Les définitions utilisées reposent sur des bases statistiques parce qu’on s’est rendus compte qu’on arrive à
créer un groupe homogène pour ce qui est de l’épisode dépressif. La psychiatrie est entrée dans une ère basée
sur l’évidence base médicine: médecine basée sur les preuves qui veut qu’on adapte nos traitements en tenant
compte des données scientifiques qui permettent d’augmenter la probabilité que le patient aille mieux.
Pour parler d’un trouble mental il faut qu’il y ait à la fois un ensemble de signes et symptômes qui se regroupe
mais aussi 2 autres critères: celui de la détresse, de la souffrance. Dans les référentiels comme le DSM on
peut avoir un cortège de symptômes (par exemple dans le trouble obsessionnel compulsif, des obsessions
permanentes, des besoins de vérification où on va jusqu’a perdre 2h par jour pcq’on va vérifier si la porte est
bien fermée. Cependant, si il n’y a pas de souffrance et si ça n’entrave pas les activités sociales ou pro, alors
à ce moment là on ne peut pas parler d’un trouble psychiatrique ).
C’est vraiment la souffrance qui fait qu’on passe à un trouble. L’idée ce n’est pas de normaliser les gens mais
c’est vraiment sur cette notion de souffrance qu’on essaie d’agir. C’est elle qui fait office de signe
psychiatrique.
En anglais « impairment » c’est vraiment la manière dont on est invalidé dans son fonctionnement de la vie
quotidienne. Notion en psy qui est parfois oubliée.
Si jamais ça n’entrave pas son fonctionnement et qu’il n’y a pas de souffrance direct ( ni souffrance indirecte
pour l’entourage ) à ce moment là on ne peut pas parler de trouble psychiatrique. On ne devrait pas être amené
à intervenir auprès du patient.
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Sémiologie psychiatrique:
Examen clinique : observation , ce qu’on perçoit de la personne, sa présentation, l’impression qu’elle nous
fait, même parfois dans la salle d’attente l’examen commence à ce moment-là. Le contact, les échanges qu’on
a avec elle, comment elle est habillée.
Dans un second temps on s’intéresse à son discours, ses pensées: sa rapidité, rythme du discours, dans
la tonalité. En 2’ -> Fonctions cognitives comme l’attention, la mémoire, la vigilance. C’est quelque chose
qui n’est pas proprement psychiatrique mais c’est aussi partagé avec la neuro.
Les perceptions des personnes, à travers ce qu’elle va nous dire, est-ce que ses perceptions
correspondent aux perceptions de la moyenne des personnes dans une société donnée ou elle est en dehors (
cas des hallucinations ). On s’intéresse aux affects, les fonctions intellectuelles, les émotions des personnes,
comment finalement elles gèrent leur douleur. 5: Les conduites, comportements, mises en manque.
C’est à travers les descriptions de ces 5 points puis en interrogeant sur les antécédents de la personne
puisque la probabilité d’avoir un diagnostic de trouble bipolaire est ++ si qqn dans la famille a déjà souffert
de ce trouble On va essayer d’avoir un faisceau d’arguments qui va sous tendre à l’hypothèse diagnostique.
Les définitions qui permettent de structurer l’examen clinique:
L’apparence, la mimique et à chaque fois on regarde l’aspect quantitatif ( hypo/hypermimique.. ) et qualitatif
Comportements et activités psychomotrices sur les versants quantitatif et qualitatif ( agitation / excès ou
ralentissement psychomoteur ). Evaluation de la cognition ( mms ).
Une réponse négative ou un déficit après un stress ou une perte ( comme le décès ) n’est pas un trouble mental
c-a-d qu’il faut contextualiser les symptômes ( dans un environnement ).
Donc si on se rend compte que la personne a une présentation ralentie, triste et qu’elle a des ruminations mais
après un décès: ca ne fait pas parti des troubles mentaux à moins que ce soit un tableau de deuil qui se prolonge
> 6 mois ( Dans le DSM, c’est en cas de symptomatologie présente après 2 mois )
D’autres classifications existent: la CIM 10 et le DSM5 ( parfait pour apprendre la psychiatrie ).
3. Qu’est-ce que l’humeur? Qu’est-ce qu’un trouble de l’humeur?
L’humeur: l’humeur ou la thymie, c’est une disposition affective de base qui donne à chacun une tonalité
agréable ou désagréable qui oscille entre 2 pôles extremes: plaisir et douleur.
On imagine qu’il y a 2 poles extremes. D’un coté c’est le maximum de souffrance immorale possible, de
l’autre côté c’est l’excitation et l’euphorie totales. L’humeur c’est quelque chose qui va osciller. L’humeur est
à différencier du tempérament et caractère.
Tempérament: principalement sous l’influence de la génétique. Il y a une stabilité dans le tempérament entre
les personnes avec une transmission entre les personnes de celui-ci. C’est la manière dont on va, sur le plan
émotionnel, arriver à gérer les situations de stress.
Le caractère: de l’ordre de l’acquis vient 2ndairement, il est moins sous l’influence de la génétique mais ++
l’environnement ( surtout familial ).
Le tempérament c’est une sorte de stabilité. A priori, à part des modifications liées à des évènements de vie,
il reste stable.
Des personnes seront +/- anxieuses—> influence du tempérament
Tempérament + caractère —> personnalité
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Le caractère est sous l’influence familiale, influencé en fonction des interactions qu’on va avoir avec les
personnes. Ca nous permettra de nous adapter aux situations.
L’humeur et les émotions sont différentes.
Emotions: réactions affectives immédiates à un événement. C’est à dire qu’elles sont instantanées. Ce n’est
pas une humeur triste, puisque celle ci est durable dans le temps.
Si on doit garder quelque chose: l’humeur c’est quelque chose de persistant dans le temps, plusieurs
jours/semaines..
Sentiments: états affectifs durables. Toujours en relation à quelqu’un.
Une répétition d’émotions négatives peut affecter l’humeur ( qui devient dépressive ). On a des liens entre
émotions/sentiments/humeur.
Humeur = Thymie: c’est la tonalité affective de base qui va colorer leur état psychologique. On a des
oscillations normales au cours de la vie.
L’émotion et l’humeur conditionnent nos choix.
Ne jamais faire de choix si on est dans un état émotionnel instable : tendance à faire des erreurs d’appréciation.
Les intuitions modifiées dans ces cas-là. Dans la façon dont je perçois et mémorise les choses, je vais
mémoriser d’avantage les expériences négatives.
Les troubles de l’humeur: il y a 2 pôles extrêmes avec syndrome dépressif/syndrome maniaque et troubles
bipolaires ( qui est une succession de troubles de syndrome maniaques et de syndrome dépressifs )
Il suffit d’un épisode maniaque pour pouvoir parler de trouble bipolaire.
Selon les statistiques: si on fait un épisode maniaque, la probabilité qu’on fasse secondairement un épisode
dépressif est tellement grande que d’emblée on peut parler de trouble bipolaire. En général, on a un retard
diagnostique du trouble bipolaire puisque ça prend 8 ans alors que les TTT mis en place aujourd’hui permettent
d’améliorer la qualité de vie.
Les troubles de l’humeur sont les troubles les plus fréquents dans toutes les populations
On a 2 aspects: les syndromes dépressifs sont les + fréquents avec une humeur triste et les syndromes
maniaques sont plus rares. Ces derniers s’accompagnent d’un humeur euphorique et extensive.
D’un coté on a les troubles bipolaires et les troubles dépressifs qui sont une catégorie à part entière. On n’a
pas de trouble maniaque seul puisque si on parle de Sd maniaque on bascule directement dans le trouble
bipolaire.( Exception: Le seul sd maniaque qui existe : personnes sous cocaïne ).
Sd dépressif: pathologie la plus fréquente des affections psychiatriques dans le monde
C’est une vraie épidémie
Inadéquation entre le besoin de soins et de personnes compétentes pour s’occuper des patients, avec + de
femmes que d’hommes atteintes
C’est une pathologie universelle, la prévalence est indépendante de tous les facteurs et d’où on va dans le
monde.
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La dépression peut nous empêcher de tout faire ( manger, dormir, boulot.. ) jusqu’à nous laisser mourir. Elle
coute très cher et fait environ 850000 morts par suicide chaque année. Le suicide est la complication des
Episodes Dépressifs Caractérisés.
Avant, on avait une classification avec des dépressions primaires et secondaires ( qui sont les complications
d’autres pathologies ), des dépressions endogènes ou exogènes. Cette théorie est remise en question avec
l’arrivée d’autres classifications comme celle du DCM et n’est donc plus valable.
Grâce au DCM 4 on a une multiplication des outils/sous titres diagnostiques.
La dépression: état psychique caractérisé par un fléchissement vers le bas de l’humeur. C’est un dérèglement
de l’humeur réversible sous traitement.
Les épisodes dépressifs signifient qu’il y a un début et une fin ( c’est donc transitoire ) et durent en moyenne
6 mois s’ils ne sont pas traités.
L’objectif pour les soignants est de réduire ce délais à 2 mois.
La depression souvient rarement seule, souvent associée à d’autres commorbidités ( surtout les troubles
anxieux ).
La dépression est une maladie neuro biologique avec des bases biologiques qui sous tendent à la dépression.
Il y a des genes qui prédisposent à la dépression.
Une expérience a été réalisée avec des IRM cérébrales et des hyper activations de l’amygdale lorsque l’on
montrait à des personnes ( déprimées ou non ) differents types de visages: tristes ou pas
On demandait au chercheur de dire, sans voir la personne mais seulement les réponses aux images, de dire si
elle était déprimée ou pas: 80% de réussite à cette tache pour discriminer les personnes déprimées ou non, à
partir des imageries IRM.
Cela confirme que l’on a des sous-basements neurologiques à la dépression.
Le modèle utilisé est l’hypothèse biopsychosociale:
- Facteurs favorisants biologiques
- Évènements psychologiques
- Des contextes socio ( + dans les manifestations de la dépression ).
Vidéo sur le black dog « taper sur youtube vous trouverez ! » vidéo de l’OMS.
4. Syndrome dépressif
La Distorsion cognitive est la manière dont notre pensée va être filtrée et comment le fléchissement de
l’humeur vers le bas va engendrer des perceptions erronées par rapport à la réalité des situations.
L’interprétation des comportements des autres sera négatif (ex : un silence, une personne qui ne vous répond
pas)
On perçoit davantage ce qui ne marche pas avec des généralisations abusives.(ex : j’arrive à rien faire, je suis
nul partout). L’objectif thérapeutique est de faire prendre conscience au patient que son mode de pensée est
erroné.
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Sémiologie
Contact patient :
On retrouve à l’interrogatoire un contact difficile, une personne isolée, une diminution de l’expression du
visage (hypomimie/Amimie).
Un signe de dépression grave est l’oméga mélancolie, c’est une forme d’oméga qui se crée au niveau du pli
du front .
Perturbation affectivité :
Le patient ressent une tristesse pathologique, il est pessimisme avec une aboulie (perte d’initiative, d’envie
de faire quoi que ce soit).
On retrouve aussi une anesthésie affective ou au contraire une hypersensibilité, et de l’irritabilité.
Il y a différents champs temporels dans les distorsions cognitives :
 Passé : Vu comme une succession d’échecs
 Présent : Empreint de culpabilité
 Avenir : le patient est pessimiste, il se croit incurable et a des idées suicidaires
Il ne faut pas hésiter à demander au patient lors de l’entretien s’il a ce genre d’idée noire.
Retentissement psychomoteur
On a globalement une Bradypsychie avec des difficultés de concentration, une inhibition de la volonté et une
fixation sur les idées négatives. Discours ralenti et monocorde avec une perte d’initiative, d’envie de faire
quoi que ce soit.
D’après la définition du DSM5, on peut parler d’épisode dépressif caractérisé quand on a au moins 5 des 9
symptômes suivants, depuis au moins 2 semaines:
-
Humeur triste
-
Perte de l'intérêt ou du plaisir
-
Modification du poids et/ou de l’appétit
-
Insomnie ou hypersomnie.
-
Fatigue ou perte d’énergie
-
Agitation ou ralentissement psychomoteur
-
Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
-
Diminution de la concentration
-
Idées noires
Attention, pour faire un diagnostic de dépression, il faut également éliminer les éléments suivants :
Une altération du fonctionnement social, l’absence de cause toxique, l’absence de trouble psychotique ou
l’absence d’épisode maniaque.
Il existe différents troubles dépressifs :
- On parle de troubles dépressifs récurrents quand on a 2 épisodes séparés par un intervalle de moins de
2 mois
- On parle de dépression chronique si le trouble dure depuis plus de 2 ans.
- On parle de dépression saisonnière quand on retrouve une récurrence de périodicité saisonnière.
La mélancolie est un épisode dépressif sévère avec ralentissement extrême et des angoisses très importantes.
Le trouble bipolaire est un trouble dépressif particulier.
A retenir le tableau du syndrome dépressif classique !
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Les tableaux sont différents selon si on est adulte, ado ou enfant. Chez les enfants on retrouvera surtout un
trouble de l’attention avec une baisse des résultats scolaires, chez les adolescents une irritabilité très marquée
et chez l’adulte la plainte somatique est au premier plan.
Les adultes se suicident plus que les enfants ou ados. Mais il y a plus de tentatives de suicide chez l’adolescent.
Diagnostic différentiel :
On a des troubles somatiques comme le cancer, le lupus, le VIH, la tuberculose, l’hypothyroïdie ou la
répétition de gestes invasifs.
La prise de substances comme l’alcool (chronique) et l’interferon. Un sevrage peut donc améliorer un tableau
de trouble dépressif.
La dépression peut compliquer d’autres troubles psychiatriques ou pédopsychiatriques comme les troubles de
l’apprentissage, la dyslexie.
Les complications :
La principale est le suicide mais également les addictions aux médicaments et autres substances, l’isolement
social et professionnel, des troubles somatiques.
Certaines formes de trouble dépressif sont pharmaco résistantes, de plus certains médicaments peuvent
déclencher un épisode maniaque.
L’échelle de Hamilton permet d’évaluer l’intensité des symptômes dépressifs
5. Syndrome maniaque
Clinique :
Le patient se présente avec une tenue débraillée, contrastant avec les habitudes du patient. Il est très agité et
déambule. On retrouve une hypermimie qui augmente pendant l’entretien avec une attitude inadaptée, des
clins d’œil et une séduction.
On retrouve également une hyper symptomnie avec un patient capable de percevoir toutes les émotions des
autres, une empathie qui est parfois un petit peu inadapté au contexte. Le patient tutoie tout le monde.
Perturbation de l’affectivité :
Le patient est euphorique et joviale avec une estime de soi accrue, une sensation d’énergie inépuisable. Le
patient est versatile il passe du rire aux larmes très vite.
On retrouve une désinhibition et une grossièreté, et même de possibles vols et fraudes.
Il y a également des distorsions cognitives dans l’épisode maniaque mais globalement c’est l’inverse du
syndrome dépressif, ici on a une estime de soi démesurée et on pense que les autres ne comprennent rien.
Sur le plan psychomoteur
On a une tachypsychie, ça va très vite à l’inverse du syndrome dépressif. Avec une excitation et une
hyperactivité stérile c'est-à-dire non productive contrairement à l’hypomanie, le patient passe du coq à l’âne
et se distrait très facilement. Un grand classique ce sont les achats inconsidérés
Sur le plan moteur, on retrouve une tachykinésie et une hyperactivité, une insomnie avec des réveils matinaux
précoces mais pas d’asthénie, une hyperphagie mais pas de prise de poids ainsi qu’une hypersexualité.
Il existe des formes auxiliaires à l’épisode maniaque
L’hypomanie est une forme atténuée qui dure au moins 4 jours. La grande différence avec l’épisode maniaque
classique est qu’ici le patient est productif.
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La manie délirante caractéristique d’un trouble psychotique avec une idée délirante
La manie confuse surtout chez la personne âgée avec une désorientation spatiotemporel mais toujours le
cortège des signes maniaques
La manie furieuse avec des patients qui cassent tout et sont dangereux.
Manie atypique avec une discordance, c'est-à-dire un éclatement entre les émotions et le langage corporel
comme dire une chose triste mais avec un éclat de rires, il faut que cela dure plusieurs jours pour être un
trouble maniaque.
Diagnostic différentiel :
La schizophrénie avec bouffée délirante et paranoïaque, hallucinations.
La bouffée délirante aiguë est un tableau de schizophrénie avec une dissociation sur 24h.
Attention l’épisode maniaque c’est sur une semaine alors que la bouffée délirante c’est sur 24h.
Complication :
Le retentissement professionnel et social, l’abus de substances, des dépenses inconsidérés.
6. Trouble bipolaire :
C’est un trouble maniaque particulier avec alternance d’épisode dépressif et maniaque.
On peut retrouver dans un trouble bipolaire des épisodes dépressifs, maniaques, hypomaniaques ou mixte.
Dans un épisode mixte on aura de manière concomitante des symptômes dépressifs et maniaques.
Trouble Bipolaire type 1
Au moins un épisode maniaque pendant plus de 7 jours avec ou sans épisode dépressif.
Trouble Bipolaire type 2
Au moins un épisode hypomaniaque et un syndrome dépressif caractérisé.
Trouble Bipolaire type 3
C’est un épisode maniaque induit par des antidépresseurs.
Un seul épisode maniaque vient signer un trouble bipolaire, la probabilité est tellement forte qu’il y ait aussi
un épisode dépressif qu’on entre dans le trouble bipolaire.
La cyclothymie est un trouble bipolaire de type 2 pendant au moins 2 ans avec moins de 2 mois sans
symptômes.
Diagnostic différentiel :
La Schizophrénie dysthymique /Trouble schizo-affectif est un trouble mental qui associe un trouble bipolaire
avec les délires de la schizophrénie, on retrouve une discordance.
La dysthymie correspond à une humeur dépressive plus d’1 jour sur 2 pendant au moins 2 ans C’est lorsqu’on
n a moins des 5 signes sur les 9 de la dépression mais que cela dure plus longtemps.
Complication :
Le suicide, l’addiction ainsi que le retentissement social et familial.
Seulement 40% des personnes souffrant de troubles bipolaires ont une occupation professionnelle stable.
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