L`approche des symptômes digestifs hauts fréquents

L’approche des symptômes
digestifs hauts fréquents
Par :
Dr Guillaume Brodeur
Gastroentérologue
Hôpital Honoré-Mercier
PLAN
1- Situation à Honoré-Mercier en gastroentérologie
et impact sur l’investigation digestive haute.
2- Approche clinique selon les symptômes
-RGO (symptômes typiques)
-RGO suspecté (symptômes atypiques)
-Dyspepsie avec sx d’alarme
-Dyspepsie secondaire aux AINS
-Dyspepsie et H. Pylori
-Approche de la dyspepsie fonctionnelle.
Situation actuelle en gastroentérologie et
impact sur l’investigation digestive haute.
• Liste d’attente en endoscopie impressionnante!
• Endoscopie digestive basse doit être priorisée
• Références pour gastroscopie TROP abondantes
par rapport à la capacité de faire les examens.
• Les places de gastroscopie sont attribuées en
priorité aux patients avec des symptômes d’alarme
(dysphagies, les anémies, les méléna, etc...).

LA DYSPEPSIE
Définition de la dyspepsie non investiguée
proposée par CanDys
Définition de la dyspepsie non investiguée
proposée par CanDys
Peut inclure un ou plusieurs des symptômes
suivants : brûlures d’estomac,
régurgitations acides,
douleur épigastrique
éructations,
ballonnement abdominal,
nausées,
sensation de digestion lente,
satiété précoce
vanZanten S et al, CMAJ 2000
Troubles du
tube digestif
haut?
AINS?
Sx dominant
de RGO? Hp?
Approche «test-and-treat»
CanDys
Sx d’alarme? > 50 ans?

Après exclusion des sources non
digestives de douleur épigastrique
• Dyspepsie
– INTERMITTENCE et LIEN AVEC REPAS
– Recherche du symptôme prédominant
• Douleur épigastrique
• Dysmotilité (nausée/vomissement, vidange lente,
balonnement, éructation, pleinitude post-prandiale).
• Sx de RGO dominant… alors considéré comme un
RGO
Troubles du
tube digestif
haut?
AINS?
Sx dominant
de RGO? Hp?
Approche «test-and-treat»
CanDys
Sx d’alarme? > 50 ans?
Utilisons des termes communs
• RGO typique (régurgitation et/ou pyrosis)
• RGO atypique
– Douleur thoracique/toux/globus/enrouement/
dysphonie/ etc…

Tx non pharmacologique
• Perte de poids
- prévalence linéaire avec obésité et âge
• Alimentation
ROH, café, chocolat, menthe, repas tard le
soir, repas gras, etc)
• TRAITER SAHS
• Éviter les vêtements serrés et exercice post-
prandial.
• Traiter les causes de toux chronique
• Cesser les médicaments en causes:
Anti-cholinergiques, b-adrenergic agonistes, théophylline,
tricycliques, BCC, Diazepam, antagoniste alpha-
adrenergique, progestatif.
Symptômes typiques de RGO
(Aucun symptôme d’alarme)
- 2- 4X/ semaines
- légers
- pas la nuit
phase 1
antiacides
ARH
2
-OTC
même Rx
prn
amélioré
Investigation
NON
nécessaire
Traitements non
pharmacologiques
Symptômes typiques de RGO
(Aucun symptôme d’alarme)
- > 4 X /semaines
- modéré à sévère
- échec A.A., ARH
2
-OTC, ARH
2
IPP x 4 - 8 sem
amélioré
arrêt du Rx
récidive
IPP long terme ± die
75%-80%
Traitements non
pharmacologiques +

Symptômes typiques de RGO
(Aucun symptôme d’alarme)
IPP x 4-8 sem
pas amélioré
double dose IPP
8 sem
Investigation
pH-métrie, RBDC, OGD
amélioré
arrêt du Rx
récidive
IPP long terme
pas amélioré
- > 4 semaines
- modéré à sévère
- échec A.A., ARH
2
-OTC, ARH
2
Moins de 20% des
patients traités avec
un IPP à double dose
Oesophagite?
Hypermétabolisme des IPP?
Hypersécrétion d’acide?
Compliance?
RGO non acide?
Eosophagite oesinophilique
Symptômes d’origine autre?
Soyez réaliste avec la
régurgitation ...
Que peut vouloir dire
« Investiguer si échec aux IPP »
1- La réponse incomplète des symptômes n’est pas
un échec au traitement. On vise une amélioration
des symptômes TYPIQUES et de la qualité de vie et
non une résolution complète des sx.
- Les IPP sont des anti-acides puissants, MAIS pas des anti-
reflux!!
- Le médecin doit expliquer aux patients ce que doivent être
des attentes réalistes face à leurs symptômes. Le pyrosis
devrait s’améliorer plus que la régurgitation…
Que peut vouloir dire
« Investiguer si échec aux IPP »
2- Une récidive à l’arrêt des IPP n’est pas un échec
au traitement, ni une indication d’investiguer. On
s’attend à 75% de sx chronique.
3- Utilisé la pH-métrie pour répondre aux questions?
- Reste-il de l’acidité?
- Y a-t-il du RGO persistant non-acide?
- Les symptômes du patient sont-ils corrélés
avec des RGO.