Hôpitaux de jour Accueils de jour et accueils de jour
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Modèle en filière Hôpitaux de jour Hôpital de jour Accueils de jour évaluation réadaptation Accueil de jour B. Durand-Gasselin [email protected] [email protected] Capacité de Gériatrie Janvier 2010 1 L’association des HJ gériatriques Hôpitaux de jour et accueils de jour (APHJPA, Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées) • Création 1988 • Association loi 1908 • Fédération de plus de 130 HJ pour personnes âgées • Congrès annuel, journées de formation clinique • aphjpa.org • Enquêtes et recherche • Hôpitaux de Jour – Etat des lieux selon l’association des HJ gériatriques – Recommandations : • L’HJ d’évaluation/diagnostique • L’HJ de réadaptation/thérapeutique • Accueils de Jour • Comparatif 3 Congrès annuels … … 4 Journées de formation clinique … 2001 Hyères Etre thérapeutique en hôpital de jour pour personnes âgées 2002 Niort Maladie chronique et déséquilibre 2003 Rouen Syndromes démentiels en hôpital de jour, l'instant pour évaluer, le temps pour comprendre et soigner Prévention en Hôpital de jour : comment communiquer ? 2004 Colmar 2 Les hôpitaux de jour dans les filières de soin : un dispositif en marche 2006 Bordeaux Evaluer, communiquer, soigner : Pessac L’hôpital de jour dans les situations gériatriques complexes 2003 2004 Troubles cognitifs et du comportement en Hôpital de jour : Cadre et outils de prise en charge 2005 2006 Travail avec les familles dans les troubles démentiels 2007 2008 Hôpital de jour, polypathologies et interdisciplinarité 2009 2010 Le traitement de la maladie d’Alzheimer et de ses complications en hôpital de jour gériatrique 2005 Nîmes 2007 Rennes L’évaluation des pratiques professionnelles en hôpital de jour 2008 Belfort Maladie d’Alzheimer et hôpital de jour : la démarche éthique, une chance pour le patient Pertinence des soins et hôpital de jour gériatrique Hôpital de jour gériatrique : lieu de pluridisciplinarité et place au sein des filières 2009 Paris 2010 Strasbourg 1 Les HJ de l’APHJPA • 150 HJ recensés • > 1000 places • > 35 000 patients/an – dont 15 00 nouveaux par an – âge moyen 77 ans +/- 4 – 212 000 journées/an • Progression rapide du nombre des HJ et du nombre de patients (x 2 en 5 ans) 8 Bilan de la mise en œuvre de la filière gériatrique Hôpital de jour gériatrique : une vraie place dans la filière de soins 2006 2007 472 335 296 244 242 174 Courts séjours EMG 194 157 HJ SSR Les Hôpitaux de Jour Gériatriques en France Bilan APHJPA • 150 HJ gériatriques • 3 types – Evaluation/diagnostique (MCO) – Réadaptation/thérapeutique (SSR) – Psychogériatriques (psy) • Grandes disparités des structures, pour des raisons locales (ressources humaines, financement variable, locaux …) 11 12 2 Typologie des HJ gériatriques L ’HJ D’EVALUATION (2004) Evaluation Réadaptation Gérontopsychiatrique 14 62 18 Gériatre Gériatre Psychiatre 5 11 15 Patients /an 562 224 79 DMS 1,7 18 43 MCO SSR Psychiatrie Nombre Responsable Places Tarification • Activité de bilan diagnostique • Accès plateau technique • Densité médicale (1.8 / 7 places) et paramédicale (5.0 / 7 places) notable • Rotation importante : – 560 patients/an – 2 journées/patient/an • Prix de journée : 500 € 14 L ’HJ THERAPEUTIQUE L ’HJ GERONTOPSYCHIATRIQUE • Appartenance au secteur psy • Accès inconstante au plateau technique • Densité médicale (0.6 / 14 places) et paramédicale (6.4 / 14 places) encore moindres • Encore moins de patients (80/an), mais plus de passages/patient/an (43) sur une durée plus longue (10 mois) • Prix de journée : 250 € • Activité de bilan diagnostique et de suivi • Accès plateau technique • Densité médicale (0.8 / 11 places) moindre, paramédicale (6.4 / 11 places) notable • Moins de patients (224/an), mais plus de passages/patient/an (18) sur une durée plus longue( 8.4 mois) • Prix de journée : 200 € 15 16 Nouveaux textes depuis 2006 : Meilleure définition des HJ gériatriques Hôpitaux de jour et Accueils de jour • Hôpitaux de Jour • Programme pour la gériatrie (04/2006) – Etat des lieux selon l’association des HJ gériatriques – Recommandations : • Circulaire frontière (08/2006) • Circulaire filière de soins gériatriques • L’HJ d’évaluation/diagnostique • L’HJ de réadaptation/thérapeutique • Accueils de Jour • Comparatif (03/2007) 17 18 3 « Programme pour la Gériatrie » « Programme pour la Gériatrie » HJ Gériatrique Critères de qualification pour labellisation Objectifs de l’HJ Gériatrique • Dispenser une évaluation gérontologique standardisée. • Assurer, en relai des consultations mémoire, une évaluation gérontologique permettant la mise en oeuvre et le suivi du plan de soins. • Dispenser un bilan gérontologique médico-psychosocial annuel aux résidents des EHPAD, en concertation avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur • Eviter le recours à l’hospitalisation à temps complet ou en réduire la durée • Constituer une interface dynamique entre d’un part la filière gériatrique hospitalière et d’autre part les professionnels du soutien à domicile et les EHPAD. • Médecin gériatre responsable d’unité (2 ETP / 10 places) et accès à des spécialistes (cardiologue et neurologue). • Dotation requise en personnel non médical pour 10 places (MCO + SSR) : IDE : 3 ETP Aide soignant : 1 ETP Kinésithérapeute : 1 ETP Ergothérapeute : 1 ETP Podologue : 0.5 ETP Psychologue clinicien : 0,5 ETP Diététicienne : 0,5 ETP Assistante sociale : 0,5 ETP Secrétaire : 1 ETP 19 La circulaire frontière (août 2006) 20 La circulaire frontière (août 2006) • Définit la limite entre association d’actes ambulatoires, et HJ d’évaluation (MCO) • Conditions de facturation – Hospitalisation : séjour en milieu hospitalier, utilisation d’un lit ou d’une place justifiée par l’état de santé du patient – Multidisciplinarité : intervention de professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents • Conditions de facturation (suite) – Plusieurs examens (sans compter la biologie) : utilisation de plateaux techniques hospitaliers différents – Coordination et synthèse : prise en charge par une équipe coordonnée par un médecin, synthèse diagnostique ou thérapeutique au moins provisoire 21 La circulaire frontière (août 2006) 22 Circulaire filière de soins gériatriques Mise en œuvre de l’HJ Gériatrique • « Par exemple, bilan gériatrique incluant : – une consultation mémoire, – un bilan social effectué par une assistante sociale, – des ex cp notamment des tests psychométriques, – et une synthèse effectuée par un gériatre » 23 • Couverture territoriale : 120 journées d’hospitalisation/ 1000 habitants > 75 ans • A proximité d’un plateau technique (radiologie standard, scanner, échographie doppler veineux et artériel, échocardiographie, analyses biologiques, explorations fonctionnelles respiratoires, fibroscopie bronchique, explorations urodynamiques … ) • Taille : > 5 places 24 4 Les HJ gériatriques sont-ils en adéquation avec les nouveaux textes ? Revue de pertinence des journées en HJ d’évaluation/diagnostique (MCO) Pertinent = juste, judicieux, approprié, logique, justifié, adéquat, intelligent, adapté, cohérent • Objectif : mesurer la pertinence des journées en HJ diagnostique (MCO) Santé publique Qualité Pertinence Efficience Ethique – Selon un référentiel – Selon l’avis d’expert • Méthode validée par la HAS avec existence d’un référentiel pour admissions non programmées, ou pour journées d’hospitalisation • Création d’un référentiel pour l’HJ gériatrique Méthode Méthode Création du référentiel • Nouveaux textes depuis 2006 : – Circulaire frontière du 31 août 2006 – Circulaire filière de soins gériatrique du 27 mars 2007 • Validé par experts : – Pr Saint-Jean (Gériatrie) - 19/06/07 – Pr Huet (Santé publique) - 04/07/07 – APHJPA - 12/07/07 Référentiel de pertinence (1) Rassemble des groupes de critères sur : 1. 2. 3. 4. L’adressage L’indication Le contenu de l’HJ La forme 1. Adressage (un seul critère) - Demande du médecin de la cs mémoire - Demande du médecin traitant - Demande d’un autre médecin du réseau (hôpital, équipe mobile, urgences) - Demande du médecin coordonnateur d’EHPAD - Demande d’un médecin hors réseau Méthode Méthode Référentiel de pertinence (2) Référentiel de pertinence (3) 2. Indication (un seul critère) – Bilan gérontologique médico-psycho-social – Bilan thématique • Mémoire • Malaise et chute/troublez de la marche, perte d’autonomie, AEG • Bilan CV • Soins palliatif – Soins et traitement lourds (chimio, transfusion) – Suivi et adaptation thérapeutique 3. Contenu/soins délivrés (présence simultanée de chacun des critères) – – – – – Bilan infirmier Examen clinique gériatrique Examen complémentaire (au moins 3) Action d’information – éducation Autre avis spécialisé médical ou paramédical ou neuropsychologique 5 Méthode Méthode Référentiel de pertinence (4) Critères de pertinence 4. Qualité - traçabilité (présence simultanée de chacun des critères) – Trace de la synthèse multidisciplinaire – Recommandations thérapeutiques – CRH remis au patient le jour même • La journée est déclarée pertinente si : – – – – – Un critère d’adressage Un critère d’indication 5 critères de contenu/soins délivrés 3 critères de qualité/traçabilité Exception : admission d’emblée pertinente si • Si transfusion ou chimiothérapie • Ou si 4 intervenants ou plus (dont au moins un médecin) • L’admission est déclarée non pertinente si un seul (ou plus) des 10 critères est manquant Les raisons de la non pertinence Résultats • 11 centres inclus • 28 médecins codeurs • 2573 journées sur 4 mois • Taux de pertinence : 55 % selon la grille • Taux de pertinence selon la grille + l’expert : 86%, du fait de : – Fragilité cognitive 277 (35%) – Complexité diagnostique 261 (33%) – Coordination intervenants multiples 127 (16%) L’HJ d’évaluation/diagnostique (MCO) A retenir • 2 circulaires récentes – Circulaire frontière du 31 août 2006 – Circulaire filière de soins gériatrique du 27 mars 2007 • Un référentiel de pertinence établi par l’APHJPA – – – – Inscription de l’HJ dans une filière Plusieurs examens Multidisciplinarité Synthèse Hôpitaux de jour et Accueils de jour • Hôpitaux de Jour – Etat des lieux selon l’association des HJ gériatriques – Recommandations : • L’HJ d’évaluation/diagnostique • L’HJ de réadaptation/thérapeutique • Accueils de Jour • Comparatif 36 6 L’HJ de réadaptation/thérapeutique (SSR) L’HJ de réadaptation/thérapeutique (SSR) • Identification moins nette que l’HJ MCO : – Activité SSR, tarification SSR – Activité SSR, tarification MCO – Activité SSR ou mixte (MCO+SSR), tarification MCO (exple APHP) • Typologie majoritaire en France • Anciennement orienté vers des activités de soins polyvalents • Maintenant majoritairement (70%) orienté vers des activités de stimulation cognitive • Le plus souvent bien inséré dans une filière • Evalué par de nombreux essais dans la littérature • Valorisé par le « Programme pour la gériatrie » 2006 • Absent de la circulaire Filière de soins, à peine cité dans la circulaire SSR (2008) • Participation aux études multicentriques nationales : PLASA, ETNA • Cahier des charges ministériel à venir (2010) EFFICACITE DE L'HJ THERAPEUTIQUE VERSUS SOINS A DOMICILE REVUE DES ESSAIS d'EVALUATION DES HOPITAUX DE JOUR THERAPEUTIQUES Pitkälä JAGS 1998 Forster BMJ 1999 • Finlande • n = 177, 77 ans • Randomisation HJ pendant deux mois (examen • Méta-analyse 12 essais contrôlés soins en HJ versus autres soins (gériatrique, domicile, sans soins) clinique hebdomadaire, kiné, activités occupationnelles, soutien psychologique, consultations sociales…), vs soins habituels à domicile • Suivi 12 mois Amélioration de l'autonomie (ADL) Diminution du nombre de symptômes Amélioration de la qualité de vie • n = 2 867, moyenne > 70 ans Supériorité de l'HJ par rapport à l'absence de soins, mais pas sur les autres formes de soins Evolution plus favorable (décès, institutionnalisation, handicaps), moindre recours à l'hospitalisation conventionnelle 39 40 L’HJ de réadaptation/thérapeutique (SSR) • Cahier des charges ministériel à venir qui contiendra les notions de : - Encadrement de l’équipe paramédicale par un médecin - Objectifs de soins (évaluation initiale, référent, contrat de soins, durée de prise en charge de 3 mois renouvelable) - Dossier médical et traçabilité - Inscription dans un réseau obligatoire - Analyse de l’activité Modèle en filière Hôpital de jour évaluation réadaptation Accueil de jour 42 7 Accueils de jour Accueils de jour Définition Recensement • Champ médico-social • Plan Alzheimer (2002 et 2004) • Plan Alzheimer 2004-2007 : passer de 2 300 places en 2004 à 15 500 places en 2007 • Rapport Ménard 31/12/2006 : 4 624 places • Plan Alzheimer 2008-2012 : 7000 places en 2008, 18 000 places d’ici 2012 – Accueil à la journée ou ½ journée – Une ou plusieurs journées par semaine – Pour personnes en perte d’autonomie vivant à domicile – Cahier des charges – Objectifs : (1) préserver l’autonomie par des activités ludiques à visée thérapeutiques ; (2) maintenir à domicile tout en préservant le lien social ; (3) soutenir les familles 43 44 Accueils de jour Accueils de jour Intégration au réseau Population, personnel • Ancrage institutionnel • Population accueillie – Rattachement à un EHPAD (+++) – Rattachement à un service de maintien à domicile – Autonomie • Intégration à un réseau +++, articulation avec un centre mémoire ou un HJ – Très variable : personnes démentes, handicapées, âgées • Personnel – Coordinateur/directeur – Animateur, – Psychologue ou paramédical (AS, AMP, IDE, ergothérapeute, psychomotricien à temps partiel) – Gériatre à temps partiel 45 Accueils de jour Accueils de jour Activités Dépenses • Activités Ateliers – – – – 46 • Frais de personnel Autour du repas Expression artistique Entretien cognitif Expression corporelle ≈ 75% – IDE, AS ou AMP, gériatre, psychologue, animateur, secrétaire... • Frais de fonctionnement ≈ 25% – Restauration, ménage, assurances, fournitures, emprunts... Prix de journée ≈ 60 - 100 €/personne/j 47 48 8 Accueils de jour Accueils de jour Recettes : financement tripartite Avantages 1. « Dépendance » : APA 2. « Soins » : Participation Sécu = 30 à 35 €/j 3. « Hébergement » : fixé par le conseil général : 10 à 30 €/j Le reste à la charge du patient : 10 à 60 €/j Subventions : Conseil régional, Fondation de France, Lions Alzheimer, CRAM, caisses de retraite, dons, aide sociale, municipalités Parfois déficitaire • Soulagement de l’entourage, répit des aidants • Lutte contre l’isolement du sujet âgé, préservation du lien social • Relais de l’HJ • Pas de surcoût pour la CNAM 49 50 Accueils de jour Accueils de jour Ecueils Avenir prometteur • Coût pour les patients malgré aide partielle de l’APA • Transport : • Structures en voie de développement : – encouragées par de nombreux documents officiels – Rapport Girard (2000) – Plan Alzheimer 2004-2007 – Plan Alzheimer 2008-20012 – Financement fragile (décret 2007 : financement par l’assurance maladie) – Réalisation 51 52 Hôpitaux de Jour et Accueils de Jour Comparatif Définition • Hôpitaux de Jour • Accueils de Jour • Comparatif Champ d'intervention 53 HOPITAL DE JOUR ACCUEIL DE JOUR Réponse multidisciplinaire et coordonnée à la polypathologie de la PA fragile et aux difficultés des aidants Médical Lieu de convivialité aménagé Social ou Médicosocial 54 9 Comparatif HOPITAL DE JOUR Indication Comparatif ACCUEIL DE JOUR Situations de crise Répit Eviter ou abréger Autonomie une hospitalisation Maintien à domicile et classique lien social Missions HOPITAL DE JOUR ACCUEIL DE JOUR Evaluation médicale, psychologique, fonctionnelle et sociale Suivi thérapeutique Lieu d'expertise et de formation Améliorer la qualité de vie de la personne âgée, travailler l’estime de soi et la communication Soutenir l'entourage 55 56 Comparatif Comparatif Personnel Confidentialité Prise en charge des aidants HOPITAL DE JOUR ACCUEIL DE JOUR Médical et paramédical Secret professionnel Entretiens, soutien psychologique Animateurs et paramédicaux Assurée, discrétion Répit, soutien psychologique Planification des activités HOPITAL DE JOUR ACCUEIL DE JOUR Activités de soins : kiné, ergothérapie, orthophonie, psychomotricité, musicothérapie, art thérapie, photo langage, psychothérapie individuelle et de groupe Animation : jeux de société, collages, peinture, broderie, poterie, art-thérapie, psychomotricité, soins esthétiques, groupes de conversation, revue de presse, yoga, gym, chant, sorties, promenades, visites, bibliothèques, etc… 57 58 Comparatif HOPITAL DE JOUR ACCUEIL DE JOUR Durée de prise en charge Habituellement définie Variable, pas toujours définie Adressage Médecin Famille, travailleur social, médecin Fonctionnement Interdisciplinarité Convivialité Réunion de synthèse Réunion de synthèse hebdomadaire hebdomadaire Durée de prise en charge Sortie fixée à l'avance Prolongée 59 Comparatif HOPITAL DE JOUR ACCUEIL DE JOUR Place dans le Entre le domicile réseau et l'hôpital Idéalement après une évaluation gérontologique et une prise en charge en HJ Transport Variable Service ambulancier 60 10 Comparatif Financement Comparatif HOPITAL DE JOUR ACCUEIL DE JOUR Assurance maladie Fondation de France, Lions Alzheimer, CRAM, caisses de retraite, conseils généraux, dons, aide sociale, municipalités HOPITAL DE JOUR ACCUEIL DE JOUR Coût 100 à 500 €/j 100 €/j Participation individuelle 0€ (ALD 30, Mutuelle) Variable 10 à 60€/j 61 62 Enquête APHJPA « Articulation HJ – Accueils de jour 2004 » Modèle en filière Hôpital de jour évaluation réadaptation Accueil de jour • 50 HJ travaillent avec 114 AJ partenaires • 1/3 des partenariats a fait l’objet d’une convention • Les 114 AJ partenaires : – 1 à 10 places – Moyenne d’âge 79 ans – La moitié en EHPAD 63 64 HJ gériatriques – Accueils de jour Bibliographie Conclusion • • • Une redéfinition en cours des HJ • Une opposition théorique • • – HJ : structure de soins, champ sanitaire – AJ : structure d’accueil, champ médicosocial • • • Mais une complémentarité réelle pour les patients • • 65 Aphjpa.org B. Durand-Gasselin pour l'Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées (APHJPA). Les Hôpitaux de Jour en France. Description et typologie. Rev Gériatrie 2002;27:319-322 Forster AF, Young J, Langhorne P. Systematic review of day hospital care bor elederly people. BMJ 1999;318:837-41 Forster AF, Young J, Langhorne P for the Day Hospital Grous. Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001730 Pitkälä K. The effectiveness of day hospital care on home care patient. J Am Ger Soc 1998 :46;1086-1090 CIRCULAIRE N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques Un programme pour la Gériatrie. Claude JEANDEL, Pierre PFITZENMEYER, Philippe VIGOUROUX. Avril 2006 Circulaire frontière DHOS /F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006. 66 11 67 68 12
