Maladies transmission a rienne (Bruno Crestani - module 5)

Bruno CRESTANI
Pneumologue
GH Bichat Claude Bernard
[email protected]
1 mois en zone tropicale
• 50%
• 8%
• 1%
Pb de santé
Consultation
Maladie respiratoire aiguë fébrile
(COMMUNAUTAIRE)
• 0,0005%
Légionellose
Steffen, OMS 1997
Fièvre au retour de voyage
• Étude rétrospective australienne
• 232 patients hospitalisés sur 3 ans
– Paludisme: 27%
– Infections respiratoires basses: 24%
– Pneumopathie bactérienne: 5%
– Grippe: 5%
Infections respiratoires
• Réseau Geosentinel (25 centres dans le monde)
– 1997-2001
• Infections respiratoires :
– 7,8% des infections détectées
Æ 60% : infections respiratoires hautes
– Pic : Novembre à Avril
• mais 95% déclarations : centres hémisphère Nord
– Consultation médicale : pas d’effet préventif mesurable
• Vaccination ???
(O’Brien Clin Infect Dis. 2001)
Réseau Geosentinel (97-01)
Infect respi
basse
Bronchite
Pneumonie
Grippe
Légionellose
Pleurésie
N (%)
680
Âge (ans)
38
20.3
13.5
5.6
0.1
0.8
39
41
30
63
35
(Leder, CID, 2003;36:399-406)
(Leder, CID, 2003;36:399-406)
Réseau Geosentinel (97-01)
Infect respir
haute
Sinusite
Otite moyenne
Pharyngite
Amygdalite
Coqueluche
Non spécifique
N (%)
1110
Âge (ans)
31
1.6
2.2
13.2
4.1
0.06
47.2
35
20
28
28
NS
32
(Leder, CID, 2003;36:399-406)
1
Pneumopathie infectieuse
• Étude rétrospective sur 1 an
• 17 patients (8 femmes, 44 ans)
• Étiologie identifiée:13/17
–
–
–
–
–
–
Pneumocoque: 2
Mycoplasme: 2
Legionnella: 1, Coxiella: 1
Tuberculose: 3
Leptospire: 1
dengue: 1, histoplasmose: 1, bilharziose
disséminée: 1
Legionellose
• Très médiatisée mais relativement rare
• Les voyageurs sont une cible particulière :
– 25% des cas aux USA (MMWR 2007)
– 17% des cas en France
(Campese, Med Mal Infect 2007)
– # 50% des cas en Angleterre et Pays de Galles
(Jernigan, Lancet 1996)
• European Working Group for Legionella
infections
– Centre de détection européen (Angleterre)
– Repérage des cas associés aux voyages
– Recommandations européennes pour la prévention de la
légionellose chez le voyageur
• http://www.ewgli.org/data/european_guidelines.htm
Ansart, J Travel Med 2004
• Legionella pneumophila 1 : 80%-95%
• Source : Installations permettant :
• 2002-2006
• France, Italie, Espagne
(50% des cas déclarés chez les voyageurs)
• 252 sites associés à des cas groupés de Lp
chez des voyageurs (641 cas)
– Hôtels
– Campings
– Bateaux
83%
10%
7%
répartition identique
dans les 3 pays
• Isolement de Lp sur site : 62%
– Multiplication dans l’eau (optimum : 37°C)
– Aérosolisation
•
•
•
•
•
•
Eau chaude sanitaire
Climatisation
Bassins, piscines, bains à remous,…
Aérosols médicaux
Eaux thermales
Fontaines décoratives, …
eau contaminée dans
20% des hôtels grecs:
Appl Environ Microbiol 2007
• Diagnostic difficile
– Incubation : 2-14 jours
– Antéigénurie légionelle (Lp1) : Se#80%
(Rota, Euro Surveill 2007)
TOURS AEROREFRIGERANTES
À voie humide
1998 : Coupe d’Europe de Football à Paris
À voie sèche
• 20 cas groupés (19 Lp1)
– 11 résidents français
– 9 touristes européens
• 4 décès
• Souche de Lp1 identifié chez 6 cas
Risque
Légionelle
Pas de risque
Légionelle
– Identique à la souche isolée dans une tour
aéroréfrigérante du 2e arrondissement
2
Multirésistance primaire aux
antituberculeux (96-99)
Mexique
Tuberculose
2,4 % [1-4,7]
Pérou
3 % [2,3-3,9]
Estonie
14 % [10,7-17,9]
Russie
6,5 à 9 %
Chine
2,9 à 10,8 %
Iran
5 % [3,4-6,9%]
Israël
8,1 % [5,3-11,7%]
(NEJM 2001;344:1294-1303)
Incidence ?
• Etude prospective hollandaise
– 1072 sujets non vaccinés partant dans des zones
de haute endémicité
– Durée du séjour : 23 semaines
– 12 infections tuberculeuses (IDR+)
– 2 tuberculoses maladie
Incidence :
- infection : 3,5/1000 voyageur.mois
- maladie : 0,6/1000 voyageur.mois
x 3,6 pour le personnel soignant
(Cobelens, Lancet 2000)
Tuberculose et Voyages
Tuberculose et Voyages
Danger quelque soit le moyen de transport…
• Avion
• Bus
– Sacks, Am J Public Health 1985
• Train
– Moore, Clin Infect Dis 1999
• Sous-marin….
– 50% de conversion IDR
– Houk, Archiv Environ Health 1968
Essentiellement des infections (IDR+) et pas des maladies
Transmission lors des voyages aériens
Danger quelque soit le moyen de transport…
• Et le métro ?….
(Mangili, Lancet 2005)
3
Diagram of the Boeing 747-100, with Seat Assignments of the Passengers and Flight Crew on
Flight 4 Who Had Positive Tuberculin Skin Tests
Un risque surestimé ?
• Analyse de 7 cas de patients ou hôtesse (1)
bacillifère
– Transmission documentée
• passager-passager : 1/7
• Personnel-personnel : 1/7
– Transmission possible : 2/7
(CDC, OMS 2006)
• Risque estimé: 1/1000
USA Æ Honolulu
(Ko, Risk Anal 2004)
Contamination limitée à la même cabine
Kenyon T et al. N Engl J Med 1996;334:933-938
Information des passagers et du
personnel navigant
Grippe et Voyages
• Quand ?
– Tuberculose bacillifère
– Vol datant de moins de 3 mois
– Durée du vol > 8H
• Qui ?
– Personnel et Passagers situés dans la même cabine
• C’est la compagnie aérienne qui doit prévenir les
personnes intéressées en collaboration avec les
autorités de santé
• Tropiques : PER-ANNUELLE
• Hémisphère Nord : Novembre à Mars
• Hémisphère Sud : Avril à Septembre
Attention : voyages rassemblant des personnes venant
de différents hémisphères : risque toute l’année
(OMS, 2006)
Incidence
Vacciner les voyageurs :
• Etude suisse (1998-2000)
– 1450 voyageurs tropicaux
– Épisode fébrile : 20%
• Séroconversion grippale ou titre x 4
–
–
–
–
4% des voyageurs
12% si fièvre
asymptomatique dans 30% des cas
H3N1 : 80%; H1N1 : 10%; influenza B : 10%
• Incidence : 1/100 voyageurs/mois
– x3 hépatite A
– Toute l’année
– Prévention possible : vaccin
(Mutsch, CID 2005;40:1282-7)
• Non vaccinés l’automne précédent
• Voyageant :
– dans l’hémisphère sud d’avril à octobre
– ou en zone tropicale quelque soit la période
– ou en groupe quelque soit la région et la saison
• Vacciner au printemps car le vaccin n’est
plus disponible en été…
(CDC, 2006)
4
DEUX CLASSES D'ANTIVIRAUX CONTRE
LE VIRUS GRIPPAL
1 ) Interférant avec la protéine M2 après fixation du
virus sur son récepteur empêchant la libération du
génome de son enveloppe (décapsidation)
. amantadine
. rimantadine
2) Inhibiteurs de la neuraminidase
. zanamivir
amantadine MANTADIX°, 100 mg
Dupont Pharma
. AMM en France
1972
révisée 1996
. Posologie 200 mg/jour
. Indication "prophylaxie de la grippe dûe aux virus
influenzae A"
. Effets secondaires (25 %) : insomnie, nervosité
. oseltamivir
Oseltamivir
TAMIFLU°
- Gelules à 75 mg d ’o-phosphate, prodrogue de
l’oseltamivir
- Traitement : 75 mg x 2/j pendant 5 jours
« Traitement de la maladie aigüe non compliquée dûe
au virus influenzae chez l'adulte symptomatique depuis
moins de 48 h »
- Prophylaxie : 75 mg/jour de 7j à 6 semaines
« prophylaxie de la grippe chez l'adulte et l'adolescent >
13 ans »
- Effets secondaires : digestifs (3-10 %), nausées (7-12 %)
EFFICACITE THERAPEUTIQUE
Tous les médicaments sont à peu près équivalents :
• Atténuent les symptômes de 30 à 40 %
• Abrègent l'évolution de 1,3 à 1,5 jours
• Diminuent consommation d'antibiotiques
• Bénéfice plus grand si :
- forme sévère
- traitement précoce < 48 h
zanamivir
RELENZA°
. AMM en France en 1999
. Usage local : inhalation par Diskhaler avec
rotadisks 5 mg/dose
. Posologie : 2 doses 2 fois/jour pendant 5 jours
. Indication :"traitement de la grippe A et B chez l'adulte
et l'adolescent (> 12 ans) présentant des symptômes
grippaux typiques en période de circulation du virus«
. Effets indésirables rares : bronchospasme chez
l'asthmatique
EFFICACITE EN PROPHYLAXIE
Les médicaments sont équivalents :
- Diminuent de 75 % à 92 % le nombre de cas de grippe
chez les sujets contacts traités
- Traitement doit être prolongé
5
PREVENTION DE LA GRIPPE
. Période pré-épidémique
: vaccin
. Période épidémique chez le sujet non vacciné : 2 options
Vaccin
Prévention différée:
délai # 12 jours pour
protection vaccinale
oseltamivir (>12j)
+ vaccin
Prévention immédiate
Indications ciblées autour
d’un cas au pic de
l’épidémie
Nouveaux virus
• SARS (Sars-coronavirus)
– 2002-2003: > 8000 cas, 774 morts
• Grippe aviaire (H5N1)
• West Nile
• …
…H5N1…la grippe aviaire
Grippe aviaire
• Circule chez canards et oies domestiques et
sauvagesÆ transmission humaine
• Transmission inter-humaine
– Primaire: rare (contact étroit)
– Secondaire: non rapportée
• Transmission environnementale non
démontrée
• Pas de vaccin efficace
Cas Humains confirmés depuis 2003
Cas Humains confirmés en 2007
6
Récapitulatif
Cas animaux
Depuis 2003
Depuis juillet 2007
2003 2004 2005 2006 2007
Nouveaux cas/an
4
46
98
115
Décés
4
32
43
79
58
Pays atteints (N)
2
2
5
9
9
Chine
Vietnam
Grippe A H5N1: Données clinico-biologiques
(patients hospitalisés)
Vietnam
Thailande
Chine
Vietnam
Thailande
Indonésie
Cambodge
85
…les 5 +
Azerbaïdjan
Djibouti
Egypte
Irak
Grippe A H5N1: signes radiologiques
Patient n° 1
Patient n° 2
Patient n° 3
•
•
•
•
•
•
•
•
Age (médiane)
9 à 22 ans
Notion d’exposition (volaille malade) : 70 à 100%
Incubation :
< 8 jours
Température > 38° C
100%
Toux
70 à 100%
Odynophagie
25 à 70%
Diarrhée
20 à 70%
Pneumonie virale°
60 à 100%
(souvent retardée 5-7 j, évolution Æ SDRA)
• Lymphopénie
50 à 80%
• Cytolyse (ASAT)
60 à 80%
• Mortalité
33 à 100%
Patient n° 4
Grippe A H5N1 : Prise en charge
• Isolement
• 02 et ventilation invasive souvent nécessaires
• Efficacité probable (mais non strictement
démontrée) des antiviraux (+/- corticoïdes)
administrés précocement.
– Résistance primaire aux anti-M2 (amantadine).
– Résistance induite possible à oseltamivir
(non croisée avec le zanamivir).
– Doses élevées et traitement prolongé possiblement
nécessaires.
Æ Oseltamivir : 150 mg x 2/J, 7 à 10j
Prévention du SARS
En ASIE (Chine du Sud)
• Ne pas visiter les marchés
• Se laver les mains
• Port du masque inutile
• Consulter dans les 10 jours suivant le retour
en cas de syndrome grippal
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/pdf/travel_advice.pdf
7
Mycoses
MYCOSES RESPIRATOIRES
• Moins de 1% des
infections au retour de
voyages
• 32 cas dans le réseau
GeoSentinel en 4 ans
• Histoplasmose: 23
• Coccidioïdomycose: 3
• Cryptoccose: 3
• Blastomycose: 2
• Paracoccidioïdomycose: 1
(Panackal, Clin Infect Dis 2002)
Epidémiologie de l’histoplasmose
à H. capsulatum
Rapportée dans de nombreuses régions du monde sauf
Antarctique
Endémique :
- Continent américain (vallée de l’Ohio et du Mississipi aux
Etats-Unis) : 80% sujets ont rencontré H. capsulatum
- Amérique Latine
- Haïti
- Antilles
- Guyane
Également
- Afrique équatoriale
- Afrique du Sud
- Asie du sud-est
Physiopathologie
Clinique
Symptomatologie proche de la tuberculose.
Porte d’entrée : respiratoire = inhalation de spores jusqu’aux
alvéoles pulmonaires
Travaux d’excavation ou de construction ; tremblement de
terre ; spéléologues, agriculteurs = facteurs de risque
Pas de transmission inter-humaine (sauf greffe)
4 hommes/1 femme
Primo-infection pulmonaire : incubation = 7 à 21
jours (médiane : 14 j)
- asymptomatique ≥ 90% des cas
- rarement pneumopathie aiguë d’allure virale +/douleurs thoraciques ; résolution < 10 j.
- parfois arthralgies ± érythème noueux ± érythème
polymorphe ± péricardite
- pauvreté de l’examen clinique + biologie de routine
- radio : pneumopathie virale + ganglions ± péricardite
- chez immunodéprimé/âges extrêmes/inoculation
massive :
forme fulminante avec miliaire
insuffisance respiratoire aiguë
8
Clinique
Clinique
Clinique
Clinique
Histoplasmose pulmonaire cavitaire (chronique) : <
10%
Granulome médiastinal et médiastinite fibrosante
plus souvent hommes, > 50 ans
- rétraction des voies respiratoires lors de la fibrose ganglionnaire
atteinte respiratoire préexistante (emphysème)
aggravation de dyspnée + fièvre + toux + perte de poids ±
hémoptysies, sueurs, douleurs thoraciques
infiltrats pulmonaires bilatéraux apicaux évoluant vers
- dilatation des bronches
- compression de l’œsophage et de la VCS
- fistules
- réalisation au maximum d’une médiastinite fibrosante
cavitation sans gg
résolution spontanée dans 10 à 60% des cas
Clinique
Clinique
Histoplasmose disséminée :
réinfection ou réactivation ?
forme aiguë rare chez l’immunocompétent,
principalement chez sujets âgés > 54 ans et enfants
immunodéprimés
- notamment ceux infectés par le VIH (incidence =
- 25% en zones endémiques avant 1996)
- transplantés rénaux (2,1% à Indianapolis)
- hémopathies malignes lymphoïdes
mortalité spontanée proche de 100%
Histoplasmose
Histoplasmosedisséminée
disséminée ::
forme subaiguë :
Hépatosplénomégalie et ulcères pharyngés
Atteintes focales : tube digestif, SNC, endocarde, surrénales
forme chronique :
Ulcère oropharyngé dans 50% des cas (cancer ORL ?)
Fièvre < 30%
Pas d’atteinte d’organe
histoplasmose oculaire :
Uvéite
Histoplasmose
Histoplasmosedisséminée
disséminée ::
forme aiguë (de l’immunodéprimé) :
fièvre, AEG
pneumopathie interstitielle diffuse
ulcérations de muqueuse oropharyngée
lésions cutanées
hépato-splénomégalie ± cholestase
polyadénopathie cervicale, insuffisance surrénalienne
pancytopénie ≥ 80%
méningo-encéphalite
parfois tableau de choc avec CIVD, SDRA, MOF, SAM
Diagnostic
• Prélèvements :
- d'origine pulmonaire : lavage broncho alvéolaire >
aspiration bronchique > expectoration.
- superficiels = présence de champignons saprophytes des
muqueuses => peut gêner recherche des levures.
- sang
– frottis sanguin (exceptionnel)
– couche leucocytaire par leucocytoconcentration (55% à
9O% au cours du SIDA).
9
Diagnostic
Diagnostic
• Prélèvements :
• Microbio : Direct et culture
- moëlle par ponction sternale ou biopsie (70 à 75%)
• PCR
- frottis ou biopsies de lésions de muqueuse buccale,
pharyngée ou
• Anapath (ponctions, biopies chir)
- laryngée
- biopsies diverses : ganglionnaire, hépatique, splénique,
intestinale,
• Sérologies :
• Sp : 95%
• Se: immunocompétents: 80%; immunodeprimés : 50%
• Antigènes circulants : labo de ref USA
- surrénalienne...
- fluides divers : LCR, liquide gastrique, urine...
• Se:
90% dans les formes aiguës(urines>serum);
40% formes chroniques
Traitement
Traitement
Primoinfection: pas de traitement le + souvent
(kéto/itra/ fluco utilisables)
Indications du traitement:
• formes pulmonaires chroniques
• formes disséminées ou endovasculaires
• formes neurologiques
Tt
Tt de
de l’Histoplasmose
l’Histoplasmose pulmonaire
pulmonaire
chronique
chronique
Amphotéricine B
• 75% d'efficacité (pendant 6 semaines - 4 mois)
Kétoconazole (Ann Int Med 1985):
• Efficacité : 84% des cas
• Posologie : 400 mg/j 6 à 12 mois
Fluconazole (Mc Kinsey, CID 1996) :
• Efficacité dans 46 % des cas
• 400 mg / j 7 mois
• Durée médiane de traitement : 7 mois
Itraconazole (Dismukes, Am J Med 1992):
• Efficacité : 65% dans les formes cavitaires; 100% dans les
formes parenchymateuses nodulaires
• Posologie : 200 à 400 mg/j
9 mois
Posaconazole, Voriconazole: utilisation anecdotique publiée
Tt
Tt de
de l’Histoplasmose
l’Histoplasmose disséminée
disséminée
Ampho B, Keto, possibles
Itraconazole:
• 100% de réponses ou de guérison ; 50 à 100 mg/j, 6
mois (Grant, 1989)
• 97% d'amélioration, 31% de guérison ; 50 à 100
mg/j, 6m (Negroni, 1989)
• 100% d'efficacité ; 200 à 400 mg/j, 9 mois
(Dismukes, 1992)
• Efficacité chez l’enfant (7,2 mg kg/j ≥ 3 mois (Tobon
1996)
ALLERGIE ET VOYAGE
Catherine Neukirch
Allergologue
Service de Pneumologie
Hôpital BICHAT
10
Allergie et voyage
• Changement d’écosystème
ACARIENS
• Acariens +++ perannuels cosmopolites
– Modification du mode de vie
– Modification de l’environnement
– Acariens tropicaux : Blomia Tropicalis
– Acariens domestiques :
D. ptéronyssinus
D. Farinae
– Acariens stockage : Acarus Siro
Lepidoglyphus destructor
Ingestion de farine contaminée par les acariens
: chez asthmatiques : anaphylaxie (beignets USA)
• Exposition aux allergènes locaux
• Prise en charge thérapeutique
POLLENS
• Prudence hémisphère sud : inversion des
saisons = floraison décalée !
• Pollens de graminées +++
– 20% de la végétation de la planète
– Prairies, steppes, savanes…
– Maghreb : mars / Scandinavie : Juillet
– Afrique du Sud : 10 mois/an (sauf Juil / Aout)
– Canne à sucre: Réunion Mai/Antilles : Fev-Juin
Autres pneumallergènes
• BLATTE germaniq, américaine, orientale
• ANIMAUX
– Rongeurs, chats, chiens, chevaux
– Iguanes (USA : animaux familiers…)
– Chironomides moucherons eaux stagnantes
• Activité pêche, rizière japon, lacs, Nil, Soudan
• LATEX préservatifs…
• Soie sauvage vêtements : rhinite et asthme
POLLENS
•
HERBACEES :
– Ambroisie USA :Aout à octobre : asthme +++
– Pariétaire : Bassin Méditerranéen : Mars-oct
ARBRES
-
Scandinavie : bouleau : Avril/Mai
Espagne : platane : Mars à Mai
Méditerr : olivier, cyprès, palmier, cocotier
Japon : Cèdre : floraison en mars
MOISISSURES
• Atmosphériques
Alternaria /Cladosporium
Crises d’asthme sévères pdt saison chaude
Arizona / désert Australien +++
• Domestiques
Aspergillus / Pénicillium
Cladosporium / Alternaria
11
•
•
•
•
Conditions météorologiques
TROPHALLERGENES
Cause de déséquilibre de l’asthme
« pollution » de certaines villes/ ozone
Orages (éclatement des grains de
pollens/moisissures)
Rafales de vent
Régions désertiques néfastes pour asthme
= Asthme par allergie alimentaire
• Les réactions anaphylactiques graves sont souvent
dues à des repas pris à extérieur
• Arachide : Ag masqué /attention étiquettes !
• Fruits exotiques (croisé possible avec latex)
– Kiwi, goyave
– Gombo (fruit Hibiscus) asthme Togo (sauce gluante )
– = Niger : vents chargés de sable
MEDICAMENTS
Allergie médicamenteuse asthme, urticaire
• Prophylaxie anti-amarile : accidents
anaphylactiques
• Allergie AINS, Pénicillines…lors voyage
• Allergènes alimentaires dans les vaccins
– Gélatine : encéphalite japonaise
– Œuf : fièvre jaune
INSECTES
• Hyménoptères : anaphylaxie
– Guêpes vespula/polistes
– Abeilles domestiques / africanisées (agressives)
– Fourmis de Feu :importées du Brésil aux Sud Est USA
•
•
•
•
Tiques
Moustiques
Papillons (écailles urticantes) de Guyanne
Chenilles processionnaires des pins Europe
PRISE EN CHARGE TTT
• Mesures d’éviction des allergènes
– Difficile en voyage (éviction acariens …)
– Répulsifs insectes / éviction alimentaires
• Carte d’allergique (traduite anglais)
• Photos d’aliments/ insectes
• Trousse d’urgence (traduite anglais)
– Béta2agonistes / cortico inhalés
– Anti-H1/ corticoides oraux
– Adrénaline +++ auto-injectable
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