N°2
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DOSSIER 2 : insuffisances circulatoires aigues Monsieur Jacques V., âgé de 62 ans, consulte au service des urgences du CHU le 20 novembre à 14 heures car il ressent, depuis 9 heures du matin, une douleur au milieu de la poitrine, insupportable, « qui serre comme un étau ». Question n° 1 Quelles sont les pathologies à évoquer en priorité ? A - Syndrome coronarien aigu B - Pneumothorax C – Pleurésie D - Dissection aortique E – Péricardite aigue F – Embolie pulmonaire Question n° 2 Quels sont les éléments que vous recherchez à l’anamnèse pour étayer les diagnostics évoqués? A – Un effort récent à glotte fermée B - des facteurs de risque de la maladie athéromateuse C - des douleurs thoraciques de repos ou d’effort récentes D - une douleur irradiant dans le dos et les lombes E - une hypertension artérielle négligée Question n° 3 Quels sont les éléments que vous recherchez à l’examen physique pour étayer chacun des diagnostics évoqués ? A - pression artérielle asymétrique aux 2 bras B - frottement péricardique C - souffle diastolique D - douleur cédant à la position antéfléchie E – Souffle systolique apexo-axillaire F - des signes droits Question n° 4 Un ECG est enregistré. (voir document ci-joint). Les propositions suivantes sont exactes : A - rythme non sinusal B - sus-décalage du segment ST de V1 à V5 C - sus-décalage du segment ST en V3R et V4R D - onde Q de nécrose de D2, D3 et VF E - sous-décalage du ST en D2, D3, VF Question n° 5 Le traitement d’urgence comporte : A – Une angioplastie coronaire en urgence B – Colchicine C - Aspirine D - Clopidogrel E – Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine F - Une thrombolyse IV en urgence Six heures plus tard, à l'examen on constate une polypnée à 40/mn, une cyanose, des marbrures cutanées. La pression artérielle est mesurée à 70/50 mmHg; la FC à 140/mn. Il existe un souffle systolique 3/6è de maximum au bord gauche du sternum, bien audible au bord droit également, non modifié par l'inspiration profonde, faiblement perçu à la pointe et dans l'aisselle. L'auscultation pulmonaire met en évidence des râles crépitants diffus. Le foie est douloureux, augmenté de volume et les jugulaires sont turgescentes. La radio thoracique montre un œdème alvéolaire bilatéral. La gazométrie artérielle montre pH : 7,19, PCO2:60 mmHg, HCO3- : 14 mmHg, PO2: 40 mmHg, SO2 : 59%. Le bilan biologique révèle une troponine T ultrasensible à 50.000 UI. La créatinémie est à 160 micromol/l et l'urée à 22 mmol/l. Question n° 6 Ces données sont compatibles avec : A – Un état de choc cardiogénique B – Un état de choc distributif C - Un état de choc obstructif D - Un état de choc restrictif E – Un œdème pulmonaire hydrostatique F – Un œdème pulmonaire lésionnel Question n° 7 La définition de l’état de choc cardiogénique associe: A – Pression artérielle inférieure à 100 mmHg B – Pression artérielle pulmonaire d’occlusion supérieure à 20 mmHg C – Index cardiaque inférieur à 3,2 l/min/m² D – Présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire E - Index cardiaque inférieur à 2,2 l/min/m² Question n° 8 Concernant l’état de choc cardiogénique à la phase aigüe de l’infarctus, il est exact que : A – Il est présent dans moins de 50% des cas à l’admission à l’hôpital B – La mortalité à J30 est maintenant d’environ 20% C – Sa prise en charge nécessite une stabilisation médicale en réanimation pendant au moins 12 heures avant toute procédure interventionnelle D – La thrombolyse IV pré-procédure améliore le résultat final de l’angioplastie E – Il nécessite un traitement inotrope et vasopresseur F – Un traitement par béta-bloqueur type atenolol est utile car il permet de réduire significativement les troubles du rythme ventriculaire Question n° 9 Ces données évoquent : A – Une complication « mécanique » de l’infarctus B – une insuffisance mitrale C – une insuffisance tricuspide D - une insuffisance aortique E - une insuffisance pulmonaire F – une communication inter-pulmonaire G – une communication inter-auriculaire H – une communication inter-ventriculaire Question n° 10 Ces données évoquent : A – Une acidémie B – une acidose respiratoire C – une acidose métabolique D – une hypoventilation alvéolaire E – une hypoxémie F – une hyperlactatémie G – une hyperventilation alvéolaire Question n° 11 Vous êtes dans l’obligation de demander à Mr V s’il souhaite désigner une personne de confiance (article L. 1111-6 du code de la santé publique). Quelles sont les modalités pratiques relatives à cette disposition réglementaire ? A - La désignation de la personne de confiance est une obligation B - La personne de confiance est librement choisie par le malade C - Elle peut être le médecin traitant D – Elle peut être annulée à tout moment sur décision du malade E – Elle peut ultérieurement être remplacée par une autre personne F – La personne de confiance a accès à l’intégralité du dossier médical du malade Malheureusement, le malade présente une récidive d’infarctus 2 ans plus tard et en raison d’une prise en charge hospitalière tardive, Monsieur T. développe en quelques mois une insuffisance cardiaque terminale. Cette pathologie évolue de manière chronique avec des poussées aigues de décompensation Question n° 12 Quels sont les facteurs pouvant décompenser une cardiopathie chronique dilatée. A - Fièvre B - Anémie C - Pneumonie D – Hyperthyroïdie E – Fibrillation auriculaire F – Déplétion sodée Il est envisagé d’inscrire Mr V sur une liste de transplantation cardiaque. Quelles sont les contre-indications à rechercher avant d’envisager cette intervention ? Question n° 13 A – Pathologie néoplasique évoluée B – Portage chronique du cytomégalovirus C - Hyperthyroïdie D - Hypothyroïdie E – Portage chronique du virus de l’hépatite B F – Amylose digestive Question n° 14 Huit mois plus tard, un homme de 23 ans a été admis dans un autre hôpital pour une rupture d’anévrisme intra-cérébral. Rapidement, son état neurologique se dégrade et il évolue vers un coma dépassé. Un prélèvement d’organe va être réalisé chez ce patient et l’établissement Français des greffes va proposer le cœur du jeune homme à Mr V, qui présente le même groupe sanguin. Quelles sont les dispositions légales réglementant ce type de prélèvement d’organe en vue de greffe ? A - Le prélèvement ne peut être réalisé qu’après interrogation du registre national des refus de prélèvement B - Le prélèvement ne peut être réalisé que dans un établissement doté d’une autorisation administrative C - l’absence totale de ventilation spontanée fait partie des critères de mort cérébrale D – le constat de mort cérébrale nécessite 2 EEG plats à 1 heure d’intervalle E - le constat de mort cérébrale peut être établi par l’absence de flux intracérébral au Doppler transcranien F - Les médecins qui vont effectuer le prélèvement ou la greffe doivent être différents des médecins qui ont signé le certificat de mort cérébrale
