CORRECTION COLLE TUTORAT UE7 2010-2011 ± SSH 07/04/2011

TUTORAT UE7 2010-2011 ± SSH
CORRECTION COLLE 07/04/2011
Sujet de Saskia
$O¶DLGHGHYRVFRQQDLVVDQFHVHQ6FLHQFHVSociété Humanité vous
commenterez cette phrase :
« Le malade nécessite de nos jours une prise en charge relationnelle,
institutionnelle et réglementaire de plus en plus globale »
Introduction :
Sujet : « Le malade nécessite de nos jours une prise en charge relationnelle,
institutionnelle et réglementaire de plus en plus globale »
(Au brouillon : Décortiquer le sujet)
- Le malade : qui a la maladie biologique, mentale (prise en charge dans sa
globalité), et sociale (Parsons vrai pour maladie aigue mais pas chronique)
- de nos jours : 20ème et 21ème siècle, avènement des maladies chroniques.
- relationnelle : relation entre 2 individus particuliers (relation médecin malade),
droits et devoirs pour chacun, basés sur des règles déontologiques,
différentes visons de cette relation (Parsons, Friedson, Canguilhem), une
relation qui varie en fonction du genre de la stratification, sociale,
appartenance ethnique. Ecoute, dialogue pour comprendre les
représentations du malade
- de plus en plus globale : la maladie chronique est systémique donc nécessite
XQHSULVHHQFKDUJHGDQVVDJOREDOLWpRQV¶LQWpUHVVHjO¶HQWLqUHWpGXSDWLHQWHW
pas seulement organe (pluridisciplinarité), information
™ 3KUDVHG¶DFFURFKH
Le milieu du 20ème HVWPDUTXpSDUO¶DSSDULWLRQGHO¶XWLOLVDWLRQGHV
antibiotiques qui entrainent une banalisation des maladies infectieuses et
une augmentation de O¶HVSpUDQFHGHYLH ; dans ce contexte on voit apparaitre
XQHDXJPHQWDWLRQGHO¶LQFLGHQFHHWGHODSUpYDOHQFHGHODmaladie chronique
touchant actuellement 15 millions de personnes.
™
I.
II.
III.
(Annonce du plan)
Prise en charge et relations de soins
Les changements institutionnels
Une réglementation adaptée
™ Remarques :
- LOQ¶\Dplus de nécessité de reformulation de la problématique
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- G¶DXWUHV SODQV VRQW SRVVLEOHV OH GURLW SRXYDLW pJDOHPHQW SDU H[HPSOH
être répartis à travers les parties sur les relations et les institutions.
- ceci eVWXQHFRUUHFWLRQGpWDLOOpHWRXWQ¶HVWSDVDWWHQGXGDQVXQHFRSLH
I- Prise en charge et relations de soins
a) La relation médecin malade à travers la prise en charge:
x Diagnostic et Annonce
La maladie est une GpYLDQFHERXOHYHUVDQWO¶RUGUHGHODVRFLpWp (Parsons) car la personne
malade quitte son rôle habituel pour le rôle de malade ayant ses propres caractéristiques
(malade exempté de ses responsabilités habituelles/ non tenu pour responsable/ doit
VRXKDLWHUDOOHUPLHX[GRLWUHFKHUFKHUGHO¶DLGHHWFRRSpUHU).
La médecine à travers la relation médecin-malade est donc une procédure de
resocialisation visant à aider le malade à retrouver son rôle dans la société (contrôle
social). (Cette notion pouvait également être utilisée en transition entre la deuxième et
troisième partie)
Selon Canguilhem (philosophe médecin du 20ème) la maladie (et donc la relation médecinmalade) commence à la plainte du malade au médecin, la médecine est donc basée sur la
clinique (Hippocrate).
Pour Freidson (sociologue du 20ème) le médecin crée la maladie socialement en la nommant
(WKpRULHGHO¶pWLTXHWDJH), la base de la relation médecin-malade est donc un dialogue
(théorie interactionniste).
Quelle est la place de la relation médecin-PDODGHGDQVODPDODGLHFKURQLTXHDORUVTX¶LOQ¶\ a
SDVGHSRVVLELOLWpGHUHWRXUDXU{OHVRFLDOTX¶RFFXSDLWOHPDODGHDYDQWODPDODGLH ?
/DPpGHFLQHDDORUVSRXUEXWGHPLQLPLVHUO¶LPSDFWVXUODVRFLpWpGXFKDQJHPHQWGHU{OHGX
PDODGHFHOXLFLQ¶pWDQWSOXVTX¶XQHSDXVHPDLVXQHnouvelle forme de vie.
&¶est donc GHO¶DQQRQFHTXH GpSHQGUDODPDQLqUHGRQWOHSDWLHQWV¶DSSURSULHUDVRQQRXYHDX
U{OHFRQGLWLRQQHUDO¶DFFHSWDWLRQHWODERQQHcompliance de la personne malade qui est un
des reflets de la qualité de la relation de soin).
/¶pWKLTXHO¶HQVHPEOHGHVUpIOH[LRQVVXUO¶DFWLRQERQQHDVVRFLpHDX[YDOHXUVTXLODIRQGHQW :
écoute et empathie ORUVGHO¶DQQRQFHHWWRXWDXORQJGXSDUFRXUVGHVRLQ) permet au
médecin G¶DYRLUXQHDQQRQFHODSOXVDSSURSULpHSRVVLEOH, en tenant compte des
représentations propres au malade, pour faciliter O¶DFFHSWDWLRQGXQRXYHDXU{OHGHPDODGH
(information, consentement, vérité, vocabulaire employé qui ne doit pas être hypertechnique,
jGRXEOHVHQV«
/HVU{OHVGXPpGHFLQVHORQ3DUVRQVVRQWODGpWHQWLRQGHO¶XQLYHUVDOLVPHGXVDYRLUla
QHXWUDOLWpDIIHFWLYHODVSpFLILFLWpIRQFWLRQQHOOHHWXQHSUDWLTXHWRXUQpHYHUVO¶LQWpUrWJpQpUDOj
UHOLHUDX[QRWLRQVG¶empathie HWG¶altérité).
x Malade acteur
On essaye que le patient atteint de maladie chronique soit de mieux en mieux informé, il sait
mieux gérer ses traitements (pourtant la personne atteinte de MC a parfois une mauvaise
compliance) et connait ses symptômes.
/¶pGXFDWLRQWKpUDSHXWLTXHEDVpHVXUO¶pYDOXDWLRQGHODTXDOLWpGHYLHSHUPHWDODSHUVRQQH
PDODGHG¶DYRLUXQHPHLOOHXUHDXWRnomie si il le désir. (Cf Ninot et Fabre)
Ainsi le modèle paternaliste de Parsons V¶HVVRXIIOHSRXUpYROXHUYHUVXQGLDORJXHHQWUHOD
SHUVRQQHPDODGHHWGHO¶pTXLSHVRLJQDQWH(relation de réciprocité, enrichissement mutuel).
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Cette place du malade acteur de sa maladie peut faire référence aux représentations
profanes de C. Herzlich dont fait partie la «maladie métier ».
6HORQOHVSULQFLSHVGH%HDXFKDPSOHSULQFLSHG¶DXWRQRPLHHVWVXSpULHXUjFHOXLGH
bienfaisance.
x Fin de vie
6LO¶DQQRQFHHVWXQHSDUWLHpWhiquement importante dans la maladie chronique, la fin de vie
pause également de nouveaux problèmes. En effet de nombreux malades mourront de leur
maladie chronique ou des co-morbidités associées.
Dans le cas du cancer par exemple le passage du curatif au palliatif (ou pallium) est
discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) lorsque les traitements
deviennent inefficaces et altèrent la survie du patient. Le problème est que de plus en plus
de patients ressentent peu les effets de la maladie et ne comprennent pas cette décision
G¶DEDQGRQQHUOHFXUDWLI/¶HQMHXpWKLTXHHVWGHVDYRLUFRQFLOLHUSRLQWGHYXHGXmalade
(Qualité de vie) et valeur de la vie humaine (accompagnement dans la dignité) avec le point
de vue du médecin (Soin sans obstination déraisonnable). La relation étant ici asymétrique
de par l'état du malade, la considération de l'intersubjectivité n'en ait que plus importante.
/HPpGHFLQSHXWV¶DSSX\HUVXUOHVGpFLVLRQVGHV5&3O¶DYLVGXPDODGHRXSURSRVHUDX
malade de rencontrer XQFRQIUqUHWRXMRXUVV¶DVVXUHUGHODFRQWLQXLWpGHVVRLQV
6LOHSDWLHQWQ¶HVWSOXVFDSDEOHGHGLDORJXHUDYHFVRQPpGHFLQODUHODWLRQPpGHFLQPDODGHVH
poursuit soit avec la personne de confiance désignée par le malade soit grâce aux
directives anticipées où le PDODGHIDLWSDUWGHVRQVRXKDLWFRQFHUQDQWODOLPLWDWLRQRXO¶DUUrW
de ses traitements. La réflexion est bien collégiale GDQVO¶pTXLSHPDLVODGpFLVLRQUHVWH
médicale, HQHIIHWOHPpGHFLQSHXWPDLVQ¶HVWSDVWHQXREOLJDWRLUHPHQWGHUHVSHFWHUFHV
directives anticipées.
b) Prise en charge pluridisciplinaire
Les maladies chroniques sont souvent systémiques (touchant plusieurs organes) mais ont
également des répercussions sur ODSV\FKRORJLHO¶LQWpJUDWLRQVRFLDOHODYLVLRQTXHOHPDODGH
a de son coUSV«
(QHIIHWOHUHWHQWLVVHPHQWGHODPDODGLHSRXUOHPDODGHQ¶HVWSDVXQLTXHPHQWbiologique
(disease) mais aussi psychologique (illness) et social (sickness)
$LQVLDILQG¶DERXWLUjXQHprise en charge globale du malade, un travail pluridisciplinaire
est mis en place englobant à la fois différentes spécialités médicales PDLVDXVVLO¶pTXLSH
paramédicale LQILUPLqUHVNLQpVLWKpUDSHXWHVDLGHVVRLJQDQWHV«G¶DXWUHVLQWHUYHQDQWV
FRPPHO¶DVVLVWDQFHVRFLDOHO¶HVWKpWLFLHQQH«ainsi que la personne malade.
(élargir la pratique médicale vers la prévention, faciliter la prise en charge
coordonnée des patients, mieux connaitre les conséquences de la maladie sur la
qualité de vie )
Par exemple dans le cadre du cancer, les réunions de concertation pluridisciplinaire
(RCP) SHUPHWWHQWODUpGDFWLRQG¶XQprogramme personnalisé de soin (PPS) prenant en
compte la personne malade dans sa globalité.
Cette pluridisciplinarité implique une harmonisation entre les équipes (surtout infirmièresmédecin ou spécialiste-médecin de ville) pour délivrer la même vraie information et est
basée sur une évaluation régulière de la qualité de vie grâce à des questionnaires ou
entretiens standardisés. (Cf Ninot)
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Les malades prennent position dans la prise en charge pluridisciplinaire grâce aux
associations de malades notamment dans le cancer (exemple de mobilisation : 1998 états
généraux des malades atteints de cancer organisés par la Ligue contre le Cancer) qui
prennent une place importante dans la prise en charge, la recherche et la politique de santé.
Remarque : leur place est telle que les grands points clefs du Plan Cancer sont inspirés des
Etats Généraux des malades atteints de cancer.
II- Les changements institutionnels:
Institution = lieux+ acteurs+ système
a- Notre Système de santé : principes et adaptations
La protection sociale a été organisée en fonction de considérations éthiques, notamment
sur la notion de justice.
La santé est un bien premier c'est-à-GLUHQpFHVVDLUHjO¶H[HUFLFHGHQRWUHOLEHUWpLQGLYLGXHOOH
Ainsi les systèmes de santé sont amenés à évoluer suivant les besoins de la société et
O¶pWKLTXH
Notre modèle de Système de santé est inspiré du modèle Bismarckien (1833) basé sur une
relation entre cotisation et communauté de travail.
Les réflexions de nature éthique sur ODMXVWLFHDPHQqUHQWjpODUJLUFHV\VWqPHjO¶RULJLQH
réservé aux travailleurs) à toute la Société grâce à la création de la Sécurité sociale (1945)
et plus tard à la couverture maladie universelle (1999).
La couverture systématique pour toute la société des dépenses de santé entraine une
augmentation des attitudes à risque (aléa moral) et une attitude de consommation de soins
G¶DXWDQWSOXVLPSRUWDQWe dans le cadre de la maladie chronique.
Le modèle Bismarckien devient donc inflationniste (coute toujours SOXVFKHUF¶HVWSRXUTXRL
afin de limiter les dépenses de santé la sécurité sociale opère des déremboursements
réguliers. De plus la pratique médicale est de plus en plus encadrée avec les RMO
UpIpUHQFHVPpGLFDOHVRSSRVDEOHVDILQG¶HVVD\HUGHOLPLWHUOHs dépenses de soins jugées
inutiles.
Pour pallier ce problème, le système tend vers une responsabilisation des patients (ex :
ticket modérateur), autonomie recherchée également dans la création de la loi KOUCHNER.
b- Santé Publique O¶DYqQHPHQWG¶XQHORJLTXe de Santé
$XMRXUG¶KXLO
DXJPHQWDWLRQGHO¶LQFLGHQFHHWGHODprévalence des maladies
chroniques a mis en évidence une des limites de la médecine curative, on passe
alors a une idée de prise en charge de la santé avec un retour a la médecine
préventive HWGHO¶K\JLqQHVRXVODIRUPHGHODVDQWpSXEOLTXH
Actuellement, différentes structures existent pour prendre en charge la santé des
populations et ce à plusieurs niveaux au niveau PRQGLDOO¶206 GLULJHO¶DFWLRQ
sanitaire mondiale. Au niveau national, le ministère chargé de la santé et la
direction générale de la santé (DGS) travaillent en collaboration pour définir les
objectifs de santé publique et établir des plans et programmes qui permettent leur
mise en place. Le tout dans le cadre de la loi de santé de publique de 2004. Loi de
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santé publique 2004 en tient compte (objectifs relatifs aux pathologies) ; déclinaison
en plans nationaux (plan cancer, plan qualité de vie)
([SODQFDQFHUSODQPDODGLHFKURQLTXH«
Les agences et instituts interviennent dans le cadre des missions de la DGS. Ex:
l'InVS...
c- Une institution: le CHU
/¶K{SLWDOHVWPDUTXpSDUOHVGLIIpUHQWHVFRQFHSWLRQV GHO¶LQGLYLGXGHQRV
FRQQDLVVDQFHVGHODPDODGLH«F¶HVWGRQFXQOLHXjO¶LPDJHGHO¶LGpHTX¶RQVHIDLWGH
la modernité.
En France en 1958 à lieu la réforme Debré mettant fin à O¶K{SLWDOSURIHVVLRQQHO
pour le CHU (centre hospitalier universitaire).
Le CHU à une triple mission : soin, enseignement et recherche. &¶HVWO¶DSSDULWLRQ
du plein temps hospitalier, les médecins deviennent des salariés et la recherche
fondamentale rentre jO¶K{SLWDO/¶K{SLWDOSUHQGDLQVLXQpoids économique
considérable (premier employeur de la région).
/¶K{SLWDOWHQGjrWUHXQHinstitution totale c'est-à-GLUHSRUWDQWDWWHLQWHjO¶LQWLPLWpHW
O¶KXPDQLWp du malade, phénomène pouvant pauser problème dans le cadre de séjour
ORQJOLpjODPDODGLHFKURQLTXHSHUWXUEDWLRQGHO¶DFFHSWDWLRQGXU{OHGH
malade ORUVTXHO¶K{SLWDOGHYLHQVXQlieu de vie?).
(QILQSDUDOOqOHPHQWjVDSODFHG¶DFWHXUGHVDPDODGLHFKURQLTue, la personne malade
tend à devenir DFWHXUFLWR\HQGHO¶K{SLWDO (avènement de la place octroyée aux
usagés avec la notion de médiateurs en 2005 et le siège de représentants de
PDODGHVDXFRQVHLOG¶DGPLQLVWUDWLRQGHVK{SLWDX[
III- Réglementation adaptée
a) SDQWp0DODGLH&KURQLTXHHWSODFHGHO¶Etat
Le droit à la santé SRVVHVVLRQGXPHLOOHXUpWDWGHVDQWpTXHO¶RQHVWFDSDEOHG¶DWWHLQGUH
HVW FRQVWLWXWLRQQHO HW JDUDQWL SDU O¶(WDW F¶HVW SRXUTXRL OHV UqJOHPHQWDWLRQV RQW XQ U{OH
important dans la prise en charge de la personne malade.
$YHFO¶DXJPHQWDWLRQGHO¶LQFLGHQFHGHODPDODGLHFKURQLTXHODQRWLRQGH6DQWpHWGHSULVHHQ
charge est amenée à changer. Dans un désir de respect du droit à la santé les
UpJOHPHQWDWLRQVVRQWGRQFDPHQpHVjV¶DGDSWHUFHWWHQRXYHlle conception de la santé et de
la maladie.
/DIRUWHLPSOLFDWLRQGHO¶pWDWGDQVODOHV\VWqPHGHVRLQLQGXLWXQHSDUWLFXODULWpGXdroit de la
santé F¶HVWOHGURLWPL[WHSULYpHWSXEOLF
On trouve la plupart des règles dans les codes spécialisés (essentiellement code de la santé
publique, sécurité sociale) ou plus JpQpUDX[FLYLOSpQDODGPLQLVWUDWLI«PDLVSDV
seulement (règles communautaires, issues de traités internationaux, de la Constitution,
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-XULVSUXGHQFH«RXHQFRUHGDQVG¶autres textes (Recommandations de la HAS, Bonnes
SUDWLTXHV502«
&HVUqJOHVRQWXQHYDOHXUKLpUDUFKLVpHVHORQTX¶HOOHVVRQWLVVXHVGHOD&RQVWLWXWLRQGHORLV
GHWH[WHVUpJOHPHQWDLUHV« et leur non respect peut entrainer des sanctions.
b) Relations de soin
La prise en charge du patient, en particulier dans le cadre de la maladie chronique fait
LQWHUYHQLUGHSOXVHQSOXVG¶DFWHXUV&¶HVWSRXUTXRLRQDEHVRLQGHUpJOHPHQWDWLRQSRXUUpJLU
les relations entre les différents acteurs du système de santé.
-
Du point de vue des patients : arrêt mercier, loi Kouchner, loi HPST
/¶DUUrW 0HUFLHU définit le contrat de soin entre le patient et le médecin. Ce
contrat donne des droits et des obligations aux deux parties, il est synallagmatique. Il
a été repris par la loi relative aux droits des malades et la qualité du système de
santé, dit loi Kouchner.
Cette loi apporte aux usagers du système de santé OHGURLWjO¶LQIRUPDWLRQOHGURLWj
XQ FRQVHQWHPHQW pFODLUp OH GURLW j O¶DFFqV DX[ LQIRUPDWLRQV GH VDQWp HW GpILQLW OHV
obligations et responsabilités du patient.
-
Droits et obligations des professionnels de santé :
La loi HSPT (Hôpital Santé Patient Territoire) vise à améliorer
la
coordination entre les professionnels de santé ainsi que la continuité des soins
pour éviter toute rupture dans le suivie de patients (Dossier Médical Personnel,
Dossier pharmaceutique).
Garantir ce droit implique aussi de régler les rapports entre les professionnels de
santé (interdiction de compérage par exemple).
Les ordres (des médecins et des pharmaciens) ont un rôle important à jouer :
élaboration du code de déontologieU{OHMXULGLFWLRQQHOU{OHG¶HQWUDLGHPpGLDWHXUGHV
litiges entre confrères).
Remarque : le droit à la santé dont chaque usager du système de soin peut se
prévaloir peut se décliner en divers droits, fondamentaux pour encadrer la relation de
soin 'URLW j OD SUpYHQWLRQ 'URLW j O¶pJDO DFFqV DX[ VRLQV 'URLW j OD FRQWLQXLWp GH
soins.
c) Veiller a la qualité du système de soin
Veiller à la qualité des soins :
-
Pour veiller à la qualité des soins
Mise en place des RMO (références médicales opposables), des Bonnes
pratiques, demande obligatoire des AMM (autorisation de mise sur le marché des
produits pharmaceutiques)«
Créations de différents plans (Maladies chroniques, Cancer, De lutte contre la
GRXOHXU«
Exemple : les 4 axes du plan maladie chronique (mieux connaître sa maladie pour
mieux la gérer/ élargir la médecine de soin à la prévention/ faciliter la vie quotidienne
des malades/ mieux connaître les besoins) cf. Ninot
-
Veiller au UHVSHFWGHO¶pWKLTXH:
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Loi Léonetti GpYHORSSDQWO¶DFFqVDX[VRLQVSDOOLDWLIVOHVSURFpGXUHVGH
OLPLWDWLRQRXDUUrWGHVWUDLWHPHQWVSRXUOXWWHUFRQWUHO¶DFKDUQHPHQWWKpUDSHXWLTXH
Réflexion basée dur le principe du respect de la dignité en fin de vie.
Lois de bioéthiques (encadrement du respect de la valeur de la vie humaine
par les techniques médicales) TXLVRQWUpYLVpHVUpJXOLqUHPHQWDILQG¶DGDSWHUOD
OpJLVODWLRQjO¶pYROXWLRQGHODVFLHQFHHWGHODVRFLpWp
Lois Huriet (1988) réglementant les essais thérapeutiques auxquels de
nombreux malades atteints de maladie chronique participent
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