CORRECTION Séance n°8 – TUTORAT UE7 2011-2012 – SHS

FACULTE
De
PHARMACIE
TUTORAT UE7 2011-2012 – SHS
CORRECTION Séance n°8 – Semaine du 26/03/2012
Systèmes de santé ; Profession médicale; Hôpital;
Crises de santé Pr.Visier et Pr. Degos
Séance préparée par Alexandre LAPLACE-BUILHÉ, Anaïs MAGNAUD,
Caroline PETIT, Manon TAOUREL
QCM n°1 : a, d
a) Vrai, les systèmes de santé sont fondés sur les principes de justice et d’égalité.
b) Faux, égalité de droits, de moyens et de fins.
c) Faux, il y a toujours 3 acteurs (il faut un 3ème acteur pour compenser l’état de faiblesse du
consommateur de soins)
d) Vrai.
e) Faux, le modèle Bismarckien est aujourd’hui fondé sur une solidarité verticale (encore plus
solidaire) : c’est à dire le coût de la cotisation est évalué en fonction des moyens de chacun.
f) Faux.
QCM n°2 : c, e
a) Faux, les inégalités initiales de santé ne sont pas considérées comme injustes par l’Etat.
b) Faux, c’est dans le système libéral (fondé sur l’autonomie des individus à gérer leur
capital de santé).
c) Vrai, c’est l’utilitarisme. on maximise l’intérêt général, on pense collectivement la santé.
d) Faux, c’est au Royaume Uni, dans le système beveridgien : système étatique c’est à dire que les
médecins sont des fonctionnaires de l’Etat et les dépenses de santé font l’objet d’un impôt.
e) Vrai, il n’y a pas de système pur, tous les systèmes se mixent, medicare et medicaid en
témoignent. Le système libéral emprunte ainsi au beveridgien, on parle de système binaire.
f) Faux.
QCM n°3 : b, d.
a) Faux, elles sont lésées car pas assez pauvres pour bénéficier de Medicaid/Medicare et pas assez
riches pour investir dans une mutuelle privée, c’est une des limites du système libéral.
b) Vrai.
c) Faux, les maladies orphelines ne touchant qu’une faible part de la population ; elles sont
délaissée au profit des maladies plus communes, on parle de maladies non prioritaires, la
qualité de vie de ces patients est donc négligée.
d) Vrai, c’est l’aléa moral, c’est une limite du système bismarckien.
e) Faux : pas dans le système bismarckien où c’est la sécurité sociale (organisme
indépendant de l’état)qui joue ce rôle.
f) Faux.
QCM n°4 : a, b, e
a) Vrai.
b) Vrai, c’est une des limites du système beveridgien.
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c) Faux, le système beveridgien est basé sur l'égalité des fins, des résultats. C'est le système libéral
qui est basé sur l'égalité de moyens.
d) Faux, la rémunération des médecins est au forfait = la capitation, en fonction du nombre de
patients et des résultats obtenus pour la santé de ces populations (en France, à l’acte; en
Angleterre , au contraire, le médecin a intérêt que les individus soient peu malades ).
e) Vrai, la santé publique anglaise est la plus performante du monde au XXème siècle (premières
études épidémiologiques menées sur des médecins) produisant toujours plus d’indicateurs car
nécessaires à leur politique sociale. Ainsi, le rapport Black en Grande Bretagne en1982 met en
évidence le gradient social de santé (cf cours de M. Visier sur les Inégalité sociales de santé).
f) Faux.
QCM n°5 : d
a) Faux, pas toujours, autres catégories de soignants pendant longtemps (sorciers, marabout,
châtelaine…).
b) Faux, confluent entre Art, Technique et Science. (c’est une « techne»)
c) Faux, théorique. L’enseignement est alors un système de conférences sur des textes presque
dogmatiques. L’enseignement pratique débute au moment de l’hygiène publique (introduction de
l’hygiène dans le cursus médical: contrôle de la potabilité de l’eau, des denrées alimentaires...).
d) Vrai.
e) Faux, unification avec les chirurgiens au XVIIIème siècle et élimination des concurrents au XIXème
siècle.
f) Faux.
QCM n°6 : b, c, e
a)
b)
Faux, la médecine se fonde sur DES savoirs scientifiques.
Vrai, réalisées sur des populations globales, c’est l’Evidence Based Medicine (EBM ) ou
médecine fondée sur les preuves c'est-à-dire sur les faits avérés / études de la communauté
scientifique.
c) Vrai.
d) Faux, au XIIème siècle.
e) Vrai, il faut « faire ses Humanités »/ études de Lettres.
f)
Faux.
UU
UU
UU
UU
QCM n°7 : a, d.
a) Vrai.
b) Faux, l'augmentation du prestige n'implique pas l'augmentation de l'efficacité, ils évoluent
indépendamment : « Le prestige précède l'efficacité thérapeutique »
c) Faux, d’après Parsons, la neutralité affective est une des caractéristique du rôle du médecin mais
l’empathie est nécessaire (comprendre les affects sans se les approprier).
d) Vrai.
e) Faux, la durée des études/ le prestige / la rémunération ne déterminent pas la professionnalité.
On peut ajouter comme déterminants : le contrôle par les pairs, la compétence exclusive de
création sociale de la maladie.
f) Faux.
QCM n°8 : a, e
a) Vrai, qualité systémique, centré sur le patient et collective
b) Faux, l’efficacité, la sécurité du soin et l’accès au soin concernent la qualité systémique
c) Faux, au cours de l’histoire, ce sont les Etats Unis qui font figure de modèle, en France les
questions d’information et d’éducation du patient y sont moins prépondérantes; un bon moyen
d’évaluer ce phénomène est le pourcentage de généralistes couplés à une infirmière.
d) Faux, c’est une fausse bonne idée qui n’a aucune utilité et encore moins au niveau national.
e) Vrai.
f) Faux
QCM n°9 : f
a) Faux, c’est une étude ciblée faisant partie des exceptions de la fausse bonne idée « déclaration
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obligatoire de chaque accident ».
b) Faux, 3 fonctions principales, il manque celle vis-à-vis de la population.
c) Faux, la HAS est une agence indépendante du gouvernement ( révision UE 6 ^^ ) la fin de la
phrase est juste.
d) Faux, au contraire, parce que la population est relativement satisfaite de son système e santé , le
candidats n’en parlent pas beaucoup, contrairement aux USA ou au Royaume-Uni par exemple ;
e) Faux ! C’est le patient et l’ensemble de son parcours de soin qui est au centre de la santé et c’est
cela qui va chambouler le système.
f) Vrai.
QCM n°10 : b, d
a) Faux, la notion de soin a évolué. En effet, dans le passé la définition du soin était plus générale ;
au sens de care puis avec la médecine curative, ajout du cure.
b) Vrai.
c) Faux.
d) Vrai.
e) Faux, c’est à la fin de l’hôpital professionnel. Charité et bénévolat -> pas de question d’argent.
f) Toutes les propositions précédentes sont fausses.
QCM n°11 : a, b, c
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Vrai
Vrai.
Vrai.
Faux, c’est bien la création de l’internat mais pas des CHU > réforme Debré.
Faux, ce lieu est encore tres désuet ; les riches n’y vont pas.
Faux.
QCM n°12 : a, d
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Vrai.
Faux, pas d‘accueil, de recherche.
Faux, hospitalocentrisme !
Vrai.
Faux, elles tendent à diminuer pour limiter les coûts.
Faux.
QCM n°13 : a
a) Vrai.
b) Faux, médicale et administrative.
c) Faux, c'est le biais du prix de journée : si le service manque d'argent, il garde des patients plus
longtemps pour être payé d’avantage.
d) Faux, un groupe homogène de malades (GHM) est un groupe de patients suivant le même
parcours de soins.
e) Faux, c’est l’ordre négocié (Strauss). L’hôpital est soumis à un ordre social qui est négocié entre
les différentes parties prenantes.
f) Faux.
QCM n°14 : QCM annulé
Question rédactionnelle
Point méthodologie : Soulignez les mots clés et définissez les en vue de dégager une problématique.
Sujet : “Pour rester le meilleur possible le modèle de santé Français doit s'adapter”
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• Meilleur : pourquoi l’OMS considère le système de santé français comme le meilleur au monde ?
permet de s’interroger sur ses fondements ?
• Rester : Quelles sont les limites du modèle français ? Quelles sont les crises à venir ? Evolution de
l'arrivée de la Santé publique à nos jours
• Modèle français: inclut la profession médicale, l’hôpital et le système de santé. Français
on cible
le système de santé français et surtout pas les systèmes beveridgien et libéral.
• S’adapter : Quelles sont les réponses mises en place pour résoudre les limites du système et les
crises de santé ?
Introduction proposée :
Intro 1 : Bien que les enjeux de santé soient absents des débats de la campagne présidentielle, le
système de santé Français doit être réformé pour rester le meilleur.
Quelles sont les bases du système de santé et ses limites ? Comment la France tente d'y
remédier ? Dans une première partie nous verrons le modèle français et ses limites et ensuite les
améliorations possibles à ce modèle.
Intro 2 : selon l’OMS, le modèle français est le meilleur au monde. Cependant l’OMS y
révèle aussi des limites : c’est le paradoxe français. Quels sont les bases du système de
santé français et ses limites ? Comment la France tente d’y répondre ?
Plan proposé :
I. Le modèle français et ses limites
II. Vers une amélioration du modèle
I. Le modèle français et ses limites
1. La pratique médicale
Aujourd'hui encore le médecin reste un acteur principal du soin en France.
Au XVIIIème siècle le modèle médical cherche à s'unifier avec la reconnaissance des chirurgiens
comme médecins. Le XIXème siècle est notamment marqué par l’éviction des concurrents (officiers de
santé, marabouts, clergé..) rendus illégitimes. Cette unité atteint son apogée avec la création en 1940
de l'Ordre des Médecins. L’ordre des Médecins est un organisme indépendant de l'état et rédige son
propre code de conduite, le Code de Déontologie qui est ensuite adopté par décret et intégré dans la
partie réglementaire du Code de la Santé Publique.
La pratique de l'art médical par les médecins correspond à la définition de la profession selon
Freidson en effet l'organisation des médecins est autonome, la formation et le contrôle des jeunes
médecins est assurée par leurs pairs enfin les médecins ont le monopole du soin. Toujours selon
Freidson, le médecin est le créateur social de la maladie (sickness).
A noter qu’avec l’apparition des maladies chroniques le colloque singulier médecin-malade tend à
s’effacer au profit d’une prise en charge pluridisciplinaire.
2. Le lieu phare du soin : l’hôpital contemporain
La réforme Debré en 1958 marque un tournant dans la structuration de l'hôpital avec la création des
CHU. Désormais l’Hôpital est lieu de soin, de recherche et d'enseignement.
On cherche à le placer au centre de la prise en charge de la maladie c'est ce qu'on appelle
l'hospitalocentrisme.
L'hôpital devient une institution importante nécessitant une organisation et une administration (c’est
la bureaucratie rationnelle décrite par Weber) ainsi
une double ligne d'autorité est mise en place: médicale et administrative. Cette double autorité
confère à toutes les personnes interagissant à l’hôpital (malades, personnel, visiteurs...) une place et
des rôles précis mais nécessitant cependant des adaptations, c'est « l'ordre négocié »
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Enfin la mise en place du plein temps hospitalier qui fait passer les médecins hospitaliers au salariat
augmente considérablement les coûts de l’hôpital d’où la nécessité d’un contrôle des dépenses.
Cela est possible grâce à des outils de gestion tels que le prix de journée puis la dotation globale et
aujourd’hui la tarification à l'activité (T2A), cherchant à être au plus près des dépenses réelles de
l’hôpital.
(On pense les coûts en fonction de tous les types d'évolutions possibles d'une pathologie et on établit
des groupes homogènes de patients.)
Cependant la question de la redistribution de la T2A dans les différents services se pose.
La multiplicité des missions de la structure (lieu de travail pour les professionnels, lieu de vie pour les
malades), le manque de proximité, le caractère étranger de l’hôpital pour le patient, sa perte
d’autonomie conduisent à une asymétrie dans la relation médecin-malade pouvant aboutir à une forme
de déshumanisation.
De même l’hôpital risque d’être comparé à une institution totale.
3. Le système bismarckien
Pourtant la notion d’égalités est bien le fondement de l'organisation de la Santé en France.
Du coté de la population, des systèmes de mutuelles se mettent en place entre les ouvriers et les
patrons d'une même entreprise, partageant les mêmes risques (partenaires sociaux). La protection
sociale est liée à la communauté de travail qui remplace peu à peu la solidarité familiale face à la
maladie. A la fin du XIXème siècle le chancelier allemand Bismarck propose un système de santé
basée sur l'égalité des moyens. Cette répartition des biens de santé en fonction des besoins en
France est représentée par la création de la sécurité sociale en 1945.
Le système se complexifie et ne couvre plus seulement les travailleurs d'une même entreprise mais
peu a peu l'ensemble d'une population, avec par exemple la création de la couverture maladie
universelle (CMU). On passe d'une solidarité horizontale (cotisation égale si les risques sont les
mêmes) à une solidarité verticale (cotisation en fonction de ses revenus quels que soient les
risques). La production et la répartition de la santé rentrent dans un cercle vertueux, mais le degré de
solidarité augmente, la controverse et l'exigence du système aussi.
Avec l’ère des maladies chroniques, on prend conscience du coût exorbitant de la médecine curative
car le système, basé sur le besoin est inflationniste, crée un déficit. La population sachant qu'elle est
couverte pour sa santé a une tendance à prendre plus de risques, c'est ce qu'on appelle l'aléa moral ;
de plus l'augmentation du niveau de santé fait baisser la tolérance à la maladie. La prise en charge de
la santé étant de plus en plus étatique réduisant donc les libertés individuelles risque d’aboutir à un
véritable à un conflit entre intérêt individuel et intérêt collectif.
Si la France est modèle en matière de qualité systémique (sécurité, efficience), il n’en est pas de
même si on se fonde sur la qualité centrée sur le patient où seulement 11% des généralistes
français sont associées à une infirmière contre 90% aux Etats Unis.
Apparaissent également peu à peu des disparités régionales et sociales face à l’accès au soin.
◊Liens possibles avec le cours sur les inégalités de santé de Mr. Visier
II. Vers une amélioration du modèle.
L'OMS décrit ce paradoxe Français « La France à le meilleur système de santé au monde mais les
inégalités y sont les plus importantes d'Europe. »
La France prend conscience des limites de son système et tente de s’adapter.
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1. La santé publique
Le système de santé Français se mixe et emprunte aux autres modèles. La sécurité sociale tend à
devenir de plus proche de l'état d'un coté (comme dans le système Beveridgien) et commence à
responsabiliser les usagers par le déremboursement de certaines prestations et par l'augmentation
du ticket modérateur (ce qui le rapproche du système Libéral).
De plus on assiste à un regain d’intérêt pour la médecine préventive qui est remise sur un pied
d'égalité avec la médecine curative par la loi Kouchner.
Ce retour de l'hygiène se fait sous le nom de Santé publique, entraînant la création de normes. On
peut citer principalement la Loi de Santé Publique de 2004 (dont les objectifs ont pour but de lutter
contre le paradoxe français) ou encore divers programmes ou plans tels que le plan cancer 2009
/2013.
La gestion de la santé au niveau national se fait désormais grâce à la direction générale de la Santé
(DGS) qui se repose sur des organismes de concertation et de coordination en amont comme le
haut conseil de santé publique (HCSP) chargé de concevoir et évaluer les stratégies et les politiques
de prévention et des organismes chargés de la mises en place d'actions comme l'institut national
pour l'éducation à la santé ( INPES) chargé de la prévention par le biais de l'éducation à la santé et de
l'éducation thérapeutique. Ces actions sont fondées sur des indicateurs permettant à la fois de
formuler des hypothèses en matière de déterminants de la santé mais aussi d’évaluer l’impact des
actions entreprises. Les indicateurs essentiellement quantitatif évoluent maintenant pour devenir
qualitatif.
Dans le cadre de la santé publique les actions passent par la promotion de la santé avec les diverses
préventions (primaire, secondaire et tertiaire) afin de réduire l’incidence, prévalence, la morbidité et la
mortalité des maladies chroniques.
Depuis 2009 avec la loi hôpital patient santé territoire (HPST), l'organisation de la santé est administrée
au niveau régional par les agences régionales de santé (ARS) ce qui permet de mener des actions
ciblées et adaptées aux disparités régionales.
Enfin il faut que l’hôpital reste un lieu à la pointe de la technologie même si cela entraîne un
coût non négligeable pour ne pas reléguer ce service public au second plan derrière les
structures privées telles que les cliniques. Aujourd'hui l'hôpital ne doit pas rater le saut
technologique et innover pour rester le lieu du soin par excellence.
2. La démocratie sanitaire
En ce qui concerne l'hôpital on cherche de plus en plus à placer le patient au centre de cette
organisation. La structure se démocratise et on intègre le patient dans des réflexions sur la
prise en charge de sa santé par l'expression de sa citoyenneté, notamment grâce à la
création d'association d'usagers (cf SIDA Sotto, participe à la conférence nationale de
santé) du système de soin et de leur représentation dans les conseils d'administration des
établissements de santé.
On s’oriente vers l'amélioration de la qualité de vie de la personne malade par la mise en
place par exemple de structures d'enseignement et de culture pour les enfants hospitalisés.
La situation de l'urgence existe encore mais l’hôpital doit également être pensé comme un
lieu de séjour de par l'émergence des maladies chroniques, il s'humanise. On tente d’éviter
la réification du patient en créant en 1995 la 1ere charte du patient hospitalisé (respect
des rites religieux...) et en préférant le terme de « personne malade » au terme de « malade
».
Il faut cependant garder à l'esprit que la résolution des problèmes que rencontre aujourd'hui le
système de santé peut entraîner d'autres problèmes d'ordre éthique notamment.
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