Prévention des complications liées à l`alitement prolongé

Devenir du polytraumatisé à long terme
Prévention et traitement des complications liées à l’alitement
prolongé du polytraumatisé
« Et le lit tombe en tombe »
Dr Pierre-Olivier Sancho
service de rééducation neurologique
Hôpital Henry Gabrielle – Hospices Civils de Lyon
• Alitement prolongé, suppression des activités quotidiennes:
conséquences graves potentiellement irréversibles
• Installation en quelques heures ou en quelques jours
A court terme
Escarre
Manifestations
Thromboemboliques
Troubles
hydroelectrolytiques
Compression
Nerfs
Périphériques
Retentissement
Broncho
pulmonaire
Confusion
A moyen terme
Désadaptation
Cardio-vasculaire
Troubles
sphinctériens
Troubles
digestifs
Rétractions
musculo
tendineuses
POAN
Troubles
psychologiques
Escarres
• Complication fréquente, en
particulier chez les blessés
médullaires
• Ces lésions cutanées surviennent
rapidement lorsque le support n’est pas
adapté, en quelques heures.
• Conséquences parfois dramatiques (longues
hospitalisations, alitement prolongé, risques
fonctionnels et parfois une mise en jeu du pronostic
vital)
A 3 niveaux
Épiderme
Derme
Hypoderme
Plaie consécutive à une
hypoxie tissulaire provoquée
par une pression excessive et
prolongée des parties molles
en regard d’un relief osseux
Escarre

•De pressions faibles appliquées
longtemps sont aussi dangereuses
que des pressions intenses exercées
sur une courte durée
La Pression !!!
Stades ( National Pressure Ulcer Advisory Panel, 1989)
• Stade I: Plaque rouge, légèrement
ecchymotique, persistante, non douloureuse,
réversible si…
• Stade II: œdème avec phlyctène et
désépidermisation, lésion de l’épiderme et/ou
du derme
• Stade III: Lésion ou nécrose des tissus souscutanés
• Stade IV: Perte cutanée profonde et étendue
avec atteinte musculaire, tendineuse, osseuse
Facteurs favorisants
mobilité,
sensibilité
Hypoxie : fièvre, dénutrition, facteurs vasculaires,
cardio-pulmonaires, médicamenteux, toxiques
(tabac)
Facteurs locaux: macération, hyper pression,
frottements, cisaillements
Quelques exemples inédits
Prévention des escarres
Support adapté pour les patients à risque
(matelas de mousse, à pression alternante,
fluidisé)
- Retournements, réduction des périodes d’appui,
surveillance régulière des points de pression cutanée
- Apports hydrique et nutritif corrects
- Hygiène parfaite
Donc:
• Evaluer le risque d’escarre
• Arsenal thérapeutique et de prévention
• Éducation de la personne soignée et du
soignant
• « Paix sur la plaie aux germes de bonne
volonté » (M Guyot, Hôtel Dieu)
• « On peut tout mettre sur l’escarre sauf le
patient » (Pr Vilain, Paris)
Limitations articulaires par
rétractions musculo-tendineuses
Causes:
- Intrinsèques: inflammatoire (myosite), dégénérative (dystrophie
musculaire), ischémique (syndrome des loges), traumatiques
- Extrinsèques: troubles du tonus, paralysies, limitations
mécaniques de la mobilité
Lorsqu’un muscle est immobilisé, un tissu fibreux s’organise en
3 semaines, modifiant les caractéristiques musculaires, en
particulier sa résistance à l’étirement, limitant les amplitudes
articulaires
Dans un but antalgique, le patient a tendance à se mettre en
flessum de hanche et en equin
Exemples:
Hanche:
• rétraction des fléchisseurs de hanche favorisée par un
décubitus dorsal prolongé et mal contrôlé
• flessum de genou
• rotation externe de hanche
Pied:
• rétraction du triceps responsable d’un equin
de l’arrière-pied
répercussion parfois importante sur les possibilités de
récupération fonctionnelle du patient
Traitement:
Traitement:
• Hanche:
Mobilisations passives et actives
Entretien musculaire: quadriceps, grand fessier
Suppression de tout coussin sous le genou
• Pied:
Etirements manuels
Postures
Traitement:
Traitement
de la composante spastique:
• Mesures de rééducation:
Installation du patient, mobilisations, postures et techniques
d’inhibition sélective de la spasticité
• Traitement médicamenteux:
per os (baclofène, dantrolène, tizanidine)
Intrathécal (baclofène)
Focal (toxine botulinique)
Traitement de la composante spastique:
Traitement:
Utilisation de la toxine botulinique et traumatisme crânien (Duprey et al. Ann
Med Phys 2003)
• Au cours de la phase d’éveil:
-baisse du tonus, prévention des complications musculo-tendineuses,
libération d’une partie de la motricité résiduelle fonctionnelle
- moins d’antispastiques per os
The effect of spasticity on cortical somatosensory-evoked potentials after
botulinum toxin type A injection: Park ES et al.Arch Phys Med Rehab 2002
Certaines études (Garlad et al, J Bone Joint Surg Am 1980, Tsur et al, Brain
Inj 1996) trouveraient une collération significative entre spasticité et POAN.
Impact de l’utilisation précoce de la toxine botulinique en phase
d’éveil ?
Paraostéoarthropathies neurogènes
ossifications ectopiques juxta-articulaires
n’envahissant pas l’articulation ni la capsule
articulaire
•
• surviennent au cours des lésions du SNC,
au cours des lésions traumatiques de la
moelle
• Minéralisation du tissu ostéoïde en 3 à 4
semaines avec un os immature qui se
remodèle pour aboutir à un os lamellaire
mature dont la structure est celle de l’os
normal en 6 à 12 mois
• 10 à 25% des traumatismes médullaires et
crâniens (extrêmes 10-52%) = lésion
centrale
• Brûlés, tétanos, AVC, encéphalites (coma),
intoxication CO, DT, Parkinson… (PTH)
• 1 à 4 mois après l ’accident, pic à 2 mois
(un cas décrit après 17 ans)
• Grosses articulations: hanches (50-60%),
genoux (30%), coudes (10%), épaules…
• Toujours en zone sous-lésionnelle
• Portage moyen de 1.2 à 2.1/patient selon
séries
• Hypothèse mécaniciste: mobilisations,
microtraumatismes  réaction inflammatoire
 remaniement du collagène local
• Hypothèse neurovasculaire: vasoplégie
sous-lésionnelle  shunt artério-veineux 
élévation pH veineux  différenciation +
prolifération fibroblastiques
• Hypothèse endocrinienne: modifications
métabolisme phospho calcique,
hypercalcémie  hyperparathyroïdie 
baisse de la calcitonine  différenciation
ostéoblastique
CLINIQUE
• Chaleur, tumeur, rougeur, douleur
(« grosse jambe »)
• Raideur articulaire +++
• Augmentation spasticité
• Complication locale: compression
nerveuse (cubital au coude), TVP…
• parfois totalement silencieuse
• Radiographies simples (rayons mous)
•Stade 0: absence ossification
•Stade 1: îlots calciques
•Stade 2: éperons osseux laissant plus de
1 cm entre eux
•Stade 3: éperons osseux laissant moins de
1 cm entre eux
•Stade 4: ankylose radiologique
Février: hanche normale
Juin: opacité nuageuse
Août: Éperon en formation
Janvier: Pont Osseux installé
• Scintigraphie osseuse (sensibilité +++,
diagnostic, suivi maturation temps précoces
et tardifs, index de fixation)
• Échographie (opérateur dépendant)
• Scanner (avec injection, reconstructions
3D) si protocole opératoire) IRM
BIOLOGIE
• Phosphatases alcalines (PAL) d’origine
osseuse (ostéogenèse): corrélée à l’évolution
de la POA
• Hydroxyprolinurie, osteocalcine sérique: en
faveur du remodelage d’un os en cours de
formation
• Diminution de la concentration sérique de la
leptine; Rigaux et al. Revue du Rhumatisme
2005
Complications
• Enraidissement (20%), ankylose
complète (5%), station assise au
fauteuil impossible (FR sport
impossible)
• Compression vasculaire extrinsèque
(TVP)
• Compression nerveuse (cubital au
coude, nerf sciatique)
• Spasticité, hyper-réflectivité
autonome, fracture….
PRINCIPES
• Freiner et circonscrire l’ossification
par un traitement anti-inflammatoire
local/général
• Préserver les amplitudes articulaires
• Evaluer et traiter spécifiquement une
complication
• Proposer une éventuelle libération
chirurgicale
Traitement:
Traitement
Préserver les amplitudes articulaires
Schéma classique
• Postures alternées
• Arrêt total des mobilisations
• Glace locale
• Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens
Voie IV
Le plus tôt possible
Traitement d’entretien à doses moindres
suivant décroissance des PAL (4 à 12
semaines)
• Radiothérapie anti-inflammatoire
• Chirurgie
Conclusion
Nombreuses complications liées à l’alitement
prolongé du polytraumatisé
Intérêt d’une prise en charge précoce (POAN,
troubles du tonus)
But: Prise en charge précoce
pour préserver un état
fonctionnel compatible avec
des objectifs de rééducation
pour un retour à une vie
sociale dans les meilleures
conditions possibles