abreviation - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

ABREVIATION
AGC:
cellules glandulaires atypiques.
AIS:
adénocarcinome in situ.
ASC-H:
cellules malpighiennes atypiques, ne pas exclure les lésions
malpighiennes intraépithéliales de haut grade histologique.
BG:
bas grades
CIGN:
néoplasie cervicale intraépithéliale glandulaire
CIN:
néoplasie cervicale intraépithéliale.
FCU:
frottis cervico-utérin
FCV:
frottis cervico-vaginal
FIGO:
fédération internationale de gynécologie-obstétrique.
HG:
haut grade
HPV:
papillomavirus humain
HPV-HR :
papillomavirus à haut risque.
HSIL:
lésion intraépithéliale squameuse de haut grade
HSV:
herpes simples virus.
IST:
infection sexuellement transmissible
LSIL:
lésion intraépithéliale squameuse de bas grade.
OMI :
œdèmes des membres inférieurs.
OMS :
Organisation mondiale de la santé.
SOMMAIRE
1
Introduction
............................................................................................... 6
Etude théorique ............................................................................................ 7
I. Rappel anatomique et histologique du col utérin ............................................... 8
1-Anatomie du col ....................................................................................... 8
1.1 Vascularisation ................................................................................ 9
a- sur le plan artériel ..................................................................... 9
b- sur le plan veineux ................................................................... 10
1.2 Drainage lymphatique .................................................................... 10
2. Histologie d’un col normal ...................................................................... 11
2-1 l’exocol ......................................................................................... 11
2-2 l’endocol ....................................................................................... 12
2-3 la zone de jonction ........................................................................ 13
II. Le papillomavirus humain ............................................................................... 14
1-Définition ............................................................................................... 14
2-Transmission ......................................................................................... 15
3-Epidémiologie ........................................................................................ 15
4-Pathogénie et oncogénicité..................................................................... 16
4-1 l’infection latente .......................................................................... 16
4-2 l’infection productive .................................................................... 16
4-3 l’intégration de l’ADN viral ............................................................ 16
5-Les conséquences cliniques des infections à HPV-HR : ............................. 17
Histoire naturelle du cancer du col utérin ............................................................ 19
III. Epidémiologie de cancer du col utérin ............................................................ 20
1-Incidence et mortalité.............................................................................. 20
1-1Dans le monde ............................................................................... 20
1-2 En France ...................................................................................... 20
1-3 Au Maroc ....................................................................................... 20
2-Les facteurs de risque : ........................................................................... 21
2-1les caractéristiques de la vie sexuelle ............................................. 21
2-2les facteurs infectieux .................................................................... 22
2-3les facteurs généraux ..................................................................... 22
2-4 les facteurs endogènes ................................................................. 25
IV. Les lésions précancéreuses du col utérin ........................................................ 26
1-Les lésions malpighiennes ....................................................................... 26
1-1L’évolution des lésions précancéreuses .......................................... 26
1-2 L’histologie des lésions précancéreuses ........................................ 28
1-3 La classification cytologique et histologique ................................... 30
2-les lésions glandulaires .......................................................................... 31
2-1 les dysplasies glandulaires ............................................................. 32
2-2 l’adénocarcinome in situ ............................................................... 32
2
2-3 L’adénocarcinome micro invasif : .................................................. 32
V. Anatomie pathologique du cancer du col......................................................... 33
1-Macroscopie :.......................................................................................... 33
1-1Formes bourgeonnantes ................................................................ 33
1-2Formes ulcéreuses ......................................................................... 33
1-3Formes infiltrantes ......................................................................... 33
1-4 Formes mixtes .............................................................................. 33
2-microscopie : .......................................................................................... 33
2-1Le carcinome épidermoïde ou malpighien :...................................... 33
a- le carcinome micro invasif ........................................................ 34
b- le carcinome malpighien invasif ................................................ 34
2-2 L’adénocarcinome : ........................................................................ 34
2-3-autres cancers du col utérin : ........................................................ 35
VI. Dépistage de cancer du col ............................................................................ 36
1-Généralités.............................................................................................. 36
2- prévention secondaire ............................................................................ 37
2-1Examen cytologique : frottis cervico-vaginal ................................... 37
a-Réalisation de frottis cervico-vaginal ......................................... 37
b-Interprétation du frottis : ........................................................... 37
c-sensibilité et spécificité du frottis : ............................................ 38
d-conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal .......... 38
2-2Autres examens de dépistage : ....................................................... 41
a. La colposcopie ......................................................................... 41
b. Le typage viral .......................................................................... 41
3- prévention primaire : vaccination ........................................................... 42
VII. Diagnostic clinique et paraclinique ................................................................ 43
1-Aspects cliniques ................................................................................... 43
1-1 Une phase préclinique ................................................................... 43
1-2 Une phase clinique ......................................................................... 43
2-Examen clinique ...................................................................................... 44
2-1 Examen au spéculum .................................................................... 45
2-2Le toucher vaginal .......................................................................... 45
2-3Le toucher rectal et le toucher bidigital .......................................... 46
2-4 l’examen général
........................................................................ 46
3-Stratégie des moyens diagnostiques ....................................................... 46
3-1Le frottis cervico- utérin ................................................................ 47
3-2 La colposcopie .............................................................................. 47
a. la colposcopie normale ............................................................. 47
b. L’ectopie cylindrique ................................................................. 48
3
c. Les transformations atypiques ................................................... 48
d. La sensibilité ............................................................................. 48
3-3 La Biopsie .................................................................................... 51
4-bilan paraclinique ................................................................................... 51
4-1-Bilan radiologique ........................................................................ 52
4-2 Bilan Endoscopique ....................................................................... 53
4-3 Bilan biologique ............................................................................ 54
VIII. Le bilan d’extension ..................................................................................... 56
1-Extension locorégionale ......................................................................... 56
2-Extension à distance .............................................................................. 57
IX. La classification de FIGO ................................................................................ 58
X. Le traitement de cancer du col ........................................................................ 61
1-Les moyens thérapeutiques ..................................................................... 61
1-1Chirurgie : ...................................................................................... 61
A. méthodes conservatrices ......................................................... 61
B. méthodes radicales .................................................................. 63
C.les lymphadénectomies ............................................................. 64
1-2 Radiothérapie ................................................................................ 65
a. Curiethérapie ........................................................................... 65
b. Radiothérapie externe .............................................................. 66
1-3 Chimiothérapie ............................................................................ 67
2-Les indications ....................................................................................... 67
2-1 les formes non invasives ............................................................... 67
a. Lésions de bas grade CIN 1 ...................................................... 67
b. Lésions de grade modéré et haut grade (CIN2 et CIN3) ............ 67
2-2 Formes micro- invasives ............................................................... 68
2-3 les formes invasives ...................................................................... 68
a. les formes opérables (stade IB et II) .......................................... 68
b. stades non opérables (stades III et IV) ........................................ 69
XI. Complications
............................................................................................ 71
1- La Chirurgie ........................................................................................... 71
1-1Les complications peropératoires ................................................... 71
1-2 Les complications postopératoires ................................................ 71
2-La radiothérapie ..................................................................................... 72
3- La chimiothérapie................................................................................... 72
XII. Evolution et surveillance ................................................................................ 74
XIII. Les facteurs pronostiques et la survie ........................................................... 76
1-Facteurs pronostiques ............................................................................. 76
1-1Stade de FIGO ................................................................................. 76
1-2Les caractéristiques de la tumeur .................................................... 76
4
1-3 l’envahissement ganglionnaire ...................................................... 76
1-4 Autres facteurs pronostiques ........................................................ 76
2- la survie ................................................................................................. 78
MATERIELS ET METHODE ............................................................................... 79
I. matériels et méthode ....................................................................................... 80
1-période d’étude....................................................................................... 80
2-matériels et méthode d’étude .................................................................. 80
II. résultas : ........................................................................................................ 85
1- profil épidémiologique ........................................................................... 85
2- Répartition des malades selon les années de recrutement ...................... 86
III. clinique .......................................................................................................... 87
1- interrogatoire ....................................................................................... 87
2- Examen clinique ................................................................................... 97
IV. Répartition selon le stade FIGO : ................................................................... 100
V. Examens paracliniques : ................................................................................ 101
VI. Traitement.................................................................................................... 103
VII. Anatomie pathologie : .................................................................................. 104
VIII.les complications ........................................................................................ 105
IX. la durée d’hospitalisation .............................................................................. 105
X. la surveillance : .............................................................................................. 106
1-consultation ........................................................................................... 106
2-l’examen clinique ................................................................................... 107
3-frottis de fond utérin .............................................................................. 107
DISCUSSION ................................................................................................ 108
I. Etude épidémiologique ................................................................................... 110
1Incidence et mortalité .............................................................................. 110
2L’âge de diagnostic .................................................................................. 111
3Facteurs de risque................................................................................... 113
3-1 le comportement sexuel................................................................ 113
3-2 le statut hormonal ........................................................................ 115
3-3 les facteurs infectieux ................................................................... 116
II. Etude clinique ................................................................................................ 118
1 symptômes ............................................................................................. 118
1-1 les métrorragies............................................................................ 118
1-2 les leucorrhées ............................................................................. 118
1-3 les douleurs pelviennes ................................................................. 119
2 le délai de consultation ........................................................................... 119
3 Examen clinique...................................................................................... 119
5
3-1 formes infracliniques .................................................................... 119
3-2 formes symptomatiques ................................................................ 120
4 Examen paraclinique ............................................................................... 120
4-1 Echographie .................................................................................. 120
4-2 UIV ............................................................................................... 121
4-3 TDM ............................................................................................. 121
4-4 IRM ............................................................................................... 121
III la classification de FIGO ................................................................................. 122
IV anatomie pathologie ...................................................................................... 124
1 le type histologique ................................................................................ 124
2 l’envahissement ganglionnaire ................................................................ 125
V traitement
................................................................................................... 126
1 indications ........................................................................................... 126
2 complications ........................................................................................ 127
VI Récidives ....................................................................................................... 128
Conclusion .................................................................................................. 130
Résumé ...................................................................................................... 131
Bibliographie ............................................................................................... 137
6
INTRODUCTION
•
Dans les pays en voie de développement, le cancer du col de l’utérus est l’une
des principales causes de décès par le cancer chez les femmes.
•
L’infection au papillomavirus humain (HPV) est une infection très courante
transmise sexuellement : elle présente la 1ère cause sus-jacent du cancer du
col.
•
La plupart des infections à HPV s’éliminent spontanément, celles qui
persistent peuvent entraîner le développement des lésions précancéreuses et
plus tard d’un cancer.
•
Il faut généralement entre 10 à 20 ans pour que les lésions précancéreuses
provoquées par l’HPV évoluent en cancer invasif.
•
Il existe des moyens de lutte efficaces contre le cancer du col en particulier le
dépistage du cancer du col par le frottis cervico-vaginal.
•
C’est dans les pays en développement que sont diagnostiqués plus de 80%
des nouveaux cas de cancer du col la plupart à un stade avancé.
•
Le taux de la guérison du cancer invasif du col utérin dépend du stade de la
maladie au moment du diagnostic et de la disponibilité d’un traitement.
•
L’issue d’un cancer du col non traité est presque toujours fatale.
7
ETUDE THEORIQUE
8
I. Rappel anatomique et histologique du col utérin :
1- Anatomie du col utérin :
L’utérus est un organe centro-pelvien, situé en avant du rectum, et en arrière
de la vessie, recouvert d’un péritoine et au dessus du vagin. Il est constitué de 3
parties : corps, col, et isthme.
Figure1 : anatomie du petit bassin de la femme
Le col de l’utérus correspond au 1/3 inférieur de l’utérus (3) il est cylindrique et
présentent 3 portions :
-
une portion sus vaginale.
-
une portion vaginale correspondant à la ligne d’insertion du vagin. (2)
-
une 3ème portion intra vaginale qui fait saillie de façon plus ou moins
importante dans la cavité vaginale et qui présente 2 lèvres l’antérieur
9
descendant toujours un peu plus bas que la postérieur. cette partie est
accessible par le toucher vaginal et visible au spéculum. (1)
Figure2 : anatomie du col utérus et ses rapports anatomiques
1-1vascularisation (1)
a- sur le plan artériel :
Le col de l’utérus est vascularisé par l’artère utérine, branche de l’artère
hypogastrique, ou d’un tronc commun avec l’artère ombilicale, par l’artère
ovarienne, et par l’artère du ligament rond.
10
b- sur le plan veineux :
Les veines forment les plexus utérins et cervico-vaginaux anastomosées qui
se divisent en trois différents groupes :
Ø veines de ligament rond :
Elles se jettent dans la veine hypogastrique et en partie dans la veine
fémorale.
Ø Les veines utérines et utéro-vaginales :
Elles constituent deux groupes de veines l’un pré-urétéral, satellite de l’artère
utérine, antérieur, se jetant dans la veine obturatrice ou hypogastrique ;
L’autre rétro-urétéral, système principal se jetant dans le tronc de la veine
hypogastrique.
1-2
drainage lymphatique :
Les réseaux plexiformes sont situés dans la sous muqueuse, dans les fibres
musculaires et dans la sous séreuse du col utérin ils sont anastomosés avec les
lymphatiques du vagin en bas et ceux du corps en haut on distingue :
v le collecteur lymphatique supérieur composé du collecteur utéroovarien et du pédicule funiculaire.
v Le collecteur inférieur qui donne le pédicule principale antérieur, le
pédicule hypogastrique, rétro-urétéral qui se divise vers le nœud
hypogastrique, pré-urétéral se dirigeant vers les chaînes moyennes et
internes du groupe lymphatique
hypogastrique
rétro-urétéral
qui
iliaque externe ; le pédicule
se
dirige
vers
les
nœuds
lymphatiques sacrés latéraux ou du promontoire.
En pathologie, on ne reconnaît pas à toutes ces voies, la même valeur. Les
métastases lymphatiques observées sont d’abord iliaques externes, plus
rarement iliaques primitifs puis plus exceptionnellement lomboaortiques.
11
2-Histologie d’un col normal : (8-34-35-71)
La surface externe de la partie du col qui fait saillie dans le vagin est appelée
l’exocol, et le revêtement de la lumière est appelé l’endocol.
2-1 L’exocol :
L’exocol est recouvert par un épithélium en continuité de celui de vagin.
Comme l’épithélium pavimenteux du vagin, l’épithélium de l’exocol est pavimenteux
stratifié (malpighien) non kératinisant, riche en glycogène durant la période de
maturité sexuelle.
Figure3 : L’exocol, épithélium malpighien non kératinisant
12
2-2 L’endocol :
Il est revêtu d’un épithélium, unistratifié, cylindrique haut, muco-secrétant.
Les coupes histologiques transversales et longitudinales permettent de mettre en
évidence des glandes muqueuses endocervicales qui s’étendent jusqu’au chorion.
Figure4 :L’endocol : épithélium simple, cylindrique, muco-sécrétant.
13
2-3 La zone de jonction
La jonction exo-endocervicale est la ligne, importante en pathologie, où
l’épithélium enxocervical et endocervical se rencontrent.
Cette jonction est très mouvante, et c’est la partie la plus fragile du col qui s’infecte
et s’ulcère facilement.
Figure5 : Zone de jonction pavimento-cylindrique cervicale utérine
14
II. Le papillomavirus humain
1-Définition :
Les HPV appartiennent à la grande famille de papillomaviridae dont 118
génotypes ont été totalement caractérisés et séquencés en 2004. (28)
Ce sont des virus qui font 55 nm de diamètre, le génome est un ADN double
brin circulaire d’environ 8000 paires de bases. (29)
Figure 6 : Organisation du génome d’un papillomavirus humain (génotype 16). (21)
Ces virus sont épithéliotropes infectant essentiellement le revêtement cutané
et certaines muqueuses ; la majorité d’entre eux infectent la peau, provoquant des
lésions bénignes (verrues vulgaires) soit des lésions potentiellement graves c’est le
cas d’épidermiolyse verruciforme (maladie héréditaire évoluant vers un cancer
cutané dans 25% des cas).
Plus de 40 types infectent les muqueuses du tractus
15
génital et anal, les auteurs ont classés les HPV en : bas risque (HPV 6,11,42,43,44,
responsables des condylomes génitaux) ; et haut risque retrouvés dans les cancers
invasifs( HPV type 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68).(5-30)
2-Transmission :
La transmission des types responsables de lésions cutanées se fait par contact
direct peau à peau
et pour ceux qui causent l’atteinte génitale la voie de leur
transmission est essentiellement sexuelle et se fait aussi par contact et non par le
sperme ou le sang. (28-2-21).
L’infection génitale par un HPV est une des infections sexuellement
transmissibles (IST) les plus répandues chez les femmes jeunes sexuellement
actives. Le nombre de nouvelles infections génitales par un HPV dans le monde
est estimé à 30 millions par an. Il est estimé que 50 à 75 % des femmes de 15 à
44 ans sont ou ont été exposées aux HPV. (21)
3-Epidémiologie :
Les infections à HPV ont un pic de prévalence dans les populations âgées de
plus de 20 à 25 ans soit environ 10 ans avant celui des lésions cervicales
dysplasiques la prévalence moyenne des HPV-HR est de 15% ; mais peut atteindre
40% en fonction des populations.
On observe une clairance d’infection dans 70% des cas dans à 1 an, et plus de
90% des cas à 3 ans ; quatre facteurs de risque importants conditionnent la
persistance de l’infection virale et l’apparition d’une dysplasie : les types viraux
HPV-HR, la charge virale, la réponse immunitaire de l’hôte à l’infection à l’HPV et les
facteurs environnementaux tels que les hormones et le tabac. (28-31)
16
Les HPV à haut risque sont rencontrés dans plus de 99% des cancers du col de
l’utérus, parmi les 15 types décrits les plus fréquents sont 16, 18, 45, 31,33. Les
HPV 16 et 18 sont respectivement associés à environ 50 et 20% des cancers de col
utérin, le génotype 16 est le plus fréquemment associé aux cancers épidermoïdes et
le génotype 18 aux adénocarcinomes. (31)
4-Pathogénie et Oncogénicité (5-31)
Les HPV ont un tropisme dirigé essentiellement vers les épithéliums
malpighiens. Au niveau du col utérin la cellule cible est représenté par la cellule
germinale de la couche basale de la jonction exocol-endocol.
Apres la contamination et selon le type de l’ HPV, plusieurs évolutions sont
possibles :
4-1 l’infection latente :
Dans un certain nombre de cas, après la contamination le virus reste quiescent
et l’épithélium apparait sain, c’est la phase de latence.
Les mécanismes de cette latence ne sont pas encore élucidés.
4-2l’infection productive :
Sous l’influence de certains facteurs de risque endogènes et exogènes le virus
latent va se multiplier sans s’intégrer au génome de la cellule hôte, c’est la phase de
multiplication viral source de contamination.
4-3 l’intégration de l’ADN viral :
Après un certains nombre de phénomènes génétiques complexes, faisant
intervenir des gènes précoces (E1 ; E2, E4, E6 et E7) et tardifs (L2 et L2), l’ADN viral
s’intègre au génome de la cellule hôte.
17
Cette
intégration
est
une
caractéristique
des
HPV
à
haut
risque
(essentiellement les types16 et18) ce qui les différencie des HPV à bas risque qui
habituellement ne s’intègre pas au génome cellulaire.
Les gènes codants pour les protéines E6 et E7 des HPV à haut risque sont
oncogènes. E6 et E7 fixent respectivement les suppresseurs de tumeurs p53 et pRb
les rendant inactifs leurs interaction avec des protéines impliquées dans la
régulation du cycle cellulaire, la réparation de l’ADN, l’apoptose et la surveillance
immune, sont à l’origine d’une instabilité génomique à lieu l’interaction du génome
viral à celui de la cellule hôte ; ce phénomène est toujours associé à la cancérisation
ainsi las protéines E6 et E7 sont consécutivement exprimées dans les cellules
cancéreuses.
Les mécanismes carcinogènes cervicaux ne sont pas univoques, parmi les
femmes infectées par le papillomavirus seule une très petite proportion (1femme
infectée /1000) va développer la maladie. Le plus souvent plusieurs années après le
début de l’infection ce qui suggère l’existence d’autres facteurs ou cofacteurs dans
la genèse de cancer du col de l’utérus.
5-Les conséquences cliniques des infections à HPV-HR :
Les cellules épithéliales du tractus ano-génital infectées par HPV acquirent
une morphologie particulière, les altérations cytologiques et histologiques sont : des
irrégularités nucléaires, une augmentation de l’activité mitogène et la présence de
koilocytes (grandes cellules vacuolaires productrices de particules virales).
Cette phase productive est associée à une néoplasie intraépithéliale cervicale
de bas grade (CINI1). Lors d’une infection avec un HPV-HR des lésions
précancéreuses (CIN2 et CIN3) peuvent alors se développer, caractérisées par une
majoration des anomalies nucléaires, du taux de mitose et par une désorganisation
de l’architecture cellulaire. Les lésions de CIN3 (ou carcinome in situ) sont
18
fréquemment adjacentes au zones du cancer invasif caractérisées par une effraction
de la membrane basale.
Les lésions dysplasiques ont leurs pic de prévalence autour de 35 ans et
précédent de 10 à 15 ans les lésions cancéreuses.
19
HISTOIRE NATURELLE DU CANCER
DU COL DU L’UTERUS
20
III.L’épidémiologie de cancer du col utérin
1-Incidence et mortalité
1-1Dans le monde :
Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer féminin, qui représente
environ 10 % de la totalité des cancers. En 2002 on estimait à 439000 nouveaux cas
de cancers invasifs, avec une mortalité 274000 décès par ans. Il existe une grande
inégalité de répartition de l’incidence selon les pays au bénéfice de pays
industrialisés 83% des nouveaux cas de cancer survenant dans les pays en voie de
développement (10-33).
1-2 En France :
Avec 3387 cas estimé en 2000 le cancer du col de l’utérus est le 8ème cancer
féminin en nombre de nouveaux cas. Il représente 5 % des cancers féminins. Il s’agit
du deuxième cancer gynécologique par ordre de fréquence et la cinquième cause de
décès par cancer. L’incidence des lésions préinvasives est en hausse, mais
l’incidence des cancers invasifs est en baisse témoignant de l’efficacité partielle du
dépistage. En 2002 le cancer du col était en 15ème rang des décès féminins par le
cancer avec 904 décès.
Cependant le pronostic reste sombre : la survie relative à 5 ans en France est
de 67.8%. Le taux d’incidence du cancer du col de l’utérus n’a cessé de diminuer
entre 1978 et 2000 avec un taux annuel moyen de croissance de 2.88% dans le
même temps la mortalité a diminué en moyenne de 4.44% par an. (10 -18_19)
1-3 Au Maroc
En 2004 le cancer du col représente 12,82% des cancers chez la femme
après le cancer du sien qui représente 36,12. (121)
21
2-Les facteurs de risque :
Les facteurs de risque du cancer du col de l’utérus sont étudiés depuis
longtemps : la première observation a été faite en 1842 par un médecin italien :
RIGONI-STERN qui a constaté que la mortalité par le cancer du col était beaucoup
plus élevée chez les femmes mariées que chez les célibataires et était pratiquement
nulle chez les religieuses et on l’observe jamais chez les vierges. Donc le mariage a
été considéré pendant longtemps comme le principal facteur de risque, mais on a
constaté que dans certaines populations (mormones, juives) où la population des
femmes mariées est la même que les autres, le risque d’atteinte du cancer du col est
faible. Ce qui a conduit à la recherche d’autres facteurs de risque. (4-6)
2-1les caractéristiques de la vie sexuelle :
La précocité des rapports sexuels et la multiplicité des partenaires sexuels
sont les premiers facteurs de risque du cancer du col utérin qui ont été reconnus.
•
la précocité des rapports sexuels
Ce facteur a été analysé soit directement (âge du premier rapport sexuel), soit
indirectement à partir de certains indicateurs plus objectifs tel que l’âge du premier
mariage, l’âge de la première grossesse ou de la première contraception.
La plupart des études sur ce thème confirment le rôle de ce facteur.
•
la multiplicité des partenaires sexuels :
Ce facteur concerne aussi bien les partenaires sexuels de la femme que ceux
de l’homme. Il a été étudié également soit directement (nombre de partenaires
sexuels), soit indirectement à partir de certains indicateurs tels que le nombre de
mariage ou de divorces.
Toutes les études épidémiologiques confirment le rôle de ce facteur. (5)
22
2-2 les facteurs infectieux : (1)
Certaines affections virales sexuellement transmissibles jouent un rôle
promoteur dans la pathogenèse du cancer du col, les virus incriminés sont :
• le papillomavirus humain
Depuis des années, nous savons que la cause principale du cancer du col est à
HPV ;
Ce facteur majeur de l’épidémiologie du cancer du col a été décrit plus en
détails dans le chapitre « le papillomavirus humain »
• l’herpe simplex virus de type2 (HSV2)
Ce virus agit plutôt comme facteur synergique avec l’HPV mais sans effet
direct.
D’autres agents infectieux ont été mentionnés tels que le chlamydia
trachomatis, cytomégalovirus, le tréponème, le trichomonas vaginalis….. Sans
relation prouvée de cause effet.
2-3 facteurs généraux :
Ø le tabac :
La consommation du tabac constitue un facteur de risque de cancer du col
indiscutable en corrélation avec les facteurs sexuels. Mais en plus, des études ont
montré que le tabac est un facteur de risque indépendant avec un risque relatif de
1,5.
Ce risque relatif est en fonction du :
•
nombre de cigarettes consommées par jour.
•
La durée d’exposition au tabac.
•
L’utilisation de cigarette sans filtre. (2)
23
Tableau 1 : Influence du tabagisme sur la prévalence des lésions du col utérin chez
des femmes (7)
HPV 16, 18 ou 33
OUI
Lésions du col
F
NF
N=59
N=50
BG
29*
38
HG
34
12
NON
F
NF
N=318
N=608
0,78
10
5
2
2,8
3,8
0,8
4,7
RR
RR
F= fumeurs ;
NF= non fumeurs ;
RR= risque relatif
BG= bas grade ;
HG= haut grade.
*= pourcentage de lésions.
Tableau 2 : Influence du tabagisme sur la prévalence des lésions du col utérin
chez des femmes (suivi de 234 femmes de 2 à 6 mois plus tard) (7)
HPV 16, 18 ou 33
OUI
Lésions du col
F
NF
N=59
N=50
BG
29*
38
HG
29
38
NON
F
NF
N=318
N=608
0,76
10
5
2
0,76
10
5
2
RR
RR
F= fumeurs ;
NF= non fumeurs ;
RR= risque relatif
BG= bas grade ;
HG= haut grade.
*= pourcentage de lésions.
Le tableau 1 montre que, chez les femmes porteuses de HPV16, 18 ou 33, la
prévalence de lésions BG était semblable chez les fumeuses et les non fumeuses,
tandis que les lésions HG étaient près de trois fois plus fréquentes chez les
24
fumeuses. Pour les cas sans HPV 16, 18 ou 33 décelé, le tabagisme augmentait de
deux fois la prévalence de SIL BG, et de près de cinq fois Celle de SIL HG. Lors du
suivi de 264 femmes, deux à 6 mois plus tard, (tableau 2) les lésions avaient
régressé du stade BG vers la normale, malgré la présence de HPV 16, 18 ou 33,
chez11% des non fumeuses, mais chez aucune des 52 femmes qui fumaient depuis
10 ans. (7)
En
plus
de
son
effet
carcinogène,
le
tabac
a
également
un
effet
immunosuppresseur local (diminution de cellules de langerhans) qui peut favoriser
la survenue des lésions infectieuses. (5)
Ø La contraception orale :
Chez l’homme l’apparition d’une lésion invasive au niveau du pénis est moins
de 25 à 50% que celle chez la femme ainsi qu’une étude, publiée en 2005, a montré
que les femmes HPV positives sous contraception orale depuis plus de 10 ans
avaient un risque double de cancer du col en comparaison avec une population sans
contraception hormonale, le risque diminuait à l’arrêt de la contraception orale,
mais il restait encore significativement plus élevé plus de 8 ans après l’interruption
l’hypothèse du mécanisme d’action en cause impliquait l’augmentation d’expression
des gènes d’HPV après la stimulation par les hormones.(8-9)
Ø Les facteurs socio-économiques :
Le niveau socio-économique bas est habituellement considéré comme un
facteur de risque du cancer du col.
Son analyse est cependant difficile en raison de l’existence simultanée
d’autres facteurs (tabagisme, promiscuité sexuelle, facteurs alimentaires…)
25
Ø Les facteurs alimentaires :
Parmi les facteurs alimentaires, la carence en vitamine A (rétinol) ou d’un de
ses précurseurs est parfois évoquée, mais leur rôle exact reste encore mal connu.
(2-32)
2-4les facteurs endogènes :
Les facteurs endogènes correspondent à certains facteurs génétiques en
rapport
notamment
avec
le
groupe
de
gènes
dans
le
complexe
majeur
d'histocompatibilité (CMH) humain qui code, pour les protéines présentatrices
d'antigène de surface, le système HLA (human leukocyte antigen) Certaines
hormones endogènes (nombre de grossesses, statut ménopausique) sont également
impliquées, de mêmes que les capacités de réponse immunitaire propre à l’individu
(déficits immunitaires constitutionnels). (10)
On note également l’immunodépression liée à l’infection VIH qui a fait l’objet
de nombreux travaux. Tous ces travaux sont concordants et retrouvent une
augmentation significative
de la prévalence des infections à HPV, des néoplasies
intra épithéliales voire des cancers invasifs du col chez les femmes infectées par le
VIH. (5)
26
IV. Les lésions précancéreuses du cancer du col utérin
Le cancer invasif du col utérin est une maladie d’évolution lente, précédée
pendant de nombreuses années de modifications intra-épithéliales dont l’évolution
conduit successivement au cancer in situ puis au cancer invasif.
Ces modifications résultent de la persistance de l’infection à HPV-HR, et de l’action
des cofacteurs décrits plus haut et correspondent aux lésions précancéreuses.
1-Les lésions malpighiennes
1-1L’évolution des lésions précancéreuses :
Les
lésions
précancéreuses
de
l’épithélium
malpighien
sont
appelées
dysplasies ou (les néoplasies intra-épithéliales ou CIN) dont certains sont des stades
facultatifs (CIN1 et CIN2) et d’autres des étapes nécessaires (CIN3) à l’apparition de
cancer invasif. (20 -21-5)
Pour chaque grade de lésion cervicale précancéreuse, il existe une primalité de
régression de 32 à 57% en fonction de la gravité de la lésion vers un épithélium
normal et une probabilité de persistance ou de progression vers un stade plus
avancé. (18)
Tableau3 : Probabilités de régression, de persistance et d'évolution des CIN. (21)
Evolution vers le
Evolution vers le
carcinome in situ
cancer invasif
32%
11%
1%
43%
35%
22%
5%
32%
56%
-
>12%
régression
persistance
CIN 1
57%
CIN 2
CIN 3
27
Infection à
HPV
CIN1,
Condylome
Persistance
Clairance
Epithélium
normal
Clairance
Clairance
CIN2
CIN3
Persistance
Shéma1 : L’histoire naturelle de cancer du col utérin (18)
28
Persistance
Cancer
invasif
1-2 Histologie des lésions précancéreuses :
Appelées aussi dysplasies, elles associent des anomalies cytologiques et une
désorganisation de l’architecture de l’épithélium, elles se produisent soit dans
l’épithélium malpighien exocervical, soit dans la zone de métaplasies épithéliales
endocervicales, dans les glandes (5-8) ; et selon la hauteur de l’épithélium intéressé
par le processus on distingue :
•
Les dysplasies légères ou CIN 1
Les anomalies cellulaires sont limitées au tiers inferieur de l’épithélium et au
niveau des couches superficielles, il existe de nombreux koilocytes.
•
Les dysplasies modérées ou CIN 2
Les anomalies cellulaires occupent deux tiers de l’épithélium.
•
Les dysplasies sévères ou CIN3
Les anomalies cellulaires touchent toute la hauteur de l’épithélium sans
effraction de la membrane basale.
La frontière entre ces différentes anomalies n’est pas toujours nette. (5)
Figure7 : le spectre évolutif des lésions malpighiennes de gauche à droite ( 71)
29
Figure8 : CIN1. Les couches intermédiaires et superficielles de l’épithélium
montrent la présence de koilocytes. Noyaux irréguliers de taille et de forme entourés
d’un cytoplasme vacuolé.
Figure 9 : CIN 2. Les cellules atypiques sont plus nombreuses intermédiaires et
parabasales ; il y a peu ou pas de cellules différenciées, les anomalies cytonucléaires
touchent la 1 /2 ou les 2/3 de la hauteur.
Figure 10 : CIN 3.les cellules de revêtement malpighien ne présentent plus de
maturation, toute l’épaisseur est occupée par des cellules de petite taille aux noyaux
hyperchromatiques. (8-22)
30
1-3 Classification cytologique et histologique : (5-22-26-24-25)
Les dysplasies cervicales ont été différemment classées depuis les années 50
avec heureusement une tendance à la simplification :
• En 1973 Richart a proposé de remplacer la classification descriptive des
dysplasies légères, modérées et sévères et des carcinomes in situ et introduit
la notion de néoplasie intra-épithéliale avec ses trois grades (CIN1 ,2 et 3) et
supprime le terme de carcinome in situ.
• En 1988, la classification cytologique de Bethesda introduit la notion de
l’infection à papillomavirus humain et simplifie à nouveau la classification en
différenciant deux catégories de lésions en fonction du risque évolutif :
Anomalies des cellules épithéliales malpighiennes :
Ø Cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASCUS),
Ø lésion malpighienne intra-épitheliale de bas grade comprenant : lésion à
HPV, dysplasie légère CIN1.
Ø lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade comprenant :
dysplasie modérée et sévère, ClS, ClN2 et CIN3,
Ø carcinome épidermoïde.
•
En1990, Richart applique cette nouvelle classification cytologique à sa
classification histologique de 1973, et distingue ainsi deux types de lésions :
Ø Les néoplasies intraépithéliales de bas grade qui correspondent aux
CIN1, dans lesquels on retrouve à la fois des virus potentiellement
oncogènes et des virus non oncogènes.
Ø Les néoplasies intraépithéliales de haut grade qui correspondent au
CIN2 et CIN3, dans lesquels on retrouve essentiellement des virus
potentiellement oncogènes.
31
•
le système de Bethesda a été réactualisé en avril 2001, système de
classification actuellement recommandé à l’échelon international. il présente
des avantages et des inconvénients. Chaque pathologiste est libre de vouloir
l’utiliser ou non.
Ø Le terme général des « atypies cellulaires » équivoque n’est plus «
atypie cellulaire de signification indéterminée » (ASCUS). II est remplacé
par le terme «
atypie cellulaire ». Le terme «atypie cellulaire de
signification indéterminée » (ASC-US) est maintenu pour les anomalies
suggérant une lésion intraépitheliale de bas grade sans pouvoir
l’affirmer ou pour des atypies non spécifiques.
Ø Les lésions intraépithéliales
Le système de Bethesda 2001 maintient les deux catégories proposées
en 1988 qui sont les
lésion intraépithéliale de bas grade ” et lésion
intraépithéliale de haut grade.
Ces deux catégories sont associées à un virus oncogène ou haut risque
mais ont une histoire différente.
2-les lésions glandulaires (5-26-27)
Contrairement aux lésions malpighiennes auxquelles elles sont souvent
associées, l’histoire naturelle des lésions glandulaires est encore mal connue
L’infection à HPV, et singulièrement l’HPV 18 est également incriminé dans la genèse
de ces lésions, En reprenant la terminologie utilisée pour les lésions malpighiennes,
des auteurs ont décrit :
32
2-1des dysplasies glandulaires.
-
les dysplasies glandulaires légères ou CIGN I
-
les dysplasies glandulaires modérées ou CIGNII
-
les dysplasies glandulaires sévères ou CIGN III
2-2l’adénocarcinome in situ :
Cette lésion peut évolue vers un adénocarcinome micro-invasif ou invasif.
Sa fréquence est difficile à préciser. L’adénocarcinome in situ n’est souvent
diagnostiqué que sur les pièces opératoires (conisation ou hystérectomie).
2-3
L’adénocarcinome micro invasif :
L’existence de cette entité est controversée. Les auteurs qui la reconnaissent,
utilisent le même critère d’invasion de stroma que pour les carcinomes malpighiens
micro-invasifs (inférieur à 5 mm).
33
V. Anatomie pathologie du cancer du col utérin
1-Macroscopie :
Le col peut être d’aspect normal dans les formes pré-invasives.
1-1Formes bourgeonnantes :
Dites aussi exophytiques ou en « choux fleurs », de tailles variables, petits
bourgeons irréguliers sur l’exocol ou formes prenant tout le col, réalisant un aspect
de « gros col » tumoral.
1-2Formes ulcéreuses :
Irrégulières, térébrantes, à fond nécrosé, avec souvent un aspect de cratère
détruisant le col.
1-3 Formes infiltrantes :
Quand elles sont très infiltrantes elles s’étendent vers l’endocol et l’isthme,
réalisant des formes appelées « col en barillet ».
1-4 Formes mixtes :
Ce sont des formes où existe une intrication de 2 ou 3 composantes.
2-microscopie :
2-1Le carcinome épidermoïdes ou malpighiens :
Il correspond au type histologique le plus fréquent (80% à 90% des cancers
invasifs du col).
Par définition, on parle de cancer invasif lorsque la tumeur envahit la
membrane basale et pénètre dans le chorion ou le stroma sous jacent.qui est
normalement intact dans les lésions intraépithéliales, le caractère invasif ne peut
être affirmé que sur un document histologique. (5-11)
34
a-
le carcinome micro invasif
Lorsque l’invasion ne dépasse pas 5mm en profondeur et 7mm en largeur, on
parle de carcinome malpighien ou épidermoïde micro invasif, lésion dont le
traitement et le pronostic sont différent du cancer invasif.
b-
le carcinome malpighien invasif
Ici, l’invasion du stroma dépasse 5mm en profondeur.
Sur le plan cytologique, des phénomènes inflammatoires et nécrotiques à la
surface de la tumeur rendent souvent difficile la lecture des frottis.il n’est pas rare
que des cancers invasifs donnent des frottis sans cellules néoplasiques ou portants
des rares cellules néoplasiques sur un fond inflammatoire. Un nombre de cancers
non négligeable échappe ainsi à la cytologie.
Sur le plan histologique, la classification de l’organisation mondiale de la
santé (OMS) distingue trois formes : le carcinome malpigien différencié kératinisant,
le carcinome malpighien non kératinisant à grandes cellules et le carcinome
malpighien non kératinisant à petites cellules. (5)
2-2 L’adénocarcinome : (2-5-12-13-16-17)
L’adénocarcinome à cellules claires du col de l’utérus est une entité anatomoclinique très rare. Il s’agit d’un cancer de très mauvais pronostic.
On
observe
actuellement
une
augmentation
de
la
proportion
des
adénocarcinomes dans le cancer du col utérin, son incidence est difficile à apprécier
dans la mesure où elle est estimée de10 à 20% des cancers invasifs du col de
l’utérus, alors qu’il y a une vingtaine d’années, ils ne représentent que 5% environ.
Pour certains, cette augmentation peut s’expliquer d’une part par une meilleure
reconnaissance de cette entité par les pathologistes, d’autre part par l’infection à
HPV18, et peut être par l’utilisation prolongée d’une contraception orale (> 12 ans).
35
L’histoire naturelle des adénocarcinomes du col utérin est différente de celle
des carcinomes épidermoïdes. En effet, l’âge de survenue des adénocarcinomes du
col utérin in situ se situe entre 35 et 45 ans et il est entre 50 et 60 ans. (17)
L’adénocarcinome classique de type endocervical représente 50% des formes
histologiques, les formes intestinale et endométoïde ne représentent que 30% des
cas. Deux formes particulières sont également décrites : l’adénocarcinome à cellules
claires mésonéphroïdes d’origine mullirienne et certains sont de type mixte
associant la composante endocervicale et endometoïde. (2-5)
2-3-autres cancers du col utérin :
Des tumeurs malignes primitives exceptionnelles peuvent atteindre le col,
comme certains : sarcomes (léiomyosarcome, rhabdomyosarcome embryonnaire…)
mélanomes, lymphomes malins. (2)
36
VI. Dépistage du cancer du col de l’utérus
1Généralités
Le dépistage est une action de la santé publique qui consiste à identifier dans
une population apparemment saine, les personnes à risque d’être porteuses d’une
maladie non reconnue ou asymptomatique, en utilisant des tests qui répondent à
des
critères de sécurité de simplicité d’accessibilité, de validité et de couts
satisfaisants. C’est une démarche préventive (prévention secondaire) qui permet de
traiter de façon plus efficace et parfois
moins
couteuse une série d’affections
décelées précocement. (20)
Le cancer du col utérin se prête idéalement au dépistage puisque l’on
dispose d’un outil simple et éprouvé, le frottis, et que son histoire naturelle est
longue : en le dépistant, on va mettre en évidence non seulement des cancers infra
cliniques, mais nombre de lésions précancéreuses en les traitants, on fait la
prévention secondaire du cancer invasif au point qu’on a pu dire qu’il allait
disparaître. (38-36-40).
Le dépistage organisé du cancer du col par le frottis cervico-vaginal est
l’exemple type de dépistage coût-efficace comme l’ont souligné l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) (18)
Le dépistage systématique du cancer du col s’adresse à l’ensemble des
femmes ayant, ou ayant eu une activité sexuelle, n’ayant aucun antécédent de frottis
cervical anormal.
L’Anaes recommande de réaliser tous les trois ans un frottis chez
les femmes de 25 à 65 ans après deux frottis initiaux normaux à un an d’intervalle.
37
Il n’est donc pas nécessaire, en règle générale, de réaliser un frottis à un rythme
inférieur. (1-44-46).
2- prévention secondaire
2-1Examen cytologique : frottis cervico-vaginal
a-Réalisation de frottis cervico-vaginal
Appelé également le frottis cervico-utérin, c’est le test de référence de
dépistage de cancer de col de l’utérus, la procédure est décrite en 1943 par
papanicoulaou consiste à prélever des cellules du col utérin, le matériel prélevé est
ensuite étalé et fixé sur une lame dans le cas de frottis dit conventionnel ou mis
en suspension dans un flacon contenant un liquide de conservation dans le cas d’un
frottis en phase liquide « ThinPrep » aussi appelé frottis en couche mince, ces
prélèvement sont ensuite interprétés par un anatomopathologistes pour déterminer
le type et le degré de gravité de l’anomalie.(20-39-42-49-50)
b-Interprétation du frottis :
Les résultats des frottis sont actuellement exprimés selon la classification de
bethesda. Selon ce système, un compte rendu de frottis doit comporter trois parties.
La première partie témoigne du caractère interprétable du frottis. La seconde partie
rapporte les éventuelles anomalies des cellules malpighiennes (par ordre de gravité
croissante : ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, carcinome épidermoïde) et/ou glandulaires
(AGC, AIS, adénocarcinome invasif). La troisième partie peut apporter des
recommandations et des précisions. Cette classification facilite la corrélation entre
les données de la cytologie et de l’histologie. (21-43)
38
c-sensibilité et spécificité du frottis :
Ce test unique a permis depuis son introduction une chute de 70 % des cas de
cancers invasifs du col. Cependant depuis 50 ans, il n’a fait l’objet d’aucun
changement.
Le frottis conventionnel est incontestablement un outil efficace de dépistage.
Cependant sa sensibilité est 70 % et sa spécificité est de 70 à 99%. En d’autres
termes, un frottis normal ne signifie pas toujours un col normal. Les faux négatifs
du frottis sont évalués à 1,5 à 25 %. Les anomalies du col sont parfois présentes
mais elles ne sont pas détectées sur la lame, ce qui rassure le médecin et la patiente
mais va néanmoins laisser évoluer une lésion qui peut devenir invasive.
Tout dépistage comporte aussi des faux positifs. Ils sont évalués à 2 à 8 %
des frottis. Il s’agit de frottis anormaux dans lesquels des anomalies sont rapportées
sur la lame mais ne sont pas présentes sur le col. Ces faux positifs entraînent bien
entendu un stress pour les patientes, génèrent des examens complémentaires
inutiles et parfois des surtraitements. (41)
d-conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal :
Ø devant un frottis évoquant une lésion de bas grade ou des anomalies
cellulaires de signification incertaine (ASCUS), il est recommandé de
proposer à la patiente soit une colposcopie d’emblée, soit un frottis de
contrôle à 6 mois, ou un test HPV ce type lésions pouvant correspondre en
réalité à une lésion plus grave.
Si sur le frottis de contrôle pratiqué à 6 mois les anomalies cytologiques
persistent, une colposcopie est préconisée. En revanche, si sur le frottis les
anomalies
cytologiques
ont
régressé,
une
surveillance
cytologique
régulière est indispensable afin de prévenir l’apparition secondaire d’un
cancer.
39
Ø devant un frottis une lésion de haut grade, il est unanimement admis qu’il
faut faire un examen colposcopie d’emblée avec des biopsies dirigées.
Il est inutile est dangereux de faire un contrôle cytologique à cause du
risque de cancer invasif associé qui serait passé inaperçu. Lorsque la
colposcopie n’est pas satisfaisante, une résection à visée diagnostique
peut être discutée.
Ø Devant un frottis évoquant une lésion glandulaire, une colposcopie avec
biopsie dirigée et/ou curetage de l’endocol est recommandé. Si de plus les
anomalies des cellules glandulaires sont de type endométrial, un contrôle
histologique de l’endomètre est recommandé.
La normalité de ce bilan peut malgré tout amener à proposer une résection
cervicale à visée diagnostique associée à un curetage de l’endocol et de
l’endomètre. (45-5)
40
Frottis anormal
Haut grade
Bas grade ou ASCUS
Colposcopie
Contrôle de
Typage viral
frottis à 6
Normal
Frottis à 1 an
Colposcopie
d’emblée
Bas
grades
Positif : HPV
oncogène
Colposcopie
Négatif
Contrôle à 1 an
Schéma2 :Conduite à tenir devant un frottis anormal. (2).
41
2-2 les autres examens de dépistage :
a. La colposcopie :
La colposcopie est moins performante lorsqu’elle est utilisé comme examen
de dépistage car elle manque de sensibilité et de spécifité, on effet on estime qu’au
moins de 50% des images anormales en colposcopie sont des faux positifs. Or, 25%
environ des femmes jeunes présentent des images anormales
Elle est plutôt indiquée après un frottis anormal chez une femme dont le col
est apparemment non suspect pour orienter les biopsies et permettre ainsi d’établir
le diagnostic histologique. (5).
b. Le typage viral :
C’est parce que l’infection à HPV représente le facteur nécessaire, bien que
non suffisant dans l’histoire naturelle du cancer du col, que le test HPV a été
proposé pour optimiser ou remplacer le dépistage par l’analyse cytologique d’un
FCV. (48)
Les essais confirment qu’un test combiné comportant un frottis et un test HPV
augmente la sensibilité du dépistage conventionnel d’environ 25 à 30 %, ramenant la
sensibilité de détection à près de 100 %. Il est donc permis de dire que la pratique
du test combiné frottis et HPV donne une protection maximum face au cancer du col
pour la majorité des femmes qui s’y soumettrait.
La recherche d’HPV est réalisée par des techniques de biologie moléculaire,
sur un prélèvement réalisé en plus du frottis cervico-vaginal conventionnel, ou à
partir du liquide résiduel d’un frottis en milieu liquide. (47)
Pour la plupart des auteurs ce test est indiqué essentiellement en cas
d’anomalies cytologiques mineures (ASCUS et lésions de bas grade). Il permet
d’identifier les patientes porteuses d’HPV potentiellement oncogènes et de chercher
42
ainsi les éventuelles anomalies cytologiques sous-évaluées par le frottis car 5 à 15%
d’entre elle présentent en réalité une lésion de haut grade. (5)
3-Prévention primaire : Vaccination (71-72-73-74-)
L’HPV est un agent infectieux qui, comme tel, suscite dans l’organisme une
réaction immunitaire lors de l’infection. La vaccination anti-HPV est uniquement
prophylactique, qui a pour but d'induire la synthèse d'anticorps neutralisants dirigés
contre les protéines de la capside du virus.
Deux types de vaccin ont été mis sur marché très récemment en 2008 en
France
- le Gardasil® : vaccin tétravalent dirigé contre les types 16, 18, 6 et 11 ces
deux derniers étant responsables de 90 % des condylomes acuminés, et
d’environ 20% des CIN1. Pour obtenir une protection trois injections
intramusculaire de0.5ml de solution vaccinale sont effectuées à 0. 2 et 6 mois
- le Cervarix® : vaccin bivalent contre les types 16 et 18, susceptible de
stabiliser les VLP et d’induire un taux d’anticorps avec de plus faibles
quantités d’antigènes. Egalement trois injections à 0. 1 et 6mois
La durée de protection démontrée à jour d’aujourd’hui est d’au moins 5 ans.
En France il est recommandé de vacciner systématiquement toutes jeunes
les
filles de 14 ans avant qu’elles ne soient exposées au risque d’infection par le virus
HPV. Une vaccination de rattrapage est proposée aux filles et aux femmes âgées
entre 15 et 23ans et qui n’auraient pas eu de relations sexuelles.
Ces vaccins ne sont pas encore commercialisés au Maroc.
43
VII. Diagnostic
1-Aspects cliniques :
Le cancer du col de l’utérus évolue cliniquement en deux phases :
1-1 Une phase préclinique :
La plupart des cancers du col débutants ne donnent lieu à aucun symptôme
appréciable cliniquement (toucher vaginale et examen au spéculum, on parle de
cancer occulte).
Leur dépistage repose sur la pratique des frottis, les biopsies dirigées et/ou la
conisation qui permettent d’établir le diagnostic histologique. (5)
1-2 Une phase clinique
•
Métrorragies
C’est le maître symptôme du cancer du col. Elles manquent rarement si le
cancer est véritablement déclaré et on les trouve dans 95% des cancers au début.
Typiquement, c’est une perte de sang rouge, en dehors des règles, variables en
fréquence et en abondance, isolée et dont le caractère essentiel, presque
pathognomonique, elles sont le plus souvent provoquées par les rapports sexuels
ou les toilettes intimes et peuvent être spontanées.
Parfois elles sont moins typiques :
•
très abondantes faisant admettre la patiente en urgence.
•
Peu abondantes marron ou noirâtres.
•
A types de ménométrorragies et surtout en période prémémopausique.(251-53)
•
Leucorrhées :
Peuvent être le signe révélateur, ces leucorrhées traduisent l’inflammation
propre du cancer entrainant des pertes troubles plus ou moins infectées. Parfois
striées de sang, elles sont caractérisées par le faites d’être persistantes.
44
•
Les douleurs pelviennes :
Les douleurs pelviennes ou hypogastriques sourdes et lancinantes traduisent
en général l’existence d’une forme étendue. Ce sont soit des douleurs pelviennes
sourdes, lancinantes, en rapport avec la nécrose tumorale et le syndrome
inflammatoire, soit plutôt des douleurs par compression ou envahissement nerveux
(lombalgies)
dans les formes
localement
très étendues ou
avec
présence
d’adénopathies.
•
Les troubles urinaires
A type de dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie, incontinence
d’urines (fistules), oligurie voir même une rétention aigue urinaire par étranglement
bilatérale des urètres.
•
Les troubles rectaux :
A types de rectorragie, de syndrome rectal fait : de ténesme, épreintes et faux
besoin ou même de fistule recto- vaginale.
•
Autres :
Ø
perte de poids
Ø
syndrome anémique
Ø dyspareunie
Ø
hydrorrhée (en cas de cancer de l’endocol)
2-Examen clinique (51-2)
Cet examen doit être effectué dans des bonnes conditions en position
gynécologique, avec vessie et rectum vides. L’examen sous anesthésie permet une
meilleure appréciation de l’extension locorégionale du cancer, la malade étant bien
relâchée et l’examinateur n’étant pas gêné par la douleur qu’il peut provoquer.
45
Il est préférable, enfin, que l’examen soit précédé par un traitement antiinflammatoire et anti-infectieux pour faire diminuer les problèmes inflammatoire
(2-52)
2-1 Examen au spéculum :
Il fait partie de routine de l’examen gynécologique, et il est le premier temps.
Permet de visualiser l’aspect et les dimensions de la lésion, sa situation par
rapport a l’orifice externe du col, de pratiquer le catathérisme du canal cervical avec
hystérométrie et d’effecteur de biopsie.
Les formes observées sont :
•
des formes bourgeonnantes, réalisant un aspect de « gros col » tumoral
dont le moindre contact déterminera un suintement hémorragique.
•
Des formes ulcérées à fond nécrosé détruisant le col.
•
Et des formes beaucoup plus infiltrantes qui s’étendent vers l’endocol et
l’isthme, réalisant des formes appelées « col en barillet ».
Mais tout à fait au début, on pourra observer un aspect de cervicite simple ou
un aspect quasi-normal dans les formes limitées ou dans les cancers de l’endocol
L’examen au speculum permet aussi de bien déplisser le vagin et de chercher
une extension à ce niveau
2-2Le toucher vaginal :
Il va apprécier :
•
•
l’induration
le volume du col
•
Le degré d’infiltration du dôme vaginale
•
La taille et la mobilité de l’utérus, jugeant de l’existence d’éventuels
phénomènes adhérentiels pelviens.
46
Enfin l’examen pelvien apprécie la statique des organes pelviens (cystocèle,
rectocèle) qui sont des éléments importants dans le choix des méthodes de
traitement.
2-3Le toucher rectal et le toucher bidigital :
Le toucher rectale est un examen indispensable, car il renseigne sur l’état des
paramètres, c'est-à-dire du tissu cellulaire pelvien qui accompagne la lame
hypogastrique à la base des ligaments larges et utéro-sacrés.
Le toucher bidigital permet seul d’évaluer l’extension postéro-latérale le long
des ligaments utéro-sacrés et l’inflammation des paramètres, ainsi que l’état de la
cloison recto-vaginale.
2-4 l’examen général
Il doit comporter :
•
l’examen des aires ganglionnaires (inguino-crurales, sus claviculaires et
cervicales).
•
L’examen abdominal (palpation du foie, recherche d’une ascite).
Il doit aussi faire une appréciation de l’état veineux des membres inférieurs, le
degré de l’obésité, l’état respiratoire et le bilan d’opérabilité.
3-Stratégie des moyens diagnostiques :
Cette stratégie différée selon s’il s’agit d’une forme pré-invasives ou invasive.
Ainsi, dans la première on suit l’ordre : frottis cervico-vaginal, colposcopie,
biopsie dirigée.
Dans la seconde forme, les 2 premiers examens sont inutiles et seule la
biopsie est valable. (2)
47
3-1Le frottis cervico- utérin :
Les femmes atteintes de cancer du col présentent souvent des symptômes qui
justifient des investigations plus poussées. Dans d’autres cas, la consultation est
due à une cytologie cervicale anormale lors de consultation ou des programmes de
dépistage du cancer du col. De tels programmes sont rarement possibles dans les
pays en voie de développement. (54)
(Voire chapitre dépistage)
3-2 La colposcopie :
La colposcopie a été inventée par l’Allemand Hinselmann en 1927. Il s’agit de
l’examen du col à l’aide d’une loupe binoculaire couplée à un éclairage coaxial
permettant un grossissement de 5 à 15 fois qui intervient dans un deuxième temps
après un frottis anormal ou du fait d’un contexte clinique particulier.
a. Colposcopie normale :
Le conjonctif et ses vaisseaux sont vus à travers l’épithélium de surface.
L’épithélium malpighien est relativement épais : l’exocol est rose pâle. L’épithélium
cylindrique est moins épais : l’endocol est rose plus foncé.
Après application d’acide acétique à 5 %, cet épithélium devient opaque : la
muqueuse endocervicale blanchit alors que la muqueuse exocervicale ne se modifie
pas. La surface de la muqueuse endocervicale est par ailleurs hérissée de
micropapilles qui séparent les glandes : la muqueuse, après application d’acide
acétique, apparaît comme une juxtaposition de micropapilles blanches « en grains
de raisin ».
48
b. L’ectopie cylindrique
L’ectopie correspond à la présence d’une muqueuse cylindrique à plus de
5mm de l’orifice externe anatomique du col.
L’ectropion correspond, selon la définition, à l’éversion mécanique de la
partie inferieur de l’endocol (grossesse, contraception hormonale) . Cette ectopie est
vouée à la transformation (métaplasie). Dans la transformation normale, la
muqueuse apparaît comme une muqueuse rose pâle surplombant des îlots de
papilles endocervicales qui se raréfient du centre vers la périphérie.
c.
Les transformations atypiques
Si l’épithélium métaplasique est néoplasique, la réaction acidophile est forte
car les cellules qui composent cet épithélium pathologique sont très riches en
protéines. On parle de transformation atypique. La zone pathologique rouge et
congestive devient blanche après l’application d’acide acétique. C’est en fonction de
la rapidité et de l’intensité de la réaction acidophile que l’on distingue les
transformations atypiques de grades 1 et 2.
Les détails anatomiques vus à la loupe sont également pris en compte dans la
définition et spécialement l’aspect des vaisseaux qui ponctuent (base) ou quadrillent
(mosaïque) la surface examinée. La transformation atypique de grade 1 correspond
soit à une métaplasie normale immature sans atypie soit à une néoplasie
intraépithéliale de type 1. La transformation atypique de grade 2 correspond à une
néoplasie intra-épithéliale de types 2 ou 3.
Le cancer infiltrant donne lieu à des images de micro-bourgeonnements et
(ou) de micro-ulcérations mais ces symptômes sont relativement tardifs.
d. La sensibilité
La sensibilité de l’examen colposcopique est proche de l’absolu : il n’y a pas
de néoplasie qui ne donne lieu à un aspect de transformation atypique. Mais la
condition
est que la lésion soit développée au moins en partie sur l’exocol. Les
49
lésions endocervicales échappent. De ce fait, le taux des faux négatifs, qui est en
théorie de 0 %, dépasse en pratique les 20 %. Cette formulation en réalité est
inadéquate et il convient de dire plutôt que la colposcopie n’a de valeur que dans les
cas où La muqueuse endocervicale saine peut être identifiée clairement. La
performance du diagnostic est meilleure lorsque le frottis et la colposcopie sont
complémentaires. (4-55-56)
50
A
B
C
Figure 11: Aspect colposcopique d’un cancer in situ : transformation atypique de
grade2. Zone rouge congestive (A), forte réaction après application d’acide acétique
(B), absence de réaction après application de Lugol (C).
51
3-3 Biopsie :
Sous le contrôle topographique de la colposcopie, les biopsies dirigées vont
permettre de poser le diagnostic histologique précis.
Le polymorphisme des lésions est fréquent : des CIN de
différent grades
peuvent coexister avec en général un gradient maximale située à proximité de la
jonction squamo-cylindrique, d’où la nécessité de biopsies multiples au centre de la
lésion, si cette dernière apparaît uniforme ; au centre des différentes lésions, si le
col paraît porteur de lésions différentes juxtaposées,
correctement répertoriées sur
ces biopsies doivent être
le schéma colposcopique et réparties dans des
flacons différant, correctement identifiés.
Le curetage endocervical est indiqué en cas de lésions de l’endocol en raison
de sa très mauvaise spécificité il n’a pas d’intérêt lorsque la zone jonction est visible
(colposcopie satisfaisantes) (2_55-4)
Le resultat de la biopsie dirigée conditionne la suite de la prise en charge.
On distingue :
•
Les lésions dysthrophiques
•
Les lesions non néoplasique induites par l’HPV ;
•
Les CIN (1, 2,3)
•
Les carcinomes invasifs.
4-bilan paraclinique :(61-4)
Radiologique, endoscopique et biologique, ce bilan nous permettra de :
•
Préciser l’envahissement locorégionale et la recherche de métastases à
distance.
•
En préthérapeutique, il évaluera le retentissement sur l’état général et
recherche une éventuelle contre-indication au traitement proposé.
52
•
Enfin, il aidera à établir un pronostic et appréciera la qualité du traitement
entrepris.
4-1-Bilan radiologique :
•
L’échographie pelvienne et endovaginale :
La place de l’échographie pour le staging initial parait limitée ; Les
échographies transvaginales et intracervicales sont incapables de dépister une lésion
pré-invasive. L’échographie endoluminal visualise les tumeurs de moins de 5mm
dans la moitié des cas, alors que l’échographie tranvaginale détecte les tumeurs de
plus de 5mm dans 100% des cas.
Sa place réside essentielle dans la recherche des métastases hépatiques et le
statut des ganglions lombo-aortiques.
•
L’urographie intraveineuse :
Donne deux renseignements :
- Des éléments anatomiques sur l’appareil urinaire (existence d’une
duplicité urétérale, présence d’un rein pelvien : renseignement
capital à connaitre en cas de radiothérapie pelvienne).
- Des éléments concernant le retentissement éventuel du cancer sur
l’appareil urinaire.
•
La lymphographie : (63-2)
C’est l’opacification du réseau lymphatique iliaque externe, iliaque primitif et
lombo-aortique deux clichés sont réalisés un en temps canalaire et l’autre au temps
ganglionnaire (24 après le 1er).
Elle est actuellement peu utilisée, elle est remplacée par la TDM et L’IRM.
•
TDM abdomino-pelvien (62-63)
Au niveau pelvien, les tumeurs localisées du col sont peu visibles. En cas de
lésions plus évoluées, le volume du col est augmenté avec irrégularité des contours
53
et bombement au niveau des paramètres en cas d’extension. En cas d’atteinte
vésicale ou rectale, il y a une perte du liseré graisseux périvésical ou rectal.
L’atteinte ganglionnaire est suspectée lorsqu’il y a une augmentation de volume des
ganglions (≥ 1 cm), sinon seuls sont visualisés les axes vasculaires satellites.
La tomodensitométrie abdominale permettra de rechercher une dilatation des
cavités pyélocalicielles, une atteinte des ganglions lomboartiques (visualisation
d’adénopathies en péri-aortique ou interaorticave), voire une atteinte hépatique. La
fiabilité de la tomodensitométrie concernant l’extension ganglionnaire varie entre 74
et 95 %.
•
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : (4-64-65-66)
L’IRM apparait comme l’examen de référence dans l’exploration initiale des
cancers invasifs du col par son caractère non agressif, multi-planaire, non irradiant,
avec une visualisation des vaisseaux sans injection de produit de contraste.
Elle doit inclure des coupes en T2 dans des plans spécifiques, une
opacification vaginale et une injection intraveineuse de sels de gadolinium dans
certains cas. Dans ces conditions, elle permet une excellente appréciation du volume
tumoral, de l’extension tumorale locorégionale et guide vers le traitement le plus
adapté. L’atteinte ganglionnaire reste encore difficile à certifier sur le seul critère de
taille.
L'IRM dans le diagnostic d'invasion paramétriale a une performance globale de
90 %, une sensibilité de 71 %, une spécificité de 94 %, une valeur prédictive positive
de 67 % et une valeur prédictive négative de 95 %.
4-2 Bilan Endoscopique : (2)
•
Cystoscopie :
Elle doit être systématique, pour le but de préciser les rapports de la tumeur
avec la vessie. Et pour chercher un éventuel envahissement.
54
•
rectoscopie :
Non systématique, elle est pratiquée lorsque la tumeur est à développement
postérieur.
4-3 Bilan biologique : (67-68-2).
a-Bilan biologique général :
Il s’agit le plus souvent d’un bilan préopératoire pour les stades I et II, il
comporte : une numération formule sanguine, une vitesse de sédimentation, une
fonction rénale (urée et créatinine sanguine), un groupage sanguin, bilan
d’hémostase et la glycémie.
Pour les patientes traitées par la radiothérapie on doit surveiller l’hémoglobine
afin de la maintenir au dessus de 11g/l pour conserver une bonne oxygénation des
tissus irradiés.
b- Les marqueurs tumoraux
Plusieurs marqueurs sériques sont utilisés dans les cancers du col utérin,
Pour les tumeurs épidermoïdes, qui constituent la forme histologique la plus
fréquente des cancers du col utérin, le SCC (squamous cell carcinoma antigen) et le
Cyfra 21-1 sont les marqueurs tumoraux à utiliser.
Dans les adénocarcinomes, il faut utiliser des marqueurs liés à ce type
histologique, c’est-à-dire l’ACE, le CA 19,9 ou le CA 125.
Le Cyfra 21-1 est un marqueur d’utilisation plus récente dans cette
localisation que le SCC. Ce marqueur est performant dans les cancers épidermoïdes
du col. On a noté une corrélation statistiquement significative entre la concentration
du Cyfra 21-1 et le volume tumoral, l’extension de la tumeur ou l’existence des
métastases (stades FIGO), avec une augmentation dans 100 % des cas du Cyfra 211dans les stades avancés de la maladie (stades Figo III et IV). Le marqueur SCC a une
55
sensibilité entre 56 et 86% et une spécificité entre 83 et 100% dans la détection de
SCC
Dans les adénocarcinomes du col, les dosages de CA 125 et d’ACE peuvent
être considérés comme des facteurs indépendants de pronostic.
56
VIII- Le bilan d’extension : (2-55)
Que le cancer invasif soit mis en évidence sur une pièce de conisation ou par
l’examen clinique conforté par la biopsie, la question du diagnostic d’extension à
une importance prééminente dans les choix thérapeutiques.
L’extension locale, locorégionale et ganglionnaire lymphatique doit être évaluée.
1-Extension locorégionale :
La croissance du nodule cervical peut se faire de façon continue, de proche en
proche, ce qui semble le fait commun des carcinomes. la tumeur peut envahir le
paramètre le vagin, le corps de l’utérus et, à un stade plus avancé, les organes
pelviens : vessie et/ ou rectum. Comme il peut se faire de façon discontinue sous
formes
d’embols lymphatiques et/ou vasculaires ou de foyers microscopiques
ganglionnaires.
•
L’envahissement du vagin
L’extension vaginale peut s’expliquer par la théorie de la croissance continue
de la tumeur cervicale au dôme vaginal. Il est également possible que l’atteinte se
fasse par un processus d’embolisation lymphatique sous la muqueuse vaginale.
•
L’envahissement du paramètre :
L’extension au niveau du paramètre semble plutôt se faire appel à un mode
d’extension discontinue, mais aussi de façon continue lorsque la tumeur atteint
certain volume, elle franchit les bords latéraux du col et envahit de proche en proche
d’abord le paramètre juxta-cervical, c'est-à-dire proximal, puis le paramètre distale
pour atteinte finalement la paroi pelvienne. Ces critères d’envahissement entre dans
la définition des stades de la classification de FIGO.
57
•
L’envahissement du corps :
La propagation au corps utérin est beaucoup plus rare mais quand elle existe,
cette atteinte possède une signification péjorative pour le pronostic à distance. Elle
se fait soit par envahissement de l’endomètre par un adénocarcinome développé
aux dépens de la muqueuse endocervicale.
Soit plus souvent par extension directe de la tumeur au chorion cervical et au
myomètre.
•
L’envahissement de la vessie et du rectum
L’extension vers la vessie semble reposer sur les mécanismes de croissance
continue.
L’atteinte rectale repose sur le même mécanisme soit sur celui de la
croissance discontinue via les vaisseaux lymphatiques qui se trouvent au sein des
ligaments utéro-sacrés.
2-extension à distance : (57-2-55)
•
l’envahissement ganglionnaire :
Les vaisseaux
lymphatiques représentent
la
voie
d’extension
la
plus
importante du cancer du col.
L’extension ganglionnaire se fait essentiellement vers les ganglions pelviens
surtout du groupe obturateur. Les ganglions paramétriaux ne sont pas forcément
atteints avant les ganglions pelviens. L’envahissement se fait pratiquement toujours
de la manière séquentielle suivante : ganglions latéro-pelviens, ganglions iliaques
primitifs, ganglions lombo-aortiques et enfin les ganglions présacrés.
L’atteinte ganglionnaire n’est pas prise en compte dans la classification FIGO.
58
•
métastase à distance :
Le poumon est le plus souvent concerné en tant que le premier site
métastatique viscéral,
les localisations ganglionnaires (lombo-aortiques, sus-
claviculaires et inguinales) viennent en second lieu, ensuite les métastases osseuses.
L’envahissement du péritoine est très rare :
Il peut se voir essentiellement au niveau du cul de sac de douglas.
D’autres localisations sont plus rares : osseuses, cérébrales……. (2-55)
IX- classification de FIGO : (58-57-59-60-69).
Après avoir posé le diagnostic l’étape suivante est de stadifier la tumeur.
Plusieurs classification du cancer du col de l’utérus ont été proposées, la plus
largement utilisée est celle de FIGO, le rôle de cette classification est de bien
connaitre l’extension du cancer du col pour pouvoir instaurer le traitement adéquat
à chaque stade.
La classification TNM, elle aussi est largement répondue, elle tient compte en
plus, du statut ganglionnaire.
59
Tableau 4: classification de FIGO (60)
TNM
FIGO
caractéristiques
(stade)
Tis
0
Carcinome in situ ou carcinome intra épithélial grade III
T1
I
Cancer limité au col
T1a
IA
Micro-invasif histologique
Invasion du stroma
T1a1
IA1
≤3mm en profondeur
Et ≤7mm horizontalement
Invasion de stroma
T1a2
IA2
>3mm et ≤5mm en profondeur
et≤7mm horizontalement
IB
T1b
Tumeur limité au col >stade IA2
IB1
Lésion clinique ≤4 cm
IB2
Lésion clinique> 4 cm
Cancer étendu au delà du col, sans atteindre la paroi
T2
II
T2a
IIA
Sans infiltration des paramètres
T2b
IIB
Avec infiltration des paramètres
pelvienne ni le tiers inferieur du vagin.
Cancer étendu à la paroi pelvienne et/ou intéressant le
T3
III
tiers inferieur du vagin, et/ou responsable d’une
hydronéphrose ou d’un rein muet
T3a
IIIA
T3b
IIIB
T4
IVA
M
IVB
Atteinte du tiers inferieur du vagin sans extension à la
paroi pelvienne
Extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou
rein muet
Tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou rectum
et/ou s’tendant au-delà du petit bassin
Métastases à distance
60
Figure 12 : Classification de FIGO
61
X. Le traitement de cancer du col
1Les moyens thérapeutiques
1-1Chirurgie :
La chirurgie est l’une des armes thérapeutiques principales dans le traitement
du cancer du col utérin.
A. méthodes conservatrices :
Ø la conisation :
C’est une exérèse chirurgicale d’un cône du col utérin, sa base à coté vagin et
pointe vers l’utérus. De nombreux auteurs ont comparé les différentes techniques
de conisation. La conisation à l’anse diathermique est une technique simple, rapide
et moins onéreuse que la conisation chirurgicale. La hauteur des conisations
chirurgicales est souvent plus élevée que celle des conisations réalisées à l’anse.
Les deux techniques semblent avoir des résultats équivalents, tant sur le plan
diagnostique que thérapeutique.
L’intervention se déroule sous anesthésie générale. On repère par un colorant
(lugol) la zone externe malade, on place une bougie dans le col, on fait une incision
circulaire quelques millimètres au-delà de la zone malade, puis on pénètre dans le
col en cône vers la bougie. La pièce est orientée est adressée au laboratoire, on
assure l’hémostase et éventuellement une suture.
La conisation est à la fois diagnostique en cas de cancer in situ du col ou CIS
et thérapeutique en cas de dysplasie sévère ou CIN3
La conisation est un traitement qui préserve la fertilité, et le risque de
complications obstétricales est faible. (75-2)
62
Figure 13: Zone de conisation
Ø l’amputation intravaginale du col :
L’amputation du col peut être totale et se comprend comme premier temps
d’une hystérectomie par voies naturelles, ou uniquement vaginal, ne portant que sur
la partie visible au spéculum.
Ø La trachélectomie élargie :
Elle correspond à l’exérèse élargie du col de l’utérus quelle que soit la voie
d’abord choisie. Cette opération consiste à réaliser une colpotrachélectomie élargie
au paramètre proximal, tout en préservant la branche ascendante de l’artère utérine.
Elle peut être réalisée par trois voies d’abord : voie vaginale, abdominale et la voie
laparoscopique. (53-78)
63
B. méthodes radicales :
Le but de l'hystérectomie radicale, comme dans toute chirurgie de cancer
primaire, est de supprimer la tumeur avec une bonne marge de tissu normal de
veiller à cette résection complète. De nombreuses classification de l’hystérectomie
ont été proposées la plus courante est celle de Piverqui comprend 5 type
d’hystérectomie.
Ø Les hystérectomies par voie abdominale
a) Type I : Hystérectomie totale extrafaciale :
Hystérectomie simple Permet simplement une exérèse cervicale complète où
l’exérèse passe en dehors de fascia utérin (53-77).
b) Type II :wertheim classique
L’uretère sert de repère principal. En effet, le paramètre puis le paracervix
sont sectionnés à l’aplomb de l’uretère qui n’est alors pas dégagé, à ce niveau, sur
sa face externe(53).
c) Type III : vrai wertheim
Appelé aussi colpohystérectomie élargie L’exérèse large qui intéresse le
paramètre et du paracervix au plus près de la paroi pelvienne ; la moitié supérieure
du vagin est ainsi enlevée avec l’utérus et les ligaments viscéraux associé avec une
lymphadénectomie iliaque. (80)
d) Type IV :
Exérèse plus large du paramètre et du pachet, colpectomie des trois-quarts.
e) Type V :
Exentération partielle.
Ø Les hystérectomies par voie basse :
Deux hystérectomies élargies sont pratiquées : Intervention de SHAUTASTOECKEL comparé au type 2 de la classification de piver et l’intervention de
SHAUTA-AMREICH, comparée au type 3 de la classification de piver. (1-86)
64
Ø l’hystérectomie coelioscopique :(85)
Introduite en 1989, l’hystérectomie coelioscopique a du mal à s’implanter, et
actuellement moins de 5 % des hystérectomies sont réalisées par coelioscopie.
Ø Exentération pelvienne :
Indiqué chez la femme en cas de cancer du col de l’utérus avancé et
récidivant. Après l’exploration abdomino pelvienne on aura recours parfois après
avoir faire l’ablation de l’utérus et de tissus adjacent, il peut s’avérer nécessaire
d’enlever la vessie, le vagin du rectum et une partie du col. Un curage ganglionnaire
est toujours associé. (79)
C.les lymphadénectomies (87-4)
La lymphadénectomie exhaustive à un triple intérêt :
•
Diagnostique, car les différentes techniques d’imagerie sont peu fiables et
méconnaissent les métastases microscopiques.
Si on ne fait pas une
lymphadénectomie étendue aux chaines lombo-aortiques on risque de sousévaluer et sous-traiter un nombre non négliger de patientes.
•
Pronostique, car l’envahissement ganglionnaire diminue les chances de
guérison.
•
Enfin idéalement thérapeutique, on sait on effet que les volumineuses
adénopathies métastatiques ne pourront être stérilisées par la radiothérapie à
des doses acceptables et qu’en revanche, leur exérèse est toujours possible.
La lymphadénectomie peuvent être réalisée par voie transpéritoniale, extra
péritonéale soit par voie coelioscopique.
- Lymphadénectomie pelvienne : consiste à enlever les principaux ganglions
pelviens assurant le drainage de col c'est-à-dire : les ganglions du groupe
iliaque interne avec ses trois groupes (externe, moyenne et interne), et les
ganglions iliaques primitifs.
65
-
Lymphadénectomie lombo-aortique :
Permet d’ablation de ganglions lombo-aortiques, elle est recommandée
dans les situations ou le risque métastatique à ce niveau est élevé.
1-2 Radiothérapie
a) La curiethérapie (81-60-82)
La curiethérapie consiste à placer ne source radioactive au contact ou à
l’intérieur de la tumeur. Il existe 2 types de curiethérapies :
•
la curiethérapie endocavitaire où les sources de radioactivité sont placées
au contact direct de la tumeur.
•
La curiethérapie interstitielle où les sources de la radioactivité sont rentrées
à l’intérieur même de la tumeur.
Dans le cancer du col utérin la curiethérapie endocavitaire est très adaptée à
cause de la position du col au fond du vagin, organe creux qui peut
recevoir la
source de radioactivité.
L’avantage de la curiethérapie par rapport à la radiothérapie externe est
qu’elle permet de délivrer des doses qui ne peuvent être atteintes par la
radiothérapie externe. Elle possède en effet des particularités balistiques et
physiques avec un gradient de dose extrêmement élevé.
La curiethérapie endocavitaire nécessite l’emploi d’applicateurs qui délivrent la
radioactivité.
On les divise en deux groupes :
•
Les systèmes standardisés dont le plus employé est l’applicateur de
Fletcher-suit-Delclos. Il se compose d’une sonde utérine rigide à courbure
antérieur et d’un colpostat avec des ovoïdes qui réduit les doses vésicales et
rectales.
66
•
Les moulages cervico-vaginaux. Ils sont obtenus à partir d’une empreinte
vaginale.ils sont donc les mieux adaptés à l’anatomie de chaque patiente et
à la morphologie de la tumeur. Ils sont realisés en plyvinyl. Au sein de ces
moulages sont placés des tubes en plastiques qui recevront les sources
radioactives.
Le matériel radioactif utilisé peut être de l’iridium 192 ou du césium137
Le débit de la dose radioactive peut varier. On distingue la curiethérapie à bas
débit de dose (environ0, 4Gy/h) de la curiethérapie à haut débit de doses (≥12
Gy/h). Le débit peut être aussi être continu ou pulsé. La curiethérapie à débit pulsé
(PDR : pulsed dose rate) permet de moduler la forme de l’isodose en utilisant
d’iridium192 à un débit de 0,5Gy/h.
b) radiothérapie externe :
La radiothérapie externe a pour but de traiter la tumeur primitive, ses
extensions macroscopiques (vagin, paracervix, isthme et corps utérin) et ses
extensions microscopiques potentielles (extensions ganglionnaires : pelvienne et
lombo-aortique). Ce volume cible à irradier est précisément déterminé grâce à
l’examen clinique, aux examens radiologiques et à la stadification chirurgicale afin
d’irradier la tumeur au plus juste en évitant les organes critiques (vessie,
intestins,….).
Elle utilise des photons de haute énergie. La limite supérieure du volume cible
pelvien se situe à la jonction L4-L5, pouvant être ramenée à L5-S1 pour les stades IB
et IIA de petit volume sans envahissement ganglionnaire. La limite supérieure
dépend de l’extension tumorale. Les limites latérales doivent couvrir la protection
des aires ganglionnaires pelviennes (83-82)
67
1-3 la chimiothérapie :((84)
Le cancer du col de l’utérus est une tumeur que l’on peut considérer comme
chimiosensible, le bénéfice apporté par la chimiothérapie est difficile à définir.
Plusieurs drogues ont été essayées dans de nombreux centres en général à titre
palliatif. L’analyse des résultats obtenus ne permet pas d’émettre un jugement à
propos de ce mode de traitement, car le plus souvent l’échantillon est réduit et les
stades trop avancés actuellement, les drogues les plus utilisées sont : cisplastine,
bléomycine, vinesine et mitomycine.
La
radio-chimiothérapie
concomitante
potentialise
l’efficacité
de
la
radiothérapie.
2-Les indications
:
2-1 les formes non invasives :( 4)
a. Lésions de bas grade CIN 1 :
Actuellement on admet que, 80% des dysplasies légères et modérées peuvent
régresser. Alors qu’on ne peut pas prévoir leur évolution en formes sévères.
Le traitement est indiqué si les éléments diagnostiques (frottis, colposcopie,
biopsie) sont en faveur d’une évolution défavorable une exérèse
est nécessaire,
sinon un traitement par vaporisation laser ou bien une surveillance régulière avec
un frottis et colposcopie à 6 mois avec une biopsie.
b. Lésions de grade modéré et haut grade (CIN2 et CIN3) :
Ces lésions doivent toujours être traitées, la conisation est habituellement
indiquée, la hauteur de l’exérèse sera guidé par la colposcopie. En cas de désir de
grossesse un traitement par vaporisation au laser ou cryothérapie peut être proposé.
68
2-2 Formes micro- invasives :
•
dans le carcinome microinvasif à invasion < 3mm sans embole lymphatique
ou vasculaire une conisation en zone saine est suffisante.
•
En présence de ces
emboles une chirurgie radicale semble préférable,
lalymphadénectomie coeliscopique pourrait être la meilleure méthode pour
évaluer le statut ganglionnaire.
Quelque soit la méthode thérapeutique choisie une surveillance régulière est
indispensable.
2-3 les formes invasives :
a.les formes opérables stade IB et II : (2-60-88-89-6)
Selon les écoles elles peuvent être traitées :
•
soit par chirurgie exclusive.
•
Soit par radiothérapie,
•
Soit par association radio-chirurgicale.
Ø Cancers du col utérin de taille ≤4cm :
- Si
les
ganglions
sont
envahis,
une
radio-chimiothérapie
concomitante est proposée.
- S’ils sont indemnes et le taille≤2cm, une chirurgie exclusive est
proposée à la patiente.
- Si la taille tumorale est comprise entre 2 et 4 cm, une association
curiethérapie- chirurgie est proposée.
Ø Cancers du col utérin de taille >4cm :
En effet, trois attitudes thérapeutiques peuvent être proposées, dont les
indications dépendent des facteurs de risque, de complications associées, et des
facteurs de risque de rechute tumorale :
69
•
La chirurgie première suivie d’une radiothérapie postopératoire, avec ou
sans chimiothérapie concomitante,
•
la chimioradiothérapie exclusive,
•
ou la chimioradiothérapie première (20 à30 Gy) suivie d’une chirurgie
d’exérèse
Les résultats de ces trois approches thérapeutiques paraissent comparables en
termes de contrôle tumoral local et de survie, mais
le taux et le type de
complications tardives sévères diffèrent selon la stratégie thérapeutique adoptée.
b. stades non opérables (stades III et IV) :
•
La radiothérapie
Est le traitement électif des formes avancées du cancer du col. Deux options
sont offertes : irradier d’emblée la totalité du pelvis ou limiter l’irradiation externe
première à une dose de 20 Gy avant de pratiquer une curiethérapie puis de délivrer
une surimpression latéro-pelvienne. La dose aux points peut dépasser 90 Gy. La
chimiothérapie
concomitante
augmente
manifestement
l’efficacité
de
cette
radiothérapie.
Quand une atteinte des ganglions lombo-aortiques est soupçonnée ou, mieux,
démontrée (intérêt de la lymphadénectomie lombo-aortique sous coelioscopie), le
volume cible doit être étendu à la région prérachidienne.
•
La chirurgie
Est réservée aux patientes qui ne présentent pas de métastase à distance (y
compris métastases ganglionnaires lymphatiques lombo-aortiques : intérêt de la
coelioscopie)
et
dont
les
lésions
locorégionales
n’ont
pas
disparu
après
l’achèvement de la radiothérapie, tout en restant« opérables». On peut être amené à
pratiquer chez ces patientes une « exentération pelvienne » ou pelvectomie et à
enlever, en même temps que les organes génitaux, la vessie et (ou) le rectum. Si les
70
lésions sont fixées à la paroi pelvienne, une telle opération n’est pas possible. On
peut parfois la tenter néanmoins en réalisant sur le résidu laissé en place sur la
paroi pelvienne une radiothérapie intra-opératoire.
71
XI-Complications : (90-91)
1- Chirurgie
Les complications engendrées par la chirurgie varient en fréquence et en
gravité en fonction de la voie d'abord, de l'importance de l'élargissement aux tissus
périutérin,et des antécédents d'interventions chirurgicales abdominales et/ou
pelviennes.
1-1Les complications peropératoires :
Il y
ceux qui sont liées à toute chirurgie à savoir : réaction allergique à
l’anesthésique, l’hémorragie peropératoire…..
Le taux de complications survenues au cours de l’hystérectomie est de 1,1 à
7.4% les structures les plus touchées sont la vessie, le rectum, et la paroi latérale du
bassin.
1-2 Les complications postopératoires :
à cours terme :
•
Les fréquentes sont les complications urinaires :
-
fistules urétéro ou vésico- vaginales,
-
sténoses urétérales,
-
troubles mictionnels : rétention ou incontinence.
Sans oublier les complications classiques: infection de la paroi, les accidents
thromboemboliques …..
•
-
à long terme :
l’incontinence urinaire, ce problème se résoud avec le temps dans 6 à 24
mois.
72
-
La constipation peut survenir elle aussi à cause de l’atteinte des nerfs des
ligaments qui soutiennent l’utérus.
-
Lymphocèles sont relativement fréquentes, ce risque augmente en fonction
de l’étendu de la résection lymphatique.
-
Le prolapsus : concerne surtout la vessie et les intestins engendrant à leur
tous des douleurs pelviennes et l’incontinence urinaire.
-
La ménopause précoce en cas d’annexectomie
avec tout le lot de
complications de la ménopause.
-
Troubles sexuels qui peuvent être sous formes de douleur lors des
rapports sexuels, une perte de libido….
2-La radiothérapie : (77-92)
L’approche thérapeutique radiothérapique exclusive dans les cancers de col
utérin entraine un taux modéré de complications d’autant plus faible que la maladie
est de stade précoce.
Les principales complications sont digestives : les sigmoïdites, et surtout des
rectites qui peuvent devenir sténosantes et évoluer vers une fistule et le grêle
radique source d’occlusion par sténose. Et urinaires qui sont moins fréquentes il
peut s’agir des cystites.
La survenue de ces complications est influencée par les paramètres de
l’irradiation, à savoir la dose totale, volume irradié et le mode d’administration.
3- La chimiothérapie : (92-77)
La
chimiothérapie
a
plusieurs
complications,
l’association
d’une
chimiothérapie au traitement radio-chirurgical des cancers du col peut majorer le
73
risque des complications
loco-régionales en raison de l’effet délétère potentiel
propre à chaque agent cytotoxique utilisé.
La toxicité hématologique reste en tête de la liste des complications aigue,
ensuite l’atteinte digestive sous formes de vomissement diarrhée, sans oublié les
rectites les cystites les fistules les occlusions ….pour les formes tardives.
74
XII – EVOLUTION ET SURVEILLANCE ( 51)
La surveillance a pour objectif de dépister précocement les récidives
locorégionales, les métastases, et les complications du traitement. Elle vise
également à apprécier et à améliorer éventuellement la qualité de vie des patientes
tout en leur assurant une prise en charge psychologique.
Cette surveillance doit être régulière, elle est surtout clinique mais aussi
biologique et radiologique.
1- Les modalités de surveillance post thérapeutique des CIN :
Les modalités de surveillance post thérapeutique des lésions CIN doivent tenir
compte de la sensibilité imparfaite du frottis et de la colposcopie postopératoires, et
du risque d’abandon de la surveillance qui augmente avec le recul postopératoire de
7 à 11٪ à 6 mois à plus de 20٪ après 2 ans.
Habituellement, une surveillance régulière peut être proposée avec un premier
contrôle entre 3 et 6 mois. L’examen clinique est indispensable et doit être très
minutieux. Compte tenu de la sensibilité imparfaite de la cytologie, cette
surveillance devrait associer la colposcopie au frottis, avec des biopsies dirigées
et/ou un curetage endocervical selon l’aspect colposcopique et la situation de la
jonction squamo-cylindrique
Les examens normaux méritent d’être répétés dans un délai de 6 mois à un an
avant d’envisager une surveillance cytologique annuelle (3,64)
2-Les modalités de surveillance post thérapeutique des cancers invasifs :
•
Le rythme :
- tous les 3 mois la première année.
- tous les 6 mois pendant 3 ans.
75
- puis annuelle.
•
les modalités : (109)
-
interrogatoire minutieux afin de prendre en charge la patiente sur le
plan psychologique, apprécier sa qualité de vie notamment en ce qui
concerne la vie sexuelle .
-
examen gynécologique, test de Schiller ou frottis du fond vaginal sur
la cicatrice annuellement et réalisation des touchers pelviens afin
d’apprécier la souplesse des parois et des paramètres.
-
Examen clinique général : abdominal (palpation du foie et des fosses
lombaires), ganglionnaire (ganglions inguinaux, de Troisier), examen
pleuro pulmonaire …
-
Des examens paracliniques complémentaires (échographie, TDM, UIV)
seront proposés en cas de signes d’appel.
-
Enfin, il faut être attentif aux signes urinaires et pratiquer au moindre
doute, une UIV et des échographies rénales.
76
XIII. Les facteurs pronostiques et la survie
1-Facteurs pronostiques (57-2-84-93-4-63-)
1-1Stade de FIGO:
Le stade FIGO est admis par tous les auteurs comme un facteur pronostique
déterminant des cancers du col utérin.
1-2Les caractéristiques de la tumeur:
•
sa taille et son volume, la taille supérieure à 4 cm est péjorative.
•
Son type histologique : l’adénocarcinome est considéré comme étant plus
grave que l’épithélioma épidermoïde.
•
Son degré de différenciation.
1-3 l’envahissement ganglionnaire :
L’envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique indépendant des
cancers du col utérin quel que soit le mode de traitement proposé.
L’atteinte ganglionnaire lombo-aortique est également un facteur très
péjoratif pour la survie, de même le nombre de ganglions atteints est
important, la
présence de plus de trois ganglions envahis étant de mauvais pronostique.
1-4 autres facteurs pronostiques :
•
âge :
La valeur pronostique de l’âge reste discutée, certaines études retrouvent
qu’un âge jeune
comme étant un facteur de mauvais pronostic, et d’autres
retrouvent une valeur pronostique favorable pour un âge inférieur à quarante ans.
77
Anémie :
•
Au cours des traitements des cancers du col utérin, l’anémie est un facteur
relativement fréquent et son déterminisme est multifactoriel, associant souvent
hémorragie, carence martiale, inflammation et infection. Il y a une corrélation entre
le stade tumoral et la fréquence de cette anémie, elle est un facteur pronostique
défavorable lié au stade et à la taille tumorale.
Facteurs biologiques :
•
On trouve :
-
Marqueurs tumoraux : le taux initial de SCC (squamous cell carcinoma
antigen) est un facteur pronostique pour le cancer epidermoïdes,
-
Papillomavirus : la valeur pronostique de la présence ou de la nature du
génotype des séquences d’HPV dans les cancers infiltrants
est
controversée, certains auteurs ont y décrit un pronostic défavorable des
tumeurs associées à l’HPV 16 et 18, pour certains le risque métastatique
est plus élevé pour les tumeurs HPV négatives.
-
Les facteurs cytogénétiques : la ploïdie, la fraction de cellules en phase
S et la prolifération ont une valeur pronostique controversée, par
ailleurs la monosomie 11q est associée à des formes de mauvais
pronostique.
-
Les facteurs moléculaires : la surexpression de l’oncogène c-myc est un
facteur de mauvais pronostique ainsi qu’une expression réduite ou
absente du gène FHIT, suppresseur de la tumeur, est retrouvé dans 66%
des cancers du col avancés.
-
Radiosensibilité intrinsèque peu être étudiée in vitro, qui a montré qu’il
existe une corrélation entre la proportion des cellules survivantes à 2Gy
in vitro et le contrôle de la tumeur.
78
-
Oxygénation et vascularisation tumorales : l’hypoxie tumorale est une
cause d’échec du traitement par irradiation.
2- la survie : (71-2)
La survie à cinq ans liée au stade est
•
-
De 95 à 99% au stade IA et de 85 à 95% dans le stade IB.
-
De 60 à 80% au stade II.
-
De 30 à 60% au stade III.
-
De 10 à 20% au stade IV.
Or les stades IA et IB sont asymptomatiques, par définition, et très souvent, le
diagnostic est posé au stade II ou III : la survie moyenne à cinq ans est alors de
l’ordre de 50%.
Le taux de survie lié à la taille de la tumeur :
•
-
Diamètre ≤ 1cm : 90%
-
Diamètre de 1 à 4 cm : 75%
-
Diamètre > 4 cm : 63%
Le taux de survie lié à l’envahissement ganglionnaire :
•
-
85 à90% si absence d’envahissement
-
40 à 50% en cas d’envahissement ganglionnaire.
79
MATERIELS ET
METHODES
80
I. Matériel et méthodes
1-Période d’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective de 64 cas recueillie sur trois ans 2006,2007
et 2008 au sein de service de gynécologie obstétrique de CHU Hassan II de Fès.
2-matériels et méthode d’étude:
Cette étude a pour but de déterminer le profil aussi bien épidémiologique,
clinique, que la prise en charge thérapeutique de cancer du col utérin au sein de
notre service.
Les 64 femmes ont été retenues selon les critères d’inclusion suivants :
-
des femmes présentant ou non des métrorragies.
-
Ayant un col suspect à l’examen avec ou sans confirmation du cancer du
col par l’examen anatomo-pathologique.
-
Quelque soit le stade de la tumeur.
-
La stadification FIGO est essentiellement clinique basée sur le toucher
vaginal et rectale.
Nous avons fait appel dans notre étude aux dossiers des malades, ce qui nous
a permis de relever les paramètres suivants :
81
Fiche d’exploitation
Tumeurs invasives du col de l’utérus
Identité :
Age :
Origine
Habitat
Mariée :
L’age du mariage
L’age du premier rapport sexuel
Nombre de partenaires
Motif de consultation :
Métrorragies :
spontanées
provoquées
Depuis quand
FCV anormal
Leucorrhées :
Dorsalgies :
Hématurie :
Perte du poids
OMI :
Signes digestives :
Ténesme :
Rectorragie :
Diarrhée
Douleurs pelviennes
ATCDs :
CO
Ménopause
Frottis cervico-vaginale
Tumeurs gynécologiques :
ovaire
Sein
Utérus
Obstétriques
Date de dernier FSV :
82
Familiaux :
Tumeur du col
Tumeur de l’utérus
Autres :
Facteurs de risque :
§
L’activité sexuelle précoce
§
Accouchement
§
La multiplicité des partenaires
§
Le nombre de grossesse
§
Les infections génitales
§
La papillomateuses (crête de coq)
§
Cofacteurs :
Hormonaux
Immunitaires
Alimentaires
Tabagisme
HDM:
§
1er symptôme
§
Le délai entre le 1er symptôme et la 1ere consultation
§
Le délai entre le 1er symptôme et le 1er frottis.
§
Signes associés :…
§
Consultation :
§
Si oui :
o Gynécologue :
o Généraliste :
•
Examen réalisé :
o FSV
o Echographie
•
Traitement instauré.
•
Adresser à un centre spécialisé
Examen clinique :
•
Examen général :
o État général :
o Poids (perte) :
o Conjonctives :
•
Examen gynécologique :
o Inspection :
o Au spéculum : rougeur péricervical
ü Leucorrhées :
83
ü Saignement :
ü Polype :
ü Bourgeont
ü Ulcération :
o TV :
ü perception de la tumeur
ü infiltration
ü Cul de sac
o TR :…
o Examen des seins
o Autres organes :
ü ADP : inguinales
ü Supra claviculaires
ü Poumons
ü Ascite
ü HMG
Examens complémentaires :
o FSV
:
o Bilan biologie :
ü NFS…
ü Bilan hépatique : GOT, GPT
ü Fonction rénale : Uré, créatinine
o Echographie pelvienne…
o Biopsie :…
o Echo hépatique
o Echo rénale
o Radiographie thoracique
o Colposcopie
o Cystoscopie
o UIV
o Rectoscopie
o IRM
o TDM
Traitement
v Classification FIGO:
v Curiethérapie première
v Chirurgie seule :
• Conisation
84
• Colpohystérectomie :
Avec annexectomie
transposition ovarienne
• Curage ganglionnaire
v Radiothérapie associée
v Curiethérapie
v Chimiothérapie
v Anapath :
Complications de traitement :
v Complications opératoires :
• lésion vasculaire
• Lésion de l’uretère
• Lésion de la vessie
• Lésion de rectum
v Complications postopératoires
• Lymphocèle
• Embolie pulmonaire
• Thrombose veineuse profonde
• Fistule urétérale
• Hernie ventrale
v Complications post-radique et/ou post-chimio
• Troubles digestifs :
• Rougeur cutanée
• Cystite
• Rectite
• Dyspareunie
Surveillance :
v Consultation
•
Nombre/an
• Dernière consultation
v Examen clinique/ gynécologique
v Frottis du fond vaginale
v Vaginoscopie
survie :
•
< 5 ans
• > 5ans
85
II. Résultats
1 Profil épidémiologique :
Dans notre série, et sur les 3ans d’étude dans le service de gynécologie
obstétrique de CHU des Fès, on remarque que le cancer invasif du col de l’utérus
représente 19% des cancers gynécologiques, il arrive en deuxième place après celui
du sein qui représente63% des cancers.
Le cancer de l’ovaire arrive en 3ème lieu avec 15% des cas de cancer.
Tableau5 : fréquence des cancers gynécologiques.
cancer
Nombre des cas
fréquence
Sein
222
63%
Col
64
19%
Ovaire
51
15%
Endomètre
6
2%
Vulve
2
1%
Graphique1 : nombre des cancers gynécologiques.
cancers gynécologiques
250
222
200
nombre des
cas
150
100
64
50
51
6
2
0
sein
col
ovaire
cancers
86
endometre
vulve
2. Répartition des malades selon les années de recrutement :
Dans notre étude, on note que le nombre des patientes est presque pareil
entre les trois années d’étude, 37% des femmes font partis de l’année 2007, 33%
sont recrutées de l’année 2006, et le reste (30%) sont de l’année 2008.
Tableau6: répartition des patientes selon les années d’étude.
année
Nombre de cas
pourcentage
2006
21
33%
2007
24
37%
2008
19
30%
Graphique 2 : répartition selon les années d’étude.
répartition des patientes selon les années de
recrutement
30
nombre des cas
25
24
21
19
20
15
10
5
0
2006
2007
année
87
2008
III- clinique :
III.1 l’interrogatoire
§
âge
Nos patientes sont âgées entre 29 et 75 ans, avec une moyenne d’âge de
48,8 ans pour les différents stades et types de cancers du col de l’utérus.
Graphique3 : répartition par tranche d’âge.
répatition des malades par tranche d'age
35
29
nombre de cas
30
25
20
15
15
10
11
7
2
5
0
29-38
39-48
49-58
59-68
>69
age
Graphique4 : répartition selon les tranches d’âge
répartition des malades selon la tranche d'âge
3%
11%
17%
29-38
39-48
49-58
59-68
23%
46%
88
>69
La tranche d’âge entre 39 et 48 est la plus touchée (29 cas) : soit 46% des cas,
alors que les patientes moins de 38 ne représentent que 11% (7cas) et celles plus de
68 que 3% (2cas).
§
l’origine géographique :
Graphique5 : répartition selon l’origine géographique.
Répartition selon l'origine géographique
26%
Fès
périphérie
autres villes
62%
12%
Selon notre étude il parait que l’origine géographique a une influence sur
l’apparition de cancer du col utérin avec une valeur de 68% des cas sont originaires
de la ville de Fès, et que 26% sont originaires des autres villes.
§
L’état marital :
Tableau7 : répartition selon l’état marital
L’état marital
Nombre de cas
Pourcentage(%)
Mariée
59
92%
Divorcée
1
2%
veuve
4
6%
célibataire
0
0%
89
92% des patientes sont mariées ou l’avaient été, alors il n’y a aucune
célibataire parmi eux.
§
Age au mariage :
L’âge des patientes au mariage varie entre 13et 32 ans. La moyenne d’âge de
mariage est de 18 ans.
Graphique6 : répartition selon tranche d’âge au mariage
répartition des malades selon les tranches d'âge
de mariage
nombre des cas
60
54
50
40
30
20
9
10
1
0
<20
21-25
>25
Age
On constate que 84% des patientes se mariaient avant l’âge de 20ans,
alors que 14% se mariaient entre 21 et 25ans,et seule 2% après 25ans.
§
Le délai entre l’âge au mariage et l’apparition du cancer du col :
Ce délai nous permet de mettre en évidence l’évolution lente de ce cancer, dans
notre étude on trouve que 23patientes (soit36%) ne développaient un cancer du
col que après 26 à 35ans de leurs mariages, et 20 autres (soit31%) après 36 ans.
Un délai de moins de 15 n’est retrouvé que chez 5 patientes (soit8%), alors que
16 femmes (soit25%) entre 16 et 25 ans.
La moyenne de ce délai est de 30 ans.
90
Graphique7 : répartition des patientes selon le délai entre le mariage et
l’apparition du cancer.
répartition des patientes selon le délai entre le
mariage et l'apparition du cancer du col
23
nombres des cas
25
20
20
16
15
10
5
5
0
moins de 15
ans
entre 16 et 25
ans
entre 26 et 35
ans
plus de 36 ans
Age
§
Parité :
Pour les 64 cas, 55 patientes sont des multipares, soit 85%, versus 8 femmes
(soit13%) sont des paucipares, et seulement une seule patiente (soit2%) est une
nullipare soit de 2%.
Graphique8: répartition selon la parité
répartition selon la parité
2%
13%
nullipare
paucipares
multipare
85%
91
§
Statut hormonal :
Ø ménopause
26 patientes sont ménopausées, soit 41% ; versus 59% sont des femmes non
ménopausées.
Tableau8: répartition selon le statut hormonal
Statut hormonal
Nombre de cas
pourcentage
ménopausée
26
41%
Non ménopausée
38
59%
total
64
100%
Ø La contraception :
39% des cas soit 25 patientes avaient pris une contraception hormonale orale,
alors que 61%, soit39 cas ne l’avaient jamais pris.
Tableau9 : prise d’une contraception hormonale orale
§
Contraception hormonale
Nombre de cas
pourcentage
Contraception orale
25
39%
Pas de contraception orale
39
61%
total
64
100%
Les antécédents :
Ø Les ATCDs gynécologiques :
Dans cette étude, nous avons trouvé les antécédents suivants :
-
pathologie du sein dans 3 observations (abcès, mastodynie,
Cancer,) soit 4%.
-
Fibrome utérin dans une seule observation soit 2%
92
-
Un kyste de l’ovaire dans une observation soit 2% des cas.
Une infection génitale à répétition a été observée chez 16
patientes, (Soit25%).
Dans 43 observations on note l’absence des antécédents gynécologiques
pathologiques soit 67% des cas.
Ø ATCDs médicaux :
-
Une HTA est présente dans 2 observations soit 3% des cas.
-
Un diabète non insulinodépendant dans une observation soit 2%
des cas.
-
On note l’absence des antécédents médicaux dans 61 cas soit 95%
des cas.
Ø ATCDs chirurgicaux :
-
Une cholécystectomie a été retrouvée dans 3observations soit 5%
des cas.
-
Une cataracte opérée a été constatée chez une seule patiente
soit2% des cas.
-
Une dilatation de bronche opérée a été retrouvée aussi chez une
seule patiente soit 2% des cas.
-
§
Alors que 59 patientes (soit91%) n’ont jamais été opérées.
les facteurs de risque de cancer du col utérin :
Les facteurs de risque de cancer du col de l’utérus sont nombreux dans notre
étude on remarque :
- l’activité sexuelle précoce dans 53 observations.
- les accouchements par voie basse dans 62 cas.
- l’infection génitale dans 16 cas.
- La prise d’une contraception hormonale dans 23 observations.
93
- Et seulement 3 patientes qui ont une duplicité de partenaire.
L’association de ces facteurs donne plus de risque d’atteinte par ce cancer, on
constate :
La présence de 3 facteurs de risque de cancer du col utérin dans 20 observations
(soit 31%), 33 patientes (soit 52%) avaient 2 facteurs, Un seul facteur de risque a
été retrouvé chez 4 femmes soit (6%), par ailleurs l’association de plus de 3 facteurs
de risque a été remarquée chez 6 cas( soit9%), et une seule patiente (soit 2%) n’avait
aucun facteur de risque.
Tableau10 : répartition selon le nombre de facteurs de risque.
Le nombre de facteurs de
Nombre des cas
pourcentage
0
1
2%
1
4
6%
2
33
52%
3
20
31%
>3
6
9%
total
64
100%
risque
§
Les signes fonctionnels :
La stratégie diagnostique du cancer du col consiste à dépister ce cancer au
stade infraclinique, avant l’apparition de signes fonctionnels mais
malheureusement dans notre pays ce n’est pas le cas.
Seulement 2 cas où le diagnostic a été fait au stade infraclinique soit 3% des
cas, alors que l’hémorragie génitale constitue le principal motif de consultation.
94
Le premier symptôme :
On constate que les métrorragies étaient le plus important signe clinique qui
avait poussé 79% de nos patientes à la consultation, en second lieu vient les
leucorrhées avec 11% des cas.
Tableau 11: répartition selon le premier symptôme
Premier symptôme
Nombre de cas
pourcentage
métrorragies
51
79%
Leucorrhées
7
11%
Douleur pelvienne
3
5%
dysurie
1
2%
Pas de signe
2
3%
total
64
100%
Les signes cliniques :
§
Tableau 12: les signes cliniques
Signes cliniques
Nombres des cas
pourcentage
Métrorragies isolées
16
25%
Métrorragies+ leucorrhées
10
16%
16
25%
7
11%
13
20%
Syndrome anémique
3
5%
Signes urinaires
4
6%
Métrorragies+ douleurs
pelviennes
Métrorragies+ douleurs
pelviennes+leucorrhées
Perte de poids
Autres signes :
•
Dorsalgie
•
15
•
6
dyspareunie
•
•
prurit vulvaire
•
•
23%
•
9%
3
•
5%
•
1
•
2%
OMI
•
1
•
2%
Syndrome occlusif
•
1
•
2%
Découverte fortuite
2
95
3%
§
Le délai de consultation :
Parmi les 64 patientes, 49 soit 78% consultaient entre le 1er et le 6ème mois de
l’apparition de 1er symptôme. Alors que 4 femmes soit 6% qui ont consulté avant un
mois de l’apparition du symptôme.
A noter que la moyenne de consultation est de7 mois.
Graphique 9 : le délai entre l’apparition du premier symptôme et la 1ère consultation
Répartition des malades selon de delai entre le 1er symptome
et la 1ere consultation
nombre de cas
60
49
50
40
30
20
10
4
5
5
de 6à 1an
> 1an
0
<1m
de 1à 6mois
le delai
§
Les structures sanitaires visitées :
Le choix des structures sanitaires par les patientes varie selon le niveau socio-
économique, le milieu de vie et la disponibilité de ces structures.
On remarque :
Plus de la moitié de nos patientes (36 cas), soit 56% ont consulté un médecin
généraliste après l’apparition des signes fonctionnels, versus 25cas soit 39% ont
été vues par un gynécologue.
96
Graphique10 : répartition selon le premier médecin consulté.
Répartition des malade selon le 1er médecin consulté
5%
39%
médecin gynécologue
médecin généraliste
médecin non précisé
56%
Les attitudes diagnostiques et thérapeutiques initiales varient d’un médecin à
l’autre et aussi selon les symptômes rapportés par la patiente et leur intensité.
On remarque que 21 patientes soit au total 33% ont bénéficié à leur première
consultation soit d’un frottis cervico-vaginal seul (19%) soit d’une biopsie du col
utérin (9%), ou une association des deux, alors que un nombre assez important (15
cas) soit 23% qui ont reçus un traitement symptomatique.
44% des patientes ont été référées directement à notre formation pour prise en
charge.
97
Tableau13 : répartition selon la prise en charge initiale
Conduite à tenir initiale
Nombre de cas
pourcentage
FCV
12
19%
Biopsie
6
9%
FCV+ biopsie
3
5%
Traitement
15
23%
Référée
28
44%
total
64
100%
symptomatique
2. Examen clinique :
•
Etat général
D’après notre étude, on a
5 patientes soit 7% qui ont consulté dans un
mauvais état général, et huit soit 11% avaient des conjonctives de légèrement
décolorées à décolorées.
•
Examen gynécologique
Ø Au spéculum
Cet examen nous a permis de voir l’aspect du col; à noter que ces aspects
sont le plus souvent associés par exemple : on trouve 10 patientes, soit16% des cas
qui ont à la fois un saignement et des leucorrhées, et 15 femmes soit 23% des cas
ont un aspect tumoral bourgeonnant avec ulcération.
98
Tableau14 : aspects du col et de la tumeur au speculum
Aspect au speculum
Nombre de cas
pourcentage
Saignement
38
59%
Leucorrhées
18
28%
Bourgeon
14
22%
ulcération
3
5%
Bourgeon +ulcération
15
23%
polype
5
8%
Col rouge
38
59%
Col aspiré
9
14%
•
Le toucher vaginal et rectal :
Ont pour rôle de donner la classification de FIGO, on remarque que le tiers
supérieur du vagin est le plus touché avec 30% des femmes (19 cas), l’absence
d’infiltration dans 31 cas (soit 48%), et pour 6 femmes on n’a pas pu préciser
l’existence ou l’absence d’infiltration du vagin à cause de l’obésité.
Tableau15 : envahissement du vagin
Infiltration du vagin
Nombre des cas
pourcentage
Tiers supérieur
19
30%
Tiers moyen
7
11%
Tiers inférieur
1
2%
Pas d’infiltration
31
48%
Non précisé
6
9%
totale
64
100%
99
En cas d’infiltration des paramètres on remarque que quelque soit le côté
atteint la fréquence est proche : le côté droit présente 20% des cas et le côté gauche
28%. Alors qu’il ya pas d’infiltration dans 27 cas soit 43%.
Tableau16 : envahissement des paramètres.
Infiltration des paramètres
Nombre des cas
pourcentage
droit
13
20%
gauche
18
28%
Pas d’infiltration
27
43%
Non précisé
6
9%
Au toucher vaginal on est arrivé à préciser quelques caractères du col :
-
Chez 36 malades soit 56% le col était dur.
-
Chez 16 soit 25% le col était augmenté de taille.
-
La localisation de la tumeur au niveau du col : Chez 32 femmes, soit
52% des cas la tumeur occupe la totalité du col de façon
circonférentielle. Par ailleurs l’atteinte de la lèvre postérieure présente
26%, versus 19% pour la lèvre antérieure.
•
Le reste de l’examen somatique :
-
Deux patientes (soit 3%) avaient une cicatrice d’intervention sur le sein.
-
Deux autre soit3% avaient un condylome acuminé de la vulve.
-
Deux femmes avaient un goitre.
-
3 patientes avaient chacune un kyste de la paroi, un blindage pelvien,
et une hépatomégalie.
100
IV. Répartition selon le stade FIGO :
D’après l’examen clinique on a pu avoir la classification de FIGO :
-
15 cas de cancer stade0, soit 23%
-
15 cas de cancer stade I, soit 23%
-
25 cas de cancer stade II, soit 41%
19 cas stade II proximal soit 30%
7 cas stade II distal soit 11%
-
1 seul cas de cancer stade III, soit 2%
-
1seul cas de cancer stade IV, soit 2%
-
6 cas pour où le stade de cancer n’est pas précisé, soit 9%
Graghique11 : répartition selon la classification de FIGO
répartition selon FIGO
nombre des cas
30
26
25
20
15
15
15
10
6
5
1
1
stade III
stade IV
0
stade 0 de figo
stade I
stade II
stades de FIGO
101
FIGO: non
precisé
V. examens paracliniques :
•
•
19 patientes avaient un frottis cervico- vaginal on trouve :
-
52% de ces frottis le frottis montraient l’existence d’une dyslasie sévère.
-
11% des frottis avec cellules de maturité indéterminée.
-
16% s’étaient des frottis avec des cellules à suspectes de malignité.
-
Et 21% des cas où le frottis a montré une cervicite.
Une colposcopie a été réalisée chez 18 patientes :
Elle a été réalisée chez 10 patientes qui avaient un frottis cervico-vaginal
anormal, et 8 autres qui avaient un col suspect.
•
-
15 cas où la colposcopie a montré une anomalie du col.
-
Versus 3 cas où la colposcopie s’est révélée normale.
La biopsie du col a été faite chez 49 malades et on a obtenus les résultats
suivants :
48% des cas sont des carcinomes épidermoïdes- dont 28% sont moyennement
différenciés-, les lésions épithéliales sévères ont été retrouvées dans 22% des cas.
Tableau 18: les résultats des biopsies.
Nombre des cas
Carcinome épidermoïde :
31 :
pourcentage
48% :
Ø Peu différencié
Ø 5
Ø 8%
Ø Moyennement
Ø 18
Ø 28%
Ø Bien différencié
Ø 4
Ø 6%
différencié
Ø 4
Ø 6%
Ø Peu à moy différencié
Adénocarcinome
3
5%
sarcome
1
2%
Lésion épithéliale sévère
14
22%
Biopsie non faite
15
23%
102
•
Une radiographie des poumons a été réalisée systématiquement chez toutes
les patientes, qui s’est révélée normale.
•
•
Une UIV a été réalisée chez 56 patientes dont :
-
80% des cas l’UIV était normale.
-
Une cystocèle a été détecté chez deux femmes soit 3%
-
Une utétérohydronéphrose chez une seule patiente soit 2%
-
2% soit une patiente présentait une duplicité pyélocalicielle.
Une échographie pelvienne a été faite pour 62 malades (soit97%) :
- Une échographie normale chez 40 cas (soit62%).
•
-
18 patientes (soit28%) avec un utérus augmenté de taille
-
Un kyste de l’ovaire chez deux patientes soit (3%)
-
Un polype de l’utérus chez 1 patiente (soit2%),
-
et un endomètre calcifié chez une autre (soit2%)
Une échographie abdominale et surtout hépatique a été faite chez 44 malades
qui était normale dans 41cas soit 65% des cas, par ailleurs elle a montré un
kyste hydatique, un angiome et une stéatose du foie chez trois malades
différentes soit 5% au total.
•
Une seule patiente a bénéficié d’une TDM qui a montré l’existence de multiple
métastase hépatique et pulmonaire.
•
Le bilan biologique était normal chez toutes les femmes à part 8 soit 13% des
cas, qui avaient une hémoglobine<10.
103
VI. traitement :
Parmi les 64 femmes 34 (soit 54%°) avaient bénéficié d’un traitement radical
par la méthode de wertheim , versus 15 patientes soit 23% qui avaient une chirurgie
conservatrice type wertheim avec transposition ovarienne.
13 malades, soit 20% des cas, ont été transférées directement à l’INO pour
une éventuelle radiothérapie, versus 24 soit 38% qui ont été transférées après un
traitement chirurgical.
Tableau19: type de traitement
Le type de chirurgie
Nombre des cas
Pourcentage
34
54%
15
23%
Transfert direct à l’INO
13
20%
Non précisé
2
3%
Wertheim avec
annexectomie
Wertheim avec
transposition ovarienne
104
VII. Anatomie pathologie :
La confirmation anatomo-pathologique a été faite dans 45 observations, 41
d’entre eux soit 91% présentaient des carcinomes épidermoïdes.
3patientes soit 7% avaient des adénocarcinomes, une seule patiente soit 2% avait
un sarcome de haut grade.
Tableau17 : répartition selon le type histologique
Type histologique
Nombre des cas
Pourcentage*
41
91%
Adénocarcinome
3
7%
sarcome
1
2%
Carcinome épidermoïde
* : pourcentage calculé par rapport au cas qui avaient une confirmation
histologique
105
VIII. les complications :
D’après cette étude on note un faible nombre de complications :
1-immedaites
-Une patiente avait une hémorragie peropératoire qui nécessitait une
transfusion de 2culots globulaires.
-
Une seule patiente avait une plaie de la vessie.
2 - tardives
-
Une autre présentait une éventration.
IX. la durée d’hospitalisation :
La durée de séjour du malade varie en fonction, de stade de la maladie, et la
conduite à tenir diagnostique et thérapeutique, dans notre étude elle varie entre
un jour et 46 jours, avec une moyenne de 18 jours.
Dans 68% des cas la durée de séjour est comprise entre une semaine et un
mois avec 44 cas, alors qu’elle dépasse 13% pour une hospitalisation de plus
d’un mois.
Graphique12 : répartition selon la durée d’hospitalisation
nombre des cas
répartition selon la durée d'hospitalisation
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
44
12
8
<1sem
de 1sem à 1mois
durée
106
plus d'1 mois
X. la surveillance :
1-Consultation :
La consultation de surveillance doit être faite chaque six mois pendant trois
ans puis annuelle.
Chez nos patientes, on trouve que 32% étaient perdues de vue, 18 patientes
soit 28% ont été retourné pour la consultation de surveillance une seule fois, et 20%
(13) des cas ont fait 2 consultations.
Remarque : on a exclus 13 patientes qui ont été hospitalisées pendant la
deuxième moitié de l’année 2008, en raison que leur rendez vous de consultation
n’est pas encore atteint.
Graphique14 : nombre de consultation de surveillance
Répartition selon le nombre de consulation
20; 32%
18; 28%
NC=1
NC=2
NB
PERDUES DE VU
13; 20%
13; 20%
NB : patientes hospitalisées pendant la 2ème moitié de 2008
107
2-L’examen clinique :
Pour les 31 patientes qui ont été vues en consultation :
-
3 patientes avaient des leucorrhées, pour lesquelles un prélèvement vaginal a
été réalisé qui a montré chez deux patientes une infection à candidas albicans
et une infection à l’E. coli chez une autre.
-
La découverte d’un diabète chez une patiente pour lequel la patiente a été
adressée à la consultation endocrinologie.
3-Le frottis de fond vaginal :
Comme nous l’avons remarqué seules 31 patientes avaient un suivi post
thérapeutique, dont 77% avaient un frottis du fond vaginal normal, par ailleurs
seules 3 femmes (soit10%) avaient un frottis athrophique, ce frottis a été
demandé mais non fait chez 4patientes( soit13%).
Tableau20 : aspect du frottis du fond vaginal
Frottis du fond vaginal
Nombre de cas
pourcentage
normal
24
77%
athrophique
3
10%
Non fait
4
13%
total
31
100
108
Discussion
109
Le cancer du col utérin est un cancer fréquent, qui représente un véritable
problème de santé reproductive de la femme.
Il occupe le second rang des cancers de la femme dans le monde ; son
incidence varie beaucoup d’un pays à l’autre en fonction des facteurs de risques
mais aussi de l’existence d’un dépistage organisé.
Dans les pays en développement, il se produit plus de 80% des cas annuels
dus à ce cancer, en particulier dans les régions les plus pauvres d’Asie du Sud,
d’Afrique subsaharienne et d’Amérique latine.
Tandis que, dans les pays développés ; l’incidence et la mortalité liées à ce
cancer ont beaucoup baissé, et ce grâce à une meilleure connaissance de
l’épidémiologie et surtout grâce aux pratiques de dépistage. (94-95)
Le cancer du col utérin est une maladie multifactorielle (facteurs infectieux
sexuels environnementaux….et autres) mais heureusement évitable grâce au frottis
du col de l’utérus (ou frottis cervico-utérin), qui est une méthode de dépistage
efficace pour les lésions précancéreuses et cancéreuses du col.
Ainsi, dans les pays où il existe un dépistage de masse organisé, les taux de
mortalité par cancer du col utérin ont baissé de 50 à 80 %.(96).
Dans le but d’analyser le profil épidémiologique et les aspects diagnostique
et thérapeutique,
notre étude
va confronter nos données avec celles de la
littérature nationale et internationale.
110
I.
Etude épidémiologique
1-
incidence et mortalité
Dans l’Union européenne, en 2004, il a été estimé à 30400 le nombre de
nouveaux cas de cancer invasif du col de l’utérus et à 13500 le nombre de décès
dus à ce cancer (98).
La situation est hétérogène selon les pays. Le taux d’incidence standardisé
(sur la structure d’âge de la population mondiale) varie de 4 (Finlande) à 12,9
(Autriche) cancers invasifs pour 100000 femmes selon les pays.
Globalement, en
France l’incidence et la mortalité du cancer du col
comparables à la moyenne des premiers États membres de l’Union européen avec
3387 cas estimés en 2000, le cancer du col de l’utérus est le huitième cancer
féminin en nombre de nouveaux cas [Remontet].(100)
En 2002, le cancer du col de l’utérus était au quinzième rang des décès
féminins par cancer avec 904 décès. Cependant, le pronostic de ces cancers reste
sombre: la survie relative à cinq ans en France est de 67,8 % .
Le taux d’incidence du cancer du col de l’utérus n’a cessé de diminuer entre
1978 et 2000, avec un taux annuel moyen de décroissance de 2,88 %. En même
temps, la mortalité a diminué en moyenne de 4,44 % par an.
Aux USA, la Société Américaine de Cancer estime à 13.000 le nombre de
nouveaux cas enregistrés en 2002, ce qui représente 2٪ de l’ensemble des cancers
féminins (97)
111
Situation au Maroc :
Certaines études ont pu donner des estimations de l’incidence de ce cancer au
Maroc, selon une étude publiée dans le registre des cancers de la région du grand
Casablanca pour l’année 2004 le cancer du col représente une fréquence de 12,82%
des cancers de la femme.(121)
Dans une série faite au CHU ibn rochd à Casablanca (elaarji 2006)(101)
l’incidence est de 30.85% contre 36.05% du cancer du sein. L’autre étude réalisé à
rabat (khadiri 2003) le cancer du col présente une fréquence de 38.2%
Dans notre étude le cancer du col vient aussi en 2ème rang avec une fréquence
de 19%.
Tableau21 : fréquence du cancer du col utérin.
Auteurs
année
ville
fréquence
RCRGC(121)
2004
Casablanca
12,82%
Elaarji (101)
2006
Casablanca
30,85%
Khadiri (2)
2003
Rabat
38,2%
Notre série
2009
Fès
19%
2-l’âge de diagnostic
L’âge moyen de survenue de cancer du col utérin est estimé selon de récentes
études à 55 ans.
Cette moyenne d’âge n’a pas changé avec le temps il est de 55 ans en France
par contre celui de carcinome in situ a diminué de presque 7ans passant de 44 à 37
ans. (98)
En Tunisie la médiane d’âge était de 54 ans avec une proportion faible de
femmes jeunes âgées de moins de 40 ans (12,5 %). (99)
112
Au Maroc selon l’équipe de centre d’oncologie Ibn Rochd de Casablanca la
population, la plus atteinte est âgée de 40 à 49ans, donc une moyenne d’âge de
44,5 ans. Pour celle de khadiri (2) la moyenne d’âge était de 49 ans.
Dans notre série la médiane d’âge au moment de diagnostic est de 48,8 avec
des extrêmes de 29ans et 75 ans.
La tranche d’âge la plus concernée est entre 39 et48 ans avec 46%, suivie de la
tranche entre 49 et 58 qui représente 23%, ces résultats sont comparables à ceux
retrouvés dans des séries nationales et internationales.
113
Tableau22 : moyenne d’âge de cancer du col de l‘utérus.
Auteurs
Villes / pays
L’année
Age moyen
Remontet(100)
Paris
2003
51
Bannour(99)
Tunis
2004
54
Elaaraj(101)
Casablanca
2006
50,4
Khadiri(2)
Rabat
2003
49
Notre série
Fès
2008
48,8
3-facteurs de risque :
Plusieurs études fondamentales et épidémiologiques ont été réalisées dans le
but de saisir les principaux facteurs de risque incriminés dans la genèse du cancer
du col utérin.
Il s’agit en fait d’une maladie multifactorielle avec intrication de plusieurs
cofacteurs, dont l’essentiel est l’infection au papillomavirus humain qui est le plus
souvent majorée par une absence ou une mauvaise gestion au dépistage.
3-1 le comportement sexuel:
Observé pour la première fois par l’italien Rigoni-stern en 1842 l’activité
sexuelle semble jouer un rôle important dans la genèse de cancer du col utérin.
(119)
•
L’âge précoce de premier rapport sexuel :
Au cours de l’adolescence, le col utérin est encore immature, ses les cellules
se caractérisent par un renouvellement cellulaire très rapide qui pourrait faciliter les
transformations malignes secondaires aux traumatismes lors des coïts.
L’âge de premier rapport peut être étudié directement ou indirectement l’aide
des indicateurs plus faciles : l’âge au mariage, l’âge à la première grossesse….
114
C’est ainsi que Rotkin a montré que le risque relatif de cancer du col est de
1.5 lorsque le 1er rapport a eu lieu avant 20 ans et de 2.4 s’ils sont intervenus avant
17 ans.
Selon l’étude d’Elaarji(101)
68,01٪ des malades ont débuté leur activité
sexuelle avant 20 ans et 16,27٪ d’entre elles étaient mariées avant la puberté.
Dans notre série 84% des patientes avaient une activité sexuelle avant l’âge
de 20 ans dont 27% avant 15 ans.
•
La multiplicité des partenaires :
Dans les années soixante la théorie de transmission sexuelle a été soulevée
puisque ce cancer a été fréquemment retrouvé chez les prostituées.
Que ce soit chez la femme ou chez l’homme, toutes les études confirmaient
une augmentation de risque d’atteinte de cancer du col proportionnel au nombre de
partenaires sexuels.
Notamment Beral qui a montré qu’il y a une augmentation significative de
risque de cancer chez les femmes dont le mari avait une profession qui l’exposait à
être fréquemment absent du domicile (marin-pêcheur, conducteur de poids lourds,
etc.……)
Dans notre étude toutes les femmes sont mariées ou l’avaient été, et la
multiplicité de partenaires n’est retrouvées que chez 3 patientes soit
4.68% qui
étaient remariées 2 fois.
•
La multiparité : (103-104)
Elle renseigne sur la précocité, l’intensité et la répétition dans le temps de
traumatisme obstétrical
Une parité élevée a été trouvé associée à un risque augmenté de cancer du
col dans la plupart des enquêtes.
Dans une étude réalisée par le centre international de recherche sur le cancer
et rassemblant plusieurs études de femmes HPV positives, le risque augmentait avec
115
le nombre de grossesse, avec un risque 4 fois plus élevé chez la femme ayant mené
7 grossesses à terme que chez les nullipares, et le risque augmentait linéairement
avec le nombre de grossesses, d’autres études on confirmé que la parité est un
facteur de risque indépendant chez les femmes HPV positives.
FOSSAT (104) suppose que la grande parité est liée à la progression de
l’infection à HPV à cause de l’ectopie cervicale très importante chez les multipares et
augmentant avec le nombre de grossesses à terme qui maintiennent la zone de
transformation sur l’exocol.
Chanrith et Tech (120) ont trouvé que 85% des femmes étaient des multipares
Dans la série d’Elaarji (101) les multipares présentent 83.3% et dans celle de
Khadiri(2) avec 90.5%.
Nos résultats rejoignent les données de la littérature avec 83% des multipares
(plus de 3 enfants), versus 2% de nullipares.
3-2 le statut hormonal :
•
La contraception hormonale :
Elle est aussi considérée comme un facteur potentiel du développement du
cancer du col utérin.
Une synthèse de 28 études réunissant un totale de plus de 12500 femmes
atteintes de cancer du col utérin montre une augmentation du risque de cancer
invasif chez les femmes prenant ou ayant pris des contraceptifs oraux ce risque
augmente avec la durée d’utilisation : l’augmentation est de 10% pour une utilisation
de moins de 5 ans, de 60% pour une utilisation de 5à 9 ans, et de 100% pour une
utilisation de 10ans ou plus. (105
Ces résultats concordent avec ceux d’une étude réalisée par l’INTERNATIONAL
AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER (IARC) et reposant sur le suivi de prés de
1900 femmes en Taillande, Philippines, Maroc, Brésil, Pérou, Paraguay, Columbia
116
et en Espagne : les femmes HPV positives pourraient avoir un risque 3 fois plus
élevé de développer le cancer si elles ont utilisé la pilule pendant 5 ans ou plus et
4 fois plus après 10 ans d’utilisation. (96-104)
Dans notre série seule 39% des cas avaient pris une contraception
hormonale orale.
•
La ménopause
Si la dysplasie survient chez la femme jeune, 10 à 17% des cas s’observent après
l’âge de 50 ans.
La fréquence élevée des cancers micro-invasives et des invasions occultes chez la
femme ménopausée impose le recours aux méthodes d’exérèse permettant un
contrôle anatomo-pathologique de la lésion. (106)
Selon Khadiri(2) 40.5% étaient ménopausées et Bannour(99) remarque que 57%
des cas dans notre étude 41% sont des femmes ménopausées.
3-3 facteurs infectieux :
Les infections génitales à répétition constituent un lit pour les dommages
cellulaires au niveau du col utérin.
Plusieurs agents infectieux sont incriminés dans la genèse du cancer du col
utérin : Herpes Simplex II, Chlamydia Trachomatis et surtout le Papillomavirus
Humain (HPV).
Dans notre étude on a constaté que 25% des femmes rapportaient la notion
de d’infection génitale à répétition,.
Elle rejoint celle de Khadiri(101) où l’infection génitale était présente dans 20%
des cas.
117
Ces résultats ne rejoint pas celle de la littérature internationale où l’infection
génitale et notamment à HPV est retrouvée dans 90% des cancers du col, et ce grâce
au dépistage systématique et le typage l’HPV.
En effet d’autres facteurs de risque sont intriqués dans la genèse du cancer du
col de l’utérus qui ne sont pas retrouvés dans notre étude notamment le tabagisme,
l’immunodépression
(sida),
prostitution….
alors
que
économique qui est retrouvées chez toutes les patientes.
118
le
bas
niveau
socio-
II.
Etude clinique :
1-
symptômes :
Au stade préclinique le cancer est latent et sa découverte est souvent fortuite
suite d’un frottis cervico-vaginal.
Dans notre série la forme asymptomatique est retrouvée chez 2 cas soit 3%.
Dans les stades avancés les principaux signes cliniques sont les métrorragies,
les leucorrhées.
1-1 les métrorragies
Les métrorragies restent le principal signe révélateur du cancer du col utérin.
En effet kahlain(109) les retrouve dans 70% des cas, et Bannour(99) rapporte les
métrorragies comme signe révélateur dans 88.5% des cas.
Dans notre série, le cancer du col se manifeste par des métrorragies dans
91% des cas dont 79% comme le premier signe clinique.
1-2 les leucorrhées :
Elles sont évocatrices surtout lorsqu’elles sont striées de sang, elles peuvent
être le signe révélateur comme elles peuvent être un signe associé.
Selon la littérature : ZAMIATI et coll. (107) les leucorrhées sont présentes dans
11.7%. Martell et Coll (108) les trouvent dans 7.5%, notre étude rejoint ces résultats
avec la présence des leucorrhées sont le premier signe clinique dans11%, elles sont
associées à des métrorragies dans 10% des cas, et des métrorragies et des douleurs
pelviennes dans 11% des cas.
119
1-3 les douleurs pelviennes :
Traduisant généralement une forme étendue de la tumeur, ce sont des
douleurs sourdes lancinantes, parviennent soit d’une nécrose tumorale et le
syndrome inflammatoire soit plutôt d’une compression ou d’un envahissement
nerveux (lombo-sciatalgies).
Selon Martell et Col (108) ont aperçu les douleurs pelviennes dans 3.2%.
Dans notre série les douleurs pelviennes sont révélatrices de cancer du col
utérin dans 5% alors qu’elles sont associées à d’autres signes (métrorragies et les
leucorrhées ou les deux…) dans36%.
2- délai de consultation
Représente la durée entre l’apparition du 1er signe clinique et la première
consultation, ceci varie selon le type de symptômes son intensité, mais aussi le
niveau socioéconomique et socio culturel (pudeur des femmes).
Bannour(99) trouve que la moyenne de délai avant la consultation était de 6.5
mois.
Dans notre série la moyenne de délai de consultation est de 7 mois avec des
extrêmes entre 15jours et 8ans, par ailleurs 8% des femmes ont consulté après plus
d’un an d’apparition du premier symptôme.
3- examen clinique :
3-1 Forme infraclinique :
L’examen clinique est strictement normal, le diagnostic se fait par un frottis
de dépistage et la colposcopie avec biopsie dirigée,
Dans notre série 3 malades soit 5% avaient une forme infraclinique et le
diagnostic était fait par une biopsie après un frottis et une colposcopie, qui ont
montré des anomalies.
120
3-2 formes symptomatiques :
§
L’examen au spéculum :
Il permet de visualiser le col et son aspect macroscopique ainsi que les
caractéristiques de la lésion (siège, aspect, taille...) dans notre étude l’aspect ulcérobourgeonnant de la tumeur est le plus fréquent avec 23% des cas suivi de l’aspect
bourgeonnant dans 22% des cas.
§
Le toucher vaginal et rectal :
Permettent de préciser le niveau d’extension de la tumeur vers la paroi
vaginale et les paramètres du col, cet examen permet donc d’établir le stade de la
tumeur selon la classification de FIGO.
§
L’examen général :
Comporte l’examen des aires ganglionnaires, pour apprécier leur volume et
leur consistance, ainsi que la recherche de métastase à distance par un examen du
foie, et aussi l’opérabilité des patientes.
4- Examen paraclinique :
4-1 Echographie :
Reste l’examen le plus disponible, mais sa place reste limitée car il est
opérateur dépendant. Son rôle consiste à détecter les anomalies annexielles
associées et à mesurer les dimensions des structures pelviennes à la recherche d’un
éventuel retentissement tumoral. Elle permet également la surveillance d’évolution
de la tumeur pendant la radiothérapie.
Dans notre série une échographie pelvienne était réalisée chez 62 patientes
soit 96.8%, dont elle était normal chez 64% (40cas), par ailleurs elle a montré un
utérus augmenté de taille chez 18 femmes (soit27%) et kyste ovarien chez 2 femmes
et polype et endomètre calcifié chez deux autres.
121
4-2 l’urographie intraveineuse :
Cet
examen
permet
de
détecter
des
anomalies
du
système
urétéropyélocaliciel, une compression urétérale et son retentissement sur la fonction
rénale.
Elle peut montrer des anomalies de forme, de nombre, de trajet des uretères
ou une ptose rénale.
Dans notre série l’UIV a été réalisé chez 56 malades, qui était normal dans
80% des cas, les anomalies sont constatées sont comme suit : une cystocéle chez
3%, 2% avaient une urétéhydronéphrose, et 2% présentaient une
duplicité
pyélocalicielle.
4-3 TDM :
Le scanner permet une bonne évaluation d’éventuelles adénopathies lomboaortiques, métastases hépatiques, ou d’une éventuelle hydronéphrose, mais sa
performance reste inférieur à celle de l’IRM.
4-4 Imagerie par résonnance magnétique :
L’IRM apparait comme l’examen de référence dans l’exploration initiale des
cancers invasifs du col utérin par son caractère non agressif, multiplanaire, non
irradiant, avec une visualisation des vaisseaux sans injection de produit de
contraste, et son excellente résolution de contraste entre la tumeur et les tissus
adjacents.
122
III.
la classification de FIGO :
Au terme de ce bilan clinique, la classification de FIGO est obtenue, cette
classification permet à son tour de poser les indications thérapeutiques.
Bannour(99) a montré des proportions égales pour les stades I, II et III
respectivement de 30,2 % 32,3 %) et 30,2 %. 7,3% de ses malades avaient d’emblée
un stade métastatique.
J. LANKOANDE et al. (110) dans une série faite en Burkina-Faso ont observé
les résultats suivants :
-
Stade I : 6.5%
-
Stade II : 10.9%
-
Stade III : 47.8%
-
Stade IV : 34.8%
DURAND (111) également lors d’une étude portant sur 312 cas de cancer du
col utérin a trouvé que :
• 73,4٪ des malades étaient au stade IB.
• 9٪ étaient au stade IIA.
• 17,6٪ étaient au stade IIB.
Nos patientes ont été classées selon cette classification, ainsi nous avons eu :
-
16 cas de cancer stade0, soit 23%
-
15 cas de cancer stade I, soit 23%
-
25 cas de cancer stade II, soit 41% :
19cas, stade II proximal, soit30%
7cas, satde II distal, soit11%
-
1 seul cas de cancer stade III, soit 2%
-
1seul cas de cancer stade IV, soit 2%
123
Tableau 23: classification de FIGO
Durand
Bennour
Lankoande
(France)
(Tunisie)
(Burkina-Faso)
Stade 0
-
-
Stade I
73,4٪
30,2 %
Stade II
• 9٪ IIA
• 17,6٪ IIB
32,3 %
Notre série
(Maroc)
-
23%
6.5%
23%
10.9%
II prox :30%
II dist :11%
Stade III
-
30,2 %.
47.8%
2%
Stade IV
-
7,3 %).
34.8%
2%
La discordance notée dans les résultats des différentes séries est attribuable
au niveau socio économique d’une part et à la pratique ou non du dépistage d’autre
part.
En effet, dans les pays industrialisés où existe une politique de dépistage, la
fréquence des stades avancés est faible par rapport à celle des lésions
précancéreuses et des formes localisées.
Alors que dans les pays en développement, l’absence du dépistage fait que le
cancer est souvent découvert à un stade avancé.
124
IV. anatomie- pathologie :
1- le type histologique :
L’adénocarcinome du col utérin est le type histologique le plus fréquent après
le carcinome épidermoïde.
Une étude sur 360 patientes, entre 1985 et 1998, réalisée par A. RecoulesArche et al (112), a montré que 87,5%des tumeurs étaient des carcinomes
épidermoïdes (315 cas) et 12,5 % des adénocarcinomes (45 cas) ainsi, ils
rapportaient une augmentation de l’incidence des adénocarcinomes au cours des
années10 % d’adénocarcinomes de 1985 à 1989, 14% de 1990 à 1994 et 16%de
1995 à 1999.
En 2001, Grisaru et al. (113) rapportent 29 % d’adénocarcinomes, 9%
d’adénosquameux et 62% de carcinomes épidermoïdes qui ont été pris en charge à
des stades IA et IB.
L’étude de bannour(99) a noté une nette prédominance des carcinomes
épidermoïdes par rapport aux adénocarcinomes (95% versus 5 %).
Elle a révélé en plus une proportion particulièrement élevée des formes peu
différenciées (88,3 %).
L.khadiri(2) trouvaient des carcinomes épidermoïdes dans 93% des cas, alors
que les adénocarcinomes dans 6.2% alors que les sarcomes ne présentaient que
0.8%.
Dans notre série on remarque une concordance avec les résultats suscités avec
une prédominance des carcinomes épidermoïdes qui représentent 91%, suivis des
adénocarcinomes avec 7% des cas, par ailleurs en note la présence d’un seul cas de
sarcome soit (2%).
125
Tableau24 : le type histologique de cancer du col utérin.
AUTEUR
Grisaru et al.
(114)
A. RecoulesArche et al
Bannour
Khadiri
Notre
(99)
(2)
série
(112)
TYPE HISTOLOGIQUE
Carcinome épidermoïde
62%
87,5%
95%
93%
91%
Adénocarcinome
29%
12,5%
5%
6,2%
7%
9%
-
-
2%
2%
autres
2-l’envahissement ganglionnaire :
La fréquence de l’atteinte ganglionnaire dépend du stade et de la taille
tumorale.
Le taux d’envahissement ganglionnaire pelvien et lombo-aortique est
respectivement de 17٪ et 6٪ dans les tumeurs de stade IB, de 22٪ et de 12٪dans les
stades II et varie de 35 à 50٪ dans les stades III. (114,115).
A. Gerbaulet et V.coen (116) trouvent que le taux d’envahissement
ganglionnaire lombo-aortique varie de 8% pour les stades IB à 30% pour les stades
III.
L. KHADIRI (2) montraient que l’envahissement ganglionnaire est présent dans
28.5% des cas, Bannour (99) a trouvé 6.25% des cas qui présentaient des
envahissement ganglionnaire.
Dans notre série l’étude histologique de la pièce opératoire montre une
atteinte ganglionnaire dans 7.8% des cas opérés.
L’envahissement ganglionnaire est considéré comme un facteur de mauvais
pronostic.
126
V.
traitement :
1- les indications :
Le traitement du cancer du col utérin dépend du stade de la maladie, du
terrain, de l’âge, des conditions anatomocliniques mais aussi de désir de conserver
la fertilité.
Il peut être chirurgical ou physique.
On peut récapituler, les indications du traitement dans le tableau suivant :
Tableau 25: traitement des cancers du col utérin en fonction des stades.(2)
Stade 0
Cancer non invasif
Tumeur envahit les tissus
Stade I
avoisinants ne dépassent pas
•
cryothérapie
•
traitement au laser
•
hystérectomie (rare)
•
Hystérectomie
•
Conisation
•
le col utérin
externe (plus rare)
•
Radiothérapie interne ou
externe (plus rare)
Cancer s’est propagé au-delà
Stade II
Radiothérapie interne ou
•
du col mais demeure localisé
Hystérectomie élargie avec
annexectomie + curage
à la région pelvienne
ganglionnaire+
radiothérapie
Stade III
Stade IV
Le cancer a envahi les tissus
•
de toute la région pelvienne
Le cancer a atteint d’autres
parties de corps
Radiothérapie interne ou
externe + chimiothérapie
•
Radiothérapie+ chimiothérapie
Dans notre série 54% de nos patientes avaient une intervention de type
weirteim avec annexectomie, 23% avaient bénéficié d’une intervention werteim avec
transposition ovarienne, et 20% des malades ont été adressées directement à l’INO
en raison de leur inopérabilité, dû au stade avancé de la tumeur ou un terrain
défavorable, dans 3% on a pas pu précisé le type de traitement.
127
2-complications de traitement :
Dans la série de bannour (99) Les complications chirurgicales étaient
dominées en peropératoire par les hémorragies (8,5 % de cas des interventions
réalisées 3/35) et en post-opératoire par les complications lymphatiques (4 cas),
urinaires (3 cas) et pariétales (3 cas).
La mortalité opératoire était nulle.
Le taux de complications précoces et tardives sévères de la radiothérapie était
respectivement de 10,2 et 4 %. Les complications précoces sévères étaient digestives
(3 cas) et cutanées (2 cas).
Les
complications
tardives
sévères
étaient
digestives
(1
cas)
et
gynécologiques.
Dans notre série les complications sont de faible fréquence : on a trouvé deux
cas de complications immédiates à type de hémorragie peroréatoire et une plaie de
la vessie, une seule complication tardive représentée par une éventration.
128
VI Récidives :
Les récidives peuvent être pelviennes ou vaginales. Ces dernières se
manifestent surtout par des leucorrhées ou des saignements vaginaux.
L’examen clinique permet de mettre en évidence la reprise évolutive du
processus néoplasique au niveau du vagin. La confirmation diagnostique est
apportée par la biopsie.
Les récidives pelviennes sont difficile à apprécier par le seul examen clinique
lorsqu’il n’y a pas d’envahissement vaginale ou rectale, ou encore une compression
vasculaire ou nerveuse, la TDM abdomino-pelvienne ou une IRM permettent de
différencier entre une fibrose postradique d’une invasion néoplasique ainsi de
visualiser la masse pelvienne et des éventuelles adénopathies.
GUERIN (117) sur une série de 240 patientes trouve un taux de récidives très
bas de2.6%, qui pourrait être expliqué par la grande fréquence des stades IB à petit
volume tumoral (70%).
Dans la série de bannour(99) on trouvait, Onze récidives sont apparues au
cours de la surveillance avec un taux de contrôle locorégional à 5 ans de 78,4 % .
Elles étaient ganglionnaires dans 3 cas, centropelviennes dans 7 cas et
associant les deux dans 1 cas.
Le délai moyen d’apparition de ces récidives était de 38,6 mois (extrêmes : 8
et 44 mois).
La plupart des récidives (63,5 %) sont apparues au cours des deux premières
années de suivi. Aucune récidive n’est survenue après 4 ans.
Dans notre série on a 32% des patientes étaient perdues de vue alors que
celles qui avaient un suivi ne présentaient aucune récidive jusqu’au ce jour.
Ce problème de malades perdues de vue est expliqué en grande partie par le
niveau socio-économique, souvent très défavorable chez ces patientes, face à une
pathologie dont le traitement est complexe et onéreux dans un pays en voie de
129
développement
comme
le
Maroc
(problème
de
couverture
sociale
et
d’infrastructure).
Le traitement de ces récidives est en fonction du traitement antérieur.
Ainsi, pour les récidives vaginales isolées, le traitement si limite à une
curiethérapie de rattrapage et une colpectomie totale ou subtotale, pour les
récidives pelviennes en l’absence d’irradiation antérieure on a le choix entre la
radiothérapie pelvienne (50 grays) plus ou moins une chimiothérapie et une exérèse
chirurgicale. (118)
130
Conclusion
Le cancer du col de l’utérus constitue un véritable problème de la santé
publique, surtout dans les pays en voie de développement où il représente la cause
majeure de décès par le cancer chez la femme.
La fréquence de ce cancer a diminué ces dernières années grâce au dépistage
organisé et au développement de moyens de diagnostic et de traitement.
Les patientes atteintes sont relativement jeunes, l’âge de la majorité d’entre
elles se situe entre39 et 49 ans.
La transmission par voie sexuelle du « Papillomavirus humain » est l’étiologie
principale du cancer du col utérin. Le jeune âge du début de l’activité sexuelle, les
partenaires sexuels multiples, la multiparité, ainsi que le tabagisme constituent les
principaux facteurs de risque susceptibles de potentialiser le rôle de l’HPV.
Le signe révélateur de ce cancer est les métrorragies.
La prévention est surtout secondaire basée sur un simple examen : le frottis
cervico-vaginal, mais très récemment on a découvert le vaccin anti-HPV qui
représente la prévention primaire.
Le bilan d’extension comprend un examen clinique complet, une
tomodensitométrie abdomino pelvienne, une cystoscopie, une rectoscopie et une
radiographie thoracique
Les deux méthodes thérapeutiques sont la chirurgie et la radiothérapie. Le
traitement optimal dépend du stade, du volume tumoral et de l’atteinte
ganglionnaire.
.
La surveillance post thérapeutique est indispensable pour évaluer l’efficacité du
traitement, et guetter une éventuelle récidive. Elle est surtout clinique mais aussi
paraclinique.
131
Résumé
Le cancer du col utérin est un cancer fréquent. Il occupe le second rang des
cancers gynécologiques dans le monde; son incidence varie beaucoup d’un pays à
l’autre en fonction des facteurs de risques, mais aussi de l’existence d’un dépistage
organisé.
Après un rappel des généralités sur le cancer du col, on a éclaircis les
données d’actualité concernant :
§
La pathogenèse de ce cancer en incriminant l’infection au papillomavirus
humain,
§
Le progrès de prévention par le dépistage et la vaccination
§
Et enfin l’évolution de moyens de diagnostic et de traitement.
Notre travail est une étude rétrospective consiste à analyser 64 cas de cancer
du col utérin traités dans le service de gynécologie obstétrique au CHU Hassan II de
Fès sur une période de trois ans: allant du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2008.
Le cancer du col utérin touche les femmes relativement jeunes, l’âge moyen de
survenue de ce cancer était de 48,8 ans, avec des extrêmes entre 29 et 75 ans.
84% de nos patientes ont débutés leur activité sexuelle avant l’âge de 20 ans
dont 27% avant 15 ans.
Les patientes multipares représentent la majorité des cas avec un pourcentage
de 83%, versus 2% de nullipares.
L’hémorragie génitale a constitué le principal signe révélateur de la maladie,
elle a été retrouvée dans 91% des cas.
La forme histologique dominante est le carcinome épidermoïde qui représente
91% des cas, suivie de 7% des adénocarcinomes.
132
La classification utilisée est celle de la FIGO qui se base sur les données de
l’examen clinique, ainsi on a eu les résultats suivants : stade0 (23%), stade I (23%),
stade II (41%), stade III (2%), stade IV (2%).
77% de nos patientes avaient bénéficié d’une intervention chirurgicale radicale.
Alors que 20% des cas ont été adressées directement à l’INO pour une éventuelle
radiothérapie ou chimiothérapie.
Notre étude mené sur les ces trois dernières années n’a pas pu étudier la survie
de nos patientes à 5 ans, parce que d’une part 32% des femmes étaient perdues de
vus et d’autre part la période de 5 ans n’est pas encore écoulées pour celle qui ont
un suivi régulier.
133
Abstract
Cervical cancer is a frequent cancer. It is the second leading gynecologic
cancer in the world, its incidence varies greatly from one country to another
depending on the risk factors, but also the existence of an organized screening.
After a general recall on cervical cancer, it has clarified
• the current data on the pathogenesis of this cancer by criminalizing the
human papillomavirus infection,
• the progress of prevention through screening and vaccination,
• the development of means diagnosis and treatment.
Our work is a retrospective study is to analyze 64 cases of cervical cancer
treated in the department of gynecology and obstetrics at the University Hospital
Hassan II of Fez over a period of three years from 1 January 2006 to 31 December
2008.
Cervical cancer affects relatively young women, mean age of onset of breast cancer
was 48.8 years, with extremes between 29 and 75.
84% of our patients began their sexual activity before age 20 with 27% before
15 years.
Multiparous patients represent the majority of cases with a percentage of 83%
versus 2% of nulliparous.
Genital Haemorrhage was the main sign of the disease was found in 91% of
cases.
The dominant histological form is the squamous cell carcinoma representing 91% of
cases, followed by 7% of adenocarcinomas.
The classification used is the FIGO which is based on data from the clinical
examination, and we had the following results: stage 0 (23%), stage I (23%), stage II
(41%), stage III (2%), stage IV (2%).
134
50% of our patients had received radical surgery type weirteim. While 20% of
cases were sent directly to INO for any radiotherapy or chemotherapy.
Our study conducted on the last three years has not been able to study the
survival of our patients at 5 years, because on the one hand 32% of women have not
any supervision on the other hand the period of 5 years is not yet gone to that have
a regular monitoring.
135
‫ﺧﻼﺻـــــــــﺔ‬
‫ﻴﻤﺜل ﺴﺭﻁﺎﻥ ﻋﻨﻕ ﺍﻟﺭﺤﻡ ﻨﺴﺒﺔ ﺘﻭﺍﺘﺭ ﻋﺎﻟﻴﺔ‪ ،‬ﺤﻴﺙ ﻫﻭ ﺜﺎﻨﻲ ﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻨﺎﺕ ﺍﻟﺘﻭﻟﻴﺩﻴﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻌﺎﻟﻡ‪،‬‬
‫ﻨﺴﺒﺔ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻥ ﺘﺨﺘﻠﻑ ﻤﻥ ﺒﻠﺩ ﺇﻟﻰ ﺁﺨﺭ ﺤﺴﺏ ﺍﻟﻌﻭﺍﻤل ﺍﻟﻤﻌﺭﻀﺔ ﻟﺨﻁﺭ ﺍﻹﺼﺎﺒﺔ ﻭﻟﻜﻥ ﺃﻴﻀﺎ‬
‫ﺤﺴﺏ ﻭﺠﻭﺩ ﺃﻭ ﻏﻴﺎﺏ ﺒﺭﻨﺎﻤﺞ ﺍﻟﺘﻘﺼﻲ‪.‬‬
‫ﺒﻌﺩ ﺘﺫﻜﻴﺭ ﻟﻠﻌﻤﻭﻤﻴﺎﺕ ﺤﻭل ﺴﺭﻁﺎﻥ ﻋﻨﻕ ﺍﻟﺭﺤﻡ‪،‬ﻗﻤﻨﺎ ﺒﺘﻭﻀﻴﺢ ‪:‬‬
‫ ﺍﻟﻤﻌﻁﻴﺎﺕ ﺍﻟﺤﺩﻴﺜﺔ ﺍﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺒﺈﻤﺭﺍﻀﻴﺔ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻥ ﻭ ﺍﻟﻤﺒﺭﺯﺓ ﻟﺩﻭﺭ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﺒﺎﻟﻔﻴﺭﻭﺱ‬‫ﺍﻟﺒﺎﺒﻭﻓﻲ ﺍﻹﻨﺴﺎﻨﻲ‪.‬‬
‫ ﺘﻁﻭﺭ ﺍﻟﻭﻗﺎﻴﺔ ﺒﻭﺍﺴﻁﺔ ﺍﻟﺘﻘﺼﻲ ﻭ ﺍﻟﺘﻠﻘﻴﺢ‪.‬‬‫ ﻭ ﺃﺨﻴﺭﺍ ﺘﻁﻭﺭ ﻭﺴﺎﺌل ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺹ ﻭ ﺍﻟﻌﻼﺝ ‪.‬‬‫ﻴﻤﺜل ﻋﻤﻠﻨﺎ ﻫﺫﺍ ﺩﺭﺍﺴﺔ ﺇﻋﺩﺍﺩﻴﺔ ﺘﺘﻤﺜل ﻓﻲ ﺘﺤﻠﻴل ‪ 64‬ﺤﺎﻟﺔ ﺇﺼﺎﺒﺔ ﺒﺴﺭﻁﺎﻥ ﻋﻨﻕ ﺍﻟﺭﺤﻡ ﻭ ﺍﻟﺘﻲ‬
‫ﻋﻭﻟﺠﺕ ﻓﻲ ﻤﺼﻠﺤﺔ ﺃﻤﺭﺍﺽ ﺍﻟﻨﺴﺎﺀ ﻭ ﺍﻟﺘﻭﻟﻴﺩ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺭﻜﺯ ﺍﻟﺠﺎﻤﻌﻲ ﺍﻟﺤﺴﻥ ﺍﻟﺜﺎﻨﻲ ﺒﻔﺎﺱ‪ ،‬ﻋﻠﻰ ﻓﺘﺭﺓ‬
‫ﻤﻤﺘﺩﺓ ﻤﻥ ﻓﺎﺘﺢ ﻴﻨﺎﻴﺭ ‪ 2006‬ﺇﻟﻰ ﻏﺎﻴﺔ ‪ 31‬ﺩﺠﻨﺒﺭ ‪.2008‬‬
‫ﻴﺼﻴﺏ ﺴﺭﻁﺎﻥ ﻋﻨﻕ ﺍﻟﺭﺤﻡ ﺍﻟﻨﺴﺎﺀ ﺍﻟﺸﺎﺒﺎﺕ ﻨﺴﺒﻴﺎ ﻤﻌﺩل ﺴﻥ ﺍﻹﺼﺎﺒﺔ ﺒﻬﺫﺍ ﺍﻟﻤﺭﺽ ﻫﻭ ‪48.8‬‬
‫ﺴﻨﺔ‪ ،‬ﻤﻊ ﺤﺩﻭﺩ ﺍﻟﺴﻥ ﺒﻴﻥ ‪ 29‬ﻭ ‪ 75‬ﺴﻨﺔ‪.‬‬
‫‪ 84%‬ﻤﻥ ﺍﻟﻤﺭﻴﻀﺎﺕ ﺒﺩﺃﻥ ﻨﺸﺎﻁﻬﻥ ﺍﻟﺠﻨﺴﻲ ﻗﺒل ﺴﻥ ﺍﻟﻌﺸﺭﻴﻥ ﻤﻥ ﺒﻴﻨﻬﻥ‬
‫‪ 27%‬ﻗﺒل ﺴﻥ‬
‫‪.15‬‬
‫ﺍﻟﻤﺭﻴﻀﺎﺕ ﻤﻜﺭﺭﺍﺕ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ ﻴﻤﺜﻠﻥ ﺃﻏﻠﺒﻴﺔ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺒﻨﺴﺒﺔ ‪ 83%‬ﻤﻘﺎﺒل ‪ 2%‬ﺒﻜﺭﻴﺎﺕ‪.‬‬
‫ﻴﻤﺜل ﺍﻟﻨﺯﻴﻑ ﺍﻟﺘﻨﺎﺴﻠﻲ ﺍﻟﻌﻼﻤﺔ ﺍﻟﺭﺌﻴﺴﻴﺔ ﻟﺴﺭﻁﺎﻥ ﻋﻨﻕ ﺍﻟﺭﺤﻡ ﺤﻴﺙ ﺴﺠﻠﻨﺎ ﻨﺴﺒﺔ ‪ 91%‬ﻤﻥ‬
‫ﻤﺠﻤﻭﻉ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ‪.‬‬
‫ﺍﻟﺸﻜل ﺍﻟﻨﺴﻴﺠﻲ ﺍﻟﺴﺎﺌﺩ ﻫﻭ ﺍﻟﻭﺭﻡ ﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻨﻲ ﺍﻟﺴﻁﺤﻲ ﺍﻟﺫﻱ ﻴﻤﺜل‬
‫‪ ،91%‬ﻤﺘﺒﻭﻋﺎ ﺏ‬
‫‪ 7%‬ﻤﻥ ﺍﻟﻭﺭﻡ ﺍﻟﺴﺭﻁﺎﻨﻲ ﺍﻟﻐﺩﺩﻱ ‪.‬‬
‫ﻴﺘﻡ ﺘﺤﺩﻴﺩ ﻤﺭﺍﺤل ﺘﻁﻭﺭ ﺍﻟﻤﺭﺽ ﺤﺴﺏ ﺘﺼﻨﻴﻑ ﺍﻟﻔﻴﺩﺭﺍﻟﻴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻟﻤﻴﺔ ﻷﻤﺭﺍﺽ ﺍﻟﻨﺴﺎﺀ ﻭﺍﻟﺘﻭﻟﻴﺩ‬
‫ﻭ ﺍﻟﻤﻌﺘﻤﺩﺓ ﻋﻠﻰ ﻤﻌﻁﻴﺎﺕ ﺍﻟﻔﺤﺹ ﺍﻟﺴﺭﻴﺭﻱ‪،‬ﺤﻴﺙ ﺤﺼﻠﻨﺎ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻨﺘﺎﺌﺞ ﺍﻟﺘﺎﻟﻴﺔ ‪ (23%) :‬ﻤﺭﺤﻠﺔ ‪0‬‬
‫‪ (23%) ،‬ﻤﺭﺤﻠﺔ ‪ (41%) I‬ﻤﺭﺤﻠﺔ ‪ ، II‬ﻭ )‪ (2%‬ﻤﺭﺤﻠﺔ ‪ III‬ﻭ ‪ 2%‬ﻤﺭﺤﻠﺔ ‪.IV‬‬
‫‪136‬‬
‫‪ 77%‬ﻤﻥ ﺍﻟﻤﺭﻴﻀﺎﺕ ﺍﺴﺘﻔﺩﻥ ﻤﻥ ﺘﺩﺨل ﺠﺭﺍﺤﻲ ﻓﻲ ﺤﻴﻥ ‪ 20%‬ﻤﻥ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺃﺭﺴﻠﺕ‬
‫ﻤﺒﺎﺸﺭﺓ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﻤﻌﻬﺩ ﺍﻟﻭﻁﻨﻲ ﻟﻸﻭﻨﻜﻠﻭﺠﻴﺎ ﻤﻥ ﺃﺠل ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺒﺎﻷﺸﻌﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺌﻲ‪.‬‬
‫ﺩﺭﺍﺴﺘﻨﺎ ﻫﺫﻩ ‪،‬ﺃﺠﺭﻴﺕ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺜﻼﺙ ﺍﻟﺴﻨﻭﺍﺕ ﺍﻷﺨﻴﺭﺓ ﻟﻡ ﻨﺘﻤﻜﻥ ﻤﻥ ﺨﻼﻟﻬﺎ ﻤﻥ ﺩﺭﺍﺴﺔ ﻨﺴﺒﺔ‬
‫ﺍﻟﺸﻔﺎﺀ ﺍﻟﻜﻠﻲ ﻟﻤﺩﺓ ‪ 5‬ﺴﻨﻭﺍﺕ ‪ ،‬ﻷﻨﻪ ﻤﻥ ﺠﻬﺔ ‪ 32%‬ﻤﻥ ﺍﻟﻤﺭﻴﻀﺎﺕ ﺍﺨﺘﻔﻴﻥ ﻋﻥ ﺍﻟﻤﺘﺎﺒﻌﺔ‪،‬ﻭﻤﻥ ﺠﻬﺔ‬
‫ﺃﺨﺭﻯ ﺍﻟﻔﺘﺭﺓ ﺍﻟﺯﻤﻨﻴﺔ )‪ 5‬ﺴﻨﻭﺍﺕ( ﻟﻡ ﺘﻜﺘﻤل ﺒﻌﺩ ﻷﺠل ﺃﻭﻟﺌﻙ ﺍﻟﻼﺘﻲ ﻟﻬﻥ ﻤﺘﺎﺒﻌﺔ ﻤﻨﺘﻅﻤﺔ‪.‬‬
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