M. Xavier Briffault - Société Française d`Alcoologie

Journées de la Société Française d’Alcoologie
Maison internationale, Paris, 15 au 17 mars 2017
Les déterminants de l’efficacité thérapeutique
Les études médico-économiques sur les
médicaments et les psychothérapies
Xavier Briffault
Chercheur HDR en sciences sociales de la santé (CNRS-CERMES3)
https://www.researchgate.net/profile/Xavier_Briffault
Liens et conflits d’intérêt
Aucun
Coûts et bénéfices des psychothérapies pour les
troubles mentaux communs
La question posée
! « L’enjeu est de faire le point sur les études médico-économiques disponibles sur les
médicaments et les psychothérapies dans le champ de l’alcoologie et éventuellement, plus
largement de l’addictologie, de façon à situer, après qu’ait été abordée l’efficacité de ces
méthodes, en quoi elles sont également efficientes (ou non…), ou en tout cas ce que l’on peut
en dire » (Pr. Paille).
! Intervention de 20 minutes.
Focus sur les interventions concernant l’alcool
! Grosse problématique de santé publique.
! Littérature abondante.
! Données probantes sur
! Efficacité
! Coût-efficacité
! Applications concrètes « facilement » envisageables en santé publique.
Focus sur les programmes courts
!  Screening and Brief Interventions -SBI.
!  Un instrument de détection + quelques minutes d’intervention (5-20 mns).
!  Recommandés par l’OMS
!  World Health Organization (Geneva): European Action Plan to Reduce the Harmful use of Alcohol 2012–2020.
!  Manuelisés
!  Guard, A., & Rosenblum, L. (2008). Alcohol Screening and Brief Intervention, A guide for public health
practitioners. American Public Health Association, 2(2), 1–29.
!  Henry-Edwards, S., Humeniuk, R., Ali, R., Monteiro, M., & Poznyak, V. (2003). Brief Intervention for
Substance Use: A Manual for Use in Primary Care. World Health Organization, 1–29.
!  Utilisables en soins primaires en population générale, à risque, ou présentant des troubles.
!  Peu couteux (temps, budget, logistique).
!  Large diffusion envisageable.
Composants principaux des SBI
! FRAMES
! Feedback : retour sur le problème.
! Responsability : responsabilisation sur le comportement
! Advice : informations sur les risques liés à la consommation
! Menu of alternative change options : présentation de plusieurs interventions concrètes
brèves et utilisables directement par le patient pour diminuer la consommation.
! Empathy : approche compréhensive et chaleureuse.
! Self-efficacy : amélioration de l’efficacité personnelle et de la confiance dans la
capacité de succès.
Leur efficacité ?
! Une revue de revues.
!  O’Donnell, A., Anderson, P.,
Newbury-Birch, D., Schulte, B.,
Schmidt, C., Reimer, J., & Kaner, E.
(2014). The impact of brief alcohol
interventions in primary healthcare: A
systematic review of reviews. Alcohol
and Alcoholism, 49(1), 66–78.
Résultats
! Les interventions brèves ciblant les usages problématiques de l’alcool sontelles efficaces lorsqu’elles sont délivrées en soins primaires ?
! Oui !
! Une méta-analyse de Kaner (2007) montre que la consommation hebdomadaire
diminue de 38 grs après une intervention brève.
! Jonas et al. (2012),montrent une réduction de 49 g par semaine .
! Une méta-analyse de Cuijpers et al. (2004) montre un impact sur la mortalité.
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Kaner E, Beyer F, Dickinson H et al. (2007) Effectiveness of Brief Alcohol Interventions in Primary Care Populations. London: Cochrane
Database of Systematic Reviews.
Jonas D, Garbutt J, Brown J et al. (2012) Screening, Behavioral Counseling, and Referral in Primary Care to Reduce Alcohol Misuse.
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
Cuijpers P, Riper H, Lemmers L. (2004) The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-analysis. Addiction
99:839–45.
Kaner et al. (2007)
Leur coût-efficacité ?
!  Angus (2014) : Angus, C., Latimer, N., Preston, L., Li, J., & Purshouse, R. (2014). What are
the implications for policy makers? A systematic review of the cost-effectiveness of screening
and brief interventions for alcohol misuse in primary care. Frontiers in Psychiatry, 5(AUG).
Focus sur les études ICER/QALY
! Comparabilité des résultats étudiés.
! Indicateur pour lequel on dispose de normes pour la disposition sociétale à payer
(Willingness To Pay -WTP).
! Ryen, L., & Svensson, M. (2015). The willingness to pay for a quality adjusted life
year: a review of the empirical literature. Health economics, 24(10), 1289-1301.
!  moyenne : 75.000 .
!  Autre convention : 3 fois le PIB / Habitant / QALY (France = 3* 40.000 ).
!  Dans la réalité plus proche de 20-25 K .
Quality-Adjusted Life Years (QALY)
!  Les QALY sont utilisées pour corriger l'espérance de vie d'une personne en fonction des niveaux de qualité
de vie liés à la santé qu’il est prévu qu‘elle vive tout au long de sa vie, ou une partie de celle-ci.
Intervention
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Contrôle
Sassi, F. (2006). Calculating QALYs, comparing QALY and DALY calculations. Health Policy and Planning, 21(5), 402–408.
Scuffham, P. A., Whitty, J. A., Mitchell, A., & Viney, R. (2008). The Use of QALY Weights for QALY Calculations. PharmacoEconomics, 26(4), 297–310.
Mortimer, D., & Segal, L. (2008). Comparing the incomparable? A systematic review of competing techniques for converting descriptive measures of
health status into QALY-weights. Medical Decision Making, 28(1), 66–89.
Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER)
Coût(Traitement A) – Coût(Traitement B)
Gain(Traitement A) – Gain(Traitement B)
ICER
CEA : unités naturelles
CUA : unités utilités
CBA : unités monétaires
Detsky, A. S., & Naglie, I. G. (1990). A clinician’s guide to cost-effectiveness analysis. Annals of Internal Medicine,
113(2), 147–154.
4 études ICER/QALY issues de Angus (2014)
! 3 modélisations.
! Un essai contrôlé randomisé.
Étude 1
Synthèse de Angus (2014)
Le questionnaire AUDIT-C 3 items
Étude 1
Principaux éléments de l’étude
!  Modélisation d’un programme SBI de 10 ans avec évaluation des impacts sur 30 ans.
!  Screening AUDIT-C (5 mns) + intervention brève si positif (10 mns).
!  Estimation coût assurance-maladie du MG : 1.07 € / mn + coût des documents pour le patient.
!  Estimation d’efficacité SBI : 12% de reduction de la consommation avec retour consommation
initiale après 7 ans.
! Kaner (2007): reduction de 38 gr. / semaine sur une consommation moyenne de 313 gr. soit 12%.
!  Résultats
!  Evènements attribuables à l’alcool : 12.500 décès en moins, -153.700 hospitalisations en moins.
!  Coûts financiers : + 687 millions d’Euros.
!  Gains financiers (coût des soins évités) : - 605 millions d’Euros.
!  QALY gagnés : 139.200.
!  ICER/QALY : 590 €.
Étude 1
Analyse de sensibilité
Conclusion : Programme hautement coût-efficace même dans les pires
scénarios avec un WTP / QALY = 25.000
.
Étude 2
Synthèse de Angus (2014)
Étude 2
Réduction des conséquences de l’alcool
Étude 2
Résultats
A propos de la modélisation économique en santé
Étude 3
Le questionnaire AUDIT 10 items
Norme des Pays-Bas
= 20 k€ / QALY
Étude 4
! Essai contrôlé randomisé deux bras multicentrique
! 529 participants (B1 263- B2 266, H/F = 80/20) de
plus de 55 ans avec un score AUDIT (10 items) >=8.
! Bras 1
! Intervention minimale : screening + 5 minutes de type
FRAMES avec IDE.
! Bras 2 :
! 20 minutes de conseils de changement comportementaux
! Si nécessaire
! Entretien motivationnel
! Si nécessaire
! Alcoologue local
Résultats efficacité
! Pas de différence dans la consommation
quotidienne moyenne entre l’intervention
minimale et l’intervention par étapes à 12
mois.
! Pas de difference sur aucune des mesures
secondaires (scores AUDIT, problems liés
à l’alcool, qualité de vie SF-12).
Résultats
! Le traitement par étapes a généré plus d’économies (£194 à 12 mois vs,
£6.38 à 6 mois) et davantage de gains de QALY (0.0117 at month 12 vs.
0.0058 at month 6).
! La probabilité que le traitement par étape soit coût-efficace était plus
élevée au suivi à 12 mois (93.5–93.8%) qu’au suivi à 6 mois (81–86%)
pour un seuil WTP de £20,000– 30,000 par QALY.
! Cela indique que à long terme les participants pouraient bénéficier
davantage du traitement par étapes.
! 
Conclusion générale
! Les résultats de cette étude montrent qu’il n’y a pas d’avantage clinique
pour le traitement par étapes vs. l’intervention brève après screening
en termes de reduction de la consommation à 12 mois postintervention chez les utilisateurs d’alcool à risque de plus de 55 ans qui
ont un score AUDIT ≥ 8 ou plus, mais il se pourrait que le traitement
par étapes soit coût-efficace.
Le contenu de l’intervention brève
Conclusion
• 
Meredith SE, Alessi SM, Petry NM. Smartphone applications to reduce alcohol consumption and help patients
with alcohol use disorder: a state-of-the-art review. Advanced health care technologies.
• 
Dempsey, W., Liao, P., Klasnja, P., Nahum-Shani, I., & Murphy, S. A. (2015). Randomised trials for the Fitbit
generation. Significance, 12(6), 20–23.