Baisse d`acuité visuelle
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Déficiences de la vue Dr Jonathan Benesty, Dr Marie-Hélène Errera, Pr Michel Paques CHNO des Quinze-Vingts Objectifs Connaître les étiologies des baisses brutales de la vision En cas d’œil blanc et indolore En cas d’œil rouge et douloureux Causes S’orienter vers une étiologie après interrogatoire et examen et évaluer le degré d’urgence. Histoire Connaitre les principaux examens complémentaires ophtalmo et non ophtalmo permettant diagnostic et traitement. Examen Cours IFSI Baisse de vision brutale Atteinte aiguë de l’axe optique L’atteinte siège au niveau de: Cornée Humeur aqueuse, humeur vitrée Macula Nerf optique Voies visuelles En pratique, si BAV brutale, le cristallin est rarement en cause Cours IFSI Fond d’œil Cours IFSI Pour un fond d’oeil Dilater la pupille avec des collyres: Mydriaticum Néosynéphrine 5%, 10% Atropine Cours IFSI Rétine normale, FO Cours IFSI Angiographie à la fluorescéine Cours IFSI Angiographie rétinienne Cours IFSI OCT Optical coherence tomography Cours IFSI Interrogatoire BAV uni ou bilatérale? Bilatérale: plutôt voies optiques Installation Brutale Rapidement progressive Troubles visuels associés: Altération du champs visuel: évoque une atteinte rétine ou nerf optique Myodésopsies / Phosphènes: évoque une cause vitréo-rétinienne Métamorphopsies: évoque une atteinte de la macula Signes accompagnateurs Douleurs Céphalées Cervicalgie Antécédents (oculaires, généraux, trauma, traitements) Cours IFSI Examen ophtalmologique Une évidence, parfois oubliée: TOUJOURS LES 2 YEUX!!! Acuité visuelle Reflexe photomoteur (direct et consensuel) Examen du segment antérieur Tonus intraoculaire Fond d’œil Cours IFSI Baisse d’acuité visuelle (BAV) Œil rouge ou Œil blanc? Cours IFSI Baisse d’acuité visuelle (BAV) Œil rouge En règle générale, atteinte du segment antérieur Œil blanc Cours IFSI Baisse d’acuité visuelle (BAV) Œil rouge En règle générale, atteinte du segment antérieur Œil blanc En règle générale, atteinte du segment postérieur Cours IFSI Origine des douleurs oculaires 5 étiologies Cornée Hypertonie intraoculaire Corps ciliaire (uvéites) Sclère Nerf optique Mais pas: conjonctive, cristallin, rétine ou choroïde. Cours IFSI BAV + œil rouge et douloureux Kératite Glaucome aigu par fermeture de l’angle Uvéite antérieure aigue Endophtalmie Glaucome néovasculaire Traumatisme/ corps étranger (CEIO?) =>Urgence Cours IFSI Kératite aiguë Signes fonctionnels Baisse d’acuité visuelle Douleurs Photophobie (Blépharospasme) Larmoiement Examen à la lampe à fente: Cercle périkératique Opacité cornéenne Ulcération cornéenne (test à la fluorescéine ++) Cours IFSI Ulcère cornéen Kératite ponctuée superficielle Cours IFSI Abcès cornéen Kératite infectieuse Virale: Bactérienne Bactéries à Gram + (staphylocoques, Streptococcus pneumoniae) Bactéries à Gram - (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae) Amibienne Adénovirus , 2, 3, 4-6, 7 et 19, Herpes S Virus, entorovirus 70, coxsackie Lentilles de contact Mycotiques =>Prélèvements Cours IFSI Glaucome aigu par fermeture de l’angle Douleurs irradiant souvent en céphalées BAV Syndrome vagal: Nausée, vomissement Examen à la lampe à fente: Œdème de la cornée Chambre antérieure étroite Pupille en semi-mydriase aréflexique Pression oculaire élevée: « œil dur comme une bille » Examen œil adelphe Angle irido-cornéen étroit +/- cataracte Ne pas dilater les pupilles d’un patient avec un angle étroit (glaucome angle fermé) Cours IFSI Uvéite Antérieure Aiguë Inflammation aigue du segment antérieur Symptômes: Douleurs oculaires d’intensité variable Baisse d’acuité visuelle Examen à la lampe à fente: Cercle périkératique Examen de la chambre antérieure: cellules inflammatoiress (Tyndall), hypopion Précipité retro-cornéen, synéchies irido-cristalliniennes Urgence Cours IFSI Cercle perikératique Synechies postérieures Fibrine Flare Hypopyon Précipités rétrocornéens Cours IFSI Cours IFSI BAV + œil rouge et douloureux Kératite Glaucome aigu par fermeture de l’angle Uvéite antérieure aigue Endophtalmie Glaucome néovasculaire (QS) Traumatisme/ corps étranger (CEIO?) Cours IFSI Endophtalmie Post-opératoire+++ Bactérienne le plus souvent Toute douleur/BAV post opératoire doit faire suspecter une endophtalmie Urgence+++ « Uvéite postopératoire » => Prélèvement, antibiothérapie, hospitalisation Cours IFSI Traumatisme/ corps étranger Toujours y penser Eliminer un corps étranger intraoculaire Contexte++ SAT/VAT Si CE superficiel: ablation en consultation Si CEIO ou plaie du globe Bloc opératoire sous AG Cours IFSI BAV brutale avec œil blanc indolore Le plus souvent il s’agit d’une anomalie du segment postérieur Donc l’examen du fond d’œil oriente le diagnostic Cours IFSI Fond d’œil peu / mal visible 2 causes principales: Hémorragie intravitréenne++ Hyalite Si FO invisible: Echographie ++ Cours IFSI Hémorragie intravitréenne BAV (fonction de l’importance de l’hémorragie) Souvent précédée de myodésopsies Examen du fond d’œil Sang dans la cavité vitréenne Déchirure de la rétine (+/- décollement de rétine) Néovaisseaux : rétinopathie diabétique proliférante, OVCR Cours IFSI Hémorragie intravitréenne Si FO invisible échographie, recherche Décollement de rétine Déchirure rétinienne Néoplasie choriorétinienne Cours IFSI Hyalite Présence de cellules inflammatoires dans le vitré Recherche uvéite postérieure: Toxoplasmose Autres… Examen œil adelphe ++ Cours IFSI Cours IFSI FO bien visible et anormal DMLA, œdème maculaire Occlusion vasculaire OACR, OVCR, occlusion de branche Décollement de la rétine Uvéite postérieure Neuropathie optique Ischémique, inflammatoire, compressive Cours IFSI DMLA compliquée de néovaisseaux choroidiens - BAV brutale et métamorphopsies: œdème maculaire, liquide sous rétinien, ± hémorragies sousrétiniennes et exsudats secs. Cours IFSI Métamorphopsies +/- scotome central Examens complémentaires: - OCT - Angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine Cours IFSI Forme atrophique de la DMLA Cours IFSI Occlusion de l’artère centrale de la rétine BAV brutale, AV effondrée Mydriase aréflective Rétrécissement diffus du calibre artériel (difficile à affirmer) Fond d’œil: œdème blanc rétinien ischémique La fovéola, (vascularisée par la choroïde) « Tache rouge cerise de la macula » Angiographie à la fluorescéine: Retard extrême de perfusion des branches de l’artère centrale de la rétine Et un allongement du temps de remplissage artério-veineux rétinien Diagnostic étiologique: embols? Cours IFSI OACR FO normal Cours IFSI Occlusion de l’artère centrale de la rétine Peut être causée par : Embolie (coeur, carotides) Trouble de la coagulation Thrombose (maladie de Horton, maladies de système) Dissection carotidienne Bilan cardiovasculaire +++ Cholesterol; fibrino-plaquettaire; calcaire Diabète, cholesterol, TG, NFS, VS, CRP Doppler carotides, ECG, Echographie cardiaque Risque de récidives emboligènes dans le territoire cérébral ++ OACR= équivalent d’un AVC Cours IFSI Occlusion de branche de l’artère centrale de la rétine (OBACR) Le début est brutal et indolore. Amputation du champ visuel souvent à limite horizontale. La baisse d’acuité visuelle s’observe dans les cas où la branche occluse vascularise la macula. L’examen du fond d’œil affirme le diagnostic en retrouvant un œdème rétinien ischémique en secteur localisé au territoire de la branche occluse. Cours IFSI Embole à une bifurcation artérielle Cours IFSI Multiples embols de cholestérol Cours IFSI Occlusion de la veine centrale de la rétine Occlusion de la branche de la veine centrale de la rétine Apparition brutale d’une vision trouble : Baisse d’acuité visuelle plus ou moins importante Cause: gêne au retour veineux dans les veines rétiniennes Dans la veine centrale ou une de ses branche (rôle du croisement artérioveineux) Diagnostic positif, il repose sur l’examen clinique (fond d’œil). Signes cardinaux de l’OVCR : Œdème papillaire Hémorragies rétiniennes Nodules cotonneux Tortuosités et dilatations veineuses Pronostic fonctionnel dépend des complications: Œdème maculaire Et/ou ischémie (néovaisseaux, glaucome néovasculaire) Cours IFSI OVCR FO normal Cours IFSI Occlusion de la veine centrale de la rétine Occlusion de la branche de la veine centrale de la rétine Facteurs de risque vasculaire (HTA,hypercholestérolémie, diabète, tabagisme). Glaucome/ Hypertonie oculaire. Cours IFSI Cours IFSI Croisement artérioveineux Cours IFSI Œdème maculaire Cours IFSI OVCR, OBVR: complications Œdème maculaire Injections intravitréennes (anti-VEGF, corticoïdes) Et/ou traitement laser Ischémie Néovascularisation irienne: Néovascularisation pré-rétinienne et/ou pré papillaire Glaucome néovasculaire ou GNV (classiquement « glaucome du 100ème jour »). Hémmoragie intravitréenne Prévention par photocoagulation pan rétinienne Cours IFSI Cours IFSI Cours IFSI Cours IFSI Cours IFSI http://medweb.bham.ac.uk/easdec/eyetextbook/dminternet.htm Cours IFSI Décollement de la rétine DR rhegmatogène: lié à une déchirure rétinienne +++ DR tractionnel: rétinopathie diabétique proliférante DR exsudatif: HTA, toxémie gravidique, tumeur, inflammation Cours IFSI Décollement de rétine rhegamatogène Signes fonctionnels Phosphènes, myodésopsies Amputation du champ visuel Baisse d’acuité visuelle Etiologies: Idiopathique (sujet âgé) Myopie forte (> 6 dioptrie) Chirurgie de la cataracte: aphaque ou pseudophaque Traitement chirurgical: suppression des tractions vitréennes, obturation de la déhiscence et rétinopexie 2% de DR après chirurgie de la cataracte Voie externe: indentation Voie interne: vitrectomie Examen systématique de l’œil adelphe: Fond d’œil dilaté Dépistage des lésions à risque: déchirure, palissade troué Traitement préventif par laser Cours IFSI Décollement de rétine (DR) Cours IFSI Cours IFSI NOIAA (Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë) BAV brutale, souvent unilatérale Occlusion des ACP ou de leurs branches Altération du reflexe photomoteur direct Œdème papillaire total ou sectoriel, hémorragies péripapillaires Champ visuel: déficit central ou fasciculaire Etiologie: Athérosclérose (NOIAA non artéritique): recherche facteurs de risques cardiovasculaire, AVC++ Maladie de Horton (NOIAA artéritique): à éliminer en urgence ( VS, CRP) Cours IFSI Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) Cours IFSI www.usherbrooke.ca/ophtalmologie/ Déficit fasciculaire au champ visuel limite horizontale du déficit du champ visuel Cours IFSI NOIAA artéritique Modifications des artères temporales Chercher signes systémiques de la maladie Angiographie à la fluorescéine: Retard de remplissage choroïdien NOIAA artéritique: urgence Corticothérapie par voie générale Prévenir une aggravation de l’œil atteint ou une bilatéralisation (+++) Cours IFSI Baisse d’acuité visuelle à œil blanc et FO normal NORB Atteintes des voies chiasmatiques et retrochiasmatiques Cours IFSI Neuropathie optique inflammatoire (NORB) Atteinte de la fonction des axones BAV avec œil blanc Réflexe photomoteur: Souvent douleurs lors des mouvements oculaires Aggravation de la BAV lors d’un bain chaud (signe de Uthoff) RPM direct diminué Réficit pupillaire afférent relatif Fond d’œil normal Scotome central ou caeco-central ou champ visuel Une cause fréquente: la sclérose en plaque Cours IFSI Atteintes des voies chiasmatiques ou rétrochiasmatiques Chiasmatique: Rétrochiasmatique: Hémianopsie bitemporale Hémianopsie ou quadranopsie latérale homonyme Etiologies Ischémiques Inflammatoires Compression… Cours IFSI Œil et diabète Cours IFSI Cours IFSI Maculopathie touchant le pôle postérieur, maculopathie diabétique significative: OMC Hémorragie en tâche Microanevrysmes Exsudats Rétinopathie diabétique Cours IFSI Œdème maculaire diabétique Cours IFSI 4 min Cours IFSI Œdème maculaire diabétique 4 min Cours IFSI Rétinopathie proliférante neovx neovx hémmorragie prerétinienne Cours IFSI Cicatrices de laser Traitement LASER: Œdème maculaire Ischémie/ néovaisseaux Focal Grid Photocoagulation panrétinienne Injection intravitréenne Œdème maculaire Anti-VEGF Corticoïdes Cours IFSI Oeil diabétique en phtyse Cours IFSI En résumé: BAV brutale Œil rouge et douloureux (segment antérieur) Kératite Glaucome aigu par fermeture de l’angle Uvéite antérieure aigue Endophtalmie Glaucome néovasculaire Corps étranger/ traumatisme Œil blanc (segment postérieur + voies visuelles) FO inaccessible FO anormal Hémmoragie intravitréenne Hyalite OACR/ OVCR Œdème maculaire: DMLA, diabète Décollement de rétine Uvéite postérieure NOIAA FO normal NORB Anomalies des voies visuelles Cours IFSI Cours IFSI
