Examen médical périodique Différents aspects Objectifs Discuter de l’historique et de la pertinence d’un examen périodique Comprendre ce que les patients attendent d’un examen périodique et voir ce que les médecins en pensent Comprendre la procédure de classification des recommandations selon les niveaux de preuves Connaître les manoeuvres préventives à inclure dans l’examen périodique pour différents groupes d’âge Démonstration d’outils pour faciliter l’EMP 1ere partie Historique et pertinence de l’EMP Un peu d’histoire Horace Benge Dobell 1827-1917 médecin britannique 1861 Lectures on the germs and vestiges of disease, and on the prevention of the invasion and fatality of disease by periodical examinations. I wish, then, to propose as the only means by which to reach the evil and to obtain the good, that there should be instituted, as a custom, a system of periodical examination, to which all persons should submit themselves Horace Dobell Sa thèse Les maladies existent à des stades précliniques La déviation de la normale revêt une importance pathologique Les efforts thérapeutiques sont plus efficaces dans les stades précoces de la maladie La détection d’une anomalie se traduit en pouvoir thérapeutique Les assureurs Intérêt dans l’utilisation des données de l’examen médical pour établir le risque financier Life Extension Institute (Eugene Lyman Fisk 1913) Données démontrant une réduction de la mortalité Inspection médicale annuelle "Have a Health Examination on Your Birthday" En 1922 l’AMA endosse le concept d’examen médical périodique L’AMA publie Periodic Health Examination: A Manual for Physicians (1923-32-40-47) Préconise un examen physique complet accompagné d’une batterie de tests Tous les adultes de plus de 35 ans devraient avoir un examen médical annuel 1960-70 Années 60: augmentation de l’intérêt du public mais scepticisme médical Demande de preuves que l’EMP ne fait pas que dépister mais influe sur le cours de la maladie 2 RCT-17000 personnes: pas de données convaincantes démontrant une diminution de la mortalité ou de la morbidité 1975: 1ère revue systématique sur dépistage (Frame et Carlson) Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Établi en 1976 Financé par Santé Canada Première publication 1979 méthodologie basée sur les preuves scientifiques et non sur le consensus The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care 1994 recommandations sur 81 sujets Groupe canadien BUTS Déterminer comment l’examen médical périodique peut améliorer ou protéger la santé des Canadiens Recommander un plan, s’échelonnant sur la vie, pour l’évaluation périodique de la santé des personnes vivant au Canada Faire des recommandations sur les mesures préventives à inclure dans l’examen périodique de personnes asymptomatiques Donc ça sert à quoi? Source d’information Oriente nos décisions par rapport aux actions cliniques préventives à poser Fournit des recommandations fondées sur une revue exhaustive de la littérature Autres organismes US Preventive Services Task Force Associations et sociétés diverses canadiennes et américaines Hypertension Diabète Ostéoporose Etc. US Task Force Formé en 1984 Méthodologie fortement basée sur celle du groupe canadien Publications en 1989 et 1996 Site web mis à jour Frame, GECSSP, USPSTF Rejettent l’idée qu’un examen annuel type est approprié pour tous Favorisent un examen selon l’âge, le sexe et le risque individuel de chacun Rejettent plusieurs procédures de routine dans l’examen ou proposent d’en réduire la fréquence Rejettent un examen physique complet (favorisent un examen spécifique) Groupe canadien 1er rapport 1979: L’examen médical périodique d’une personne asymptomatique doit varier en contenu et en fréquence en fonction de l’âge et du sexe Alors l’EMP ? Une question de définition!! Examen physique complet impliquant des procédures standard et identique pour chaque patient Vs Evaluation globale d’un patient Examen médical périodique Histoire Examen physique limité Counselling Évaluation de problèmes spécifiques Demande et explication de tests Routine nécessaire ou inutile Temps protégé pour le counselling Améliore la relation médecin-patient? Doit être conforme aux manœuvres reconnues Mais le but n’est pas de détecter un stade subclinique de la maladie Examen annuel dites-vous !!!! Pas nécessaire annuellement Peut être fait durant des visites pour d’autres raisons !!! Adhérence aux recommandations semble plus grande toutefois durant une visite spécifique Quand arrêter ? Peu d’études plus d’infos ad 75 ans mais après ? Approche espérance de vie conditions médicales concomitantes temps escompté pour un effet néo sein comparé à néo colon L ’EMP, qu ’en pensent les patients ? Ce que les patients attendent... Les patients et l’EMP 66% y croient (Ann Intern Med 2002) Histoire Diète, exercice, tabac, alcool (90%) Ceinture de sécurité, histoire sexuelle (60%) Examen TA, Cœur, Poumons, Abdomen, Réflexes, Prostate (90%) Tests Pap (75%) Mammographie (71%) Cholestérol (65%) PSA (65%) Analyse d’urine (40%) Glycémie (41%) Sang occulte dans les selles (39%) RXP (36%) L’examen médical périodique: point de vue de nos patients Sondage UMF Gatineau 2004 Qu’est-ce qui influence cette question? Proportion de ceux qui croient en un examen annuel selon… Le sexe F: 96.3% H: 91.7% L’âge 20-49 ans: 89.3% > 50 ans: 100% ot ec tio n v Ce élo in tu Pr re ot T ec ra tio v a i Vi n s l ol e se ei xu l e Dr lle og ue Ta s ba c Al Vi co e fa m ol il i Al ale l Va erg AT cc ies in C a D fa t ion M mi éd lia u ic am x en ts P Dé o pi Ex ids st e ag rc ic e e c Al an im c en er ta tio n Pr Pourcentages Qu’est-ce que les patients s’attendent qu’un médecin discute avec eux… 70 60 50 40 30 20 10 0 Qu’est-ce que les patients s’attendent qu’un médecin examine… 100 90 80 60 50 40 30 20 10 te st Pa p s um on Po ur Cœ A T/ Ré fle xe s Ab do m en Po id s Pr os ta te e Ta ill ul es 0 Te st ic Pourcentages 70 Et les médecins? 1995 81% : l ’EMP est le mécanisme principal pur fournir des services préventifs Toutefois beaucoup de temps et d ’argent pour dépistage d ’utilité douteuse et plusieurs patients ne reçoivent pas les dépistages appropriés 2005 65% Ex annuel nécessaire 94% temps privilégié pour counselling 74% pense que c ’est utile pour détection de maladie subclinique Encore fort % dépistages inutiles Le point de vue des médecins? Sondage GMF Outaouais 2006 Thèmes Importance des PCP Obstacles à la prestation des PCP PCP actuellement réalisées Couselling actuellement réalisé Interventions favorisant l ’implantation des PCP PCP Beaucoup de PCP étaient considérées importantes D ’autres étaients moins connues Le counselling au niveau des habitudes de vie était une préoccupation importante Le manque de temps était l ’obstacle le plus important Principales interventions de la DPS retenues par les répondants pour favoriser l’intégration des PCP Guides de pratiques Ateliers de formation Bulletin d’information Site Internet Liste / Bottin de référence Modules d’autoformation Rencontre lors de réunions Rencontres personnalisées Dépistage Counselling Vaccination 78% 39% 39% 35% 26% 52% 44% 17% 35% 39% 70% 26% 65% 35% 18% 17% 22% 4% 17% 17% 17% - 9% - Classification des recommandations Canadian Task Force A: Preuves ‘bonnes’ d’inclure l’action clinique B: Preuves ‘modérées’ (fair) d’inclure C: Preuves contradictoires D: Preuves ‘modérées’ d’exclure l’action clinique E: Preuves ‘bonnes’ d’exclure I: Preuves ‘insuffisantes’ d’inclure ou d’exclure Classification des recommandations (suite) USPSTF similaire au Canada sauf pas de catégorie E Autres organismes: Basées sur un niveau de preuves de 1 (meilleur) à 4 selon la rigueur de l’étude d’origine Recommandations catégorisées de A (meilleur) à D (consensus) selon la rigueur méthodologique et la solidité des travaux de recherche à l’appui Classification des recommandations (suite) Donc recommandation D n’implique pas qu’on doive exclure la manoeuvre comme pour le Canadian Task Force Exemple: Encourager un mode de vie sain chez les patients diabétiques (recommandation D) Quoi faire des recommandations C ? Augmenter la participation du patient dans la prise de décision préférence du patient coût rapport bénéfices / tort importance de la maladie disponibilité du test traitement possible Attention aux besoins spéciaux des groupes à risque Que doit donc contenir une examen médical périodique? Approche par groupe d’âge et sexe 2ème partie Que doit donc contenir une examen médical périodique? Approche par groupe d’âge et sexe Groupes d’âge Adolescents 20-35 ans 35-50 ans 50-70 ans 70 et + Légende Après chaque recommandation La 1ière lettre indique Canadian Task Force La 2ième lettre indique US Task Force * indique une recommandation d’un autre organisme, par exemple Association canadienne du diabète ou aucune recommandation Adolescent Histoire Examen Counselling Investigations Ado: Histoire Problèmes soulevés par patient Amis – famille – école – travail Révision des antécédents pers. et fam. Révision des médicaments Habitudes: cigarette (A-A) alcool (B-B) drogue (*-C) diète (anorexie, boulimie) (*-*) activité physique (C-I) Ado: Revue des systèmes Actif(ve) sexuellement? si pas encore: « As-tu des questions? Amis en parlent? Ne pas hésiter d’en parler à l’avenir si problèmes ou questions. » Ado: Immunisation Vaccins à jour? Adacel, Menjugate Varivax (B-B), VPH (*-*) Si à risque: Influenza Ado: Examen T/A (*-B) poids, taille, IMC (*-I) Scoliose (C-I) Organes génitaux (dépendant de l’activité sexuelle;Stade de Tanner) Ado: Counselling Sexualité: MTS (condom) (B-B), Grossesse: contraception (B-B) pilule du lendemain (*-*) Acide folique (A-A,B) Ceinture de sécurité (B-B) Casque de vélo (C-C) Exposition UV (B-I) Ado: Investigations Si actif(ve) sexuellement: Pap (B-A) Chlamydia pour l’adolescente (B-A) q 1 an pour l’adolescent (B si plusieurs partenaires depuis 1 an- I) Anticorps rubéole (B-B) Pap test CTFPHC 1992: B faire annuellement à partir du début des relations sexuelles ou à partir de l’âge de 18 ans; après 2 tests normaux, faire à tous les 3 ans si aucun facteur de risque <18 ans plusieurs partenaires tabagisme niveau socio-économique bas Pap test USPSTF 2003: A Evidence suggests most of the benefit can be obtained by beginning within 3 years of onset of sexual activity or age 21 (which ever comes first) and screening at least every 3 years. No evidence found that annual screening achieves better outcomes than screening every 3 years 20-35 ans Histoire Examen Counselling Investigations 20-35 ans: Histoire Problèmes soulevés par le patient Amis – famille – école – travail Révision des antécédents pers. et fam. Révision des médicaments Habitudes: cigarette (A-A) alcool (B-B) drogue (*-C) diète (fibres, lipides) (B-I) diète (calcium, vitamine D) (*-*) activité physique (C-I) Dépistage de dépression (B ou I –B) Alcool CAGE: Feel the need to Annoyed Cut down? by criticism? Guilty about drinking? need an Eye-opener in the Do you feel Do you morning? Alcool Dans population générale: dépendance ROH=5-10% « problem drinking »= 15-25% US Task force: problem drinking Hommes:14 consommations/sem ou 4 /occasion Femmes: 7 consommations/sem ou 3/occasion 20-35 ans: Histoire (suite) Immunisation : (mise à jour) Adacel 1 dose à vie puis D2T5 q 10 ans Varivax si susceptible (B-B) Si à risque: Influenza Emploi (ou études, ou autre) Revue des systèmes 20-35 ans: Examen T/A (B-A) IMC (C-B: population générale, B-B: personnes avec maladies liées à l’obésité) Homme Examen des testicules (C-D) 20-35 ans: Counselling Sexualité: MTS (condom) (*-*), Grossesse: contraception (*-B) pilule du lendemain (*-*) Acide folique (A-A,B) Ceinture de sécurité (B-B) Casque de vélo (C-C) Exposition UV (B-I) éviter l’exposition au soleil et porter vêtements protecteurs (écran solaire seulement recommandation C) 20-35 ans: Investigations Glycémie à jeun si facteurs de risque (B si HTA ou chol- I mais B si TA > 135/80 ) Cholestérol (C hommes de > 30 ans, C si pas à risque de MCAS mais B si facteur de risque) HIV si à risque (A-A) 20-35 ans: Investigations Si actif(ve) sexuellement: Pap (B-A) Chlamydia Femme (B-A) q 1 an ad 25 ans Homme(B si plusieurs partenaires depuis 1 an- I) Anticorps rubéole (B-B) si non fait antérieurement Pap test CTFPHC: B et USPSTF: A CTPHC : q 3 ans après 2 normaux USPSTF: q 3 ans Plus fréquent si facteurs de risque ACOG recommande q 1 an ad 30 ans Chlamydia femmes CTFPHC: B et USPSTF: A faire q 1 an si < 25 ans continuer si facteurs de risque: nouveaux partenaires multiples partenaires depuis 1 an contraception sans méthode barrière symptômes d’infection à chlamydia histoire antérieure MTS (SC 1998) VOIR TABLEAU dépistage ITSS 2006 35-50 ans Histoire Examen Counselling Investigations 35-50 ans: Histoire (!) Problèmes soulevés par le patient Révision des antécédents pers. et fam. Révision des médicaments Habitudes: cigarette (A-A) alcool (B-B) drogue (*-C) diète (fibres, lipides) (B-I) diète (calcium, vitamine D) (*-*) activité physique (C-I) Dépistage de dépression (B ou I-B) 35-50 ans: Histoire (!) Immunisation : (mise à jour) Adacel 1 dose à vie puis D2T5 q 10 ans Varivax si susceptible (B-B) Si à risque: Influenza Emploi (ou études, ou autre) Revue des systèmes 35-50 ans: Examen T/A (B-A) IMC (C-B: population générale, B-B: personnes avec maladies liées à l’obésité) Examen de la peau (C-I) B-* personnes à haut risque Histoire familiale 35-50 ans: Examen Femme: Pap (B-A) Chlamydia (B-A si à risque) Examen seins (*-* mais à partir de 40 ans B si avec mammo / I si seul) 35-50 ans: Counselling (!) Sexualité: MTS (condom) (*-*), Grossesse: contraception (*-B) pilule du lendemain (*-*) Acide folique (A-A,B) Ceinture de sécurité (B-B) Casque de vélo (C-C) Exposition UV (B-I) éviter l’exposition au soleil et porter vêtements protecteurs (écran solaire seulement recommandation C) 35-50 ans: Counselling ASA pour prévention primaire de MCAS? (C-A) Donc A pour US Task Force seulement: si risque sur 10 ans de > de 6%, si homme > 40 ans (études) ??? femme en ménopause, et patients plus jeunes avec facteurs de risque. 35-50 ans: Investigations Anticorps rubéole (A-A) Glycémie à jeun: (B si HTA ou chol- I mais B si TA >135/80) q 3 ans > 40 ans (Ass can db 2008) Cholestérol (C-A hommes; *- C mais si à risque de MCAS : B (35-45 ans) ou A (>45 ans femmes) CTFPHC Hommes seulement 30-59 ans (C) Consensus canadien 2006 (q 1-3 ans) Femmes ménopausées ou > 50 ans Hommes de plus de 40 ans Plus jeune si facteurs de risque 35-50 ans : Investigations Mammographie : Controverse à partir de 40 ans (C-B) Upon reaching the age of 40, Canadian women should be informed of the potential benefits and risks of screening mammography and assisted in deciding at what age to initiate it Q 12-18 mois Le counselling Le counselling Counseling and Behavioral Interventions Work Group (USPSTF 1998) Le changement des habitudes de vie a le plus grand potentiel pour diminuer la morbidité et la mortalité Écart plus important entre l’évidence et la pratique si on compare aux autres interventions Le counselling Les preuves les plus fortes : cessation du tabac De plus en plus de preuves de l’efficacité d’interventions similaires pour d’autres habitudes de vie Intervention brève par le clinicien souvent combinée à d’autres choses Le counselling Les patients attendent des conseils sur la diète, l’exercice et la consommation de substances Requiert la répétition du message Pas seulement dans le contexte de l’examen médical périodique Intervenants divers Société Le counselling est-il efficace? Interventions brèves De 5-15% des personnes répondront par un changement significatif Impact modeste mais qui se traduit en bénéfices significatifs lorsqu’on l’applique systématiquement à une population Ma prescription pour l ’été 50 à 70 ans Histoire Examen Counselling Investigations Différences homme / femme 50-70 ans : Histoire (!) Problèmes soulevés par le patient Révision des antécédents personnels et familiaux Révision de la médication Habitudes de vie : (dépistage et counselling) Tabac (A-A) ROH (B-B) Diète (lipides) (B-I) Diète (calcium, vitamine D, lipides) (*-*) Activité physique (C-I) Revue des systèmes 50-70 ans : Immunisation Immunisation (en plus de la mise à jour) D2T5 q 10 ans (1 Adacel à vie) Fluviral (60 ans et plus ou si à risque) Pneumovax (65 ans et plus ou si à risque) 50-70 ans : Examen Tension artérielle (B-A) IMC C-B: population générale, B-B: personnes avec maladies liées à l’obésité Dépistage de dépression (B ou I –B) Prostate (C-I) Glaucome (C-I) 50-70 ans : Counselling (!) Ceinture sécurité en auto (B-B) Éviter l’exposition aux rayons ultraviolets (B-I) Aspirine si risque MCAS ≥ à 6% (*-A) hommes (*-A?) femmes 50-70 ans : Investigations Glycémie à jeun (q 3 ans) B si HTA ou hypercholestérolémie – I mais B si TA > 135/80mmHg Bilan lipidique (q 1-3 ans) Femmes (* juste les hommes-C mais A si à risque de MCAS) Hommes (C-A) plus fréquemment si DB ou HTA Hommes 50-70 ans Recherche de sang dans selles (A-A) PSA (D-I) (associations d’urologistes suggèrent dépistage) ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: do STACK: