Document

Homme
Date : _____________ Âge : _______
Histoire (Problèmes soulevés par le patient)
Antécédents – personnels et familiaux
révision de la feuille sommaire
Médication – ordonnances et autres
révision de la feuille sommaire
Immunisation
révision de la feuille sommaire
Habitudes de vie
Modification des habitudes
Tabac
ST
A-A
arrêts antérieurs :
ROH
Drogues
Diète
Activité physique
CV
CF
Stade - Conviction - Confiance
Oui
B-B
*-C
B-I
*-*
C-I
cig/jour
Cessé
CAGE positif
Jamais
depuis :
négatif
Oui
Oui
Non
Non
Fibres, lipides
Calcium, Vitamine D
Oui
Non
révision de la feuille sommaire
Immunisation
Travail social :
Revue des systèmes
OORL
Respiratoire
Cardiovasculaire
Digestif
Urinaire
Ne pas oublier les aspects liés à la sexualité
Neurologique
Locomoteur
Endocrinien
Dermatologique
Psychiatrique
Légende :
= Fait
Dépistage de dépression (B ou I-B) Positif
Ø = jugé non applicable pour mon patient
http://medecinefamiliale.com/umf/emp/word/Groupe_h.doc
= problème avec ce point
Négatif
Examen
Homme
TA (B-A)
Pouls
Poids
Taille
IMC
(C-B)Pop. gén. (B-B) si maladies liées à l’obésité
Périmètre abdominal
____/____
Tête et cou :
O
R
L
O
Poumons :
Cœur :
Abdomen :
Peau (C-I)
Organes génitaux :
Testicules :
Pénis :
Prostate TR (C-I) :
Musculosquelettique :
Neuro :
Impressions :
Counselling
Investigations
Sexualité MTS –Condom
Grossesse : Contraception
Ceinture de sécurité en automobile
Casque de vélo (pas de vélo
)
Éviter l’exposition aux rayons UV
Aspirine
population générale
Aspirine si ≥ 40 ans
et risque MCAS ≥ 6%
*-*
Chlamydia
B si plusieurs partenaires dans l’année-I
*-B
A-A
B -B
HIV si à risque
Glycémie q 3 ans
C-C
(À partir de 40 ans)
B si HTA ou hypercholestérolémie – I
mais B si HTA ou hypercholestérolémie
Année _______
Résultat________
Bilan lipidique
q 5 ans
C-A Plus fréquent si DB ou HTA
B-I
C-*
*-A
Année _______
LDL :______
CT/HDL :______
Cible :______
Cible :______
Facteur de risque CV / 10ans : ____________%
Dépistage de glaucome par optométriste q 3-5 ans
C-I
Recherche de sang
dans les selles
Chimioprophylaxie
Acarbose à considérer
Si IMC > 25
Note :
Ostéodensitométrie
> 65 ans
B-*
et Intolérance au glucose
PSA
Consentement éclairé
Dépistage AAA
*-*
Résultat : _____ Année :______
Intervalle minimal de 2 ans
A-A > 50 ans q 1-2 ans
D-I
Désire
Refuse
C si haut risque – B 65-75 ans
fumeur ou ancien fumeur
La première valeur est celle du CTFPHC. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsqu’il n’y a pas de recommandation un * apparaît.
Pour les recommandations des autres associations se référer au document de base.
Suivi _____________________________________
Légende :
= Fait
Ø = jugé non applicable pour mon patient
http://medecinefamiliale.com/umf/emp/word/Groupe_h.doc
Signature _________________________
= problème avec ce point