Docteur Mon cher confrère, V e u i l l e z t r o u v e r c i - j o i n t l e double du compte-rendu de l'examen de santé de v o t r e p a t i e n t ( e ) , dont l e s coordonnées f i g u r e n t ci-après. En vous r e m e r c i a n t de v o t r e c o n f i a n c e , recevez l'assurance de nos salutations confraternelles les meilleures. La D i r e c t r i c e Médicale • • • • • • • • • Ce document t i e n t compte des c o n s t a t a t i o n s c l i n i q u e s et para-cliniques f a i t e s l o r s de v o t r e examen périodique de santé, des renseignements r e l a t i f s à v o t r e mode de v i e , de vos antécédents personnels, f a m i l i a u x , a i n s i que des résultats des examens précédents que vous nous avez éventuellement communiqués. V o t r e examen périodique de santé a montré des anomalies, pour l e s q u e l l e s nous vous c o n s e i l l o n s de c o n s u l t e r (dès que p o s s i b l e ) v o t r e médecin t r a i t a n t : - prostate à s u r v e i l l e r Dans quelques semaines, nous vous écrirons a f i n de connaître l e s s u i t e s que vous avez données aux conseils suivants : - vaccinations à mettre à jour - nécessité de c o n s u l t e r un c h i r u r g i e n - d e n t i s t e Synthèse signée par l e R E S U L T A T S DE L ' E X A M E N Examen pratiqué par l e Docteur Florence LEJEUNE ANTECEDENTS FAMILIAUX : Tumeur maligne (sans a u t r e .précision) ETAT GENERAL, ET VACCINAL r HABITUDES DE VIE : VOTRE ETAT VACCINAL : Carnet de v a c c i n a t i o n (ou j u s t i f i c a t i f ) présenté. Réalisation du c a l e n d r i e r de v a c c i n a t i o n s : Lorsqu'un r e t a r d e s t i n t e r v e n u dans l a réalisation du c a l e n d r i e r de v a c c i n a t i o n s , i l n'est pas nécessaire de recommencer t o u t l e programme des v a c c i n a t i o n s imposant des i n j e c t i o n s répétées. I l s u f f i t de reprendre ce programme au stade o| i l a été interrompu et de compléter l a v a c c i n a t i o n en réalisant l e nombre d ' i n j e c t i o n s r e q u i s en f o n c t i o n de l'âge. D'après l e s j u s t i f i c a t i f s présentés, l e s v a c c i n a t i o n s recommandées pour v o t r e âge ne sont pas à j o u r ou ne sont pas confirmées pour : - V a c c i n a t i o n antidiphtérique ( v a c c i n + de 10 ans) - V a c c i n a t i o n antipoliomyélitique ( v a c c i n + de 10 ans) SIGNES FONCTIONNELS : Hypoacousie A L'EXAMEN, ON CONSTATE : Examen c l i n i q u e sans anomalie n o t a b l e TRAITEMENT EN COURS : Pas de t r a i t e m e n t actuellement suivi CONSEILS DE PREVENTION : Une s u r v e i l l a n c e p r o s t a t i q u e régulière e s t conseillée