Consentement RF
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Service d’imagerie Médicale et Interventionnelle TRAITEMENT DES TUMEURS DU REIN PAR RADIOFREQUENCE (RF) FORMULAIRE DE CONSENTEMENT Le patient doit, en personne, compléter toute cette fiche. Document à renvoyer à : Docteur Marc ANDRE Service de Radiologie Hôpital de la Conception 147 bd Baille 13385 MARSEILLE Cedex 05 Je soussigné (nom, prénom)………………………………………………………………………….... Demeurant……………………………………………………………………………………………... Code Postal……………………………….. Ville…………………………………………………….. Téléphone…………………………………. Né(e) le ...................................................................................................................…………………… Certifie que : Cocher si affirmatif J’ai lu la Note d’Information pour les patients qui m'a été remise J’ai eu la possibilité de poser des questions et de discuter du traitement de ses avantages et de ses contraintes J’ai reçu des réponses satisfaisantes à toutes mes questions J’accepte que des données médicales anonymes puissent faire éventuellement l’objet d’une étude universitaire Cet examen m’a été expliqué par le Docteur ……………….. Fait à ……………………………. le ……………………….. Signature Réservé au Médecin radiologue : Urologue……………………………….. …………… Médecin traitant …………………………………… Anatomopathologie …………………..Localisation …GD SMI CMS Marge EXT …………… Taille… Créatininémie ………………………. Hôpital de la Conception / Hôpital Européen MARSEILLE
