La controverse psychothérapique: facteurs communs ou facteurs

Journées de la SFA, Paris
15 au 17 mars 2017
La controverse
psychothérapique:
facteurs communs ou
facteurs spécifiques?
Pr J.-N. Despland
Institut universitaire de
psychothérapie
1. Les psychothérapies
en 2017
Le développement de la
recherche
Méta analyses et psychothérapies
1200
1000
800
600
400
200
0
N
L’expansion de la clinique
psychothérapique: dépressions
hospitalisées et schizophrénie
Time x tretament interaction: F(4, 7005)=3.89
Effect size 1, 4 et 12 mois: 0.39*, 0.46*, 0.32*
p=0.004
* p<0.05
La neuroimagerie: la fin du
dualisme?
2013
Psychothérapie de la dépression:
neuroimagerie PET/CT au F-18-FDG
Répondeurs à la
psychothérapie
Répondeurs au
traitement standard
Allenbach G., Ambresin G., de Roten Y., Prior J., Despland J.-N. 2016
AD et psychothérapies
Quide et al. Neurosci Biobehav Rev 2012
Fluoxetine et placebo:
!  Activité commune sur le
plan cortical (a),
limbique et paralimbique (d)
!  Pour la fluoxetine
activité spécifique au
niveau du tronc
cérébral, de
l’hippocampe, de
l’insula et du noyau
caudé
TCC:
!  Ativité spécifique au
niveau dorsolatéral et
medio frontal (d) ainsi
qu’un niveau de
l’hippocampe (a)
Benedetti et al, J Neuroscience 9, 10390-10402, 2005
2. L’efficacité en
question
L’efficacité absolue des
psychothérapies et l’invention
de la méta analyse
•  375 études
•  833 paramètres
•  40’000 patients
Les psychothérapies en médecine
Traitements
Taille de l’effet
Psychothérapies longues
> 1,00
Psychothérapies brèves (<40 séances)
0,82
Pontage aorto-coronarien
0,80
Pharmacologie arthrite rhumatoïde
0,61
AINS dans l’arthrose
0,41
Consultation thérapeutique (IPB, 4 séances) 0,38
Antidépresseurs v. placebo
0,30
L’efficacité relative: le
paradoxe de l’équivalence
•  375 études
•  833 paramètres
•  40’000 patients
2013
La fin d’un doute…
1.  La recherche démontre que les psychothérapies sont efficaces pour un
ensemble de trouble mentaux, chez l’enfant, l’adolescent, l’adulte et la
personne âgée et pour un large spectre de populations
2.  Des études multi-sites et des méta analyse ont démontré que les
psychothérapies réduisent l’invalidité, la morbidité et la mortalité ; améliorent
le fonctionnement professionnel; et diminuent les hospitalisations
psychiatriques
3.  Les psychothérapies permette au patient d’acquérir des compétences qui se
maintiennent bien au-delà de la fin du traitement
4.  La plupart des clients souffrant de difficultés telles que les troubles anxieux
et dépressifs retrouvent le fonctionnement qui correspond aux personnes en
bonne santé dans une population générale
Trad. JND
5.  La très grande majorité des psychothérapies structurées ont une efficacité
équivalente
6.  Les effets des psychothérapies sont souvent comparables ou meilleurs que
les effets produits par les traitements médicamenteux pour le même trouble;
et sans les effets secondaires associé à ceux-ci
7.  Alors qu’une médication est appropriée dans certaines circonstances, la
recherche montre que la combinaison de médicaments et de psychothérapie
est souvent plus efficace dans le traitement de la dépression et des troubles
anxieux
Trad. JND
3. Facteurs spécifiques
ou facteurs communs ?
Une controverse…
Client/facteurs
extra-thérapeutiques
86%
Psychothérapies
perv se
14%
Duncan, Miller, Wampold, Hubble, 2011
Client/facteurs
extra-thérapeutiques
86%
Facteurs
spécifiques?
v
Facteurs
communs?
Duncan, Miller, Wampold, Hubble, 2011
Une controverse
La sociologie des controverses
Les incertitudes pointent des besoins de recherche
susceptibles de les réduire. Au contraire, les controverses
mettent aux prises des états contradictoires de la
connaissance, que l’avancée actuelle de la science ne
semble pas en mesure de résoudre.
La controverse psychothérapique
Modèle médical
Modèle contextuel
"  Théorie scientifique
relative au trouble
"  Théorie commune au
patient et au thérapeute
"  Spécificité du traitement
par rapport au trouble
"  Procédures cohérentes
avec le modèle explicatif
"  Théorie du changement
"  Contexte de soin
"  Relation d’expert
"  Relation de confiance
"  Facteurs spécifiques
"  Facteurs communs
"  Différences entre les
traitement
"  Paradoxe de l’équivalence
Frank & Frank, 1991; Wampold, 2001
Critères de sélection:
Jean Cottraux v. Bruce Wampold
!  Wampold B. et al. 1997
"  Méta-analyse portant sur différents types de psychothérapies: pas
de différence mise en évidence
!  Gloaguen, Cottraux, Cucherat et al. 1998
"  Méta-analyse portant sur les psychothérapies et la dépression: les
TCC sont supérieurs aux autres psychothérapies et au placebo
!  Wampold 2002
"  Ré-analyse de l’étude de Gloaguen et al.: en dichotomisant les
traitements selon qu’ils sont de bonne foi, pas de différence entre
TCC et autres psychothérapies
!  INSERM 2004
"  Exclusion de l’étude de Wampold en raison de ses présupposés
Un facteur spécifique:
la technique psychothérapique
Webb et al. JCCP 2010
Client/facteurs
extra-thérapeutiques
87%
Facteurs
spécifiques
1%
v
Facteurs
communs?
Duncan, Miller, Wampold, Hubble, 2011
Un facteur commun:
l’alliance thérapeutique
Alliance et résultat du traitement
Meta-analyses
Nb
d’études
Nb de
cas
r
Variance
expliquée
d
.29
8.4%
.61
Horvath & Symonds
(1991)
24
Martin, Garske, Davis
(2000)
68
4’106
.22
4.8%
.45
Horvath et al. (2011)
190
14’000
.28
7.8%
.57
Client/facteurs
extra-thérapeutiques
87%
Facteurs
spécifiques
1%
v
Facteurs
communs
6-8%
Duncan, Miller, Wampold, Hubble, 2011
Un élément majeur: le
psychothérapeute
Supershrinks and pseudoschrinks
• 
• 
• 
• 
• 
6499 patients suivi par des University Counseling Center
71 psychothérapeutes
OQ-45
Hierarchical Linear Modeling(HLM)
Variance très importante entre les thérapeutes:
–  Taux de changement 3 fois supérieur des 10% meilleurs par
rapport au 10% moins bons
–  Taux de détérioration 2 fois supérieur des 10% moins bons par
rapport au 10% meilleurs (10.6% v. 5.2%)
–  Pas d’influence du sexe, de l’âge, de la formation, de
l’expérience et de l’école
Okiishi et al, J Clin Psychol 62, 1157-1172, 2006
Kraus, Cahier recherche et pratique 2010
Client/facteurs
extra-thérapeutiques
87%
Thérapeutes
6-8%
Facteurs spécifiques
v
1%
Facteurs communs
6-8%
Duncan, Miller, Wampold, Hubble, 2011
4. Processus et
mécanismes de
changement
L’alliance
Alliance
HAq
6.3%
Compétence
thérapeute
CSBPI
8.5%
O-1 %
Résultats
SCL-90R
Variance (r2) calculée sur la base des corrélations partielles
Rupture-Résolution de l’alliance
2.0
1.0
Alliance
0.0
-1.0
-2.0
-3.0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
Séances
Meta-analyse
Safran et al. (2011)
Nb
d’études
r
Variance
expliquée
3
.24
5.8%
d
.49
De la douleur morale au
chagrin
Kramer, Pascual-Leone, Despland et de Roten, JCCP 2015
L’insight
Et ensuite?
L’avenir de la recherche en psychothérapie
•  Une controverse est utile si elle permet de nourrir la
recherche
•  Limites du modèle EBM (top down):
–  Généralisation des résultats (validité externe)
–  La recherche n’a pas d’impact sur la clinique
–  Problème du « branding »
•  Practice Oriented Research.
–  Patient Focused Research (feed back)
–  Practice based Evidence (monitoring system)
–  Case Studies
Merci de votre
attention