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Atlas d’imagerie de la loge caverneuse:normal et pathologique H Chabchoub, E Daoud, Ch Dabbeche, S Ammous, K Ayadi, KH B Mahfoudh, Z Mnif, J Mnif Service d’imagerie médicale, CHU Habib Bourguiba Sfax. TUNISIE Introduction • La loge caverneuse (LC) est une loge dure-mérienne • extradurale située de part et d’autre de la loge sellaire. Elle est considérée comme le prolongement intracrânien des cavités orbitaires. Elle est traversée par le siphon carotidien entouré par les fibres sympathiques et un dense plexus veineux, ainsi que par des nerfs crâniens fonctionnellement importants, que sont les nerfs oculomoteurs (III, IV et VI), et les deux premiers nerfs de division du nerf trijumeau (V1 et V2). Introduction • L’atteinte de la LC se manifeste cliniquement par une • symptomatologie ophtalmologique. Etant une région anatomique complexe et profonde, son étude est basée sur l’imagerie en coupe, TDM et IRM. L’imagerie permet de rechercher un processus expansif de la loge caverneuse et de faire la distinction entre tumeur, lésion vasculaire ou affection inflammatoire ou infectieuse. Anatomie de la LC • La dénomination « sinus caverneux » doit pour bon • nombre d’auteurs être abondonnée au profit de termes plus adaptés : loge caverneuse, loge ostéodurale latérosellaire, parasellaire ou loge interpériostodurale parasellaire, plexus veineux parasellaire Elle est assimilable à une pyramide quadrangulaire à grand axe antéro-postérieur et à sommet tronqué. Ses parois sont constituées de dure-mère et de périoste crânien. Anatomie de la LC • Les loges caverneuses, de siège extradural, sont des structures paires et symétriques situées de part et d’autre de la loge sellaire. • Elles s’étendent de l’apex pétreux jusqu’à la fissure orbitaire supérieure de l’os sphénoïdal • La loge caverneuse a une structure réticulaire, et des parois constituées de dure-mère et de périoste. Les parois de la loge caverneuse • La face médiale : À sa partie supérieure par la dure-mère de la loge • hypophysaire Sa partie inférieure est représentée par le périoste recouvrant la face latérale du sphénoïde La face inférieure : Elle correspond au périoste recouvrant la partie médiale de la face supérieure de la grande aile du sphénoïde Schéma de la paroi médiale de la loge caverneuse • La face latérale : Elle est constituée de deux feuillets aisément séparables : un « superficiel » ou latéral qui est la dure-mère de la fosse crânienne moyenne et un « profond » ou médial, composé des différentes gaines méningées et périphériques des nerfs III, IV et V1, qui ne sont reliées entre elles que par le tissu conjonctif environnant • La face supérieure : Également durale, elle est en continuité avec le diaphragme sellaire en dedans, le bord libre de la tente en arrière et le repli dural séparant les lobes frontal et temporal en avant • • L’extrémité antérieure : Elle correspond à la fissure orbitaire supérieure . Elle livre passage aux nerfs moteurs oculaires, aux nerfs et veines ophtalmiques La paroi postérieure : Est constituée par la dure-mère située entre le bord latéral de la lame quadrilatère en dedans et l’extrémité antérieure de l’os pétreux en dehors, et elle est renforcée par le ligament pétro-clinoïdien postérieur. Cette paroi postérieure est traversée par le canal de Dorello, canal de pénétration du nerf abducens et de sa gaine méningée. Les éléments vasculo-nerveux traversant la loge caverneuse I- Artère carotide interne • Elle aborde la loge caverneuse au niveau de l'angle postérolatéral de sa face inférieure. Elle est entourée par le plexus sympathique péricarotidien et les plexus veineux. • Dans son trajet intracrânien, la carotide interne décrit une série de courbes, appelée le siphon. Ce siphon carotidien est divisé selon la classification de Fischer en 5 segments : C5, C4, C3, C2 et C1 : C5 ou premier segment intracrânien présente une direction ascendante vers le processus clinoïdien postérieur en décrivant une courbe à concavité postérieure C4 est la portion horizontale qui lui fait suite et se porte en avant réalisant un premier coude à angle droit, où la carotide interne est longée par le nerf VI. C3 : Un deuxième angle à convexité antérieure dirige vers le haut le segment C3, vers la face médiale du processus clinoïde antérieur. C2 : en regard du processus clinoïde antérieur, la carotide interne perfore le toit de la loge à travers un anneau fibreux pour devenir extra-caverneuse, intradurale, juxta-clinoïdienne (segment C2). Cette dernière portion, concave vers l’arrière est située entre le toit de la loge caverneuse et la face inférieure du processus clinoïde antérieur . C1 : ascendant, il termine la carotide interne. Coupe anatomique para-sagittale passant par la loge caverneuse: Siphon carotidien Branches collatérales de l’ACI 1/ Les collatérales de la portion C5 du siphon carotidien : Le tronc méningo-hypophysaire ou tronc postéro-supérieur : En fait, les artères naissent le plus souvent de façon isolée sur le siphon carotidien, ce sont : • L’artère hypophysaire inférieure ou postéro-inférieure • Les artères clivales • L’artère latérale du ganglion de Gasser • L’artère récurrente du foramen lacerum • L’artère méningée tentorielle ou artère du bord libre de la tente. 2/ Les collatérales de la portion C4 du siphon carotidien : • Les artères capsulaires. • Le tronc inféro-latéral : Il se divise rapidement en trois branches supérieure, antérieure et postérieure. La branche supérieure vascularise le toit du sinus caverneux. La branche antérieure donne un rameau médial pour les nerfs oculomoteurs, et un rameau latéral qui se termine en arrière du trou rond (foramen rotundum) s'anastomosant avec l’artère maxillaire interne. La branche postérieure donne des rameaux pour le VI et surtout pour le V. Schéma des collatérales du siphon carotidien 1: tronc inféro-latéral, 2: branche sup, 3: branche ant, 4: branche maxillaire, 5: branche mandibulaire, 6: nerf oculomoteur, 7: nerf trochléaire, 8: nerf abducens, 9: nerf ophtalmique, 10: nerf max, 11: n mandibulaire, 12: ganglion trigéminal, 13: CID, 14: tronc méningo-hypophysaire II- Plexus veineux classés en cinq groupes : • Les veines de la paroi latérale retrouvées de façon constante ; • Le groupe veineux inférieur ou inféro-latéral, très fréquent, situé en coupes coronales sous l’artère carotide interne et soulignant les nerfs ophtalmique (V1) et maxillaire (V2) ; • La veine de la gouttière carotidienne située entre l’artère carotide interne et la gouttière que forme l’artère sur le sphénoïde ; • La veine interne médiale située entre l’artère carotide interne et l’hypophyse ; • et le groupe veineux supérieur. Plexus veineux de la loge caverneuse 1- groupe veineux supérieur 2- groupe veineux latéral 3- groupe veineux inféro-latéral 4- groupe veineux médial 5- carotide interne intra caverneuse 6- Veine de la gouttière carotidienne 1. Branches afférentes : • Les veines ophtalmiques supérieure et inférieure, à travers la • • FOS ; le sinus sphéno-pariétal de Breschet, situé le long de la petite aile du sphénoïde. des veines hypophysaires et méningées. 2. Le drainage veineux de la loge caverneuse se réalise vers : • les sinus pétreux supérieur et inférieur qui gagnent le sinus • latéral ; des veines émissaires qui communiquent avec les plexus ptérygoïdiens III- Nerfs crâniens • Les nerfs oculomoteur, trochléaire, ophtalmique et • maxillaire sont plaqués à la face médiale de la paroi latérale de la loge caverneuse, entourés d’une gaine méningée. De haut en bas, on retrouve le nerf oculomoteur (III), trochléaire (IV), ophtalmique (V1) et maxillaire (V2). Les nerfs III, IV et V1 gagnent la fissure orbitaire supérieure. Le V2 gagne le foramen rond. • Le nerf abducens (VI) pénétre dans la LC par le canal de Dorello et traverse la LC en situation profonde médiane, cheminant le long de la face inférieure et latérale de la portion intra caverneuse du siphon carotidien pour gagner la fissure orbitaire supérieure Schéma de la loge caverneuse 1:ACI, 2:N oculo-moteur, 3:N trochléaire, 4:N ophtalmique, 5:N maxillaire, 6: N abducens,, 7:Hypophyse, 8:sympathique péri carotidien, 9: apophyse clinoide antérieur, 10:groupe veineux Coupe anatomique coronale de la loge caverneuse B IV- PLEXUS SYMPATHIQUE • • Il existe 2 voies sympathiques traversant la loge caverneuse : La voie parasympathique : Elle accompagne le nerf oculomoteur jusqu’à l’orbite, fait relais dans le ganglion ciliaire. Elle donne des fibres post-ganglionnaires qui vont innerver le muscle ciliaire et le muscle sphincter de la pupille. La voie orthosympathique : Elle est représentée par le sympathique péricarotidien Coupe anatomique de la loge caverneuse, vue latérale III: nerf oculomoteur, IV: nerf trochléaire, V1: nerf ophtalmique, V2: nerf maxillaire, V3: nerf mandibulaire, VI: nerf abducens, ICA: artère carotide interne intra-caverneuse, (*) ganglion de Gasser Coupe anatomique para sagittale passant par la loge caverneuse 1- nerf ophtalmique 2- nerf maxillaire 3- GG de Gasser 4- lobe temporal 5- tente du cervelet 6- nerf trijumeau 7- cervelet 8- ACI intra caverneuse Les rapports de la loge caverneuse Les rapports de la loge caverneuse se font : • Vers l’avant avec l’orbite via la fissure orbitaire ou • • • • • sphénoïdale supérieure. Vers l’arrière avec le cavum de Meckel et la partie supérieure de la citerne de l’ongle ponto-cérébelleux. Vers le haut et au dessus du prolongement du diaphragme sellaire avec la citerne opto-chiasmatique, le chiasma et le polygone de Willis. Vers le bas avec le corps du sphénoïde et son sinus pneumatisé. Latéralement avec la fosse temporale et notamment le gyrus parahippocampique et l’hippocampe du lobe temporal. Médialement avec l’hypophyse. Région de la selle turcique et de la loge caverneuse : après suppression partielle de la dure-mère: vue latérale et par-dessus. (Atlas d’anatomie SOBOTA) 1- A cérébrale antérieure droite, partie postcommunicante 2- Infundibulum 3- N. optique (II) 4- ACI 5- A. ophtalmique 6- N. ophtalmique (V1) 7- N. maxillaire (V2) 8- Chiasma optique 9- Noyau rouge 10- Substance noire 11- Pédoncule cérébral 12- N. oculo-moteur (III) 13- N. Trochléaire (IV) 14- Pli pétro-clinoïdien antérieur 15- N. trijumeau (V) racine motrice 16- N. trijumeau (V) racine sensitive 17- N. abducens (VI) 18- N. facial 19- ganglion trigéminal Techniques d’exploration • L’étude de la loge caverneuse a bénéficié du • développement des moyens d’imagerie en coupe, TDM et surtout l’IRM. L’IRM, grâce à la possibilité de la réalisation de coupes fines et de l’étude multiplanaire, est l’examen de choix pour l’étude de la pathologie de la loge caverneuse. Les coupes coronales sont les plus intéressantes. L’angio-RM permet un diagnostic de la pathologie vasculaire de la loge, mais également le retentissement des processus tumoraux sur les artères carotides internes. Techniques d’exploration • La TDM garde toujours une place dans l’exploration • de la loge caverneuse et elle est souvent réalisée en première intention. Elle permet une meilleure étude de l’os dans une région située au contact de la base du crâne, mais également la recherche de calcifications intra tumorales. L’apparition de nouvelles générations de scanners multi détecteurs, associée à la possibilité de réaliser des reconstructions, a permis une meilleure exploration de la pathologie vasculaire, et notamment les anévrysmes de l’artère carotide interne intracaverneuse et les fistules carotido-caverneuses, avec des performances se rapprochant de l’angiographie. Techniques d’exploration • L’angiographie garde toujours une place dans l’arsenal dont dispose le radiologue pour l’exploration de la pathologie vasculaire de la loge caverneuse. Elle permet surtout de poser les indications thérapeutiques et de réaliser les gestes de traitement endovasculaire. En effet, les anévrysmes de l’artère carotide interne intracaverneuse, et surtout les fistules carotido-caverneuses sont actuellement traités en première intention par les techniques endovasculaires. Radio anatomie normale • On se propose de montrer des coupes de scanner et d’IRM illustrant la radio anatomie normale Radio anatomie normale Scanner Radio anatomie normale Scanner Radio anatomie normale Scanner Angio scanner cérébral :coupe coronale Radio anatomie normale Scanner Coupes TDM sans et prés injection de PDC Radio anatomie normale Scanner Coupes TDM SPC Radio anatomie normale IRM Coupes coronales en SE pondérées T1 Radio anatomie normale IRM Coupes coronales T2 PATHOLOGIE DE LA LOGE CAVERNEUSE • Pathologie tumorale • Pathologie vasculaire • Pathologie infectieuse • Pathologie inflammatoire I- Pathologie tumorale : • Tumeurs primitives de la loge caverneuse • Extension de tumeurs de voisinage Du nasopharynx Du sphénoïde Des sinus de la face • Métastases Pathologie tumorale Méningiome • Les méningiomes se développent à partir des cellules • • • • • arachnoïdiennes. Il existe plusieurs types histologiques. Ils peuvent être typique (le plus fréquent), atypique ou malin. Il existe une prédominance féminine (2F/1H). On décrit 2 types de méningiomes de la LC : méningiome à point de départ intracaverneux et méningiome inséré sur la face externe de la paroi latérale et/ou supérieure de la loge caverneuse. La symptomatologie clinique est en rapport avec une compression des éléments vasculo-nerveux de la loge caverneuse. Pathologie tumorale Imagerie • Scanner : masse élargissant la loge, discrètement hyperdense • • se réhaussant de façon intense, signe de la queue de comète, remaniement osseux au contact de la masse à type d’érosion osseuse mais surtout d’hyperostose. Les calcifications tumorales sont rares. IRM : isosignal T1, iso ou hypo T2, réhaussement intense et homogène, signe de la queue de comète. Artériographie : intérêt uniquement pour embolisation avant la chirurgie. Pathologie tumorale Scanner cérébral, coupes axiales après injection de PC Processus expansif de la loge caverneuse droite avec extension au bord libre de la tente du cervelet réalisant un aspect en « queue de comète » ( ) Pathologie tumorale IRM coupes coronales après injection de gadolinium A: volumineux processus expansif de la loge caverneuse gauche polylobé rehaussé de façon intense après injetion de gadolinium, avec extension temporale, sellaire et supra-sellaire, englobant et refoulant l’artère carotide interne intra-caverneuse. B: contrôle poste opératoire: résidu tumoral caverneux et sellaire. Pathologie tumorale IRM coupes axiales T2, T1 et T1 avec gadolinium Méningiome de la paroi latérale de la loge caverneuse droite comprimant le lobe temporal, avec présence d’œdème périlésionnel comme en témoigne l’hypersignal T2. Noter les hyposignaux intra-tumoraux en rapport avec des calcifications Pathologie tumorale Neurinomes • tumeur développée à partir des cellules de Schwann. • Au niveau de la loge caverneuse : il s’agit essentiellement de • neurinome du V. Les neurinomes des nerfs occulomoteurs sont exceptionnels. Clinique : névralgie du V, céphalées, diplopie. IMAGERIE : • Neurinome du V : aspect en sablier, bien limitée. • TDM : tumeur élargissant la loge caverneuse, isodense, à réhaussement variable. Erosions osseuses. Pas de calcifications tumorales. Déplacement de l’artère carotide intracaverneuse en dedans. • IRM : iso ou hyper signal T2, iso ou hypo T1, avec un réhaussement intense; il peut être hétérogène. • Neurinome des nerfs occulomoteurs : masse élargissant la loge caverneuse. Réhaussement après injection d PC. Pathologie tumorale Patient consultant pour une névralgie du V: Processus expansif de la loge caverneuse gauche et de l’angle pontocérébelleux, réalisant un aspect en sablier , en hypersignal T2 hétérogène, discret hyposignal T1, se rehaussant de façon intense, siège de zones de nécrose. Pathologie tumorale IRM coupes axiales T2, T1 et T1 gado. Coupe coronale T1 avec gadolinium. Un 2ème patient consultant pour névralgie du V: Processus expansif élargissant la LC gauche, en hypersignal T2, hypo T1, avec un intense rehaussement, en rapport avec un neurinome du V confiné à la loge caverneuse. Noter la portion kystique. Pathologie tumorale Lipomes • Ce sont des tumeurs bénignes développées à partir de cellules • graisseuses. En effet, on peut visualiser de façon normale de petits îlots graisseux intracaverneux Ce sont des tumeurs asymptomatiques. • IMAGERIE : TDM: tumeur de densité graisseuse, sans réhaussement par le PC. IRM : tumeur en hypersignal T1 et T2, s’effaçant sur les séquences avec saturation du signal de la graisse. Pathologie tumorale Examen IRM réalisé chez un patient pour céphalées résistantes au traitement, et en complément à un scanner cérébral : Processus expansif de la LC et du cavum de Meckel droit , en hypersignal T2 et T1, non modofié par l’injection de gadolinium. Effacement du signal sur la séquence FAT-SAT témoignant d’une origine graisseuse Pathologie tumorale Lymphome Le lymphome primitif de la loge caverneuse est très rare. Il s’agit essentiellement de lymphome B. Chez l’enfant, le lymphome de type Burkitt peut se voir. L’atteinte de la LC est volontiers bilatérale. Clinique : ophtalmoplégie et douleurs rétro-orbitaires. À l’IRM : masse de la loge caverneuse, en hyposignal T2 caractéristique, avec un réhaussement par le gadolinium. Diagnostic différentiel : Tolosa Hunt, méningiome, neurinome, métastase Pathologie tumorale Syndrome tumoral des 2 LC en hyposignal T2, iso T1, se rehaussant de façon intense après gado. Il s’agissait d’un lymphome B. Autres • D’autres tumeurs beaucoup plus rares ont été décrites au niveau de la LC, telles que les kystes dermoïdes et épidermoïdes, les ostéomes… Extension de tumeurs de voisinage • Hypophysaire • Nasopharunx • Sphénoïde Pathologie tumorale Adénome hypophysaire • Les adénomes hypophysaires peuvent être invasifs et s’étendre • • • • • latéralement aux loges caverneuses assez fréquemment. La clinique orientant vers cette extension est rare et tardive. L’IRM est la technique de choix ; des coupes frontales en inversion-récupération de 3 mm. La loge caverneuse n’est pas envahie si une languette d’hypophyse saine est visible autour de l’adénome et/ou si le compartiment veineux médial est visible. La loge caverneuse est envahie si l’artère carotide interne est totalement englobée par l’adénome. Entre ces 2 situations, d’autres signes peuvent être utilisés pour prédire de l’absence ou de l’existence de l’envahissement. Pathologie tumorale Patiente adressée pour suspiscion d’un adénome hypophysaire: L’IRM confirme ce diagnostic en mettant en évidence un processus expansif sellaire, avec extension aux 2 loges caverneuses, et notamment englobement de l’artère carotide intra caverneuse gauche. Pathologie tumorale Tumeur du cavum • Le cancer du cavum est une tumeur assez fréquente, à • • pouvoir métastatique et dont le pronostic dépend de son extension locorégionale Il s’agit surtout de carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés. Le plus fréquent est l’UCNT (Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngial Type). L’anatomie particulière du nasopharynx, marquée par la présence de zones de faiblesse, est à l’origine d’une extension locorégionale souvent importante. Il est notamment en relation en haut avec la base du crâne et les foramens de la base. Pathologie tumorale • L’extension endocrânienne, et en particulier au • • • niveau de la loge caverneuse, peut se faire de multiples façons : A travers un défect de la base du crâne : En haut, la tumeur peut rompre le fascia pharyngobasilaire et s’étend vers le sinus sphénoïdal. L’envahissement peut être direct trans-osseux avec une lyse irrégulière, mal limitée en TDM, traduite en IRM par une disparition de l’hypersignal graisseux intra-osseux en T1, et delà, il peut atteindre la loge caverneuse. Pathologie tumorale • A travers des trous de la base du crâne : • Il s’agit d’une extension tumorale par les régions • • foraminales de la base du crâne, se compliquant alors fréquemment d’un envahissement de ou des loges caverneuses. Extension péri-neurale : C’est une extension péri-neurale rétrograde vraie apparaissant comme la troisième composante d’envahissement des carcinomes nasopharyngés. Cette extension péri-neurale rétrograde peut atteindre la loge caverneuse à partir du nerf maxillaire ou mandibulaire Pathologie tumorale TDM cérébrale: coupes coronales après injection en fenêtre osseuse et parenchymateuse, coupe axiale APC Tumeur du cavum avec lyse de la base du crâne et extension à la loge caverneuse gauche Pathologie tumorale IRM coupes coronale et axiale T1 avec gado Tumeur du cavum avec extension à la loge caverneuse gauche le long du nerf mandibulaire ( ) Pathologie tumorale Chondrome et chondrosarcome • Ce sont des tumeurs très rares d’origine cartilagineuse. • Ils siègent le plus souvent au niveau de la base du crâne. • Une atteinte de la LC peut se faire à partir d’une tumeur de la synchondrose sphéno-pétreuses IMAGERIE: 1) Scanner : il s’agit d’une masse charnue, bien limitée, polylobée ; elle peut être le siège de calcifications très denses. Cette masse est responsable d’une lyse osseuse plus ou moins étendue. Elle se réhausse de façon tardive après injection de PC Pathologie tumorale Chondrome et chondrosarcome 2) IRM : Les caractéristiques IRM des chondrosarcomes ou des chondromes sont pratiquement les mêmes. Elles montrent habituellement un hyposignal ou un signal intermédiaire en T1 par rapport au cortex et surtout un hypersignal tumoral franc en T2 avec un caractère hétérogène. Le rehaussement du signal est massif et hétérogène en T1 après injection de gadolinium • Le diagnostic différentiel se pose avec le chordome et le méningiome. Pathologie tumorale Diplopie chez un patient de 45 ans: Processus expansif de la loge caverneuse droite , siège de calcifications, avec un rehaussement après injection de PC en rapport avec un chondrome Pathologie tumorale Chordome • Le chordome est une tumeur maligne, de nature dysembryoplasique, d’évolution lente, qui est agressive localement. Elle prend origine au niveau synchondrose sphénooccipitale du clivus et peut s’étendre à la LC. • Habituellement, le 1er signe est la diplopie par paralysie oculomotrice ; Le nerf abducens est le plus fréquemment atteint. Il s’y associe des céphalées occipitales ou rétro-orbitaires Pathologie tumorale Imagerie : 1) Scanner : • Il s’agit d’une masse de la ligne médiane de siège extra axiale le plus souvent centrée sur le clivus, assez bien limitée, expansive et tissulaire, se réhaussant de façon modérée après injection de produit de contraste. Elle est responsable d’une destruction osseuse extensive et contient des calcifications intra tumorales irrégulières Pathologie tumorale Imagerie : 2) IRM : • masse en hypo ou isosignal sur les séquences en spin écho T1, avec parfois quelques hypersignaux intra tumoraux pouvant être en rapport avec une hémorragie intra tumorale ou du mucus. • Sur les séquences T2, elle est en hypersignal, avec présence de sceptas en hyposignal identifiant des lobules lui procurant un aspect multi lobulé assez caractéristique. • Après injection de gadolinium, le réhaussement est modéré ou intense. Pathologie tumorale Chordome : processus expansif centré sur le clivus qui est détruit, avec extension aux LC, isodense, avec discret rehaussement par le PC Pathologie tumorale T1 T2 T1 gado Même patient: IRM: La tumeur est en hypersignal T2 , iso à hypo T1, avec très discret rehaussement. Elle englobe les artères carotides intra-caverneuses. T1 gado Pathologie tumorale Plasmocytome • Le plasmocytome est une tumeur osseuse maligne caractérisée par une prolifération plasmocytaire monoclonale pouvant être solitaire ou secondaire à un myélome multiple. La loge caverneuse peut être atteint par extension à partir d’une localisation sphénoïdale. IMAGERIE : • 1) TDM : L’aspect du plasmocytome sphénoïdal est celui d’une masse homogène expansive comblant le sinus sphénoïdal et ballonisant le clivus, avec lyse osseuse. Les calcifications intratumorales peuvent se voir, en rapport avec la destruction osseuse. • 2) IRM : • Le plasmocytome apparaît en isosignal T1, iso ou discret hypersignal T2, avec rehaussement net après injection de Gadolinium. L’IRM permet l’étude de l’extension vers la selle turcique, la citerne opto-chiasmatique et surtout les loges caverneuses Pathologie tumorale Processus expansif détruisant le sphénoïde avec extension à la LC droite en rapport avec un plasmocytome. Noter les lacunes osseuses à l’emporte pièce du reste de la voute crânienne et de la pointe du rocher gauche ( ), dans le cadre d’un myélome. Pathologie tumorale Dysplasie fibreuse • La dysplasie fibreuse des os est un trouble du développement d’étiologie inconnue, caractérisé par la prolifération intraosseuse de tissu fibreux avec des degrés variables de métaplasie. • L’atteinte de l’os sphénoïde peut être responsable, en cas d’extension latérale, d’une compression des éléments vasculonerveux de la loge caverneuse. IMAGERIE : 1- Scanner : • La TDM fera le bilan d’extension des lésions en montrant dans sa forme condensante l’os élargi, épaissi, en « verre dépoli », qui rétrécit et déforme les différents foramens. Il n’y a pas de limite nette entre l’os normal et les lésions dysplasiques. Pathologie tumorale Dysplasie fibreuse 2- IRM : • En IRM, l’os fibreux est épaissi, présentant un hyposignal en spin écho T1 e T2. • En cas de forme kystique ou fibro-kystique, l’os est hétérogène avec juxtaposition d’hypo et hypersignal sur les séquences pondérées en T1 et T2. • La composante fibreuse vascularisée est rehaussée par le gadolinium de façon modérée. • L’IRM permet de montrer le retentissement de cet os épaissi sur les structures neurovasculaires, et notamment de la loge caverneuse. Pathologie tumorale Dysplasie fibreuse de la base du crâne avec atteint du sphénoïde et extension à la loge caverneuse droite. Noter l’aspect en verre dépoli de l’os atteint. Pathologie tumorale Métastases La loge caverneuse est le siège de métastases chez moins de 1% des patients atteints de cancer. Ce sont les métastases d’origine pulmonaire et mammaire qui sont les plus fréquentes dans les loges caverneuses, suivies des reins et prostate. Il s’agit en général de l’extension d’une métastase initialement localisée aux structures adjacentes comme le sphénoïde, l’hypophyse, voire à partir d’une localisation leptoméningée localisée sur le nerf trijumeau ou un nerf oculomoteur. Pathologie tumorale Métastases IMAGERIE: Ces lésions sont souvent visibles sous forme d’un bombement de la paroi latérale de la loge caverneuse, prolongeant un ou des nerfs crâniens modérément élargis et prenant anormalement le contraste. L’atteinte peut être bilatérale . Une prise de contraste leptoméningée doit être recherchée. Une anomalie de signal osseuse au niveau de la base du crâne peut se voir. La présence de lésion osseuse lytique ou la notion de tumeur ancienne fait évoquer le diagnostic Pathologie tumorale Enfant âgée de 12 ans, suivie pour récidive d’un rhabdomyosarcome de l’orbite gauche avec métastases pulmonaires et médiastinales , qui présente une diplopie droite. Sur l’IRM: élargissement de la LC droite par un processus tissulaire en isosignal T1 , se rehaussant après injection de gadolinium, en rapport avec une localisation secondaire. Pathologie vasculaire • Anévrysme de l’artère carotide interne intra • • • caverneuse Fistules carotido-caverneuses Thromboses veineuses des loges caverneuses Autres: hémangiome caverneux, dysgénésie carotidienne Pathologie vasculaire Anévrysme de l’artère CI intracaverneuse • • 5% des anévrysmes intracrâniens. Prédominance féminine. CLINIQUE : • Anévrysmes de petite taille asymptomatiques. Si rupture FCC. • Anévrysme géant (>2,5 cm) : paralysie oculomotrice, exophtalmie ou ophtalmoplégie complète, céphalées. Pathologie vasculaire IMAGERIE : • • 1/ Artériographie : diagnostic positif et bilan pré thérapeutique. Test d’occlusion carotidienne par ballonnet. 2/ Scanner + angio-scanner : Elargissement de la loge caverneuse sans dilatation des veines ophtalmiques. Réhaussement intense de la partie circulante après injection de PC. • Etude des parties circulantes et thrombosées. Pathologie vasculaire IMAGERIE : • • • 3/ IRM : Lésion arrondie vide de signal sur les différentes séquences, hétérogène en cas de flux lent ou turbulences. Anévrysme thrombosé : thrombus aigu en iso T1, hypo T2 ; thrombus chronique en hyper T1 et T2. Angio-RM si anévrysme non rompu et non thrombosé. TTT : embolisation sélective par microcoîls. • Si colet large, occlusion artérielle par ballonnet. Pathologie vasculaire SPC APC Angioscanner cérébral : anévrysme circulant partiellement thrombosé de l’artère carotide interne intra-caverneuse droite. Thrombose partielle périphérique spontanément dense . Noter l’érosion de l’apex pétreux droit. Pathologie vasculaire T1 T2 IRM Coupes axiales T1 et T2 La portion thrombosée est en hypersignal T2 et T1 . la partie circulante est en signal hétérogène par les turbulences. Pathologie vasculaire Fistules carotido-caverneuses • FCC : shunt artério-veineux anormal entre le système • carotidien interne et/ou externe et les structures veineuses de la loge caverneuse. Fistules directes entre le siphon et les veines / fistules indirectes ou durales entre des branches de la carotide interne et/ou externe et les veines. Pathologie vasculaire: FCC • Clinique : exophtalmie pulsatile avec thrill, chemosis, hyperhémie conjonctivale, ophtalmoplégie. • Imagerie en coupe : - Exophtalmie. - Dilatation de la veine ophtalmique supérieure ou inférieure. - Elargissement de la loge caverneuse, à limite externe convexe. - Un vide de signal « flow void » en IRM dans la loge caverneuse. - artérialisation de la loge caverneuse en ARM. Pathologie vasculaire: FCC • Artériographie : examen-clé. - Opacification précoce des structures veineuses de la loge caverneuse. - Détermination des voies de drainage, antérieures ou postérieures. - Bilan pré thérapeutique. • Doppler trans-oculaire : surveillance post-thérapeutique. TRAITEMENT : non systématique ; endovasculaire par voie artérielle ou veineuse, utilisation de coïls ou de ballonnets. Pathologie vasculaire: FCC Angioscanner : reconstructions MIP: Dilatation de la veine ophtalmique gauche , ainsi que des veines de la loge caverneuse gauche, en rapport avec une FCC. Pathologie vasculaire: FCC IRM coupes coronale et axiale T1: Dilataion des veines ophtalmiques supérieure et inférieure droites . Exophtalmie droite grade 3. dilataion ds structures veineuses de la LC droite. Angio-RM: dilatation de la veine ophtalmique. Pathologie vasculaire Thrombose veineuse de la LC • Pathologie grave. • Habituellement secondaires à une infection de la • • sphère ORL, le staphylocoque doré est le germe le plus fréquent. Peut être d’origine aseptique. Clinique : ophtalmoplégie associée à une exophtalmie, un chemosis, un œdème orbitaire, une paralysie des nerfs oculomoteurs, dans un contexte septique. Pathologie vasculaire • IMAGERIE : TDM et IRM. - Signes directes : défaut d’opacification ou opacification hétérogène des loges caverneuses. - Signes indirectes : élargissement de la loge caverneuse avec bombement de sa paroi externe, prise de contraste de la paroi externe, exophtalmie et œdème orbitaire, densification de la graisse orbitaire, dilatation des veines ophtalmiques à opacification incomplète, hypersignal T2 hypophysaire en IRM. • IRM supérieure au scanner dans l’évaluation des signes indirects, recherche du retentissement sur le parenchyme hypophysaire et détection de complications intracrâniennes infectieuses ou vasculaires. • TTT : Antibiothérapie. Pathologie vasculaire TDM cérébrale, coupes axiale et coronale après injection de PC Défaut d’opacification de la loge caverneuse droite qui est élargie, à paroi externe bombée , en rapport avec une thrombophlébite Pathologie vasculaire IRM coupes axiale et coronale T1 après gadolinium Opacification hétérogène de la loge caverneuse gauche avec bombement de la paroi latérale. Les veines thrombosées restent en hyposignal Pathologie vasculaire Autres • Hémangiome caverneux • Dysgénésie carotidienne Pathologie infectieuse • Tuberculose • Mucormycose • Aspergillose • Kyste hydatique Pathologie infectieuse Tuberculose • La tuberculose du SNC est rare. Celle-ci, secondaire à une • • • diffusion hématogène du bacille, se manifeste par une méningite ou par des lésions focales intracérébrales appelées tuberculomes. L’atteinte méningée prédomine à la base du crâne et peut ainsi toucher la loge caverneuse. Une atteinte tuberculeuse isolée au niveau de la loge caverneuse est très rare. Le tableau clinique est polymorphe et dépend des lésions. Il peut comporter un syndrome infectieux, un syndrome méningé, des signes neurologiques déficitaires. Une atteinte de la loge caverneuse se manifeste habituellement par une atteinte des nerfs oculomoteurs. Pathologie infectieuse IMAGERIE : 1. Au niveau de la loge caverneuse, plusieurs types de lésion peuvent se voir Les tuberculomes : En TDM, leur aspect est variable, pouvant se présenter sous la forme d’un nodule de la loge caverneuse, arrondi ou multilobulé, de densité variable, se réhaussant de façon intense après injection de produit de contraste iodé. En IRM, ils peuvent être en hypo ou isosignal T1. Sur les séquences pondérées en T2, ils peuvent être en hypo ou isosignal, ou présenter un hypersignal central entouré d’un halot en hyposignal. Le réhaussement après injection de gadolinium est intense et assez hétérogène Pathologie infectieuse IMAGERIE : 2. Les abcès : 3. 4. Ils sont plus volumineux, le centre nécrotique apparaît en hyposignal T1, hypersignal T2, avec prise de contraste périphérique en anneau. La pachyméningite : Elle est rare, elle peut s’étendre aux loges caverneuses qui présentent alors un réhaussement assez intense. La leptoméningite : Elle siège le plus souvent au niveau des citernes suprasellaire et ambiante, et de la scissure de sylvius. Elle apparaît comme un épaississement diffus ou nodulaire focal, avec un réhaussement intense après injection de gadolinium. Pathologie infectieuse IRM en coupes axiales T2, T1 sans et avec injection de gadolinium. Coupe coronale T1 avec gado: Processus expansif de la loge caverneuse droite s’étendant à l’hypophyse, en hypersignal T2, hyposignal T1 avec prise de contraste périphérique; déviation et épaississement de la tige pituitaire avec refoulement et compression de l’artère carotide interne droite intra caverneuse qui reste perméable. Pathologie infectieuse IRM coupes axiales T1 avec gadolinium Leptoméningite des citernes de la base avec englobement des artères du polygone de Willis , et extension aux 2 loges caverneuses Pathologie infectieuse Mucormycose • Les mucormycoses sont dues à des zygomycètes, moisissures • cosmopolites banales à tropisme vasculaire. L’infection survient essentiellement chez l’immunodéprimé et chez le diabétique en acidocétose. Les sujets sains peuvent être atteints de manière exceptionnelle Les modes d’extension à la loge caverneuse sont multiples : par la fissure orbitaire supérieure à partir d’une atteinte orbitaire, par contiguïté d’une atteinte sphénoïdale, par thrombose septique des plexus veineux de la base du crâne ou le long de la gaine des nerfs. Pathologie infectieuse Mucormycose • A un stade précoce, le tableau clinique se résume à de la fièvre, • des céphalées, une rhinorrhée. A un stade plus évolué, la mucormycose peut se manifester par une cellulite orbitofaciale ou par un tableau associant ophtalmoplégie, exophtalmie et chemosis en cas d’extension à la loge caverneuse. Pathologie infectieuse Imagerie Le scanner et l’IRM participent activement au diagnostic et au bilan d’extension : Ils précisent l’envahissement rhinosinusien, orbitaire, endocrânien. L’association d’une atteinte sinusienne et d’une atteinte orbitaire est en faveur de l’origine fongique, en cas d’immunodépression. L’atteinte orbitaire se manifeste par une infiltration de la graisse intra-orbitaire et un épaississement des muscles oculomoteurs surtout le muscle droit interne, associée à une exophtalmie. Pathologie infectieuse Imagerie Ils recherchent des complications à distance à type d’infarctus, d’hémorragies, d’anévrismes ou d’abcès. Le contenu tissulaire des sinus est variable en IRM, il peut apparaître en hypersignal T2 ou en hyposignal sur toutes les séquences, en rapport avec la présence de sels minéraux dans les éléments fongiques. Un non rehaussement des structures artérielles et veineuses témoignant de l’obstruction vasculaire doit impérativement être recherché, en particulier au niveau de la veine ophtalmique supérieure, de la loge caverneuse, de l’artère carotide interne. L’envahissement osseux est tardif et habituellement absent dans les formes rhinocérébrales de la maladie. Pathologie infectieuse IRM coupes axiales T1 Fat Sat et injection de gadolinium Exophtalmie gauche associée à un épaississement du muscle droit interne qui se rehausse après injection de gadolinium Élargissement de la LC gauche qui n’est pas opacifiée ( ) Épaississement des parties molles péri-orbitaires associé à un comblement partiel du sinus maxillaire et des cellules ethmoïdales gauches Pathologie inflammatoire • Syndrome de Tolosa Hunt • Mucocèle sphénoïdale • Sarcoïdose • Extension de pseudo-tumeur inflammatoire de l’orbite Pathologie inflammatoire Tolosa hunt • Le syndrome de Tolosa-Hunt est une ophtalmoplégie • • douloureuse due à une inflammation non spécifique de la loge caverneuse, mais également de la fissure orbitaire supérieure ou de l’apex orbitaire. L’habituelle régression spontanée en quelques semaines est spectaculairement raccourcie par la corticothérapie. L’atteinte est généralement unilatérale Le syndrome de Tolosa-Hunt est dû à un processus inflammatoire granulomateux non spécifique Pathologie inflammatoire Tolosa hunt CLINIQUE : • La douleur, constante, est unilatérale, orbitaire ou périorbitaire, intense, non pulsatile et apparaît en quelques jours à quelques semaines. • L’ophtalmoplégie associée correspond le plus souvent à une atteinte du nerf oculomoteur (80 % des cas), du nerf abducens (70 % des cas) et du nerf trochléaire (29 % des cas) %), ces atteintes pouvant être associées. • Le tableau clinique est spontanément résolutif en l’absence de traitement, mais récidivant Pathologie inflammatoire Imagerie • L’IRM est nettement supérieure au scanner. En effet, • • elle est plus performante que la tomodensitométrie pour mettre en évidence du tissu inflammatoire dans les loges caverneuses. Les anomalies sont au mieux visualisées sur les coupes axiales et coronales en T1 et T2. La loge caverneuse est élargie par la présence d’un tissu qui est en hypo ou isosignal T1, hypo, iso ou hypersignal T2. Parfois la paroi latérale de la loge caverneuse est déformé et apparaît convexe. Pathologie inflammatoire Imagerie • Après injection de gadolinium, il existe un • • • réhaussement intense et homogène. L’anomalie de signal siège le plus souvent dans la région latérale juxta carotidienne, très rarement dans la région médiale. Une surveillance radiologique par IRM à distance est impérative pour confirmer le diagnostic. La régression ou la disparition des images après corticothérapie renforce la présomption diagnostique. Pathologie inflammatoire Ophtalmoplégie douleureuse gauche chez une patiente de 32 ans sans antécédants particuliers: Présence d’un épaississement de la loge caverneuse gauche, avec discret bombement de sa paroi latérale ( ). Sur l’IRM de contrôle après corticothérapie: disparition de l’épaississement de la LC ( ) Pathologie inflammatoire Mucocèle sphénoïdale • Une mucocèle est une formation pseudokystique bénigne développée • à partir d’une cavité naso-sinusienne. Elle possède un caractère expansif et présente une évolution pseudotumorale. Une atteinte du sphénoïde peut présenter une extension aux LC. La céphalée et les manifestations ophtalmiques dominent les motifs de consultation des mucocèles sphénoïdales . Les paralysies oculomotrices sont en relation avec une atteinte des IIIe et Ve nerfs crâniens et témoignent d’une extension vers l’apex orbitaire ou la loge caverneuse Pathologie inflammatoire Mucocèle sphénoïdale 1) Scanner : • La mucocèle se présente comme une formation arrondie, occupant en totalité ou partiellement le sinus sphénoïdal ; elle peut être associée à une extension extra sinusienne. Généralement homogène, de contours nets et réguliers, sa densité est fonction du degré d’hydratation ; spontanément hypodenses ou isodenses, les formes anciennes peuvent apparaître hyperdenses. Ces densités internes ne sont pas modifiées par l’injection iodée mais un rehaussement fin, périphérique correspondant à une prise de contraste de la muqueuse peut être observé. Les parois osseuses sont refoulées et amincies de manière régulière Pathologie inflammatoire 2) IRM : • Le signal de la mucocèle est variable selon la viscosité et la teneur protéique de la rétention • les formes débutantes présentent un signal liquidien pur (hyposignal T1, hypersignal T2) . Plus généralement, un hypersignal en pondération T1 est observé ; il est associé à un signal variable en pondération T2 (hypersignal puis hyposignal en fonction de l’augmentation de la concentration protéique). Pathologie inflammatoire 2) IRM : • Dans les formes très anciennes, déshydratées, la mucocèle peut présenter un hyposignal T1 et T2 marqué, pouvant simuler le signal d’une cavité aérienne ; le caractère hyperdense au scanner du contenu mucocèlique redresse le diagnostic. Une hétérogénéité du signal peut être observée ; elle peut traduire la présence d’une aspergillose associée une disparité de la viscosité du mucus. • L’injection de Gadolinium peut rehausser le signal de la paroi mucocèlique sans modification du signal interne. Elle peut aussi mettre en évidence une réaction méningée associant un épaississement avec rehaussement méningé en regard d’une lyse osseuse, avec contact entre la dure-mère et la mucocèle. Elle permet de déceler des complications cérébrales comme un abcès associé. Pathologie inflammatoire Processus expansif intra sphénoïdal spontanément hypodense, avec un fin rehaussement en périphérie Érosion de la paroi latérale gauche du sinus sphénoïdal avec extension à la loge caverneuse gauche qui est à paroi externe convexe. Pathologie inflammatoire IRM coupes axiales T1 et T2: Processus expansif intra sphénoïdal, en hyposignal T1, hypersignal T2, s’étendant à la LC gauche. IRM coupes coronales T1 après injection de gadolinium: Rehaussement périphérique de la lésion Pathologie inflammatoire Extension de pseudo-tumeur orbitaire • Ils regroupent des processus inflammatoires orbitaires • • non granulomateux et idiopathiques. Ils peuvent atteindre les muscles oculomoteurs, la glande lacrymale, la sclérotique, le nerf optique ou la graisse orbitaire. Tous les âges peuvent être atteints avec une prédominance chez l’adulte entre 40 et 60 ans. Pathologie inflammatoire Extension de pseudo-tumeur orbitaire • Les pseudotumeurs intra-orbitaires qui touchent les • muscles peuvent se prolonger vers la loge caverneuse et se traduisent par une masse qui élargit la loge caverneuse et qui présente une prise de contraste homogène et intense, visible en IRM et au scanner. (Fig 1) L’étude multiplanaire permet de mettre en évidence l’origine orbitaire Pathologie inflammatoire processus expansif intra orbitaire gauche qui s’étend à la loge caverneuse gauche ( ), se rehaussant de façon intense après injection de PC, en rapport avec une pseudo-tumeur inflammatoire CONCLUSION • La loge caverneuse est une région anatomique complexe et • • • • profonde qui livre passage à de multiples éléments nobles vasculo-nerveux, et notamment les nerfs oculomoteurs et l’artère carotide interne intracaverneuse. Une atteinte de la loge caverneuse est responsable d’une symptomatologie ophtalmologique et dont le maître signe est la diplopie La pathologie de cette région est riche et variable (tumorale, vasculaire, infectieuse et inflammatoire). L’étude de la loge caverneuse a bénéficié du développement des moyens d’imagerie en coupe, TDM et surtout l’IRM. L’IRM, grâce à la possibilité de la réalisation de coupes fines et de l’étude multiplanaire, est l’examen de choix pour l’étude de la pathologie de la loge caverneuse. Les coupes coronales sont les plus intéressantes.
