interactions médicamenteuses avec la methadone

A PROPOS DE QUELQUES INTERACTIONS
MÉDICAMENTEUSES AVEC LA METHADONE
ET DE LEURS CONSEQUENCES CLINIQUES
Liens d’intérêt
Danslecadredecetteprésentation
Prise enchargedesfrais dedéplacement ,d’hébergement et
honoraires pourlaréalisation decette présentation
à Firme Bouchara-Recordati
Autresliens
Lundbeck,Reckitt-Benckiser(congrès)…
Pourquoi est-il important de s’intéresser aux
interactions médicamenteuses ?
Pour…
Uneutilisationdelaméthadonedans
lesmeilleuresconditionsdesécurité
Laminimisationdesconduitesàrisque
(ex:associationalcool+BZD)
Labonneinformationdespatients
Impact
important
Desinteractionsmédicamenteusesmalgérées
peuventconduireàunedéstabilisation
dutraitementparlaméthadone
Le suivi des interactions médicamenteuses
justifie un travail en réseau
Lepharmacien,dispensateur
dutraitement,occupe
uneplaceessentielle
Educateur
IDE
Médecin
Pharmacien
Lesprescripteurs,parfois
nombreux,n’ontpastoujours
connaissancedelatotalité
destraitements
Objectif de cette présentation
Rappelerbrièvementlesmécanismesimpliqués
Evoquerlesconséquencescliniques
de3situationscourantes
- Situations decodépendance :alcool,tabac…
- Patientdépendantprésentantdesdouleurs intenses
- Association delaméthadoneàun antituberculeux (rifampicine)
Enrésumé
En préambule :
Les différentes catégories d’interaction
v Enpratique,peudemédicamentscontre-indiqués,
maisungrandnombrenécessitedesprécautionsd’emploi
v 3grandescatégoriesd’interactionmédicamenteuse
Antagonisteopiacéouagoniste-antagoniste
Associationausultopride,citalopram etescitalopram
Contre-indications
Associationavecuninducteurouinhibiteurenzymatique
Associationavecundépresseurrespiratoire
Médicamentallongeantl’intervalleQT
Précautionsd’emploi
1ère catégorie : Interaction par opposition
d’effets agoniste et antagoniste
Associationméthadone– antagonisteopiacé
à 2situationspossibles
1
Ajoutdel’agonisteenprésenced’unantagoniste
Exemple:miseenplaced’unTSOparlaméthadone(ou
buprénorphine) àunpatienttraitéparRevia (ouSelincro)
Méthadone
L’antagoniste
bloquel’action
delaméthadone
Substitution
opiacéeinefficace
1ère catégorie : Interaction par opposition
d’effets agoniste et antagoniste
Associationméthadone– antagonisteopiacé
à 2situationspossibles
2
Ajoutdel’antagonisteenprésenced’unagoniste
Exemple:miseenplaced’untraitementparRevia (ouSelincro)
pourunpatienttraitéparlaméthadone(oubuprénorphine)
Antagoniste
L’antagoniste
déplace
laméthadone
Syndrome
desevragecompliqué
àprendreencharge
En résumé : co-dépendance alcool pour des
patients sous méthadone …
Prescriptiond’antagonisteopiacéformellementcontre-indiquée!!
Syndromesévèredesevrageopiacé
REVIA
Naltrexone etgénériques
Dernierarrivé- SELINCRO
nalméfène =antagonisteopiacé
Baclofene etAotal nesontpascontre-indiqués
Le baclofène, pas d’interaction, mais…
Pasd’interactiond’ordre
pharmacodynamiqueetpharmacocinétique
à Mais ladiminutiondelaconsommationd’alcool(inducteurenzymatiquedela
méthadone)peutconduireàuneaugmentationdestauxplasmatiquesde
méthadone
à Ilestimportantdebiendissocierlessignesd’hypersomnie/somnolenceliés
aubaclofène deseffetsdesédationliésàunsurdosageenméthadone
Certainspatientspeuventdemanderàdiminuerlaposologiedeméthadone(pasliéàun
effetanti-craving dubaclofène…)parcequ’ilssesententsurdosés enopiacés
aprèsdiminutiondeleurconsommationd’alcool!
Autre co-dépendance fréquente, méthadone-tabac :
Les patchs nicotiniques, inhibiteurs enzymatiques ?
Casdesurdosageenméthadonechezunpatientensevragetabagique
Patientâgéde46ans,admisensoinsintensifs
Dépressionrespiratoire
Etatmentalaltéré
Consécutifs àunsurdosageenméthadone
Aprèsavoirrecouvrésesesprits,adéclaréavoiramorcé
récemmentunsevragetabagique(avecpatch)
Explication :diminutiondel’effetinducteurenzymatique
desgoudronscontenudanslacigaretteayantentrainéuneaugmentationdes
tauxsanguinsdeméthadone
à L’arrêtdutabacpeutconduireàuneadaptationéventuelle
delaposologiedeméthadone(àlabaisse)
2ème catégorie : Interaction par
induction-inhibition enzymatique
Laméthadoneetmétaboliséeparlefoie
2mécanismespeuventinfluencersamétabolisation
à Inductionenzymatique:
↘destauxsanguinsetdeladuréed’action
(signesdemanque, netientpas24heures)
à Inhibitionenzymatique:
↗destauxsanguinsetdeladuréed’action
(signesdesurdosage)
Induction-inhibition enzymatique :
Accentuer la surveillance clinique
Objectif:
Evitertoutmanqueousurdosage
Conséquencessur
l’adaptationdela
posologie
àDiminutiondelaposologiesiassociation
avecuninhibiteuret enprésencedesignes
demanque!
àAugmentationdelaposologiesiassociation
avecuninducteur(enrespectant lespaliers
progressifs)
àFractionnementdesprises(sinécessaire)
Induction-inhibition enzymatique :
Accentuer la surveillance clinique
Pointessentieldanslapréventiondesrisques liés
auxphénomènesd’induction/inhibitionenzymatique
Surveillancecliniqueaumoment/dans
lesjours/semainesquisuivent
lesco-prescriptionsouleurarrêt
Une association méthadone-rifampicine
à surveiller particulièrement !
Revuedelalittératuresurlesinteractionsaveclarifampicine,
puissantinducteurenzymatiquedelaméthadone
70%despatientssousméthadoneayantreçudelarifampicine
ontressentisdessignesdesevrageopiacé(Kreek etal.)
Une association méthadone-rifampicine
à surveiller particulièrement !
Nécessitéd’augmenterlesposologiesdeméthadone,parfoisde
2à3,etenayantrecoursaufractionnement!
l’ordred’unfacteur
3ème catégorie : Association
avec un dépresseur respiratoire
Additiondeseffetsdépresseursrespiratoires
decertainessubstancesavecceuxdelaméthadone
Benzodiazépines
Enpratique
Antitussifsmorphine-like
(codéïne,pholcodine)
Antalgiques
depallier3
Alcool(fréquent
chezlesUD)
Pasdecontre-indication
à Ex:PrescriptiondeBZDparfoisnécessaire
à Attentioncependantauxcasdemésusage!!
à Exemple:Alcool+BZD+Opiacé=risquemajeurd’overdose
Association avec un dépresseur
Adapter le traitement
Prévenirlerisqued’overdoses
Adapterletraitement
Adapterlaposologie
Fractionnerlesprisessinécessaireetdécalerlesprises
Doitrestercompatibleaveclebien-êtredupatient
Informerlesusagers
Facteursderisque
Signescliniquesd’uneoverdose
Conduiteàtenirencasd’overdose
Exemple : La prise en charge des douleurs intenses
chez un usager dépendant aux opiacés
Contrairement àuneidéereçue…
+
Méthadone
Pasdecontre-indication
Antalgiquesdepallier3
encasdedouleurs
Enpratique,pasdepertinencedelaprescriptiondecodéine/
tramadol (agonistesfaibles)aveclaméthadone(agonistefort)
Concernant la BHD : une contre-indication absolue
avec des antalgiques de pallier 3
Octobre2011– Miseaupointdel’AFSSAPSsurlaBHD
Douleurlégère
àmodérée
AssociationpossibledelaBHD
auparacétamolouàunAINS
Douleur
sévère
ArrêtertemporairementlaBHD
UtilisationdemorphineLI
Douleurchroniquesévère
« Ilestnécessairededemanderl’avisd’unmédecinspécialisé(Equipedouleur, réseaude
santé…).Celui-ci pourra conseillerd’interromprelaBHDpour permettre
untraitementparagonistecompletmorphinique
voire un transfertdesubstitutionverslaméthadone »
La méthadone recommandée lorsqu’un traitement
antalgique morphinique est nécessaire chez un UD
Avisdelacommissiondetransparence
duSuboxone®(2008)
RetourparlaHASsurunensemble
d’indicationspréférentiellespourlaméthadone
« Actuellement, lesdifférencesderèglesdeprescription etlesdisparitésdansl’offre desoins
influentencorebeaucoup surlechoixdumédicamentdesubstitutionauxopiacésparles
patientsetlesprescripteurs.
Cependant,laméthadoneseraitplusparticulièrement adaptéeencasde:
1- Dépendancesévère
2- Difficultésàrenonceràl’injection
3- Comorbidité psychiatrique
4- Polyconsommation (alcool,BZD,cocaïne,etc.)
5- Situationdegrandeprécaritésociale
6- Patientspourlesquelsuntraitementantalgiquemorphiniqueestnécessaire »
La prise en charge de la douleur aiguë
chez un usager dépendant aux opiacés
2012– Vigneauetal.
Articlesynthétisantlesstratégies
pharmacologiquesutilisables
chezlespatientssubstitués
Enintroduction
à Particularitépharmacologiques desTSOimposentdesprises
enchargedifférentesenfonction dumédicament
à Despersonnesparticulièrementsensiblesàladouleur
Quelquesgrandsprincipes
à Maintiendutraitementdesubstitution
à Eviterlesantalgiquesdepallier2(inefficacité)
à Contre-indication delanalbuphine etdelanaloxone
à VOpourlamorphinesipossible,maispasdeCIpourlavoieparentérale
sinécessaire!
Les stratégies pharmacologiques en synthèse (1/2)
Pourlespatientssousméthadone
Maintiendelasubstitution
Association avecdesantalgiquesmorphiniques /non morphiniques
selon l’intensitédesdouleurs
PourlespatientssousBHD
Douleurspeuimportantes(EVAentre4et6)
Augmenterlaposologieetfractionner lesprisesdeBHD(3à4/jour
+
Facileàappliquer
Douleurssévères(EVA≥7)
-
Intérêtlimitépareffetplafond,
retour àposo initiale difficile
ArrêtdelaBHDetremplacement parlamorphine
Effectuerlechangementavecprudence(attendrel’apparition
despremierssignesdemanqueà Efficacitéantalgiquemédiocreaudébut)
Les stratégies pharmacologiques en synthèse (2/2)
Contre-indicationabsolue
del’associationBHDàunautreantalgiquemorphinique
Baisseimportanted’efficacité
Nécessitédeposologied’antalgiqueélevée
Risqued’overdose++
Autrepossibilité
« Substituer labuprénorphine pardelaméthadone
beaucoupplusmaniableenassociation àlamorphine.
Lamodification dutraitementdesubstitution
doitêtreréaliséeparunaddictologue »
En commentaire…
….certains auteursnecontre-indiquent pasl’association buprénorphine
aveclesanalgésiques morphiniques,mais elle présente desrisques
d’interactions (agoniste partiel/agoniste pur)avecsyndromedesevrage
A propos de l’ACUPAN® (néfopam)
Actionanalgésiquenonmorphinique
Pasdecontre-indicationaveclaméthadone!
Interactionsàconsidérer
Additiondecertains
effetssecondaires
Altération
delavigilance
Interférence
analytique
Additiondeseffetsanticholinergiquesàceuxdelaméthadone
à Peutaccroitre lasècheressebuccale,laconstipation…
AssociationdeseffetsdépresseurduSNC
à Diminution delavigilance
Peutdonnerdesfauxpositifsàcertainstests(analyses
urinaires…)pourlesopiacésetlesbenzodiazépines
En conclusion
Lesinteractionsnes’opèrentpasdefaçonsimple
Plusieurs mécanismes àlafois,
Modescomplexes
Demanière variableentreindividus oupourun mêmeindividu aucours dutemps
Ex.del’alcool=Inhibiteur/inducteurenzymatique
+dépresseurrespiratoire+allongementduQT
Lesinteractionssontàconsidérerlorsdenombreuses
situationscourantesenaddictologie
Co-dépendanceàl’alcool ouautabac
Association àundépresseurrespiratoire(BZD,antalgiqueopiacédepallier3…)
Pathologiesinfectieuses (VIH,VHC…)
En conclusion
Peud’associationscontre-indiquées,maisla
connaissancedesmécanismesestessentiellepour
anticiperetentraiterlesconséquencescliniques
Untravailenréseaupeutéviter
desinteractionsdangereusespourlespatients
En conclusion
Vérifierl’existenced’interactionspotentielles
aumomentdetoutenouvelleprescription
Siunmédicamentempruntelesmêmesvoiesmétaboliquesquela
méthadone(CYP3A4,2B6…),accroitrelavigilance etlesuivi clinique
Recommandationmajeure:Adapterletraitement
surlabasedel’évaluationclinique
etdessymptômesrelatésparlepatient!
Encasdedoute,possibilitédes’appuyersurlamesure
desconcentrations plasmatiquesdeméthadone
Un préalable au suivi des interaction :
Une posologie de méthadone adaptée !
Uneposologieadaptéepeutparfois
compenserunlégereffetinducteur
ouinhibiteurenzymatique
Al’inverse,unpatientlégèrementsous-doséouàposologie
sub-optimalepourraressentir defrancssignesdemanque
(ajoutd’uninducteur)oudesurdosage(ajoutd’uninhibiteur)