fiche d`inscr fiche d`inscription en maternite maternite
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Centre Hospitalier René-Dubos 6 avenue de l’Ile de France CS 90079 Pontoise 95303 CERGY PONTOISE cedex FICHE D’INSCRIPTION EN MATERNITE Date d’inscription : …………/…………/………… /…………/………… ............................. Nom de famille (de naissance) .............................................................. ................................ Nom d’usage ............................................................. Prénom ................................................................ ....................................... Née le …………/…………/………… ................................................................................................................................ ....................................................... Adresse ................................................................ ................................................................ ................................................................................................................................ .................................................................... Ville ................................................................ ............................................. Code postal ................................................................ .......................................................... Portable …../…../…../…../…../…../…../…../…../…../ Tél. Domicile …../…../…../…../…../…../…../…../…../…../ Email : ….........................................................................................@.................................................................... ….................................................. ........................................................................... CONDITIONS DE VIE Avez-vous vous des difficultés de compréhension du français ? ........................................................... ........................... Oui Non Vivez-vous ? Seule en couple Etes-vous mineure ? ....................................................................................................................... ................................ ....................... Oui Non Avez-vous vous des problèmes de logement ? ....................................................................................... ....................... Oui Non Si oui : Vit à l’hôtel Vit en foyer Hébergée par des proches Sans domicile fixe VOTRE GROSSESSE ACTUELLE Date de début de grossesse …..…/… …/…..…/…..… et/ou Date d’accouchement prévu..……/… ……/…..…/…….. Jumeaux Triplés ou + • Avez-vous vous une pathologie connue pour la grossesse en cours ? ....................................... ................................ Oui Non Si oui, laquelle ? ................................................................................................................................ ................................ ......................................................................... • Avez-vous vous déjà eu un entretien prénatal précoce avec une Sage-femme Sage ? ...................... Oui Non Le souhaitez-vous ? ....................................................................................................................... ................................ ....................... Oui Non VOTRE HISTOIRE • Avez-vous vous une maladie particulière ? ................................................................................. ................. Oui Non Si oui, laquelle ? ................................................................................................................................ ................................ ......................................................................... Suivie par qui ? …………………………………….. Où ? ................................................................ .............................................................................. Nombre de grossesses Nombre d’enfants Nombre de fausses couches Nombre de césariennes • Avez-vous déjà jà accouché à la maternité René-Dubos? ...................................................... ...................... Oui Non Si, oui en quelle année ?…………………………et ?………………………… sous quel nom ? ................................................................ ........................................................... • Avez-vous accouché ché avant 8 mois de grossesse ? ............................................................. ............................. Oui Non • Avez-vous un ou plusieurs enfants ayant une maladie ? .................................................... .................... Oui Non Si oui, laquelle ? ................................................................................................................................ ................................ .......................................................................... Suivi où ?…………………………………………Par qui ? ................................................................ ............................................................................. • Avez-vous eu une interruption de grossesse ssesse pour motif médical ou pathologie de l’enfant à naitre ? Oui Non Si oui, laquelle ? ................................................................................................................................ ................................ ......................................................................... • Avez-vous eu pendant une grossesse précédente de l’hypertension ?............................... ............................... Oui Non • Du diabète ? ........................................................................................................................ ................................ ........................ Oui Non • Autres problèmes pendant la grossesse, l’accouchement ou les suites de couches ? Oui Non ................. ................................................................ ................................................................................................................................ .................................................................... Grossesse suivie Oui Non Par qui ? (Nom et adresse) : Réponse : Inscrite Avez-vous un médecin traitant ? Nom et adresse : Non inscrite Oui Non Demande de CHAMBRE INDIVIDUELLE LES CHAMBRES INDIVIDUELLES AU CENTRE HOSPITALIER RENE-DUBOS Vous pouvez faire la demande d’une CHAMBRE INDIVIDUELLE à 45€ OU 63€ PAR JOUR (selon le service d’hospitalisation) ainsi bénéficier de 15€ À 45€ OFFERTS sur les prestations proposées par notre partenaire happytal. La chambre individuelle ne pourra être garantie et sera attribuée sous réserve de disponibilité. La CHAMBRE INDIVIDUELLE pourra être prise en charge par votre mutuelle, selon votre contrat. Vous êtes donc invité(e) à vous rapprocher de votre mutuelle pour connaître les modalités de remboursement de la prestation « régime particulier » et ses limites (montant, durée). LES PRESTATIONS INCLUSES Réflexologie Esthétique Coiffure Pédicurie Faire-part de naissance Transport Blanchisserie & Pressing Beauté & Parapharmacie Cadeaux & jouets Fruits frais Douceurs Repas savoureux Coffrets naissance Cartes cadeaux Presse ... Et plus de 15 autres prestations à découvrir ! LA DEMANDE DE CHAMBRE INDIVIDUELLE 1 Transmettez cette demande à l’un des COMPTOIRS HAPPYTAL ou en pièce jointe d’un EMAIL adressé à [email protected] Je soussigné(e) : ....………………….........………….........................……….…. Emplacement pour l’étiquette Email : ................................................................................................................ Date de naissance : .………/….……/…….… Téléphone : ..................................................................... Service d’hospitalisation prévu : .............................................................................................................. Date d’hospitalisation / date d’accouchement prévue : .………/….……/…….… N° patient (IPP) : ...................................................... N° séjour (IEP) : ....................................................... N° sécurité sociale : ................................................. Mutuelle : ............................................................... atteste avoir demandé une CHAMBRE INDIVIDUELLE à 45€ OU 63€ PAR JOUR (selon le service d’hospitalisation) avec de 15€ À 45€ OFFERTS sur les prestations happytal pour mon séjour. Je déclare ne pas avoir souscrit de mutuelle et m’engage à régler les frais relatifs à la chambre particulière Date : .………/….……/…….… Lu et approuvé SIGNATURE PATIENT ou Lu et approuvé SIGNATURE REPRÉSENTANT (préciser Nom & Prénom) En qualité de : ................................................................. 2 Retirez votre CARTE SERVICES à l’un des COMPTOIRS HAPPYTAL 3 Utilisez votre CARTE SERVICES pour bénéficier des prestations happytal (si une chambre seule a pu vous être attribuée, la carte est activée et utilisable durant votre séjour) COMMENT COMMANDER OU CONTACTER HAPPYTAL ? PAR INTERNET www.happytal.com PAR TÉLÉPHONE 01.84.17.23.73 EN CHAMBRE OU DANS LE HALL auprès du personnel happytal Par ce consentement, vous autorisez l’établissement à communiquer les informations personnelles suivantes à la société happytal afin de pouvoir bénéficier des services happytal associés à la Chambre Individuelle : Service d’hospitalisation, Numéro de séjour, Numéro de Lit, Nom, Prénom, Date de naissance, Numéro de téléphone portable si existant. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à happytal. Les Cartes Services sont non remboursables, réservées aux patients ayant souscrit une Chambre Individuelle et limitées à l’offre de services happytal, dans la limite de disponibilité des services et produits. L’utilisation de ces crédits est limitée à la durée de votre séjour. L’hôpital et happytal se réservent le droit de refuser l’accès à un service ou produit en cas de contre-indication médicale. Les conditions générales et conditions d’annulation sont consultables au comptoir happytal dans le hall de l’établissement et sur www.happytal.com. Toute commande supposera lecture et acceptation de celles-ci.
