Thoracoplastie antérieure dans le traitement des médiastinites post

thoracoplastie antérieure et médiastinites post - chirurgie coronaire
Thoracoplastie antérieure dans le traitement
des médiastinites post-chirurgie coronaire
À propos d’un cas avec revue de la littérature
A. Boutayeb1*, H. Benyoussef1, R. Sayah1, A. Khales2, H. Elmlalki1,
M. Rifai1, A. Achbouk2, A. Belmahi2, W. Maazouzi1
résumé
Mots clés : chirurgie coronaire, médiastinite, thoracoplastie antérieure.
Introduction : les médiastinites post-chirurgie coronaire constituent une complication infectieuse redoutable dont certaines formes graves requièrent
une reconstruction de la paroi thoracique antérieure. Nous envisageons, à travers un cas clinique et une revue de la littérature, de faire le point sur les
différentes techniques et résultats de cette chirurgie réparatrice.
Cas clinique : nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 55 ans, diabétique insulino-dépendante, hypertendue, obèse (IMC : 39 kg/m2) et
porteuse d’une cardiopathie ischémique bitronculaire. La patiente a bénéficié d’un triple pontage aortocoronaire où seule la mammaire gauche a
été prélevée. Les suites opératoires ont été marquées par une hyperglycémie sévère résistante à l’insulinothérapie ayant favorisé la survenue d’une
médiastinite à Klebsiella multi-résistant. Après éradication du foyer infectieux, une très large perte de substance résiduelle intéressant le sternum et
le médiastin antérieur a nécessité une reconstruction de la paroi thoracique antérieure par retournement des deux muscles grands pectoraux sur leur
pédicule interne. L’évolution a été favorable et le geste complété par une greffe cutanée programmée après 10 jours.
Conclusion : les reconstructions de la paroi thoracique par transposition musculaire ont considérablement amélioré le pronostic fonctionnel des patients atteints de médiastinites graves.
Abstract
Keywords: coronary artery bypass grafting, medistinitis, anterior thoracoplasty.
Introduction: mediastinitis is a severe infectious complication of coronary artery bypass surgery. Some forms require an anterior thoracic wall reconstruction. We ain through our case and a literature review to discuss the different techniques and outcomes of this kind of surgery.
Case report: we report the case of a 55-years old woman with different cardiovascular risk factors: diabetes, arteriel hypertension, and morbid obesity
(BMI: 39 kg/m2). She was diagnosed with a two vessel coronary artery disease. She underwent a coronary artery bypass surgery using left internal
thoracic artery and saphenous vein grafts. The outcomes were marked by severe hyperglycemia and a multi resistant klebsiella mediastinitis. After
infection control, a large residual loss of substance requires a thoracic wall reconstruction using bilateral major pectoralis flaps reversal. 10 days later,
a crural skin graft was harvested and used to cover the transposed muscles. The evolution was good.
Conclusion: anterior thoracic wall reconstruction using muscular flaps transposition has considerably improved the functional prognosis of severe
mediastinitis.
1. Introduction
Les médiastinites post-chirurgie coronaire constituent une
complication infectieuse redoutable dont certaines formes
graves requièrent une reconstruction de la paroi thoracique
antérieure. Nous envisageons, à travers un cas clinique et une
revue de la littérature, de faire le point sur les différentes techniques et résultats de cette chirurgie réparatrice.
2. Observation médicale
Il s’agit d’une patiente âgée de 55 ans, ayant plusieurs facteurs de
risque cardio-vasculaires : l’âge, le sexe, une dyslipidémie, un diabète
insulino-dépendant, une hypertension artérielle et une obésité morbide (poids : 120 kg et IMC : 39 kg/m²). Elle avait présenté un angor
stable en rapport avec une cardiopathie ischémique bitronculaire.
1. Service de chirurgie cardio-vasculaire, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc.
2. Service de chirurgie plastique, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc.
* Auteur correspondant.
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chirurgie thoracique et Cardio-Vasculaire - 2012 ; 16(1) : 56-58
La patiente a bénéficié d’un pontage aortocoronaire. La
mammaire gauche a été squelettisée et a servi pour revasculariser l’interventriculaire antérieure. Un greffon saphène a été
utilisé en séquentiel afin de ponter la diagonale et la première
marginale.
Les suites opératoires immédiates ont été marquées par un
déséquilibre glycémique sévère. Une infection de la plaie a
été constatée à partir du 5e jour postopératoire. En dépit des
soins quotidiens, l’évolution était défavorable avec apparition d’une déhiscence sternale. Au cours de la réexploration
chirurgicale, une évacuation des collections et un débridement des tissus nécrosés ont été effectués, de même qu’une
reconsolidation du sternum par des fils d’acier. La plaie a été
fermée sur 4 drains Redon aspiratifs. La patiente a été également mise sous antibiothérapie associant une céphalosporine