Résultat de consultation

S O C I É T É F R AN Ç AI S E D E M É D E C I N E G É N É R AL E
A propos de
l’Incertitude diagnostique
une méthode pour gérer
le risque d'erreur diagnostique
Julie Chouilly, Damien Jouteau
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Pour commencer, un cas clinique
Mr J. 45 ans, commercial en déplacement, fumeur, vient vous voir car il
a « mal à l’estomac », comme un poids, depuis quelques jours. La
douleur est légèrement augmentée après les repas, elle irradie un peu
de chaque côté. Il n’y a pas de trouble du transit associé.
L’examen clinique retrouve une sensibilité dans la région épigastrique,
une tension à 130/70 à chaque bras.
Quel est votre diagnostic, que relevez-vous dans votre dossier ?
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• Et sinon qu’est ce que cela pourrait-être ?
• Quels sont les risques devant ce cas ?
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Incertitude du diagnostic (1)
• A l'issue de la consultation : incapacité d'avoir une certitude
sur l’étiologie de la situation et/ou de son évolution vers une maladie
• 70% des consultations sont des situations non caractéristiques d'une
maladie.
Nous appelons cela : l’incertitude du diagnostic
• Le mythe du diagnostic en 20 min
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Incertitude du diagnostic (2)
• Plusieurs contraintes d’exercice :
- Troubles de santé au stade précoce de leur évolution, rarement un tableau
complet d'une maladie
- Moyens diagnostiques limités, sans plateau technique.
- Prise de décisions dans un temps court (18 minutes en moyenne)
• Source potentielle d’erreur médicale car le médecin s'expose alors à deux
écueils :
- Réduire le diagnostic au seul motif de consultation
- Poser un diagnostic sans preuve (hypothèse diagnostique)
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Incertitude du diagnostic (3)
Et pourtant nous devons nommer précisément le tableau clinique
- Pour prendre les décisions adaptées
- Pour évaluer au mieux les risques de la situation
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Première étape : la dénomination
• Nommer le (les) problèmes(s) que le médecin doit prendre en
charge dans sa consultation
• Nécessité de caractériser la situation clinique :
Choisir dans le dictionnaire un Résultat de consultation® (RC)
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Deuxième étape : confirmation
Elimination du 1er risque
celui de s’être trompé de dénomination
Avant de confirmer le choix d’un Résultat de consultation
(RC), il faut s'assurer qu'on ne s'est pas trompé de RC
Nécessité de vérifier si un autre RC correspondrait
mieux à la situation clinique :
Regarder la liste des Voir aussi
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Troisième étape : évocation
Elimination du 2ème risque : celui de ne pas penser à une maladie grave,
pouvant faire courir un risque à son patient
A partir du bon RC, on peut alors évoquer les maladies graves qui pourraient
correspondre au tableau clinique décrit
Nécessité de ne pas méconnaitre une maladie grave qui, au cours de
son évolution, pourrait ressembler à ce RC :
Tenir compte de la liste des Diagnostics Critiques (DiC)
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Revenons à notre cas clinique
EPIGASTRALGIE
++++ DOULEUR SPONTANÉE DE LA RÉGION ÉPIGASTRIQUE
++++ SANS SIGNE DE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
++1| BRÛLURE
++1| CRAMPE OU TORSION
++1| PESANTEUR OU GÊNE
++1| FAIM DOULOUREUSE
+ - calmée par les aliments
+ - favorisée par les repas, postprandiale
+ - favorisée par la prise de certains aliments
+ - favorisée par la prise de certains médicaments
+ - calmée par des médicaments
+ - favorisée par le stress
+ - irradiation (sauf vers le haut)
+ - antécédent personnel digestif (gastrique, vésiculaire, pancréatique)
+ - retrouvée ou accentuée à la palpation.
+ - récidive
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1er risque : les Voir aussi
ABDOMEN DOULOUREUX AIGU
ANGOR INSUFFISANCE CORONARIENNE
ANXIÉTÉ ANGOISSE
CONTUSION
DOULEUR NON CARACTÉRISTIQUE
GASTRITE CHRONIQUE
HERNIE HIATALE
INFARCTUS DU MYOCARDE
LITHIASE BILIAIRE
PLAINTE ABDOMINALE
REFLUX PYROSIS ŒSOPHAGITE
2er risque : les Diagnostics critiques
Infarctus mésentérique
***
Infarctus du myocarde
***
Pancréatite aigue
***
Cancer
**
Syndrome Zolliger Ellison
*
Anisakiase (parasitose)
*
Lithiase biliaire
*
Ulcère gastroduodénal
*
Gastrite
*
Pancréatite chronique
*
Psychogène
*
ULCÈRE DUODÉNAL
ULCÈRE GASTRIQUE
Que décidez-vous ?
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3 jours plus tard
Le patient consulte à nouveau car malgré le traitement par IPP, les symptômes
persistent et la douleur épigastrique devient de plus en plus forte.
A l’examen, l’abdomen est sensible en région épigastrique. il n’y a pas de
défense. La pression artérielle est mesurée à 140/80. Le rythme cardiaque
semble régulier à 86 bpm.
Comment documentez-vous votre dossier médical et quelles sont décisions ?
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EPIGASTRALGIE
++++ DOULEUR SPONTANÉE DE LA RÉGION ÉPIGASTRIQUE
++++ SANS SIGNE DE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
++1| BRÛLURE
++1| CRAMPE OU TORSION
++1| PESANTEUR OU GÊNE
++1| FAIM DOULOUREUSE
+ - calmée par les aliments
+ - favorisée par les repas, postprandiale
+ - favorisée par la prise de certains aliments
+ - favorisée par la prise de certains médicaments
+ - calmée par des médicaments
+ - favorisée par le stress
+ - irradiation (sauf vers le haut)
+ - antécédent personnel digestif (gastrique, vésiculaire, pancréatique)
+ - retrouvée ou accentuée à la palpation.
+ - récidive
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Que décidez-vous ?
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Ici, la durée d’évolution et l’absence d’amélioration sous traitement IPP
modifient la démarche du médecin, alors même qu’il a relevé le même
Résultat de consultation.
Après avoir consulté la liste des diagnostics critiques, il décide de réaliser un
ECG et prévoit un bilan biologique pour doser notamment la lipasémie.
L'ECG s’avère normal.
Le lendemain, le bilan biologique révèle un syndrome inflammatoire
biologique et une lipasémie à 1200 UI/l
Que relevez-vous dans votre dossier médical ?
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PANCREATITE
++1| FORME AIGUE
++2| douleur de la région épigastrique (souvent violente)
++2| lipasémie > ou = 3 fois la normale
++2| tomodensitométrie abdominale évocatrice
++1| FORME CHRONIQUE
++3| douleurs de la région épigastrique (souvent violente)
++3| antécédent de pancréatite aigue
++3| diarrhée graisseuse (stéatorrhée)
++3| calcification ou pseudokyste pancréatique à l'imagerie (TDM)
+ - vomissement
+ - CRP élevée
+ - consommation régulière et prolongée d'alcool
+ - lithiase biliaire
+ - confirmation histologique
+ - récidive
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Le Dictionnaire des Résultats de consultation ®(1)
• Travaux de RN Braun, médecin autrichien
• Repris par la SFMG dans les années 1990, pour parvenir à
une 1ère publication du DRC
• Outil de gestion du risque avec ces 3 étapes :
- Dénomination
- Voir aussi
- Diagnostics Critiques
• Mis à jour annuellement
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Le Dictionnaire des Résultats de consultation ®(2)
• 278 définitions regroupant 95 % de la pratique en médecine
générale
• Un Résultat de consultation :
- Un titre
- Une définition (critères d’inclusion, compléments
sémiologiques)
- Une position diagnostique
- Une liste de Voir aussi : gestion du 1er risque
- Une liste de DiC : gestion du 2ème risque
- Un encodage en CIM 10 et en CISP 2
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Le DRC, en pratique
Sémiologique,
Simple,
Serein
En quelques clics !
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Etape 1
Nommer le problème que le médecin doit prendre en charge dans sa
consultation, c’est choisir un Résultat de consultation : RC
1 – chercher
un titre
1
2 – choisir un RC
3 – sélectionner les critères d’inclusion et les compléments sémiologiques de la définition
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Etape 2
Eliminer le 1er risque d'erreur diagnostique
Avant de confirmer son choix, il faut s'assurer qu'on ne s'est pas trompé de RC
Regarder la liste
des Voir aussi
1
2
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Etape 3
Eliminer le 2e risque d'erreur diagnostique
Ne pas méconnaitre une maladie grave qui, au cours de son évolution,
pourrait ressembler à ce RC
3
Tenir compte
de la liste des
Diagnostics
Critiques
1
2
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Cas clinique n°2
Une femme de 25 ans consulte, fin janvier, pour une fièvre et des
courbatures depuis 2 jours.
Elle tousse un peu, elle a le nez qui coule.
C’est la 8ème personne de la matinée qui présente quasiment les
mêmes symptômes.
L’examen clinique est normal.
Que mettez-vous dans votre dossier ?
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Syndrome grippal ? Etat grippal ? Fièvre ? Fièvre + toux ?
En rajoutant : pas de syndrome méningé, auscultation CP
normale, ex ORL normal, fosses lombaires libres …
Et les 7 patients précédents qu’avez-vous mis ? Et les 10
patients suivants ?
Et demain ? Et il y a 1 mois ?
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Et si vous mettiez 4 lignes qui résument votre certitude clinique :
Un Résultat de consultation
ETAT FEBRILE
++++ FIÈVRE OU SENSATION DE FIÈVRE NON CARACTÉRISTIQUE ET
NON CLASSABLE AILLEURS
++1| ASSOCIÉE À DES SYMPTÔMES ET SIGNES GÉNÉRAUX ET LOCAUX
+ - toux
+ - obstruction, écoulement nasal
Ces 4 lignes …. votre certitude clinique !
Parce que ces 4 lignes, 3 jours plus tard, rappelleront clairement le tableau
clinique relevé ce jour là
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Cas clinique n° 3
Monsieur M. 73 ans appelle à son domicile car il ne peut plus marcher.
Infarctus du myocarde il y a quelques mois, traitement par bêtabloquant,
inhibiteur calcique et aspirine.
Il présente un genou droit augmenté de volume et inflammatoire.
Pas de fièvre, pas de notion de traumatisme, de faux mouvement ou de
blessure. L’examen clinique : genou difficilement mobilisable du fait de la
douleur, choc rotulien,
pas de douleur à la palpation des différentes
structures articulaires, pas de signe clinique de phlébite, pas d’antécédent de
goutte ou d’hyperuricémie.
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Quel Résultat de consultation relève-t-on ?
ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE
++1| GÊNE FONCTIONNELLE ARTICULAIRE
++1| DOULEUR ARTICULAIRE
++1| autres (à préciser en commentaire)
++1| GENOU(X)
++++ ABSENCE DE TRAUMATISME DÉCLENCHANT
+ - augmentation de volume
+ - rougeur, chaleur locale augmentée
+ - épanchement intra-articulaire
+ - limitation des mouvements actifs
+ - limitation des mouvements passifs
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Mais pourrais-je relever un autre RC, qui caractériserait mieux la
situation clinique ?
Avant de confirmer mon choix, je peux m’assurer que j’ai relevé
le bon RC, correspondant au mieux à ma certitude clinique du
moment.
Pour cela, il existe une liste de RC voisins, les Voir aussi.
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Pour le RC ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE :
• ALGODYSTROPHIE : il s’agit d’une douleur articulaire, survenant à distance d’un traumatisme et entrainant
des troubles vaso-moteurs
• ARTHROPATHIE PSORIASIQUE : les douleurs articulaires sont précédées ou accompagnées d’un psoriasis
• DOULEUR NON CARACTERISTIQUE : la douleur n’est pas précisément localisée à une articulation
• EPAULE (TENOSYNOVITE) : la douleur est localisée à l’épaule et présente les caractéristiques d’une atteinte
tendineuse
• EPICONDYLITE : la douleur est localisée au coude et présente les caractéristiques d’une atteinte tendineuse
• GOUTTE : l'accès est le plus souvent typique par sa localisation ou dans le cas contraire on retrouve des
antécédents d'accès goutteux typiques
• POLYARTHRITE RHUMATOIDE : la douleur est polyarticulaire, symétrique, évoluant depuis plusieurs
semaines
• TARSALGIE – METATARSALGIE : la douleur est localisé au pied
• TENDON (RUPTURE OU SECTION) : la douleur est localisée à un tendon et secondaire à un traumatisme
• TENOSYNOVITE : la douleur présente les caractéristiques d’une atteinte tendineuse
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Cas clinique n° 4
Monsieur D. 83 ans, très actif, se plaint de douleurs « dans tout le côté droit »
depuis 48 heures. Il montre de la main son thorax qu’il parcourt de haut en
bas.
Ces douleurs sont permanentes, mal définissables.
La palpation des côtes et des articulations sterno-costales est indolore.
Pas de symptôme respiratoire, l’auscultation pulmonaire est normale.
Aucune lésion cutanée, aucune adénopathie axillaire.
Quel Résultat de consultation relève-t-on ?
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3 jours plus tard, Mr A revient :
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Cas clinique n° 5 : première consultation en SASPAS
M. Dominique L…, 60 ans, consulte l’interne pour
- une toux avec crachats
- et se sent « mal fichu ».
Examen clinique :
- râles ronflants diffus sans foyer systématisé,
- quelques sibilants.
Pas d’antécédent notable en dehors d’un tabagisme.
Le patient explique qu’il veut que ça se termine vite et que cela ne
recommence pas comme tous les hivers.
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Poser un diagnostic … !?!
L’interne note dans le dossier le Résultat de consultation suivant :
ETAT MORBIDE AFEBRILE
++++ ASSOCIATION DE SYMPTÔMES ET SIGNES GÉNÉRAUX ET LOCAUX
++++ ABSENCE DE FIÈVRE OU SENSATION DE FIÈVRE
++++ NON CARACTÉRISTIQUE ET NON CLASSABLE AILLEURS
+ - abattement, lassitude, inappétence
+ - toux
+ - expectoration minime, non caractéristique
+ - signes auscultatoires pulmonaires non significatifs
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Débriefing avec le maitre de stage
MSU : es-tu sûr que ce patient présente bien un ETAT MORBIDE
AFEBRILE ?
INTERNE : j’ai pensé aussi à BRONCHITE AIGUE
MSU : regardons alors le RC BRONCHITE AIGUE !
BRONCHITE AIGUE
++++ TOUX
++++ RÂLES RONFLANTS DIFFUS MODIFIÉS PAR LA TOUX
++++ ABSENCE DE BRONCHITE CHRONIQUE (BRONCHITE CHRONIQUE = TOUX +
EXPECTORATION AU MOINS 3 MOIS PAR AN DEPUIS 2 ANS)
+ - râles sibilants (surtout au début de l'épisode)
+ - expectoration
+ - fièvre ou sensation de fièvre
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L’erreur diagnostique a des conséquences
MSU : et pourquoi n’as pas tu mis BRONCHITE AIGUE ?
INTERNE : à cause du critère obligatoire
MSU :
++++ ABSENCE DE BRONCHITE CHRONIQUE
et si c’ était une BRONCHITE CHRONIQUE ?
INTERNE : ah ben oui, j’suis con, j’ai pas demandé depuis combien de temps il
toussait !
BRONCHITE CHRONIQUE
++++ TOUX
++++ EXPECTORATION EXTÉRIORISÉE OU NON
++++ AU MOINS 3 MOIS PAR AN DEPUIS 2 ANS
+ - ronchus
+ - sibilance
+ - crachats purulents
++1| épais et colorés
++1| plus fréquents et abondants
+ - fièvre
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CONCLUSION
Une erreur diagnostique entraine une démarche incertaine.
Les critères du DRC permettent d’éviter cette erreur
Dans ce cas là :
Ce n’était pas un ETAT MORBIDE AFEBRILE
Ce n’était pas une BRONCHITE AIGUE
C’est plutôt une BRONCHITE CHRONIQUE avec exacerbation : les décisions
sont bien différentes !
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Cas clinique n° 4
Un homme de 23 ans consulte pour la 4ème fois en 3 mois. Il se plaint de
nouveau de douleurs abdominales à type de colique et de diarrhée. Il ne
perd pas de poids et son examen clinique reste normal.
La dernière fois, vous aviez fait réaliser sans conviction, un bilan biologique
et une coproculture/parasitologie des selles, normales.
Comme la dernière fois, vous discutez de nouveau avec lui de sa vie : travail,
compagne, famille …
Cette fois-ci, il vous avoue à mi-mot que le boulot est compliqué, en centre
d’appel, la pression des chiffres, la quête perpétuelle d’une prime …
Il dort mal et a « la boule au ventre » tous les matins …
Que relevez-vous ?
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REACTION A SITUATION EPROUVANTE
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Où trouver le Dictionnaire des Résultats de
consultation ?
• Il est intégré dans certains logiciels médicaux :
- éO Médecin
- HelloDoc
- HyperMed
- MediStory
- Shaman
• Il est utilisable à l'aide d'un module informatique à télécharger
dès maintenant, gratuitement sur le site de la SFMG : eDRC
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Nous vous remercions de votre attention
Venez nous retrouver sur le stand de la SFMG
pour découvrir le Dictionnaire des Résultats de
consultation®
et tous les autre outils que nous vous proposons !