Monitorage de la température

12/10/2016
Module 1: Soins intensifs de base
Prise en charge spécifique et monitorage
Monitorage de la température.
Ferron Fred
2016
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• Température centrale: doit tjrs rester constante.
• Assure l’homéostasie physiologique.
• Organismes homéothermes:
• capable de réguler leur propre température corporelle.
• Organismes poïkilothermes:
• absorbent la température de leur environnement.
• La température corporelle interne de l’homme oscille
entre 36°C et 37,5°C:
• normothermie
• température centrale
• La température des structures environnantes est appelée
température périphérique.
Monitorage de la température.
Température centrale et périphérique.
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• La température corporelle
doit être constante afin de
garantir l’activité optimale
du système physiologique
enzymatique et son
traitement dans notre corps.
• La production de chaleur et
ses déperditions doivent
être équilibrées.
Froid
Chaud
Monitorage de la température.
Température centrale et périphérique.
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• Le cerveau est doté d’un thermostat qui permet à
l’activité neuronale de s’autoréguler.
• Emet et reçoit des signaux des parties du corps qui
influencent la température:
•
•
•
•
•
la moelle osseuse
les muscles
les vaisseaux sanguins
le système endocrinien
la peau.
Monitorage de la température.
Température centrale et périphérique.
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• Les thermorécepteurs périphériques transmettent les
variations de la température périphérique au corps:
• thermorécepteurs au chaud: réparties sur:
• la surface de de la peau des mains, du visage.
• les muqueuses de l’œsophage, la bouche, la cavité nasale:
• corpuscules de Ruffini
• terminaisons nerveuses libres dans le derme
• stimulés par l’augmentation de la température.
Monitorage de la température.
Thermorécepteur.
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• thermorécepteurs au froid:
• situés plus près de la surface (
épithélium )
• oropharynx
• cornée.
• corpuscules de Krause.
• stimulés par la baisse de
la température.
• 25 récepteurs au froid et 3
récepteurs à la chaleur pour
50 points tactiles.
Monitorage de la température.
Thermorécepteur.
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• Les thermorécepteurs permettent
d’adapter la température:
• stimuli transmis par les nerfs
sensitifs au centre de régulation de
la température:
• partie rostrale de
l’hypothalamus ( en direction du
nez )
Monitorage de la température.
Thermorécepteur.
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• Partie caudale de l’hypothalamus:
• contrôle les glandes sudoripares et les muscles par
l’intermédiaire du tronc cérébral, de la moelle osseuse, des
fibres nerveuses efférentes.
• Thermorécepteurs centraux:
•
•
•
•
informations transmises par le sang
récepteurs au niveau de la peau
info transmise vers la partie rostrale de l’hypothalamus
traitée par la partie caudale
• Augmentation locale de la T°: vasodilatation, sudation
• Baisse locale de la T°: vasoconstriction, frissons.
Monitorage de la température.
Thermorécepteur.
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• Différences de température dans le corps, dépendant:
• de l’activité métabolique locale
• du niveau de perfusion,
• des changements physiologiques:
• effort: la T° augmente proportionnellement à l’effort fourni
• l’ovulation: la T° varie d’un demi-degré
• le Rythme circadien: variation de la T° d’un demi-degré.
Monitorage de la température.
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Température induites par les mécanismes corporels.
• Lorsque la production et les déperditions caloriques sont
équilibrées, la température corporelle reste constante.
• Si déséquilibre = variation de la T° corporelle: ⬆ / ⬇
• La régulation se faite au moyen du
• système physique: essaie de limiter au minimum les
variations de la t°: vasodilatation, transpiration,
vasoconstriction, frissons.
• système chimique
• peuvent agir indépendamment.
Monitorage de la température.
Régulation de la chaleur.
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•
•
•
•
radiation
convection
évaporation
conduction
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système physique.
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• La radiation:
• tout corps qui se trouve à proximité d’un objet froid perd sa
chaleur au profit de cet objet par l’intermédiaire de sa
propre radiation par infrarouges.
• La quantité de chaleur perdue dépend de la surface
corporelle et du gradient de t° entre le corps et son
environnement.
• représente 50% de la perte calorique totale.
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système physique.
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• La convection:
• La chaleur est transférée à un courant d’air circulant.
• facteurs influençants: la t° ambiante, le débit de l’air, la
taille de la surface exposée.
• Attribution de 25 % de la déperdition calorique.
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système physique.
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• L’évaporation:
• perte de chaleur par l’évaporation des liquides:
• sueur, voies aériennes, muqueuses.
• Représente 22 % de la déperdition calorique totale.
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système physique.
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• La conduction:
• Déperdition calorique par le transfert de la chaleur aux
objets qui sont en contact direct avec le corps.
• La quantité de chaleur transférée dépend:
• de la surface de contact, du gradient de t° entre la peau et
l’objet, la conductivité de l’objet.
• Représente 3% de la déperdition cal.tot
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système physique.
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• Lorsque la production de chaleur est inférieure à la perte
de chaleur:
• stimulation du métabolisme
• augmentation de la production de chaleur.
• Initiation de différentes activités par le centre de
régulation de la t°.
• Les muscles constituent une importante source de chaleur.
• fournissent 20% - 30% de la chaleur au repos.
• 98% lors d’un activité physique intense.
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système chimique.
Thermogenèse
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• Augmentation de la température du corps, par:
• vasoconstriction périphérique
• activité accrue du système sympathique:
• ì catabolisme par ì adrénaline ( surrénale ) et ì
Glucagon ( transformation glycogène en glucose )
• stimulation de la formation réticulaire
• é tonus musculaire
• contraction volontaire des muscles ( bras sur poitrine, taper
des pieds )
• frissons et claquement des dents
• réaction reflexe par stimulation des thermorécepteurs au froid
• é activité thyroide: thyroid stimulating hormone
• é métabolisme de base
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système chimique.
Thermogenèse
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• Rôle de la graisse:
• inhibe le transport passif de la chaleur de l’intérieur du
corps vers la peau.
• Rôle de vêtements:
• inhibe le transfert de la chaleur de la surface de la peau à
son environnement.
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système chimique.
Thermogenèse
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• Le corps est protégé par la température excessive par la
thermolyse, qui se fait à travers la peau par les
• mécanismes d’échanges de chaleur : irradiation, conduction,
convection et évaporation (transpiration).
• Quand la température centrale augmente, il se produit
simultanément :
• inhibition du centre de thermogenèse et
• activation du centre de thermolyse
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système chimique.
Thermolyse
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• Vasodilatation artérielle cutanée :
• Par interruption des influx sympathiques.
• Les vaisseaux cutanés sont gorgés de sang chaud, ce qui entraîne
une perte de chaleur à la surface de la peau par rayonnement,
conduction, convection….
• Augmentation de la transpiration : si nécessaire :
• Les glandes sudoripares sont stimulées par les neurofibres du
sympathique.
• Elles excrètent la sueur en grandes quantités, débarrassant ainsi le
corps de son excès de chaleur, pourvu que l’air soit sec.
• Si l’air est très humide, l’évaporation se ralenti et s’arrête pour un
taux d’humidité de 60% è mécanisme inefficace
• Modifications comportementales :
• Rechercher un endroit frais, port de vêts larges et claires qui
réfléchissent l’énergie radiante….
Monitorage de la température.
Régulation de la température: système chimique.
Thermolyse
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• La T° normale est quasi constante à 37°C
• La fièvre est une mauvaise chose et supprimer la fièvre
élimine les effets négatives.
• La fièvre doit être traitée car elle est source d’incomfort
chez le patient.
• La fièvre devrait être traitée de façon empirique au
moyen d’antibiotiques.
• Réduire la température centrale chez un patient fièvreux
n’a pas d’effet sur la maladie.
• Les atélectasies sont les causes les plus communes de
fièvre dans les premiers jrs post-op.
Barone J. Fever: fact and fiction. J Trauma. 2009;67:406–409.
Monitorage de la température.
Fièvre en soins intensifs: fausses idées et fables
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• Comme fièvre on définit une température corporelle de 38.3°C
ou plus, nécessitant une recherche causale (O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al.
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine
and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med. 2008;36:1330–1349 ).
• Fièvre est rapportée pour 70% des patients de soins intensifs,
dont la moitié d’origine infectieuse et l’autre moitié d’origine
non-infectieuse. Circiumaru B, Baldock G, Cohen J, et al. A prospective study of fever in the intensive care unit.
Intensive Care Med. 1999;25:668–673.
• Laupland indique que 44% des patients de soins intensifs
développe de la fièvre, seul 17% ont une culture positive. (Laupland
KB, Shahpori R, Kirkpatrick AW, et al. Occurrence and outcome of fever in critically ill adults. Crit Care Med. 2008;36: 1531–
1535.)
• La mesure de la t°corporelle doit être fiable et reproductible,
afin de détecter la fièvre et identifier en temps réel les
changements.
Monitorage de la température.
Fièvre en soins intensifs: définition et contexte
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• Les endotoxines et autres toxines bactériennes stimulent les
monocytes, macrophages et les cellules de Kupfer à produire des
cytokines ➜ pyrogènes endogènes.
• Les cytokines IL-1ß, IL-6, ß-IFN, ɣ-IFN et TNF-α semblent pouvoir
agir indépendemment pour induire de la fièvre.
• Ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique ( polypeptides ),
mais agissent sur l’OVLT ➜ activent l’air préoptique de
l’hypothalamus.
• Les cellules du SNC produisent aussi des cytokines lors d’une
stimulation par une infection: agissent directement sur les centres
thermorégulateurs ➜ récepteurs cytokine activent la phospholipase
A2 ➜ sécrétion d’acide arachidonique ( substance du la voie
cyclooxygenase )
• Certaines cytokines augmentent directement la cyclooxygenase avec
libération de prostaglandine E2 (PGE2)
Monitorage de la température.
Fièvre en soins intensifs: pathogenèse.
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Monitorage de la température.
Fièvre en soins intensifs: pathogenèse.
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• La fièvre apparaît comme réponse à l’agression par des
microorganismes.
• L’expérimentation animale montre une capacité de défense
accrue lors de l’augmentation de la t° corporelle.
• L’augmentation de la t° accroît différents paramètres
immunologiques incluant la production d’anticorps, activation
des cellules T, production de cytokines et augmente la fonction
des macrophages et neutrophiles.
• La fièvre inhibe certains germes pathogènes telles le
Streptococcus pneumoniae.
Monitorage de la température.
Fièvre en soins intensifs: pathogenèse.
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• Différentes études semblent indiquées que la survie des
patients avec hyperthermie est améliorée, si aucun traitement
agressif n’est mis en place ( en comparaison avec un groupe sous
traitement antipyrétique et matelat refroidissant)
• Exceptions:
• patients avec une réserve cardio-respiratoire limitée,
• si la t° atteint 40°C,
• les traumas crâniens.
•
Schulman CI, Namias N, Doherty J, et al. The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients:
a randomized, prospective study. Surg Infect. 2005;6:369–375.
•
Doran TF, De AC, Baumgardner RA, et al. Acetaminophen: more harm than good for chickenpox?
J Pediatr. 1989;114:1045–1048.
WeinsteinMP, Iannini PB, Stratton CW, et al. Spontaneous bacterial peritonitis. A review of 28
cases with emphasis on improved survival and factors influencing prognosis. Am J Med.
1978;64:592–598.
Lenhardt R, Negishi C, Sessler DI, et al. The effects of physical treatment on induced fever in
humans. Am J Med. 1999;106:550–555.
•
•
Monitorage de la température.
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Fièvre en soins intensifs: fièvre et outcome.
• Tout processus pathogène induisant la libération de cytokines
conduit à de la fièvre.
• Mais: bcp de situation non-infectieux mais inflammatoires
induisent également une réponse fébrile.
• Tout patient avec une infection n’est pas nécessairement
fébrile.
• Patients septiques:
• 10% sont hypothermes
• 35% sont normothermes
Monitorage de la température.
Fièvre en soins intensifs: Les causes.
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• Une grande partie des causes non-infectieuses résultent en une
lésion tissulaire avec inflammation.
• La t° lors d’une cause non-infectieuse ne dépasse pas 38.9°C.
• Une t° dépassant les 39°C est à considérer d’origine
infectieuse.
• MAIS: une fièvre d’origine médicamenteuse peut induire une
t° > à 39°C! ( idem fièvre post-transfusionnelle )
Monitorage de la température.
Fièvre en soins intensifs: Les causes non infectieuses.
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• Drug fever ( voir tableau slide suivant )
• Fièvre post-transfusionnelle
• Neurologique ( hémorraghie intra-cranienne, infarct cérébral,
hémorraghie sub-arachnoidale,AVC,)
• Origine endocrinienne ( hyperthyroidie,
Pheochromocytome, insuffisance surrénale)
• Origine rhumatismale ( vasculite, maladie collagène )
• Origine hématologique ( phlebite, hématome)
• Origine gastrointestinale / hépatique (
cholécsytite, cirrhose, hépatite, pancréatite,..)
• Origine pulmonaire ( aspiration, ARDS, embolie
pulmonaire )
• Origine cardiaque ( infarctus du myocarde, péricardite )
• Origine oncologique
Monitorage de la température.
Fièvre en soins intensifs: Les causes non infectieuses.
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• Des pyrogènes ( protéines productrices de température ) activent des
récepteurs de cytokines ( substances solubles de signalisation cellulaire
synthétisées par les cellules du système immunitaire ou par d’autres cellules et / ou tissus,
agissant à distance sur d’autres cellules pour en réguler l’activité et la fonction ) ➜ (
parties des paroies de bactéries / virus, le TNF-α ou les interleukines )
et Tool-like (récepteurs présents à la surface de certains types cellulaires chez
l'homme et les mammifères, et jouent un rôle important dans l'immunité innée
et notamment dans les défenses contre les microorganismes ) au
niveau
de l’hypothalamus.
• L’activation conduit à la production de Cyclooxygenase 2 et
puis de la Prostaglandin E2 ☛ réaction fièvreuse.
En résumé: L’origine de l’hyperthermie.
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• La fièvre active le système immunitaire avec
•
•
•
•
une activation des mouvements des granulocytes et macrophages
augmentation de la phagocytose.
activation des cellules B
accroissement des lymphocytes T.
• Effet positif identifiable jusqu’à 41°C.
• La fièvre a un effet bactériostatique, par
• blocage de la synthèse de la paroi bactérienne
• diminution de la production de Chelate liant le fer.
• Fièvre ➜ réaction immunitaire rapide, non spécifique.
• permet à l’organisme de gagner du temps pour développer une
réaction immunitaire spécifique.
En résumé: Les bien-faits de la fièvre.
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• La fièvre constitue un effort métabolique substantielle pour le patient
de soins intensif.
•
•
•
•
•
•
augmentation du besoin énergétique
augmentation du besoin en =2
augmentation du travail respiratoire
tachycardie
augmentation du besoin en énergie et liquidien.
augmentation du besoin en O2 du cerveau avec perméabilité accrue de la
barrière hémato-encéphalique.
• œdème cérébral vasogène
En résumé: Les aspects négatifs de la
fièvre.
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• Inventé en 1724 par le physicien allemand Daniel Gabriel Fahrenheit
• Principe physique:
• Thermomètre à dilatation de liquide.
• La dilatation de ce corps liquide contenu dans un tube en verre
permet d’augmenter la taille de la colonne mercure.
• Inconvénients:
• Blessures des muqueuses.
• Problème de toxicité pour l’environnement ++++
• Problème de toxicité pour l’organisme lors de bris +++
• Interdit depuis 1998
Monitorage de la température.
Les moyens: Le thermomètre à mercure.
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• La nouvelle génération a abandonné la colonne de mercure au
profit d’un liquide métallique non toxique: le Galinstan.
• Le Galinstan est un composé alliant du gallium, de l’indium
et de l’étain.
• Ses caractéristiques de mesure sont analoguesà celles du
mercure.
Monitorage de la température.
Les moyens: Le thermomètre à mercure.
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• Utilisent la variation d’orientation et donc de couleur de
certains cristaux sous l’effet de la chaleur.
• Mesure de la température cutanée.
• Déplacement d’un index coloré.
• Inconvénients:
• réponse lente
• peu précise
Monitorage de la température.
Les moyens: Thermométrie à cristaux liquides.
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• A small flat chemical thermometer with 50 dots thats change
colour at specific temperatures.
• single-use
• Fast – maximizing efficient patient care
• Oral reading are obtained in 60 seconds
• Axillary and rectal readings are available in just threee minutes
Monitorage de la température.
Les moyens: Tempa-DOT
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• Principe physique:
• Tout corps chaud émet un flux radiant détectable dans
l’infrarouge.
• Ces IR sont captés par un transducteur puis convertis en
température.
• Permet de mesurer la t° tympanique sans contact avec le
tympan.
• Avantages de l’IR tympanique:
•
•
•
•
Reflet de la t° centrale.
Risque infectieux faible.
Site de mesure d’accès facile.
Mesure rapide.
Monitorage de la température.
Les moyens: Thermométrie infra-rouge
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• Mesure du rayonnement
IR chez des volontaires
sains au bloc opératoire.
• A. Sans réchauffement.
• B. Effet d’une couverture
soufflante à 43°C
Monitorage de la température.
Les moyens: Thermométrie infra-rouge
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• Limites de l’IR tympanique:
• Lectures erronées
• Manque de précision.
Représentation du gradient de
température dans l’oreille externe
Monitorage de la température.
Les moyens: Thermométrie infra-rouge
Monitorage de la température.
Les moyens: Thermométrie infra-rouge
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Monitorage de la température.
Les moyens: Thermométrie infra-rouge
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• Mesure de la température artérielle
temporale.
•
•
•
•
Technique à infrarouge.
Plus précis que l’IR tympanique.
Reste une méthode accessoire,
Fiabilité approximative des valeurs
mesurées
Monitorage de la température.
Les moyens: Temporal scanner thermometry
Monitorage de la température.
Les moyens: Temporal scanner thermometry
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Scott Med J. 2005 Feb;50(1):15-8.
Temporal scanner thermometry: a new method of core temperature
estimation in ICU patients.
Myny D1, De Waele J, Defloor T, Blot S, Colardyn F.
We can conclude that the temporal scanner has a relatively
good reliability with an acceptable accuracy and variability in
patients with normothermia. The results are comparable to
those of the AT, but they do not seem to be sufficient to prove
any substantial benefit compared to rectal, oral or bladder
thermometry.
Monitorage de la température.
Les moyens: Temporal scanner thermometry
Monitorage de la température.
Les moyens: Temporal scanner thermometry
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• Thermistance ( ou thermistor )
• Principe = Mesure de la variation de la résistance d’un filament
métallique en fonction de la température.
• matériel semi-conducteur
• Réponse rapide, fiable
• Thermocouple:
• Principe = 2 conducteurs en métaux de caractéristiques
différentes, soudés en un point, produisent une tension de sortie
qui est fonction :
• de la température de la jonction
• du type des métaux qui composent les fils du thermocouple.
Monitorage de la température.
Les méthodes électroniques: Thermistances ou
thermocouples.
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Monitorage de la température.
Les méthodes électroniques: Thermistances ou
thermocouples.
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• Thermomètre digital:
•
•
•
•
•
•
•
thermomètre électronique, individuel, pour le publique.
Utilisation par voie rectale ou sublinguale.
Thermomètre à affichage digital.
Structure en PVC.
Alimentation réalisée par une pile.
a préférer à la t° tympanique IR
alternative pour patients stables
Monitorage de la température.
Les méthodes électroniques: Thermistances ou
thermocouples.
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• La température cutanée peut être mesurée au niveau de:
•
•
•
•
•
•
•
Creux axillaire
Creux inguinal
Doigts ou orteils
Mollet
Thorax
Cuisse
Bras
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température cutanée
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• De l’écorce ( thorax, mollet, creux axillaire,..) = autrefois
proposé comme site de température centrale, MAIS:
• dépend d’un gradient entre écorce et noyau, totalement inconstant
+++: augmente avec vasoconstriction ( froid, collapsus,)
• A l’inverse de la température centrale, la température cutanée
varie d’un point à l’autre.
• Des extrémités ( doigts, orteils) = calcul de l’index de
vasomotricité.
• La mesure de la température cutanée est actuellement
principalement utilisée en réanimation pédiatrique et
néonatale.
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température cutanée
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température cutanée
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• Une température centrale peut être mesurée au niveau de:
•
•
•
•
•
•
artère pulmonaire
Œsophage
Tympan
Vessie
Rectum
Bouche
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température centrale
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• Température de l’artère pulmonaire.
• « Gold standard » de la mesure de la température centrale
en réanimation.
• L’utilisation de la thermistance d’une sonde de Swan-ganz,
permet de connaître la température de l’artère pulmonaire.
• Extrémité distale munie d’une thermistance et d’un
ballonnet gonflable.
• Elément proximal de raccordement entre la thermistance et
le calculateur de débit cardiaque.
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température centrale
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12/10/2016
• Température oesophagienne:
• Température voisine du cœur
• Avantages:
• Fiabilité +++
• Inertie thermique minimale
• Simplicité d’utilisation
• Inconvénients:
• Fausses routes ( sous-muqueuse ou bronchique)
• Ulcération oesophagienne
• Fiabilité / bonne position +++ = rétro cardiaque (35 – 40 cm
des dents.
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température centrale
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• Température oesophagienne:
Mesure de la T°
Oesophagien et rectal
Stéthoscope oesophagien muni
d’une thermistance
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température centrale
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• Température vésicale:
•
•
•
•
Sondes vésicales munies d’une thermistance.
Taille = 8 à 18 ch
Bon reflet de la température centrale.
Dépendante de la diurèse ( > 50 ml / hrs )
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température centrale
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12/10/2016
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température centrale
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• Température rectale:
• Dépend de la profondeur d’insertion: introduction > 7 cm =
rarement en bonne position.
• Inertie Thermique très importante.
• Pelvis: part faible du débit cardiaque ( rectum:
vascularisation par les A. hémor.)
• Plaies muqueuse ( hémorraghie, abcès ) et risque de
contamination par des germes fécaux.
Monitorage de la température.
Les méthodes: Température centrale
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Traitement de l’Hyperthermie.
Paracétamol
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