Plan du cours Accidents électriques janvier 2012 MC ERNOUF MC TRAVERS MC de STABENRATH Brigade de sapeurs pompiers de paris Introduction Electrisation: manifestations physiologiques liées au passage du courant électrique dans le corps humain. Electrocution: électrisation immédiatement ou très précocement mortelle Données épidémiologiques • • • • • • • Introduction Données épidémiologiques Caractéristiques physiques Effets du courant électrique Signes cliniques Principes thérapeutiques Conclusion Introduction (2) • Notion de différence de potentiel • Point d’entrée , point de sortie • Entre les 2 , dysfonctionnements électriques et lésions électrothermiques des muscles et axes vasculo nerveux. • Evolution insidieuse ++ avec dissociation entre clinique initiale et étendue exacte : sous évaluation ++ Caractéristiques physiques (1) < 1000 Volts • Potentiellement grave ( 6 à 15 % des admissions en CTB). • Plusieurs milliers / an en France • Plusieurs dizaines de décès annuels ( 10 à 20 décès par foudroiement/an en Fr). • Répartition à part égale entre accidents domestiques et accidents du travail • Morbidité +++ ( 30 à 75 %). > 1000 Volts -Accidents domestiques de basse tension ( 220 – 230 V): bricoleur, électriciens, enfants -Lignes du réseau aérien de haute tension ( 20 000 V): Ouvriers BTP, monteurs de réseaux, sport aérien - 3ème rail conducteur du métro (750 V/1500 V). - Caténaire ferroviaire: jeunes alcoolisés sur le toit des trains - Electricité naturelle: foudre de 10 à 100 millions de volts. Caractéristiques physiques (2) Le réseau électrique national Caractéristiques des courants utilisés secteur Voltage Haute tension Moyenne Basse 63-225-400 KV 150 à 1500 A 116kV 70 A 400, 230 V <1250 mA Alternatif Transport SNCF ancien SNCF nouveau métro 1500 V 25 000 V 750 V 5A 83 A 2.5 A Alternatif Alternatif Continu Naturel Foudre 10 000 000 V 40k A à 180 kA Continu Distribution Intensité nature Alternatif Alternatif Caractéristiques physiques (3) • Circuit électrique = circuit fermé dans des conducteurs. Si un corps humain est inclus, le courant circule entre 2 points de contact ( entrée, sortie) avec une différence de potentiel. L’intensité du courant qui traverse le corps dépend de la Tension (Volt) et des Résistances (Ώ). Effets du courant électrique C’est l’intensité qui tue…. Intensité du courant 1 à 5 mA 10mA > 20mA > 50mA >2 A Effets sur l’homme seuil de perception de la douleur. Contraction musculaire, possibilité de réaction d’agrippement Risque de tétanisation (diaphragme), cédant à la coupure de courant Possibilité de Fibrillation ventriculaire Inhibition des structures nerveuses situées sur le trajet du courant • Loi d’ Ohm : U ( volt,V) = R ( ohm,Ω) x I (ampère, A ). Résistance globale du corps sec = 1000 Ω • Energie W (Joules) = U x I x t (sec) = R I2 t • Fréquence en Hertz pour le courant alternatif ( 50Hz) • L’énergie ( = lésions ) est donc liée à l’intensité, au temps d’exposition (tétanisation ++) et à la résistance. La résistance des tissus est variable Résistance tissulaire Plus la résistance est élevée, plus il y a résistance au passage du courant, plus est important le dégagement de chaleur. W = R I² t (loi de Joule) Une peau sèche = 10000 ohms Une peau humide = 1000 ohms Intensité augmente Quand R diminue Effets du courant électrique (2) Les perturbations des phénomènes électriques cellulaires peuvent rapidement engager le pronostic vital: Asphyxie par contracture musculaire thoracique ACR par FV, à partir de 50 mA. (pour 1s, courant alternatif) Trouble de conscience et troubles neurovégétatifs par sidération des centres bulbaires (à partir de 2 A) Effets du courant électrique (3): Les brûlures électriques Par Flash et arc électrique: Brûlures électrothermiques: Le courant électrique ne traverse pas le corps Le courant traverse le corps et provoque une brûlure par effet Joule. Effets du courant électrique (4): Facteurs circonstanciels • • • • Intensité du courant: ↗ si R ↘. Tension du courant Type de circuit: alternatif ou continu Trajet corporel du courant: Trajets longs transversaux ou longitudinaux → Risques cardio-respiratoires et brûlures profondes. Prédomine aux parties découvertes, Il s’agit de brûlures thermiques Brûlures entre points d’entrée et de sortie touchant principalement les tissus musculaires et les axes vasculonerveux. Effets du courant électrique (5): Cas particulier du foudroiement • Type particulier et grave d’électrisation par courant atmosphérique à très haute tension de la foudre: – Plusieurs millions de Volts – Plusieurs milliers d’Ampères – Echauffement de l’air (de l’ordre de 30 000° en une µseconde) provoquant une explosion avec Blast (50% des cas avec perforation tympanique) • Cas typique : hommes 25 – 45 ans, été, zone rurale du Sud de la France, activités sport et loisir, ouvriers… • Survivants au prix de sérieuses séquelles invalidantes (sensorielles et neuropsychiques ). Signes cliniques (1) Détresse circulatoire Par atteinte myocardique: - Perturbation des phénomènes électriques - Thrombose des artères coronaires ( J+3) - atteinte par effet Joule - lésion myocardique anoxique liée à un arrêt respiratoire - contusion thoracique par onde de choc (foudroiement) • Durée du contact: cf . contraction des fléchisseurs • Résistance corporelle: La peau ne protège que si elle est sèche. Rôle protecteur des vêtements. Signes cliniques • Tableau très variable • On peut distinguer 4 tableaux: – Secousse musculaire simple – Tétanisation musculaire sans PCI – PCI transitoire – Arrêt ventilatoire et ACR Gravité croissante Signes cliniques (2) Détresse circulatoire Par hypovolémie: - Troisième secteur lié aux brûlures profondes - Hémorragies liées aux lésions vasculaires - Traumatisme (foudre) • Estimation du risque d’atteinte cardiaque , en fonction du trajet du courant: – Tête-pied droit – Main droite-pied gauche – Main-main – Tête-main gauche – Pied-pied 9,7% 7,9% 2,9% 1,8% 0% Signes cliniques (3) Détresse circulatoire - L’ACR survient par FV ( alternatif) et peut être différé (rare) → Surveillance +++ - Mortalité fœtale lors d’électrisation bénigne de la femme enceinte liée aux propriétés de l’utérus et du liquide amniotique (très bons conducteurs) Signes cliniques (5): Pronostic fonctionnel Signes cliniques (4) Détresse respiratoire Sidération des centres respiratoires: - Passage du courant au niveau céphalique - Trauma crânien grave (ou rachidien) Obstruction des VAS par brûlures électriques de la bouche Lésion thoracique liée au passage du courant ou au traumatisme Tétanisation des muscles respiratoires: cause la plus fréquente Le pronostic vital peut être engagé par une atteinte circulatoire ou respiratoire et peut s’exprimer après un intervalle libre de 48 heures. Signes cliniques (6): Pronostic fonctionnel Atteinte trophique, fonctionnelle et esthétique • Atteinte neurologique Brûlures cutanées ou profondes Symptomatologie variée: hémiplégie, atrophie corticale, syndrome extrapyramidal, comitialité… Brûlure profonde • Atteinte neurosensorielle Troubles visuels ou auditifs, lésion rétinienne… • Atteinte psychologique Ressemble au syndrome subjectif des traumatisés crâniens Points d’entrée et de sortie : nécrose centrale marbrée ou blanchâtre Signes cliniques (7): Bilan lésionnel Poly traumatisme associé et lésions de blast ( foudre). A rechercher en cas de haut voltage ou troubles de la conscience Signes cliniques (8): Atteinte rénale Elle est liée à la rhabdomyolyse, elle même secondaires aux brûlures profondes. Il se produit une rhabdomyolyse avec myoglobinurie qui va entraîner une insuffisance rénale aiguë, compliquée par l’hypovolémie. Signes cliniques (9): Atteinte oculaire • Cataracte uni ou bilatérale qui peut survenir en plusieurs mois. • Kératoconjonctivite par arc électrique. Principes thérapeutiques (1) Premier secours Principes thérapeutiques (2) Electrisé en apparence indemne (basse tension) Eviter le sur-accident + Examen clinique + ECG - Evaluer les circonstances -Bilan de la victime -DSA +++ si ACR -Déshabillage prudent -Evaluation d e la brûlure Evoquer traumatisme du rachis Retour au domicile Examens complémentaires biologiques: - Bilan cardio: CPK MB, Troponine, - Bilan rénal: urée, créat, myoglobine, CPK Principes thérapeutiques (3) Electrisé symptomatique en pré-hospitalier Atteinte cardio-pulmonaire - surveillance ou réanimation adaptée non spécifique - importance et l’efficacité de la défibrillation précoce+++ - Femme enceinte = hospitalisation - Surveillance hospitalière au min. 24h IDM? - paraclinique Tr du rythme? IDM? Tr du Rythme? Surveillance scopique impérative Principes thérapeutiques (3) Electrisé symptomatique en pré-hospitalier Brûlures : - Abord vasculaire précoce en zone saine - Traitement médical précoce avec réhydratation massive: de 2 ml/kg/% SCB H0 à H2 ( RL/ sérum phy) et sédation adaptée ( morphine / kétamine). - Prévention du crush-syndrome. - prévention de l’insuffisance rénale par alcalinisation et diurétiques: diurèse à maintenir entre 1 et 1,5 ml/kg/h. Principes thérapeutiques (4) Principes thérapeutiques (4) Cas particuliers Avis et Ttt chirurgical à discuter Appareillage par prothèses SFAR: conférences d’actualisation 1997 Conclusion • • • • Gravité variable 3% des électrisations sont mortelles 75% des éléctrisés ont de séquelles permanentes. Engagement du pronostic vital: – électrocution immédiate et rapidement mortelle par FV et ACR – arrêt respiratoire par tétanisation – poly traumatisme associé et lésions de blast ( foudre). – décès secondaire par complications multi systémiques de brûlures électriques graves. Avez-vous des questions?