Livre des com.indb

STRATÉGIES DE PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR POSTOPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT
O. Gall
Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Enfants Armand Trousseau, 26 avenue
du Dr Arnold Netter, 75012 PARIS.
INTRODUCTION
Mieux prendre en charge la douleur postopératoire est devenu un objectif prioritaire
pour de nombreux anesthésistes-réanimateurs, tant chez l’adulte que chez l’enfant. Ces
dernières années, la recherche a été particulièrement active dans le domaine de la douleur.
Certains concepts comme l’analgésie préventive ont été abandonnés, faute de preuve
tangible de leur utilité clinique [1]. D’autres notions telles que l’analgésie multimodale
ont donné lieu a des développements importants et ont ouvert la voie à une intégration de
la prise en charge de la douleur avec les autres aspects de la réhabilitation fonctionnelle
postopératoire [2]. Ainsi également la prise en considération de la composante hyperalgé-
sique de la douleur postopératoire a-t-elle conduit à redécouvrir la kétamine et à valider
son administration pour le traitement de la douleur postopératoire [3].
Chez l’enfant, comme chez l’adulte, l’intensité de la douleur postopératoire est émi-
nemment variable d’un patient à l’autre et d’un moment à l’autre chez un même patient. La
prise en compte de cette variabilité est un réel défi pour les équipes de soins. L’analgésie
auto-contrôlée est certainement l’une des meilleures réponses que l’on puisse apporter
à l’heure actuelle mais elle ne peut être mise œuvre que chez les enfants âgés de plus de
6 ou 7 ans. Pour les plus jeunes, il est généralement nécessaire d’utiliser une perfusion
continue. L’administration de bolus supplémentaires peut être contrôlée par les parents
ou par les infirmières. Cette option nécessite une formation renforcée des équipes et une
réelle éducation des utilisateurs si l’on veut éviter les risques de surdosage que ce soit
dans le cadre d’une analgésie systémique ou d’une ALR.
1. RÈGLES GÉNÉRALES DE PRESCRIPTION
La douleur postopératoire doit être envisagée comme une douleur programmée. Les
prescriptions «à la demande» doivent être abandonnées car elles sont de réalisation trop
aléatoire pour permettre un traitement de fond adéquat. Les antalgiques doivent être
prescrits à heure fixe, tenant compte de la voie d’administration et des caractéristiques
pharmacocinétiques des agents employés.

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Les injections sous-cutanées ou intramusculaires, douloureuses, ne sont pas adaptées
au traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant. La voie rectale bénéficie d’une
certaine popularité en pédiatrie. Cependant toutes les études faites chez l’enfant mettent
en évidence les grandes variations d’absorption par cette voie liées en partie au double
drainage veineux du rectum [4]. La veine rectale supérieure rejoint le système porte
alors que les veines moyennes et inférieures se drainent dans la veine cave inférieure.
La voie rectale ne peut être considérée comme voie très fiable pour l’administration
des antalgiques. D’autres voies non-invasives font actuellement l’objet d’une recher-
che active. Ainsi la voie orale trans-muqueuse a-t-elle été utilisée avec succès pour le
fentanyl [5]. Les voies transpulmonaire et transdermique (iontophorèse) offrent également
des perspectives intéressantes. En l’état actuel, la voie orale doit être privilégiée. Elle
est très fréquemment utilisable, même en postopératoire immédiat. Certains antalgiques
(paracétamol, codéine) ont une biodisponibilité excellente par cette voie.
Les antalgiques habituellement prescrits chez l’adulte ne doivent pas être utilisés
sans discernement chez l’enfant. L’obtention d’une AMM atteste que des essais de bonne
qualité méthodologique ont permis d’établir l’efficacité et la tolérance du produit chez
l’enfant. Les prescriptions hors AMM doivent rester exceptionnelles, fondées sur une
analyse objective du rapport bénéfice-risque, au cas par cas.
2. DONNÉES PHARMACOLOGIQUES
Nous envisagerons séparément les différentes classes thérapeutiques : morphine,
agonistes faibles (codéine, nalbuphine, tramadol), paracétamol, antiinflammatoires non
stéroidiens (AINS), anesthésiques locaux, agonistes α2 adrénergiques, antagonistes
NMDA, même si en pratique ces agents ne sont pas utilisés en monothérapie mais en
association. Les posologies des principaux agents bénéficiant d’une AMM chez l’enfant
sont données dans le Tableau I.
Tableau I
Posologie des principaux antalgiques qui ont une autorisation de mise sur le marché
(AMM) pour une utilisation pédiatrique.
AMM DOSE
UNITAIRE
FRÉ-
QUENCE
Paracétamol (voie orale ou i.v.) nouveau-né 15 mg/kg 6 h
AINS
Acide niflumique (voie rectale)
Ibuprofène (voie orale)
Diclofénac (voie orale ou rectale)
Kétoprofène (voie i.v.)
Indométacine (voie orale ou i.v.)
6 mois
6 mois
12 mois
pas d’AMM pédiatrique
pas d’AMM (sauf ferme-
ture du canal artériel chez
le nné)
20 mg/kg
10 mg/kg
1 mg/kg
12 h
8 h
8 h
Néfopam pas d’AMM pédiatrique
AGONISTES FAIBLES
Codéine (voie orale)
Dextropropoxyphène
Tramadol
Nalbuphine (i.v.)
(voie rectale)
12 mois
pas d’AMM pédiatrique
12 ans (dossier en cours
pour AMM à 3 ans forme
orale)
18 mois
0,6–1 mg/kg
1 à 2 mg/kg
0,2 mg/kg
0,4 mg/kg
6 h
6 h
4 h
4- 6 h
Morphine (voie orale)
(i.v.)
6 mois
nouveau-né
0,1 à 0,2 mg/kg
20 à 40 µg/kg/h en
administ. continue
4 h
-

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2.1. MORPHINE
La morphine est sans conteste l’agent antalgique le mieux connu et le plus étudié
chez l’enfant. La pharmacocinétique de la morphine i.v. a fait l’objet de très nombreux
travaux dans différentes populations pédiatriques. La demi-vie plasmatique est prolongée
chez le nouveau-né et le prématuré à cause de l’immaturité hépatique. La clairance de
la morphine augmente ensuite considérablement au cours des trois premiers mois de la
vie pour atteindre des valeurs identiques puis supérieures aux valeurs adultes chez les
enfants d’âge préscolaire [6].
Avec la morphine (et les agonistes µ puissants comme le fentanyl et le sufentanil),
l’effet antalgique est dose-dépendant à travers une large gamme d’intensité douloureuse.
Il n’y a en théorie pas de limite supérieure à la posologie, tant que les effets secondaires
peuvent être contrôlés. La morphine est parfaitement adaptée à l’administration incré-
mentielle de faibles doses jusqu’au soulagement du patient selon un principe de titration.
Après une administration i.v. la concentration cérébrale atteint 80 % de la Cmax en
6 min. Elle se maintient ensuite au dessus de cette valeur pendant plus de 90 min [7].
Chez l’enfant, la titration est habituellement réalisée avec un bolus initial de 100 µg/kg
et des bolus ultérieurs de 25 µg/kg toutes les 10 minutes. Il faut diviser ces doses par
deux chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois. Le relais est ensuite pris
soit par une analgésie auto-contrôlée (PCA), soit par une administration continue par
voie intraveineuse, soit encore par une administration par voie orale à intervalle fixe
toutes les 4 h.
La PCA est le mode d’administration le plus intéressant puisque le patient a la possi-
bilité d’adapter à tout moment la dose qu’il reçoit à son niveau de douleur postopératoire.
Le dispositif est initialement réglé de façon à délivrer des bolus de taille suffisante
(20 à 40 µg/kg) avec une période réfractaire de 6 min. La sécurité de la méthode repose
sur des consignes simples (Tableau II) et sur une formation préalable du personnel
infirmier (Tableau III). Sauf cas particulier, les patients bénéficiant d’une PCA sont suivis
dans les lits standards de chirurgie. La principale limite de cette méthode en pédiatrie est
qu’elle suppose une participation et un degré d’autonomie du patient qui sont rarement
atteints avant l’âge de 6 ou 7 ans. Les enfants plus jeunes n’obtiennent pas une analgésie
satisfaisante si on ne les aide pas avec un débit continu [8].
Tableau II
Education du patient et de la famille en vue de l’utilisation de la PCA chez l’enfant
•
•
•
•
Seul l'enfant a le droit de se service du bouton poussoir
Tu devras attendre quelques minutes après avoir appuyé sur le bouton-poussoir
pour ressentir les effets du médicament. Si tu appuies deux fois de suite, par
erreur, ou si tu n’attends pas assez longtemps, la machine n’injecte rien
Il faut que tu appuies avant que la douleur ne redevienne trop forte
Il n’y a aucun risque de toxicomanie quand la morphine est donnée pour traiter
une douleur après une opération
L’administration continue de morphine par voie intraveineuse est utilisée par défaut
dans les mêmes indications que la PCA chez les enfants de moins de 6 ou 7 ans. Ces
deux méthodes ont des résultats comparables en termes de qualité d’analgésie chez les
enfants de 6 à 9 ans [9, 10]. Les posologies de départ sont de l’ordre de 20 à 30 µg/kg/h
(Tableau 1). Avec ce type de traitement il faut autoriser un ajustement secondaire du
débit de perfusion si l’enfant n’obtient pas un soulagement suffisant (par exemple passer
de 20 à 30 µg/kg/h si OPS > 3, EDIN > 5). Le risque d’accumulation et de dépression
respiratoire est beaucoup plus élevé qu’avec la PCA. L’administration i.v. continue
doit être réservée à des enfants bénéficiant d’un haut niveau de surveillance en soins

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intensifs ou en SSPI. L’administration de bolus par les parents ou les infirmières (parent-
nurse-controlled analgesia) est proposée par certaines équipes chez les jeunes enfants en
complément d’une administration continue [11].
Tableau III
Formation du personnel infirmier pour l’utilisation de la PCA chez l’enfant
Niveau 1
• Connaître les signes annonciateurs de dépression respiratoire.
• Connaître la conduite à tenir : 1/ stimuler et oxygéner le patient,
2/ appel anesthésiste, 3/ préparer la naloxone.
• Surveiller toutes les 2 à 3 h l’efficacité antalgique et les effets secondaires.
Rapprocher la surveillance après chaque changement de seringue ou de
prescription.
• Surveiller le bon fonctionnement du matériel et les doses effectivement
délivrées au patient.
• Veiller à la présence d’une valve antiretour et antisyphonnage entre la
PCA et la ligne de perfusion.
Niveau 2
• Evaluer séparément la douleur au site opératoire et les douleurs sur-
ajoutées.
• Evaluer la douleur au repos et à la mobilisation.
• Surveiller le nombre de demandes et le nombre de doses effectivement
reçues par le patient.
• Connaître les protocoles de prise en charge des principaux effets secon-
daires.
L’administration orale de morphine (sirop ou comprimés à libération immédiate) après
une titration par voie i.v. est une modalité d’analgésie postopératoire très intéressante
chez l’enfant dès lors que la chirurgie n’interdit pas une reprise précoce des boissons.
Le délai d’action est au minimum de 30 min. Les doses habituellement prescrites sont
de 0,2 mg/kg toutes les 4h (cf. Tableau I). Il faut prescrire des doses supplémentaires
(interdoses) au cas où la posologie initiale deviendrait insuffisante, par exemple 2 ou
3 doses supplémentaires de 0,2 mg/kg si EVA > 40, OPS > 3 ou EDIN >5.
La surveillance d’un traitement par la morphine nécessite le recueil régulier d’un score
de douleur, d’un score de sédation (avant toute stimulation du patient), de la fréquence
respiratoire et de la survenue d’effets secondaires dits «mineurs» : nausées, vomissements,
prurit, rétention urinaire, constipation. Les unités de soins doivent mettre en place des
protocoles de traitement des effets secondaires.
2.2. CODÉINE
La codéine est un agoniste morphinique faible classé par l’OMS comme un
médicament du palier 2 qui est utilisé depuis de nombreuses années dans la plupart des
pays européens pour l’analgésie postopératoire chez l’enfant et l’adulte. La codéine est
métabolisée dans le foie par trois voies différentes, dont l’une, la o-déméthylation trans-
forme la codéine en morphine [12]. Cinq à 15 % de la codéine sont ainsi transformés en
morphine et on considère que cette transformation est responsable de l’effet analgésique
de la codéine. Ceci explique le rapport d’efficacité de 1/10 de la codéine par rapport à la
morphine. De ce fait, on peut assimiler la codéine à une prodrogue. La o-déméthylation
de la codéine est sous la dépendance du cytochrome P450 CYP2D6 qui présente un
important polymorphisme génétique. Certains sujets métabolisent rapidement la codéine
mais environ 7% de la population européenne et 15% des asiatiques sont de « mauvais
métaboliseurs ». De plus, l’activité de l’enzyme permettant la 0-déméthylation est nulle
chez le fœtus, augmente rapidement après la naissance mais reste en moyenne 25%

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inférieure à celle de l’adulte chez l’enfant de 5 ans. Par contre, la codéine semble pénétrer
la barrière hémato-encéphalique plus rapidement que la morphine, et la concentration
de CYP2D6 est importante dans le cerveau, permettant la transformation cérébrale de
la codéine en morphine. L’efficacité de la codéine est faible et l’augmentation des doses
est limitée par un effet plafond au delà duquel l’analgésie n’augmente plus et les effets
secondaires sont majorés. Il n’y a pas d’argument clinique laissant supposer que les
effets secondaires de la codéine seraient plus faibles que ceux de la morphine pour des
doses équi-analgésiques. Pour des doses standards (cf. Tableau 1), les effets secondaires
sont ceux des morphiniques, mais pour des doses plus élevées il semble qu’au moins une
partie de ceux-ci soient imputables à la codéine elle-même. Certains patients «mauvais
métaboliseurs» peuvent ainsi présenter des effets secondaires sans aucun effet analgésique ,
en particulier après administrations répétées. Si la codéine est un antalgique faible, ses
effets sont clairement additifs avec ceux du paracétamol et des anti-inflammatoires non
stéroïdiens. La plupart des préparations commerciales combinent d’ailleurs codéine et
paracétamol.
2.3. NALBUPHINE
La nalbuphine est un agoniste κ–antagoniste µ, et exerce à ce titre un effet antalgique
moins puissant que celui de la morphine. Cet effet est maximal dès la dose de 0,2 ou
0,3 mg/kg (cf. Tableau 1) et il n’y a rien à attendre d’une augmentation de posologie.
La dysphorie rapportée chez l’adulte semble rare chez l’enfant, en revanche les effets
sédatifs sont plus marqués que ceux de la morphine, ce qui n’est pas nécessairement un
désavantage, au moins en postopératoire immédiat.
La nalbuphine a une très grande popularité en France dans les services de pédiatrie.
Cependant il existe paradoxalement peu d’essais pour attester de l’efficacité clinique de
la nalbuphine dans le traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant. Une étude
montre l’efficacité similaire d’une dose unique de nalbuphine ou de morphine après amyg-
dalectomie [13]. Une autre étude rapporte les résultats médiocres d’une administration
auto-contrôlée de nalbuphine après chirurgie majeure thoracique ou abdominale [14].
Il faut certainement garder à l’esprit que la nalbuphine peut être une option théra-
peutique intéressante dans les situations où le niveau de surveillance postopératoire est
très limité. Le prix à payer est qu’il n’y aura aucune possibilité d’adaptation secondaire
du traitement au cas où le patient aurait un soulagement insuffisant.
2.4. TRAMADOL
Le tramadol est un analgésique central qui associe une activité agoniste faible pour
les récepteurs µ et une activité inhibitrice de la recapture de 5HT et de noradrénaline.
Il est disponible de longue date dans certains pays européens (Allemagne) et en cours
de commercialisation par voie injectable et orale dans d’autres pays. Son métabolisme
dépend du système des cytochromes P450 dont le le CYP3A4 et le CYP2D6 comme la
codéine. Les données pharmacocinétiques disponibles ne montrent pas de différence entre
les paramètres pharmacocinétiques mesurés chez l’enfant et l’adulte [15]. Le tramadol
est plus efficace qu’un placebo et que le paracétamol après amygdalectomie [16], mais
moins efficace que la nalbuphine [17]. D’autres études sont nécessaires pour déterminer
la place de cet agent pour l’analgésie postopératoire.
2.5. ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROIDIENS
L’efficacité des AINS en douleur postopératoire est établie par de nombreux essais
tant chez l’adulte que chez l’enfant. Dans les situations de douleur faible ou modérée,
les AINS sont régulièrement plus efficaces que le paracétamol [18]. Dans les situations