Livre des com.indb

STRATÉGIES DE PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR POSTOPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT
O. Gall
Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Enfants Armand Trousseau, 26 avenue
du Dr Arnold Netter, 75012 PARIS.
INTRODUCTION
Mieux prendre en charge la douleur postopératoire est devenu un objectif prioritaire
pour de nombreux anesthésistes-réanimateurs, tant chez l’adulte que chez l’enfant. Ces
dernières années, la recherche a été particulièrement active dans le domaine de la douleur.
Certains concepts comme l’analgésie préventive ont été abandonnés, faute de preuve
tangible de leur utilité clinique [1]. D’autres notions telles que l’analgésie multimodale
ont donné lieu a des développements importants et ont ouvert la voie à une intégration de
la prise en charge de la douleur avec les autres aspects de la réhabilitation fonctionnelle
postopératoire [2]. Ainsi également la prise en considération de la composante hyperalgésique de la douleur postopératoire a-t-elle conduit à redécouvrir la kétamine et à valider
son administration pour le traitement de la douleur postopératoire [3].
Chez l’enfant, comme chez l’adulte, l’intensité de la douleur postopératoire est éminemment variable d’un patient à l’autre et d’un moment à l’autre chez un même patient. La
prise en compte de cette variabilité est un réel défi pour les équipes de soins. L’analgésie
auto-contrôlée est certainement l’une des meilleures réponses que l’on puisse apporter
à l’heure actuelle mais elle ne peut être mise œuvre que chez les enfants âgés de plus de
6 ou 7 ans. Pour les plus jeunes, il est généralement nécessaire d’utiliser une perfusion
continue. L’administration de bolus supplémentaires peut être contrôlée par les parents
ou par les infirmières. Cette option nécessite une formation renforcée des équipes et une
réelle éducation des utilisateurs si l’on veut éviter les risques de surdosage que ce soit
dans le cadre d’une analgésie systémique ou d’une ALR.
1. RÈGLES GÉNÉRALES DE PRESCRIPTION
La douleur postopératoire doit être envisagée comme une douleur programmée. Les
prescriptions «à la demande» doivent être abandonnées car elles sont de réalisation trop
aléatoire pour permettre un traitement de fond adéquat. Les antalgiques doivent être
prescrits à heure fixe, tenant compte de la voie d’administration et des caractéristiques
pharmacocinétiques des agents employés.
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MAPAR 2004
Les injections sous-cutanées ou intramusculaires, douloureuses, ne sont pas adaptées
au traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant. La voie rectale bénéficie d’une
certaine popularité en pédiatrie. Cependant toutes les études faites chez l’enfant mettent
en évidence les grandes variations d’absorption par cette voie liées en partie au double
drainage veineux du rectum [4]. La veine rectale supérieure rejoint le système porte
alors que les veines moyennes et inférieures se drainent dans la veine cave inférieure.
La voie rectale ne peut être considérée comme voie très fiable pour l’administration
des antalgiques. D’autres voies non-invasives font actuellement l’objet d’une recherche active. Ainsi la voie orale trans-muqueuse a-t-elle été utilisée avec succès pour le
fentanyl [5]. Les voies transpulmonaire et transdermique (iontophorèse) offrent également
des perspectives intéressantes. En l’état actuel, la voie orale doit être privilégiée. Elle
est très fréquemment utilisable, même en postopératoire immédiat. Certains antalgiques
(paracétamol, codéine) ont une biodisponibilité excellente par cette voie.
Les antalgiques habituellement prescrits chez l’adulte ne doivent pas être utilisés
sans discernement chez l’enfant. L’obtention d’une AMM atteste que des essais de bonne
qualité méthodologique ont permis d’établir l’efficacité et la tolérance du produit chez
l’enfant. Les prescriptions hors AMM doivent rester exceptionnelles, fondées sur une
analyse objective du rapport bénéfice-risque, au cas par cas.
2. DONNÉES PHARMACOLOGIQUES
Nous envisagerons séparément les différentes classes thérapeutiques : morphine,
agonistes faibles (codéine, nalbuphine, tramadol), paracétamol, antiinflammatoires non
stéroidiens (AINS), anesthésiques locaux, agonistes α2 adrénergiques, antagonistes
NMDA, même si en pratique ces agents ne sont pas utilisés en monothérapie mais en
association. Les posologies des principaux agents bénéficiant d’une AMM chez l’enfant
sont données dans le Tableau I.
Tableau I
Posologie des principaux antalgiques qui ont une autorisation de mise sur le marché
(AMM) pour une utilisation pédiatrique.
AMM
DOSE
UNITAIRE
15 mg/kg
Paracétamol (voie orale ou i.v.)
nouveau-né
AINS
Acide niflumique (voie rectale)
Ibuprofène (voie orale)
Diclofénac (voie orale ou rectale)
Kétoprofène (voie i.v.)
Indométacine (voie orale ou i.v.)
6 mois
6 mois
12 mois
20 mg/kg
pas d’AMM pédiatrique 10 mg/kg
pas d’AMM (sauf ferme- 1 mg/kg
ture du canal artériel chez
le nné)
pas d’AMM pédiatrique
Néfopam
AGONISTES FAIBLES
Codéine (voie orale)
Dextropropoxyphène
Tramadol
Nalbuphine
Morphine
(i.v.)
(voie rectale)
(voie orale)
(i.v.)
12 mois
0,6–1 mg/kg
pas d’AMM pédiatrique
12 ans (dossier en cours 1 à 2 mg/kg
pour AMM à 3 ans forme
orale)
18 mois
0,2 mg/kg
0,4 mg/kg
6 mois
0,1 à 0,2 mg/kg
20 à 40 µg/kg/h en
nouveau-né
administ. continue
FRÉQUENCE
6h
12 h
8h
8h
6h
6h
4h
4- 6 h
4h
-
Pédiatrie
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2.1. MORPHINE
La morphine est sans conteste l’agent antalgique le mieux connu et le plus étudié
chez l’enfant. La pharmacocinétique de la morphine i.v. a fait l’objet de très nombreux
travaux dans différentes populations pédiatriques. La demi-vie plasmatique est prolongée
chez le nouveau-né et le prématuré à cause de l’immaturité hépatique. La clairance de
la morphine augmente ensuite considérablement au cours des trois premiers mois de la
vie pour atteindre des valeurs identiques puis supérieures aux valeurs adultes chez les
enfants d’âge préscolaire [6].
Avec la morphine (et les agonistes µ puissants comme le fentanyl et le sufentanil),
l’effet antalgique est dose-dépendant à travers une large gamme d’intensité douloureuse.
Il n’y a en théorie pas de limite supérieure à la posologie, tant que les effets secondaires
peuvent être contrôlés. La morphine est parfaitement adaptée à l’administration incrémentielle de faibles doses jusqu’au soulagement du patient selon un principe de titration.
Après une administration i.v. la concentration cérébrale atteint 80 % de la Cmax en
6 min. Elle se maintient ensuite au dessus de cette valeur pendant plus de 90 min [7].
Chez l’enfant, la titration est habituellement réalisée avec un bolus initial de 100 µg/kg
et des bolus ultérieurs de 25 µg/kg toutes les 10 minutes. Il faut diviser ces doses par
deux chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois. Le relais est ensuite pris
soit par une analgésie auto-contrôlée (PCA), soit par une administration continue par
voie intraveineuse, soit encore par une administration par voie orale à intervalle fixe
toutes les 4 h.
La PCA est le mode d’administration le plus intéressant puisque le patient a la possibilité d’adapter à tout moment la dose qu’il reçoit à son niveau de douleur postopératoire.
Le dispositif est initialement réglé de façon à délivrer des bolus de taille suffisante
(20 à 40 µg/kg) avec une période réfractaire de 6 min. La sécurité de la méthode repose
sur des consignes simples (Tableau II) et sur une formation préalable du personnel
infirmier (Tableau III). Sauf cas particulier, les patients bénéficiant d’une PCA sont suivis
dans les lits standards de chirurgie. La principale limite de cette méthode en pédiatrie est
qu’elle suppose une participation et un degré d’autonomie du patient qui sont rarement
atteints avant l’âge de 6 ou 7 ans. Les enfants plus jeunes n’obtiennent pas une analgésie
satisfaisante si on ne les aide pas avec un débit continu [8].
Tableau II
Education du patient et de la famille en vue de l’utilisation de la PCA chez l’enfant
•
•
•
•
Seul l'enfant a le droit de se service du bouton poussoir
Tu devras attendre quelques minutes après avoir appuyé sur le bouton-poussoir
pour ressentir les effets du médicament. Si tu appuies deux fois de suite, par
erreur, ou si tu n’attends pas assez longtemps, la machine n’injecte rien
Il faut que tu appuies avant que la douleur ne redevienne trop forte
Il n’y a aucun risque de toxicomanie quand la morphine est donnée pour traiter
une douleur après une opération
L’administration continue de morphine par voie intraveineuse est utilisée par défaut
dans les mêmes indications que la PCA chez les enfants de moins de 6 ou 7 ans. Ces
deux méthodes ont des résultats comparables en termes de qualité d’analgésie chez les
enfants de 6 à 9 ans [9, 10]. Les posologies de départ sont de l’ordre de 20 à 30 µg/kg/h
(Tableau 1). Avec ce type de traitement il faut autoriser un ajustement secondaire du
débit de perfusion si l’enfant n’obtient pas un soulagement suffisant (par exemple passer
de 20 à 30 µg/kg/h si OPS > 3, EDIN > 5). Le risque d’accumulation et de dépression
respiratoire est beaucoup plus élevé qu’avec la PCA. L’administration i.v. continue
doit être réservée à des enfants bénéficiant d’un haut niveau de surveillance en soins
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intensifs ou en SSPI. L’administration de bolus par les parents ou les infirmières (parentnurse-controlled analgesia) est proposée par certaines équipes chez les jeunes enfants en
complément d’une administration continue [11].
Tableau III
Formation du personnel infirmier pour l’utilisation de la PCA chez l’enfant
• Connaître les signes annonciateurs de dépression respiratoire.
• Connaître la conduite à tenir : 1/ stimuler et oxygéner le patient,
2/ appel anesthésiste, 3/ préparer la naloxone.
• Surveiller toutes les 2 à 3 h l’efficacité antalgique et les effets secondaires.
Rapprocher la surveillance après chaque changement de seringue ou de
Niveau 1
prescription.
• Surveiller le bon fonctionnement du matériel et les doses effectivement
délivrées au patient.
• Veiller à la présence d’une valve antiretour et antisyphonnage entre la
PCA et la ligne de perfusion.
• Evaluer séparément la douleur au site opératoire et les douleurs surajoutées.
• Evaluer la douleur au repos et à la mobilisation.
Niveau 2 • Surveiller le nombre de demandes et le nombre de doses effectivement
reçues par le patient.
• Connaître les protocoles de prise en charge des principaux effets secondaires.
L’administration orale de morphine (sirop ou comprimés à libération immédiate) après
une titration par voie i.v. est une modalité d’analgésie postopératoire très intéressante
chez l’enfant dès lors que la chirurgie n’interdit pas une reprise précoce des boissons.
Le délai d’action est au minimum de 30 min. Les doses habituellement prescrites sont
de 0,2 mg/kg toutes les 4h (cf. Tableau I). Il faut prescrire des doses supplémentaires
(interdoses) au cas où la posologie initiale deviendrait insuffisante, par exemple 2 ou
3 doses supplémentaires de 0,2 mg/kg si EVA > 40, OPS > 3 ou EDIN >5.
La surveillance d’un traitement par la morphine nécessite le recueil régulier d’un score
de douleur, d’un score de sédation (avant toute stimulation du patient), de la fréquence
respiratoire et de la survenue d’effets secondaires dits «mineurs» : nausées, vomissements,
prurit, rétention urinaire, constipation. Les unités de soins doivent mettre en place des
protocoles de traitement des effets secondaires.
2.2. CODÉINE
La codéine est un agoniste morphinique faible classé par l’OMS comme un
médicament du palier 2 qui est utilisé depuis de nombreuses années dans la plupart des
pays européens pour l’analgésie postopératoire chez l’enfant et l’adulte. La codéine est
métabolisée dans le foie par trois voies différentes, dont l’une, la o-déméthylation transforme la codéine en morphine [12]. Cinq à 15 % de la codéine sont ainsi transformés en
morphine et on considère que cette transformation est responsable de l’effet analgésique
de la codéine. Ceci explique le rapport d’efficacité de 1/10 de la codéine par rapport à la
morphine. De ce fait, on peut assimiler la codéine à une prodrogue. La o-déméthylation
de la codéine est sous la dépendance du cytochrome P450 CYP2D6 qui présente un
important polymorphisme génétique. Certains sujets métabolisent rapidement la codéine
mais environ 7% de la population européenne et 15% des asiatiques sont de « mauvais
métaboliseurs ». De plus, l’activité de l’enzyme permettant la 0-déméthylation est nulle
chez le fœtus, augmente rapidement après la naissance mais reste en moyenne 25%
Pédiatrie
149
inférieure à celle de l’adulte chez l’enfant de 5 ans. Par contre, la codéine semble pénétrer
la barrière hémato-encéphalique plus rapidement que la morphine, et la concentration
de CYP2D6 est importante dans le cerveau, permettant la transformation cérébrale de
la codéine en morphine. L’efficacité de la codéine est faible et l’augmentation des doses
est limitée par un effet plafond au delà duquel l’analgésie n’augmente plus et les effets
secondaires sont majorés. Il n’y a pas d’argument clinique laissant supposer que les
effets secondaires de la codéine seraient plus faibles que ceux de la morphine pour des
doses équi-analgésiques. Pour des doses standards (cf. Tableau 1), les effets secondaires
sont ceux des morphiniques, mais pour des doses plus élevées il semble qu’au moins une
partie de ceux-ci soient imputables à la codéine elle-même. Certains patients «mauvais
métaboliseurs» peuvent ainsi présenter des effets secondaires sans aucun effet analgésique,
en particulier après administrations répétées. Si la codéine est un antalgique faible, ses
effets sont clairement additifs avec ceux du paracétamol et des anti-inflammatoires non
stéroïdiens. La plupart des préparations commerciales combinent d’ailleurs codéine et
paracétamol.
2.3. NALBUPHINE
La nalbuphine est un agoniste κ–antagoniste µ, et exerce à ce titre un effet antalgique
moins puissant que celui de la morphine. Cet effet est maximal dès la dose de 0,2 ou
0,3 mg/kg (cf. Tableau 1) et il n’y a rien à attendre d’une augmentation de posologie.
La dysphorie rapportée chez l’adulte semble rare chez l’enfant, en revanche les effets
sédatifs sont plus marqués que ceux de la morphine, ce qui n’est pas nécessairement un
désavantage, au moins en postopératoire immédiat.
La nalbuphine a une très grande popularité en France dans les services de pédiatrie.
Cependant il existe paradoxalement peu d’essais pour attester de l’efficacité clinique de
la nalbuphine dans le traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant. Une étude
montre l’efficacité similaire d’une dose unique de nalbuphine ou de morphine après amygdalectomie [13]. Une autre étude rapporte les résultats médiocres d’une administration
auto-contrôlée de nalbuphine après chirurgie majeure thoracique ou abdominale [14].
Il faut certainement garder à l’esprit que la nalbuphine peut être une option thérapeutique intéressante dans les situations où le niveau de surveillance postopératoire est
très limité. Le prix à payer est qu’il n’y aura aucune possibilité d’adaptation secondaire
du traitement au cas où le patient aurait un soulagement insuffisant.
2.4. TRAMADOL
Le tramadol est un analgésique central qui associe une activité agoniste faible pour
les récepteurs µ et une activité inhibitrice de la recapture de 5HT et de noradrénaline.
Il est disponible de longue date dans certains pays européens (Allemagne) et en cours
de commercialisation par voie injectable et orale dans d’autres pays. Son métabolisme
dépend du système des cytochromes P450 dont le le CYP3A4 et le CYP2D6 comme la
codéine. Les données pharmacocinétiques disponibles ne montrent pas de différence entre
les paramètres pharmacocinétiques mesurés chez l’enfant et l’adulte [15]. Le tramadol
est plus efficace qu’un placebo et que le paracétamol après amygdalectomie [16], mais
moins efficace que la nalbuphine [17]. D’autres études sont nécessaires pour déterminer
la place de cet agent pour l’analgésie postopératoire.
2.5. ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROIDIENS
L’efficacité des AINS en douleur postopératoire est établie par de nombreux essais
tant chez l’adulte que chez l’enfant. Dans les situations de douleur faible ou modérée,
les AINS sont régulièrement plus efficaces que le paracétamol [18]. Dans les situations
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MAPAR 2004
de douleur intense, les AINS permettent une épargne morphinique de 20 à 60 % plus
importante que le paracétamol [19-21]. En chirurgie urologique, l’association ALR plus
AINS est plus efficace que l’ALR seule pour diminuer les spasmes vésicaux [22].
Les AINS sont longtemps restés peu utilisés en pédiatrie, en partie à cause de
l’expérience malheureuse du kétorolac et des travaux qui ont montré une majoration
du saignement en chirurgie ORL avec cet agent. Une méta-analyse récente a confirmé
que l’administration postopératoire d’AINS augmente le risque de réintervention pour
saignement chirurgical après amygdalectomie [23].
Dans d’autres situations chirurgicales, à posologie plus raisonnable et sans dépasser
une durée de prescription de 3 à 5 jours, il semble que la prescription postopératoire
d’AINS chez l’enfant n’expose pas à une incidence accrue de complications hémorragiques [19, 21].
L’arrivée sur le marché de nouveaux agents sélectif de la COX 2 inductible ouvre
des perspectives intéressantes pour le traitement de la douleur postopératoire chez
l’enfant. Ces agents ont une efficacité antalgique similaire aux AINS classiques. L’avantage théorique d’une moindre toxicité muqueuse gastrique a été confirmé par les premières
études publiées. L’absence de retentissement sur l’agrégation plaquettaire a également été
confirmée [24]. Cependant le bénéfice clinique qui pourrait en résulter, à savoir l’absence
de majoration du saignement chirurgical, n’a pas encore été spécifiquement étudié. Des
travaux complémentaires sont également nécessaires pour apprécier la tolérance de ces
produits chez l’enfant.
2.6. PARACÉTAMOL
Le paracatémol a fait la preuve de son efficacité en association avec d’autres antalgiques systémiques pour le traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant. Il peut
également être utilisé seul dans des situations de douleur faible ou modérée (adénoïdectomie, chirurgie de lésions cutanées, chirurgie inguinale…) [25].
La biodisponibilité de la voie orale est excellente. La dose recommandée est de
60 mg/kg/jour répartie en 4 prises par voie orale (tableau 1). Le pic de concentration
plasmatique est observé environ une heure après administration orale et 2 à 3 heures après
administration rectale chez l’enfant. Par voie rectale, il est nécessaire de doubler la dose
initiale recommandée par voie orale (30-35 mg/kg PR vs 15 mg/kg PO) pour obtenir un
pic comparable à celui de la voie orale [26]. Ces données suggèrent que la voie rectale
est inappropriée à un soulagement rapide de la douleur.
Actuellement, une nouvelle formulation de paracétamol injectable est disponible. Son
efficacité est identique à celle du propacétamol mais l’incidence des effets secondaires
locaux, en particulier la douleur lors de l’injection intraveineuse, est réduite par rapport
à ce dernier. A doses identiques, l’utilisation de paracétamol par voie intraveineuse n’a
aucun avantage en terme d’efficacité par rapport à l’administration orale de paracétamol. L’administration i.v. peropératoire est cependant beaucoup plus pratique qu’une
administration orale préopératoire pour essayer de synchroniser l’effet pharmacologique
avec le réveil du patient.
A la posologie de 60 mg/kg/j, le paracétamol n’a virtuellement aucun effet secondaire.
Il faut néanmoins rappeler qu’en prises répétées, des hépatites toxiques ont été observées
pour des posologies à peine plus élevées [27].
2.7. ANESTHÉSIQUES LOCAUX
Le développement des techniques d’anesthésie locorégionale a transformé la prise
en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Réalisée avant
l’incision chirurgicale, le plus souvent en complément d’une anesthésie générale [28],
Pédiatrie
151
l’anesthésie locorégionale procure une analgésie postopératoire plus efficace que l’administration systémique de morphine dans les situations de douleurs intenses avec incision
abdominale haute ou thoracique [29-31].
Les anesthésiques locaux utilisés pour l’analgésie postopératoire sont des anesthésiques de longue durée d’action comme la bupivacaïne et la ropivacaïne. Chez le jeune
enfant, les concentrations qui induisent un bloc moteur sont plus faibles que chez l’adulte
en raison du plus faible diamètre des fibres nerveuses et du plus faible espacement des
noeuds de Ranvier. Mais les volumes des compartiments de distribution sont plus élevés
et la résorption est plus rapide, ce qui nécessite in fine des doses plus élevées quand elles
sont rapportées au poids. En administration continue, l’utilisation de doses excessives
de bupivacaine chez le jeune nourrisson a été associée à des accidents de toxicité systémique. Il est aujourd’hui recommandé de ne pas dépasser la dose de 0,25 mg/kg/h chez
l’enfant de moins d’un an [28].
La ropivacaïne présente l’avantage théorique d’une moindre toxicité et pourrait donc
autoriser l’administration de doses plus importantes d’anesthésiques locaux. Dans le cadre
d’une injection peropératoire unique, les études conduites en pédiatrie ont curieusement
conclu à une équivalence entre la présentation à 0,2 % de la ropivacaïne et la présentation à 0,25 % de la bupivacaine [32, 33]. Dans le cadre d’une administration continue
postopératoire, Hansen et al ont examiné l’efficacité clinique et la pharmacocinétique
de la ropivacaïe à 0,4 mg/kg/h chez 18 enfants âgés de 6 mois à 7 ans [34]. L’analgésie
a du être complétée par de la morphine IV chez 6 patients. Aucun patient n’a présenté
de signe de toxicité systémique et les concentrations plasmatiques de ropivacaïne totale
et libre sont restées en dessous des valeurs critiques chez tous les patients. Ces résultats
suggèrent que même en utilisant des doses plus importantes que celles qui étaient autorisées avec la bupivacaïne, l’ALR par ropivacaïne seule ne permet pas d’obtenir une
analgésie optimale chez tous les patients.
Pour gagner en efficacité clinique il faut combiner les anesthésiques locaux avec
d’autres antalgiques. L’association morphinique et anesthésique local est synergique.
Deux études pédiatriques récentes rapportent d’excellent résultats sur de larges collectifs
de patients avec ce type d’association [35, 36]. L’association clonidine et anesthésique
local est également synergique. La dose optimale de clonidine dans le contexte d’une
administration épidurale continue en association à un anesthésique local se situe autour
de 0,1 µg/kg/h [37].
Les principales techniques d’ALR utilisées en pédiatrie sont résumées dans le
Tableau IV. Dans beaucoup d’indications, les techniques de bloc périphérique ont relégué
au second plan les indications des blocs centraux car pour une efficacité similaire ils
exposent à un plus faible risque de complications mettant en jeu le pronostic vital.
La surveillance des patients bénéficiant d’une technique d’ALR avec cathéter de
réinjection doit être organisée dans les lits standards de chirurgie. Elle nécessite le recueil
régulier d’un score de douleur, du degré de bloc moteur, de la TA (si bloc périmédullaire),
d’un score de sédation et de la fréquence respiratoire (si morphinique associé). Les
infirmières déjà familiarisées avec la surveillance des enfants recevant des morphiniques
sont rapidement capables de s’y conformer. Les patients doivent être revus matin et soir
pour vérification du point de ponction et de l’état cutané en regard des zones de pression
(talons, fesses, gouttière plâtrée). Le traitement doit être adapté en fonction de la qualité
d’analgésie et de l’apparition éventuelle d’effets secondaires.
152
MAPAR 2004
Tableau IV
Principales indications des techniques d’anesthésie locorégionale pour l’analgésie
postopératoire chez l’enfant.
BLOCS PERIPHERIQUES
Bloc ilio-inguinal
• Chirurgie inguinale (hernie, hydrocèle, kyste du
cordon …)
Bloc pénien
• Circoncision, plastie de prépuce, cure d’hypospadias n’intéressant pas la base du pénis
Bloc para-ombilical
• Hernie ombilicale, sténose du pylore
Blocs du plexus brachial
• Chirurgie de la main et de l’avant bras (chirurgie
de l’épaule pour les blocs supraclaviculaires)
Bloc transthécal
• Chirurgie des doigts (II, III et IV, préférentiellement)
Blocs du plexus lombaire (ilio- • Chirurgie proximale du membre inférieur
fascial, 3 en 1…)
Bloc sciatique (proximal ou au • Chirurgie de la cheville et du pied
creux poplité)
BLOCS CENTRAUX
Péridurale par voie caudale
• Chirurgie abdominale, urologique ou orthopédique
de niveau métamérique inférieur à D10
Péridurale par voie transsacrée • Idem
Péridurale lombaire ou thora- • Chirurgie abdominale ou urologique haute,
cique
chirurgie thoracique
2.8. KÉTAMINE ET TRAITEMENTS À VISÉE ANTIHYPERALGÉSIQUE
Expérimentalement, la kétamine et d’autres antagonistes NMDA non compétitifs
comme le dextrometorphan se sont avérés capables de prévenir les phénomènes de
sensibilisation des neurones médullaires. Chez l’homme, l’administration per (et postopératoire) de kétamine à dose sub-anesthésique est capable de réduire l’étendue de la zone
d’allodynie mécanique autour de la cicatrice opératoire [38, 39], de diminuer la douleur
provoquée à la pression de la cicatrice [38, 39] ou de diminuer la douleur provoquée
par la mobilisation après chirurgie du genou [40]. Les résultats des travaux concernant
l’utilisation péri-opératoire de la kétamine à visée antihyperalgésique ont fait l’objet
d’une revue systématique [3]. Cette méta-analyse a confirmé que l’administration de
kétamine en perfusion continue à faible dose (1 à 5 µg/kg/min après une dose de charge
de 0,1 à 0,5 mg/kg) est efficace pour diminuer les scores de douleur postopératoire et
les besoins supplémentaires en morphine. Elle a également montré qu’à ces doses, les
effets psychomimétiques ne sont pas exceptionnels (près de 5 % des sujets). Une étude
pédiatrique récente souligne la fréquence de ces phénomènes chez des enfants ASA 1-2
opérés d’appendicectomies [41].
D’autres agents comme les anti-convulsivants ou les anesthésiques locaux sont également capables de s’opposer aux phénomènes de sensibilisation des neurones médullaires.
La prescription de ces agents relève habituellement du champ de la douleur chronique.
Leur utilisation postopératoire est en cours d’investigation dans certains centres. L’efficacité d’une perfusion de lidocaïne en situation de douleur aiguë a été documentée par
une étude déjà ancienne, chez le brûlé [42].
Pédiatrie
153
3. STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
Le choix du traitement initial dépend principalement de l’intensité de la stimulation
chirurgicale et du niveau attendu de douleur postopératoire. On peut ainsi tenter de
définir trois situations.
La première situation correspond à des douleurs postopératoires habituellement
modérées à intenses et de courte durée. La «petite» chirurgie ORL (adénoïdectomie ±
myringotomie), la circoncision, la chirurgie du canal inguinal ou la chirurgie d’exérèse de
lésions cutanées sont de bons exemples de cette situation. Ces interventions représentent,
selon les chiffres de l’enquête SFAR-INSERM, près des deux tiers des interventions
réalisées chez l’enfant de 1 à 4 ans. Elles sont le plus souvent réalisées en hospitalisation
ambulatoire. En dehors des premières heures, la surveillance postopératoire est réalisée
par les parents au domicile. Il faut donc des traitements simples et des consignes claires
(Tableau V).
Tableau V
Exemple d’ordonnance pour le retour à domicile après chirurgie ambulatoire
•
•
•
DONNER SYSTÉMATIQUEMENT
PARACETAMOL 15 mg/kg à chaque prise, 4 fois par 24 h
IBUPROFENE 10 mg/kg à chaque prise, 3 fois par 24 h
Si le soulagement est insuffisant ou si l’enfant est incapable de reprendre des
activités normales comme boire, manger, jouer ou dormir, donner en plus :
CODEINE sirop 1 mg/kg, renouvelable 3 fois par 24 h
Les blocs périphériques ou les blocs centraux en injection unique procurent une
excellente analgésie pour les premières heures. L’infiltration plan par plan est également
très efficace [43]. Le relais doit ensuite être pris par du paracétamol et un AINS par voie
orale pendant 24 à 48 h [44]. Il semble que la combinaison paracétamol et AINS soit
plus efficace que chacun de ces deux agents pris isolément [45]. Il faut expliquer aux
parents que les médicaments doivent être administrés systématiquement, à heure fixe, sans
attendre la réapparition de douleurs importantes. Il faut enfin prévoir des suppléments
antalgiques au cas où le soulagement serait insuffisant.
La deuxième situation correspond à des interventions où la douleur postopératoire est
intense ou très intense pendant plusieurs jours. C’est par exemple le cas de la chirurgie
thoracique (sauf vidéo chirurgie) et de la chirurgie orthopédique lourde. Chez l’adulte,
les scores de douleur au repos sont en moyenne égaux ou supérieurs à 5/10 pendant les
3 premiers jours postopératoires, en dépit de l’administration de fortes doses de morphine
systémique en PCA. Les douleurs sont fortement exacerbées par les mouvements ventilatoires, la toux et la kinésithérapie (chirurgie thoracique) ou par les mobilisations de la
zone opérée et les séances de rééducation (chirurgie orthopédique). Cette composante
dynamique de la douleur postopératoire est mal contrôlée par la morphine systémique,
même à forte dose. Elle constitue la meilleure justification à l’utilisation de techniques
d’anesthésie locorégionale permettant l’administration continue d’anesthésiques locaux
et de morphiniques [35, 36].
Entre ces deux extrêmes, il y a une situation intermédiaire où le choix initial d’une
stratégie d’analgésie est très dépendant des conditions de surveillance des patients. C’est
pour ces patients qu’il faut organiser la prise en charge de la douleur postopératoire au
sein des services de chirurgie. Un premier exemple est l’amygdalectomie. Chez les enfants
et les adultes jeunes opérés d’amygdalectomie, l’intensité de la douleur postopératoire
peut atteindre 5 à 7/10 durant les trois premiers jours [46]. La douleur est fortement
exacerbée par la déglutition. Un tiers des enfants présente encore des douleurs modérées
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MAPAR 2004
à intenses 10 jours après l’intervention [47]. L’infiltration de la loge amygdalienne avec
des anesthésiques locaux est d’efficacité inconstante [48] et il a été rapporté la possibilité
de taux sériques très élevés. La prescription, même postopératoire, d’AINS, expose à une
majoration du saignement chirurgical [23]. Le traitement initial adopté par de nombreuses
équipes est une association morphine, paracétamol et corticoïde. Ensuite, le relais peut
être pris par du paracétamol et de la codéine par voie orale. Mais cette prescription va être
insuffisante dans plus de 30 % des cas [47, 49]. Ces données remettent en cause l’indication d’une prise en charge ambulatoire de l’amygdalectomie. Si l’enfant reste hospitalisé,
il est possible de prévoir des suppléments antalgiques sous la forme de morphine orale
voire de morphine injectable (PCA) en cas de mauvaise compliance au traitement oral à
cause des douleurs de déglutition. Dans les structures où la prise en charge de la douleur
postopératoire n’est pas très bien organisée, une prescription associant nalbuphine et
paracétamol constitue sans doute un moins mauvais choix.
La chirurgie du pied bot est un autre exemple. Dans un essai contrôlé, les doses de
morphine i.v. nécessaire au cours des 3 premiers jours postopératoires sont respectivement de 0,6 ± 0,2, 0,5 ± 0,2 et 0,3 ± 0,2 mg/kg/24 h [50]. La réalisation d’une ALR en
injection unique (caudale) a des bénéfices limités sur la douleur postopératoire et n’a
pas d’influence significative sur la consommation postopératoire de morphinique [51].
En l’absence d’organisation de la prise en charge de la douleur postopératoire, une
prescription associant nalbuphine, paracétamol et AINS va laisser subsister des niveaux
de douleur résiduelle importants dans plus de 30 % des cas. Le problème est que sur de
telles bases (nalbuphine antagoniste µ), il sera difficile de réaliser une escalade thérapeutique. Si à l’inverse, l’enfant est hospitalisé dans une structure où la prise en charge de la
douleur postopératoire est bien organisée, il pourra bénéficier d’une analgésie continue
par cathéter sciatique poplité qui devrait lui offrir un soulagement optimal pour les 48 ou
72 premières heures postopératoires, à condition d’être correctement gérée [52].
CONCLUSION
Il existe aujourd’hui de nombreuses pistes pour améliorer la prise en charge de
la douleur postopératoire chez l’enfant. L’expérience acquise ces dernières années a
montré qu’une analgésie postopératoire de qualité repose sur l’association de plusieurs
agents (analgésie multimodale) et sur une surveillance régulière du niveau de douleur
postopératoire permettant d’adapter individuellement le traitement. Secondairement,
la formation des équipes doit permettre de mettre en œuvre des techniques d’analgésie
plus sophistiquées.
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