Douleur postopératoire Associer les analgésiques Comme en témoignent de nombreuses communications effectuées à l’occasion du 44e Congrès d’anesthésie et de réanimation, l’association des analgésiques, afin de mieux contrôler la douleur postopératoire, est au centre des préoccupations des spécialistes. néfopam possède un effet antifrisson spécifique vu qu’il ne modifie pas les autres températures seuils (vasoconstriction, sueur). M Interactions En ce qui concerne les interactions entre les analgésiques, il a été démontré qu’il existe une relation synergique entre le néfopam et le kétoprofène après chirurgie modérément douloureuse. Une autre étude présentée au congrès a conclu à une efficacité analgésique identique (d’après l’EVA et le recours à la nalbuphine) du néfopam par rapport à l’association propacétamol-kétoprofène dans les suites opératoires immédiates de la cure chirurgicale de la hernie discale lombaire, mais pour un coût direct 10 fois inférieur. Les auteurs ont souligné que le niveau analgésique de ces protocoles était insuffisant et qu’une association systématique d’un antalgique morphinique plus puissant s’impose. Rapportons aussi l’étude sur l’utilité du propacétamol en tant que complément à la morphine : l’administration peropératoire (une heure avant la fin de l’intervention) de propacétamol permet d’obtenir une analgésie plus rapide avec des doses moindres de morphine en salle de soins postinterventionnelle. A noter enfin : les résultats d’une étude dont il ressort que la musique diffusée en période peropératoire ne diminue pas la consommation de la morphine postopératoire et que l’isolement phonique (groupe casque sans musique) l’augmente par son effet anxiogène. En fait, ce sont les patients pouvant communiquer librement avec le personnel du bloc (ils avaient subi une chirurgie du genou sous bloc lombaire), qui ont eu une demande significativement plus faible en morphinique postopératoire. algré les conditions d’utilisation optimisées des analgésiques usuels et de l’analgésie autocontrôlée (PCA), une large proportion de patients souffre encore de douleurs intenses en période postopératoire. D’autant que les techniques de l’analgésie locorégionale ne sont pas réalisables dans tous les types de chirurgie. Des risques diminués La titration morphinique (injection intramusculaire discontinue) pour réaliser l’analgésie postopératoire, est restée longtemps sous-utilisée en France par manque de moyens mais également par crainte d’une dépression respiratoire. Ce risque a pu être diminué grâce à l’optimisation de l’administration de la morphine en PCA et à la surveillance adéquate. On sait mieux maintenant que les effets adverses de la morphine peuvent être combattus : la dépression respiratoire par la naloxone, les nausées et les vomissements par les antiémétiques, la constipation par des stimulants du péristaltisme et les émollients, et les effets exceptionnels sur le système nerveux central par des neuroleptiques. Au cours de ces dernières années, de nombreuses équipes se sont penchées sur la possibilité d’associer divers analgésiques à la morphine administrée en PCA afin d’obtenir une meilleure qualité de l’analgésie ou une réduction de la consommation de la morphine et, de ce fait, de l’incidence des effets indésirables. Selon le Dr Dan Benhamou (hôpital Kremlin-Bicêtre), il faut continuer à améliorer la prise en charge de la douleur postopératoire, car, malgré l’accès plus large à la PCA, certains patients ne sont soulagés que par la combinaison de deux, trois, voire quatre analgé- 12 siques. Un antalgique qui a fait l’objet d’un nouvel essor est le néfopam : bien connu depuis une vingtaine d’années, il a été peu utilisé en postopératoire jusqu’à ces dernières années. Son bon rapport efficacité/effets secondaires est mis en avant depuis que de meilleures modalités d’emploi et notamment l’administration lente en perfusion ont permis de réduire la fréquence des nausées, des vomissements et des vertiges. En outre, le néfopam n’entraîne pas de dépression respiratoire ni d’accoutumance. Il s’agit d’un antalgique d’action centrale (à la fois supraspinal et spinal), qui peut être facilement associé à un autre traitement antalgique. En effet, son action n’interfère pas avec celui de la morphine et il ne potentialise pas l’action antiprostaglandine des AINS, de l’aspirine et de ses dérivés. L’administration de néfopam peut être initiée soit 20 à 30 minutes avant la fin de l’anesthésie afin d’anticiper la douleur postopératoire, soit en salle de réveil. Plusieurs essais ont évalué l’efficacité analgésique du néfopam en quantifiant les besoins des patients en morphine par le système PCA (c’est une excellente méthode pour mesurer l’intensité de la douleur éprouvée par un patient) au décours d’une intervention chirurgicale. Ainsi, dans un essai multicentrique portant sur 201 patients opérés d’une prothèse totale de hanche, le néfopam permet une épargne morphinique (diminution de consommation de la morphine) de 22,3 % ; ce bénéfice est encore plus net (35 %) lorsque le niveau de douleur préopératoire est important, et cela sans effets secondaires gênants. Contrairement à d’autres médicaments ayant un effet sur les mécanismes thermorégulateurs, le Professions Santé Infirmier Infirmière - No 41 - novembre 2002 L.C. 44e Congrès national de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), Paris 2002.