UNIVERSITE PARIS VAL-DE

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2009
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-----------Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
-----------Par Olpha BALAAZI
Née le 08 Avril 1981 à Créteil
-----------TITRE :
LA PLACE DE L’ENVIRONNEMENT DANS LES REPRESENTATIONS DES
MEDECINS GENERALISTES FACE A LA MALADIE ALLERGIQUE
Elaboration d’un guide d’entretien pour la réalisation de focus group
DIRECTEUR DE THESE :
M. ATTALI Claude
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
Directeur de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
2
REMERCIEMENTS
A mon directeur de thèse, le Professeur Claude Attali, pour ses conseils, sa disponibilité et sa
rigueur dans la réalisation de cette thèse.
A mes co-thésardes: Emilie Richin, Corinne Sans, Linda Savatxath et Cécile Vieille pour leur
collaboration et leur motivation à l’élaboration de ce projet.
Aux membres du comité de pilotage: le Dr Sophie Brossier de nous avoir soutenues et pour
son organisation tout au long de ce travail, Leila Salhi pour tous ses conseils et son aide si
efficace à l’analyse des focus groups, M. Xavier Latour pour son aide à l’initiation de ce
projet et Mme Françoise Dussart pour sa participation tout au long de ce travail d’équipe ainsi
que les autres membres du comité de pilotage : le Dr Jacques Cittée, Dr Julien Lebreton, Dr
Philippe Le corvoisier, Dr Cédric Vialette pour leur aide respective à la réalisation de ce
projet de recherche.
A tous les médecins généralistes qui ont accepté de participer avec autant d’enthousiasme aux
entretiens de groupe.
A mes parents, mes sœurs, Sonia, Samia et Hayet et mes frères Issam et Karim pour leur
amour et leur soutien au quotidien.
Merci à Amin, Aniss, Mohamed, Said, et Sanae qui agrandissent notre famille pour le
bonheur de tous.
A Fatiha, Linda, Loubna, Sabrina, Salima, Samia, Thi mai, Yamina et tous les autres, pour
tous les bons moments passés ensemble et à venir, pour votre amitié tout simplement. Merci.
Merci aux membres du jury.
3
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION .................................................................................................................... 5
L’allergie et l’environnement ................................................................................. 6
I.
L’allergie : en constante augmentation .................................................................. 6
1.1. La prévalence des maladies allergiques en France et dans le monde ................... 6
1.2. Généralités sur l’allergie ...................................................................................... 7
1.2.1. Définition, étymologie .................................................................................. 7
1.2.2. Physiopathologie ........................................................................................... 7
1.2.3. Les différentes maladies allergiques ............................................................. 8
1.3. Origine de l’allergie ............................................................................................. 9
2. Le changement de notre environnement : une des explications à
l’augmentation des allergies .......................................................................................... 10
2.1. Généralités sur l’environnement ........................................................................ 11
2.1.1. Définition de l’environnement .................................................................... 11
2.1.2. Exposition aux allergènes ........................................................................... 11
2.1.3. La pollution physico-chimique ................................................................... 12
2.2. L’environnement et la santé ............................................................................... 14
2.3. La problématique « allergie et environnement » ................................................ 15
2.3.1. Environnement intérieur et allergie............................................................. 15
2.3.2. Environnement extérieur et allergie ............................................................ 17
3. Le médecin généraliste et la problématique" allergie et environnement " ...... 19
3.1. Rôle du médecin généraliste .............................................................................. 19
3.2. Difficultés rencontrées ....................................................................................... 20
3.3. Enjeu médico-économique ................................................................................. 21
1.
II.
Les représentations sociales (RS) ......................................................................... 22
1.
Généralités sur les RS ............................................................................................ 22
1.1. Historique du concept ......................................................................................... 22
1.2. Définition d’une représentation sociale .............................................................. 22
1.3. Organisations des RS ......................................................................................... 23
1.4. Fonction des RS ................................................................................................. 23
1.5. Représentation et pratique .................................................................................. 24
2. Méthodologie de recueil des représentations sociales ......................................... 24
III.
1.
2.
3.
Le projet de l’étude « allergie et environnement » et objectif de la thèse ....... 27
Le projet global de l’étude ..................................................................................... 27
Phase qualitative de l’étude et Objectif de la thèse ............................................. 27
Méthodologie générale d’un guide d’entretien .................................................... 28
METHODE ............................................................................................................................. 30
Elaboration du guide d’entretien ........................................................................ 30
I.
1.
2.
Recherche bibliographique.................................................................................... 30
Travail de groupe ................................................................................................... 31
4
II.
1.
2.
3.
Correction et validation du guide d’entretien ..................................................... 31
Comité de pilotage .................................................................................................. 31
Focus group pilote .................................................................................................. 32
Groupe d’experts .................................................................................................... 32
RESULTATS .......................................................................................................................... 33
Description du guide d’entretien .......................................................................... 33
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II.
1.
2.
3.
Présentation ............................................................................................................ 33
Perception de l’allergie et du patient allergique .................................................. 33
Compréhension de la maladie allergique et du patient allergique .................... 34
Perception des causes de la maladie allergique et solutions ............................... 34
Perception du vécu du patient allergique et évolution de leur maladie ............ 35
lien entre allergie et environnement ..................................................................... 36
Correction et validation du guide d’entretien ..................................................... 36
Le comité de pilotage .............................................................................................. 36
Le focus group pilote .............................................................................................. 37
Le groupe d’experts ............................................................................................... 37
DISCUSSION ......................................................................................................................... 38
I.
Rappel des principaux résultats et comparaison avec la littérature ................. 38
II.
Forces et faiblesses du travail ............................................................................... 39
III.
Perspectives ............................................................................................................ 40
CONCLUSION ....................................................................................................................... 41
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 42
ANNEXE ................................................................................................................................. 50
ANNEXE 1 : Le guide d’entretien ................................................................................. 50
ANNEXE 2 : Les différentes réactions d’hypersensibilité ........................................... 54
ANNEXE 3 : Les différentes maladies allergiques : aspects épidémiologiques et
facteurs favorisants ............................................................................................................ 55
ANNEXE 4 : Les différents allergènes [38] ................................................................... 57
ANNEXE 5 : Qu’est ce que la prévention ? .................................................................. 60
5
INTRODUCTION
« Chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé ».
Article 1er Charte de l’environnement de 2004
Un rapport rendu public par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) établit que près du
quart des maladies dans le monde sont causées par des expositions environnementales [70]:
l’environnement agit quotidiennement sur notre santé par le biais du milieu qui nous entoure :
eau, air ou sol. C’est pourquoi la France s’est dotée en 2009 du second plan national Santé
Environnement [33] dont une des priorités est la réduction des expositions responsables de
pathologies à fort impact sur la santé notamment les maladies allergiques.
Ces maladies constituent aujourd’hui un problème de santé publique par leur fréquence, leur
gravité potentielle, leur impact sur la qualité de vie et leur coût, estimé en Europe à 19
milliards d’euros.
Les causes de l'allergie sont mal comprises, alors même qu'elle devient un véritable
phénomène de société mais une des explications reconnues est la dégradation de notre
environnement : l’environnement change, les allergènes changent et… les allergies changent !
Plusieurs études ont montré l’influence de l’environnement extérieur et intérieur sur le
développement et l’entretien des allergies (pollution automobile, fumées d’usines mais aussi
animaux domestiques, produits d’entretien, tabagisme, etc.). Ainsi il est prouvé que
l’environnement est un des facteurs déclenchant et aggravant ces maladies.
Le médecin généraliste est fréquemment confronté à ce type d’affection dans sa pratique
quotidienne. Il se retrouve en première ligne alors qu’il n’a pas eu de réelle formation au sein
de son cursus universitaire sur la problématique environnementale.
Dès lors, il nous a semblé important de nous pencher sur cette problématique :
Quelle est la place de l’environnement dans la prise en charge des patients allergiques chez les
médecins généralistes ?
Une cellule de recherche s’est formée au sein du département de médecine générale de Créteil
visant à explorer cette vaste question.
6
Pour permettre de mieux comprendre et explorer les pratiques de ces médecins confrontés aux
patients allergiques dans leur environnement, notre travail s’est axé plus précisément sur leurs
représentations de l’allergie. La première partie de cette vaste étude a pour objectif de
recueillir des données valides permettant d’identifier les représentations des médecins
généralistes confrontés à la maladie allergique et ainsi de mettre en évidence la place de
l’environnement dans ces représentations. Pour cela, nous avons choisi dans une perspective
socio anthropologique, la technique d’entretien collectif dite de « focus group », méthode
d’analyse qualitative animée grâce à un guide d’entretien qui permet par la dynamique de
groupe de faire émerger ces représentations.
Le but de ma thèse consiste donc en l’élaboration de ce guide d’entretien : étape préalable et
indispensable pour le recueil de données valides.
I. L’allergie et l’environnement
1. L’allergie : en constante augmentation
1.1. La prévalence des maladies allergiques en France et dans le
monde
La prévalence des maladies allergiques ne cesse d’augmenter dans le monde, et
principalement aujourd’hui dans les pays développés. L’allergie est classée au 4ème rang des
pathologies chroniques mondiales par l’OMS. A ce jour, 18 millions de Français sont
allergiques soit environ 30 % de la population, un nombre qui a doublé en 20 ans.
Devant l’augmentation rapide de la prévalence des maladies allergiques, de nombreuses
études [66] ont été développées notamment une étude épidémiologique internationale, l’étude
ISAAC (Internationale Study of Asthma and Allergies in Childhood) menée dans 50 pays
auprès de 700 000 enfants (6-7ans) et d’adolescents (13-14 ans), pour mieux connaitre leur
épidémiologie (distribution, étiologie et prévention possible) ; l’objectif général a été de
dresser une cartographie de la prévalence mondiale des maladies allergiques infantiles et de
préciser les facteurs de risque de ces affections. Une seconde étude en deux étapes : étude
ECRHS [42] (European Community Respiratory Health Survey) a quant à elle étudié la
prévalence des maladies allergiques chez des adultes âgés de 20 à 44 ans.
7
1.2. Généralités sur l’allergie
1.2.1. Définition, étymologie
L’allergie est un mot emprunté de l’allemand « die Allergie », forgé en 1903 par le pédiatre
autrichien Clemens Von Pirquet (1874-1929) à partir du grec αλλεργία
-
:« action » sur le modèle de Energie.
Il s’agit d’une réaction anormale et spécifique du système immunitaire de l’organisme au
contact d’une substance étrangère (allergène) qui n’entraîne pas de trouble chez la plupart des
sujets [36].
1.2.2. Physiopathologie
Les réactions inappropriées ou exagérées qui se manifestent dans les allergies sont appelées
réactions d'hypersensibilité. Elles sont de 4 types selon Gell et Coombs (annexe 2) dont la
plus fréquente est la réaction d'hypersensibilité de type I, ou hypersensibilité immédiate.
Le mécanisme se passe en deux temps (schéma 1) : une reconnaissance de l’allergène par des
cellules immunocompétentes (phase de sensibilisation) et une réaction allergène/anticorps
spécifique de type immunoglobuline E (IgE), fixé sur des cellules cibles (les mastocytes) et
responsable, par la libération de substances pro inflammatoires, des manifestations allergiques
(phase de déclenchement) [40].
Schéma 1
www.ac-grenoble.fr/.../additifs/phazaller.jpg
8
Pour être allergique [22], il faut que trois conditions soient réunies :
- La présence d’allergènes (substance qui entraîne une réaction allergique chez certains
sujets), donc ce qui nous entoure.
- Le passage de la barrière représentée par les épithéliums de revêtement, la peau et les
muqueuses (respiratoires, ORL et digestives) qui nous isolent de l’intérieur.
- La présence d’un système immunitaire interne, en particulier des lymphocytes T et des
lymphocytes B.
Chez les individus "sains", ces allergènes sont parfaitement tolérés mais chez les allergiques,
l’exposition aux allergènes induit, chez le patient sensibilisé, une maladie inflammatoire qui
traduit une rupture de tolérance immunologique vis-à-vis des antigènes de l’environnement.
1.2.3. Les différentes maladies allergiques [34] 1
www.web-libre.org/medias/img/articles/665d5cb
Schéma 2
Les réactions allergiques peuvent se manifester en différentes régions du corps :
-
La peau : la dermatite atopique, l’eczéma de contact, les urticaires
-
Les yeux : la conjonctivite allergique
-
Les voies respiratoires : l’asthme allergique, la rhinite allergique.
Dans de nombreux cas, ces manifestations s’associent entre elles (notamment la rhinite
allergique est présente dans 60% des asthmes allergiques).
Les allergies alimentaires quant à elles peuvent s’exprimer par des symptômes divers :
généraux, digestifs, cutanées.
1
Voir schéma 2 et annexe 3
9
Les types de symptômes et leur intensité vont varier selon l’endroit où l’allergie se déclare, et
en fonction de plusieurs autres facteurs propres à chaque personne. Ils peuvent être discrets ou
au contraire potentiellement mortels comme le choc anaphylactique.
1.3. Origine de l’allergie [40]
En 1923, Coca et Cooke proposèrent de réunir sous un même terme les manifestations
cliniques d’allergie : ils choisirent le terme d’atopie du grec a (privatif) et topos (lieu).
Ces maladies n’avaient pas d’explication infectieuse connue et apparaissaient pour des
substances fréquemment rencontrées accompagnées d’une notion d’hérédité et de formes
familiales.
L’atopie est en fait une caractéristique anatomofonctionnelle de la peau et des muqueuses
respiratoire et digestive, qui conduit à favoriser l’acquisition d’allergies. Il s’agit d’une
prédisposition héréditaire : un enfant naît atopique. Par ailleurs, l’environnement dans lequel
il vit et notamment les allergènes auxquels il sera exposé, feront qu’il développera ou non une
allergie.
.
Les manifestations atopiques sont transmises au sein d’une même famille ; cela concerne
l'asthme, les dermatites dites atopiques, la rhino-conjonctivite ou l'urticaire. Le mode de
transmission de cette prédisposition est complexe car il n'y a pas qu'un seul gène en cause.
L’augmentation de fréquence des maladies allergiques ne peut cependant pas s’expliquer
uniquement par la génétique parce que la génétique ne se modifie pas sur une ou deux
générations.
L’augmentation de prévalence de ces maladies au cours de ces dernières années, en particulier
dans les pays développés, a donc conduit à évoquer un certain nombre d’hypothèses
impliquant la théorie hygiéniste, un changement de notre mode de vie notamment de notre
régime alimentaire mais également des modifications de l’environnement.
La théorie hygiéniste [71], basée sur l’augmentation du niveau d’hygiène des populations,
postule que le risque croissant d’asthme dans les pays développés pourrait être dû à une
diminution des contacts avec des substances microbiennes au cours de l’enfance en raison de
changements du mode de vie, associée à un niveau de protection accru contre les infections en
raison des vaccinations.
L’étude EGEA [77] (Étude épidémiologique des facteurs Génétiques et Environnementaux de
l’Asthme, l’atopie et l’hyperréactivité bronchique), étude cas-témoins et familial regroupant
2048 individus, initiée afin de rechercher les facteurs environnementaux et génétiques de
10
l’asthme a mis en évidence le rôle protecteur de la vie à la campagne et de l’exposition aux
animaux domestiques dans la petite enfance vis-à-vis de l’allergie chez les adultes permettant
d’étayer l’hypothèse hygiéniste.
Aujourd’hui, une explication plus générale est avancée et implique le rôle de la flore
alimentaire. La disparition d’un grand nombre de bactéries dans l’environnement quotidien et
notamment dans la nourriture (par consommation d’aliments surgelés, congelés, de laits UHT
stériles) conduirait à une stimulation moindre du système Th1. Le système Th2 devenant
prévalent, le nombre d’allergies chez les sujets prédisposés augmenterait [40].
De même, que la diversification trop précoce du nourrisson [51] a induit, en introduisant de
nouveaux allergènes à un moment où le tube digestif et le système immunitaire ne sont pas
complètement matures, un risque de réponse immunitaire effectrice.
De plus, une multitude de facteurs de nature sociologique ou psychologique pourraient
intervenir dans l’augmentation de la sensibilisation atopique : ainsi une association entre
l’apparition d’une allergie et la dépression (surtout d’origine maternelle) a été soulignée par
des études finlandaises. L’anxiété et le stress pourraient quant à eux majorer les symptômes
d’asthme et d’allergies.
Par ailleurs, la modification de notre mode de vie et de notre environnement depuis une
cinquantaine d’année (changement de nos habitudes alimentaires, mais également d’hygiène
avec consommation excessive de produits d’entretien, de nos habitats : présence de tapis,
moquettes, meubles en aggloméré, ambiance confinée avec manque d’aération, changement
climatique…) favorise le développement des réactions allergiques par la rencontre avec des
substances potentiellement allergisantes ou allergènes présents dans l’environnement.
La nette augmentation de la prévalence des maladies allergiques ne peut donc s’expliquer par
des facteurs génétiques et suggère qu’en dehors de facteurs héréditaires, il existe un rôle
important des facteurs environnementaux.
2. Le changement de notre environnement : une des
explications à l’augmentation des allergies
« Au sein de cet environnement instable et turbulent, un seul élément reste constant: le changement. »
Citation de Dalaï-lama
11
2.1. Généralités sur l’environnement
2.1.1. Définition de l’environnement
L’environnement [35] désigne l’ensemble des conditions naturelles ou artificielles (physiques,
chimiques, biologiques) et culturelles (sociologiques) dans lesquelles les organismes vivants
se développent (dont l’homme, les espèces animales et végétales).
Le terme d’environnement renvoie schématiquement à deux grandes conceptions [4] :
D’une part, l’ensemble des facteurs physiques, chimiques, biologiques et sociaux susceptibles
d’avoir un effet direct ou indirect sur les paysages et les êtres vivants au sens large, l’homme
y compris.
D’autre part, depuis les années 1970, la notion d’environnement a été appliquée de manière
plus restrictive à l’homme. Il ne s’agit plus de s’intéresser aux relations du monde vivant avec
le milieu qui l’entoure, mais exclusivement à celles de l’homme avec le milieu dans lequel il
vit. La conférence de Stockholm sur « l’environnement humain » en juin 1972 a défini
l’environnement comme « ce qui concerne les modes de vie de l’homme dans un milieu
naturel ou artificiel ». L’environnement extérieur et intérieur est donc un univers dynamique
caractérisé par un grand nombre de polluants chimiques, gazeux ou particulaires, d’allergènes
et de biocontaminants.
2.1.2. Exposition aux allergènes
Les allergènes sont un type particulier d'antigènes, substances qui provoquent une réponse du
système immunitaire (sécrétion d'anticorps ou production de cellules cytotoxiques). Un
allergène est en général une protéine de l'environnement, mais il peut être formé par
l'association de plusieurs substances. Les patients sont souvent polysensibilisés, c'est-à-dire
allergiques à plusieurs allergènes. En outre, il existe des allergies croisées : un malade
sensible à une substance réagit aussi à des substances de structure voisine.
Les allergènes (annexe 4) sont de différents types [57]:
- Les pneumallergènes pénètrent dans l'organisme par voie respiratoire. Ils sont inhalés en
petites quantités dans l’air ambiant. Ce sont eux qui sont le plus souvent impliqués dans
l’asthme allergique, en particulier les allergènes « domestiques », que l’on trouve à l’intérieur
des habitations : acariens de la poussière de maison (qui nichent dans les tissus
d’ameublement et la literie), blattes, poils d’animaux : chien, chat…squames et plumes
d’animaux, certaines moisissures (Alternaria) mais également les allergènes extérieurs avec
12
les pollens (citons notamment ceux des graminées et des arbres : bouleau, cyprès et
herbacées)
- Les trophallergènes pénètrent par voie digestive. Ce sont les allergènes alimentaires,
responsable d’asthme notamment dans l’enfance. Ils sont présents dans les aliments : les œufs,
l’arachide, le poisson, les crustacés, les fruits à coques (noix, noisette, cajou, amande…), le
blé, le soja, le céleri ou les boissons comme le lait de vache. Certains aliments sont des
pseudoallergènes, car ils produisent des symptômes simulant l'allergie du fait de leur richesse
en histamine, substance déclenchant les troubles de l'allergie (fromages, boissons fermentées,
choucroute).
- Les allergènes de contact, qui provoquent une réaction quand ils sont en contact avec la
peau : parfum, cosmétique, métaux des bijoux (cobalt, zinc, cuivre), latex, certains produits
chimiques (colle, vernis).
- Les allergènes professionnels : plus de 250 substances ont été incriminées dans la survenue
d’asthmes professionnels, les plus fréquents : farine de blé (boulanger), latex (personnel
médical et paramédical), iso cyanates (peintres), colophane (soudeur), persulfates (coiffeuses),
poussière de bois (menuiserie).
-Les allergènes médicamenteux sont contenus dans les médicaments, utilisés en application
locale, absorbés par la bouche (certains antibiotiques) ou injectés (iode).
2.1.3. La pollution physico-chimique
La pollution [36] correspond à la dégradation de l'environnement par des substances
(naturelles, chimiques ou radioactives), des déchets (ménagers ou industriels) ou des
nuisances diverses (sonores, lumineuses, thermiques, biologiques, etc.). Bien qu'elle puisse
avoir une origine entièrement naturelle (éruption volcanique, par exemple), elle est
principalement liée aux activités humaines.
La loi sur l’air et l’utilisation rationnelle de l’énergie du 30 décembre 1996 [55] définit ainsi
la pollution de l’air comme « l’introduction par l’homme, directement ou indirectement, dans
l’atmosphère et les espaces clos, de substances ayant des conséquences préjudiciables de
nature à mettre en danger la santé humaine, à nuire aux ressources biologiques et aux
écosystèmes, à influer sur les changements climatiques, à détériorer les biens matériels et à
provoquer des nuisances olfactives excessives ».
Au sein d'un habitat, les sources de pollution résultent des activités humaines (chauffage,
cuisine, bricolage, fumée de tabac...) mais sont également la conséquence des matériaux
présents (isolation, bois ...).
13
La pollution intérieure se caractérise donc par un ensemble de polluants physiques, chimiques
de diverses origines [59].
Les principaux polluants intérieurs (schéma 3) sont :
a) des gaz (dioxyde de soufre produit par certains chauffages, oxyde d'azote et oxyde de
carbone produits par les appareils à gaz, ozone);
b) des composés organiques volatils (COV) tels que formaldéhyde, acétaldéhyde, benzène
etc. libérés par certains produits et matériaux (bois aggloméré, parquets, désodorisants,
laques, vernis, peinture, colles, solvants, produits nettoyants...)
c) des particules (ou poussières) respirables produites par les matériels de chauffage et la
fumée de tabac ; mais également en provenance du trafic automobile extérieur
d) des contaminants divers (pesticides, parfums...).
Schéma 3
Ces polluants ont été mis en évidence à travers de nombreuses études. L’Observatoire de la
Qualité de l’Air Intérieur [20] a engagé en 2003 une campagne nationale dans les logements
visant à dresser un état des lieux des expositions aux pollutions de l’air rencontrées dans les
14
environnements intérieurs et d’en établir les déterminants, afin d’apporter les informations
nécessaires à l’évaluation et à la gestion des risques sanitaires liés à ces expositions.
Achevée fin 2005, cette campagne a permis la collecte d’informations dans 567 logements
(1612 individus enquêtés), représentatifs du parc des 24 millions de résidences principales en
France métropolitaine continentale. Plus de 30 paramètres chimiques, biologiques et
physiques ont été mesurés, sur une durée d’une semaine, à l’intérieur des logements, dont les
principaux composés chimiques étaient les aldéhydes, les hydrocarbures, et biologiques :
allergènes de chats (Feld 1) et de chiens (Canf 1)
A l’intérieur, les principaux polluants de l’air (composés aromatiques et carbonyles) sont
retrouvés à des niveaux 2 à 5 fois plus élevés qu’à l’extérieur.
La pollution extérieure est quant à elle une pollution essentiellement de type physicochimique liée aux activités humaines. Elle est constituée par des sources fixes telles le
chauffage urbain, les activités industrielles ou l’incinération des déchets mais également liée
au transport (circulation automobile) [41].
Les polluants extérieurs sont classés en plusieurs catégories :
- Les polluants primaires, issus des combustions de pots d’échappement et de cheminées
(NOx, CO, COV, SO2,…)
- Les polluants secondaires issus d’une transformation chimique dans l’air (souvent catalysé
par le rayonnement UV) (NO2, Ozone (O3) …)
- Les particules qui sont classées selon leur taille : PM10 pour les particules de moins de 10
microns et PM2.5 pour les particules de moins de 2.5 microns et les ultrafines pour celles
inférieures à 0,1 microns. Elles sont issues des activités industrielles et des émissions
automobiles (essentiellement des particules diesels)
Aujourd’hui, la teneur en certains polluants tels que le SO2, le CO, a diminué dans
l’atmosphère des villes comme Paris mais pour les polluants dus à une forte densité du trafic
automobile, comme les particules fines provenant en majorité des moteurs diesel, les NOx et
O3, leur concentration est stable, voire en augmentation (O3) d’après le réseau francilien de
surveillance de la qualité de l’air AIRPARIF [50].
2.2. L’environnement et la santé
Selon l’OMS, la santé environnementale recouvre l’ensemble des « aspects de la santé
humaine, y compris la qualité de vie, qui sont déterminés par des facteurs physiques,
chimiques, biologiques, sociaux et psychologiques présents dans le milieu ».
15
En décembre 2008, la sénatrice des Verts du Nord-Pas-De-Calais Marie-Christine Blandin a
présenté au Sénat un rapport inquiétant sur la pollution de l’air intérieur. Fruit de deux années
de travail, l’étude [65], réalisée par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques
et technologiques, révèle qu’un grand nombre de produits ou objets couramment présents
dans l’habitat et les lieux fermés est source de pollutions potentiellement nocives pour la
santé.
Toujours, d’après OMS (Genève, 16 juin 2006), jusqu’à 24% des maladies dans le monde
sont dues à une exposition environnementale.
De nombreuses pathologies multifactorielles, dont l’origine s’explique au moins partiellement
par le rôle de déterminants environnementaux, voient ainsi leur prévalence augmentée :
cancer, pathologie respiratoire dont l’asthme, allergie, perturbation des processus de
reproduction humaine, etc. [17].
2.3. La problématique « allergie et environnement »
L’augmentation des maladies allergiques est en fait en relation avec des facteurs
environnementaux, incluant l’exposition aux allergènes mais également aux polluants
physicochimiques de l’air dont le rôle dans le déclenchement des allergies n’est pas encore
très clair, néanmoins on sait qu’ils sont des irritants qui majorent l’hyperréactivité bronchique
et accentuent l’irritation des muqueuses nasales ou oculaires [40, 67, 74].
2.3.1. Environnement intérieur et allergie
L’homme passe plus de 80% de son temps à l’intérieur d’espaces clos, qu’il s’agisse de
l’habitat, du lieu de travail, des moyens de transport ou des lieux de loisir, où il est exposé à
un univers dynamique comportant un grand nombre de polluants chimiques gazeux ou
particulaires, et d’allergènes [79,14].
Depuis la crise pétrolière de 1974, les politiques d’économie d’énergie ont conduit à un
confinement qui s’est traduit par une augmentation de la charge allergénique de l’air :
acariens, allergènes d’origine animale, moisissures et blattes. Le calfeutrement a conduit à un
accroissement de la température et de l’humidité intérieures. L’arrivée des tissus modernes
d’ameublement, des tapis et moquettes synthétiques, des systèmes de ventilation, de même
que l’augmentation du nombre d’animaux de compagnie ont favorisé également la production
d’allergènes intérieurs [40].
16
Les acariens domestiques
Voorhost et coil ont été les premiers à supposer le rô1e allergénique des acariens dans la
poussière de maisons dès 1964. Les symptômes induits par l'allergie aux acariens sont
principalement respiratoires à type de rhinite et d'asthme ; mais il peut également s'agir de
conjonctivite.
Les blattes
Leur rôle en tant qu'allergène domestique est suspecté depuis les études de Feinberg en 1956.
Les symptômes induits par l'allergie aux blattes sont essentiellement respiratoires et le rô1e
des blattes a été rapporté pour la première fois en 1989 par Pollart et al dans l'asthme.
Les poils d’animaux
Leur rôle en tant qu’allergène a été mis en évidence à travers de nombreuses études [5, 28].
L'allergie la plus documentée et certainement la plus fréquente concerne le chat, dont les
allergènes sont bien connus (allergène majeur = Feld 1). C'est une allergie dont le diagnostic
est relativement facile car les symptômes sont assez violents. L'allergie au chien se présente
assez souvent différemment (allergène = Canf 1). Les symptômes sont moins violents et
volontiers plus sournois.
Les Moisissures
Les champignons émettent des spores fongiques et des éléments mycéliens dans l’air ambiant
qui, lorsqu'ils sont inhalés, peuvent induire des manifestations respiratoires. Les moisissures
réputées les plus allergisantes sont : Alternaria, Aspergillus, Cladosporium et Pénicillium
[38] .
La pathologie respiratoire induite par les moisissures est la plus souvent décrite, mais la
possibilité de pathologie cutanée a également été évoquée, en particulier avec Alternaria.
Ainsi l’exposition aux moisissures [27,12] chez les sujets atopiques, enfants et adultes, semble
être un facteur de risque d’asthme. Cependant, toutes les études ne retrouvent pas ce lien, ce
qui souligne l’extrême difficulté de mesurer correctement l’exposition vis-à-vis des
moisissures.
L’impossibilité de mettre en évidence la présence dans l’environnement domestique des
allergènes des moisissures sans germination des spores rend compte de la nécessité de
développer des tests qui objectiveront ces allergènes dans l’environnement domestique.
De plus, l’apparition de toux et de sifflements en présence de moisissures n’est peut-être pas
uniquement la conséquence d’un phénomène allergique, mais peut être aussi associée à un
phénomène d’inflammation lié à l’inhalation des mycotoxines et des composés organiques
volatils libérés par les moisissures.
17
Polluants intérieurs et allergie
Les allergies respiratoires et l’asthme sont souvent associés à des mélanges de composés
organiques volatils ou au formaldéhyde [73, 75, 44, 84] (provenant des peintures, vernis,
colles ou produits d’étanchéité ou d’isolation), capable d’induire un syndrome d’irritation
bronchique, et d’agir comme agent responsable d’une sensibilisation IgE dépendante. Les
phénomènes irritatifs au niveau des voies respiratoires sont très probablement des
potentialisateurs des allergènes respiratoires car ils favorisent leur pénétration [25].
Tabac et allergie
Si le tabac induit rarement des réactions allergiques, la fumée, irritant les voies aériennes,
favorise également une hyperréactivité bronchique. Ainsi, les sujets exposés au tabagisme
passif sont à risque de développer ou aggraver un asthme [43,61].
Les données épidémiologiques sont par ailleurs rares et discordantes chez l’adulte, mais bien
définies chez l’enfant [78]. Une méta-analyse de nombreuses études montre une augmentation
de l’incidence de l’asthme de 36 % quand la mère fume, de 50% quand les deux parents
fument [43]. Cette pollution, qui était restée donc jusqu’à présent relativement méconnue, est
aujourd'hui, selon l'OMS, une question majeure de santé publique.
2.3.2. Environnement extérieur et allergie
Plusieurs études ont révélées une association entre la pollution extérieure et les maladies
respiratoires allergiques [23].
En France, l’étude ERPURS [60], menée au cours de la période 1987-1995 dans la région Ilede France, a montré que la mortalité et les admissions hospitalières pour affections cardiovasculaires d’une part, et les hospitalisations et les visites médicales pour asthme d’autre part,
étaient plus élevées lors des épisodes de pollution.
Alors que les indicateurs classiques de la pollution de l’air (SO2 et CO) ont vu leur
concentration diminuer dans les pays industrialisés, il existe une augmentation de prévalence
de l’asthme. Cette augmentation doit donc prendre en compte la présence de nouvelles formes
de pollution atmosphérique comme les particules fines. Il existe actuellement de nombreuses
études expérimentales qui montrent que la pollution urbaine (particulièrement celle liée aux
particules de diesel [58, 32, 9]) exacerbe le stress oxydatif, l’hyperréactivité bronchique et
l’inflammation liée à l’allergie [11].
Plusieurs études épidémiologiques [50] suggèrent notamment qu’il existe une association
entre la densité du trafic automobile et la prévalence des symptômes respiratoires et plus
particulièrement de l’asthme et des rhinites allergiques. E. Von Mutius [83] a étudié
18
notamment les populations d'Allemagne de l'Ouest et d'Allemagne de l'Est après la
réunification. Ces deux populations génétiquement comparables présentaient l'avantage
d'avoir évolué dans des environnements différents : la pollution en Allemagne de l’Est était
principalement de type industriel (teneur élevée de l’air en SO2) et moins de type
« automobile » qu’en l’Allemagne de l’Ouest. Sa population présentait un taux supérieur de
maladies respiratoires infectieuses mais moins d’allergie. Suite à l’unification, il a été constaté
une augmentation de l’incidence des allergies au sein de cette population.
Une autre étude comparative réalisée dans quatre villes européennes (Barcelone, Helsinki,
Paris, Londres) confirme l’association entre l’accroissement du niveau de polluants NO2 et le
nombre de visites aux urgences pour asthme chez les enfants et les adultes [50].
A travers l’étude ISAAC-2 France [6], étude épidémiologique transversale chez des enfants
scolarisés en primaire dans six villes françaises, le rôle des particules fines atmosphériques
dans le développement des maladies allergiques a pu être mis en évidence ; Pour cela, de
nombreuses données ont été recueillies durant une semaine : le taux de particules fines
(PM2,5 ), et de dioxyde d’azote (NO2) sous les préaux des écoles , les mesures effectuées par
les réseaux urbains de surveillance de la qualité de l’air , la présence d’une dermatite atopique
ou l’existence d’une hyperréactivité bronchique lors de l’examen médical des enfants, un
questionnaire aux parents permettant d’évaluer les antécédents personnels et familiaux de
l’enfant, les symptômes respiratoires et l’environnement domestique.
Les analyses de ces données ont ensuite mis en évidence un risque statistiquement significatif
de dermatite atopique, d’hyperréactivité bronchique, d’antécédents d’asthme et de
désensibilisation vis-à-vis des allergènes domestiques chez les enfants plus exposés aux
PM2,5.
C’est par ailleurs, l’exposition durant la petite enfance à une pollution liée au trafic
automobile qui semble accélérer voire provoquer chez des sujets génétiquement prédisposés
un processus inflammatoire bronchique qui pourrait contribuer à l’augmentation de
l’incidence des allergies respiratoires dans les pays industrialisés [50].
Les polluants extérieurs vont par ailleurs influer sur l’individu en le fragilisant, le rendant plus
facilement « sensibilisable » par diminution du seuil de réactivité aux allergènes.
La pollution extérieure va donc exercer ses effets sur l’individu mais également sur son
environnement, en particulier les pollens.
L'allergie aux pollens [38] ou pollinoses fut la première maladie allergique décrite en détail
(Blackley en 1872): il s’agit d’une maladie saisonnière dont les symptômes les plus fréquents
19
sont respiratoires (rhinite, asthme), ophtalmologiques (conjonctivite ou kérato-conjonctivite),
mais peuvent également être cutanés (dermatite atopique, urticaire aigu ou chronique).
La météorologie [80, 30] va également avoir un effet direct sur les pollens ; il est reconnu
qu’un temps ensoleillé et des températures élevées sont des vecteurs importants de la
production et de la dissémination des pollens. Le vent [15] est également un facteur
primordial pour la dissémination des pollens. La pluie, quant à elle, a un effet inverse :
ralentissant la production de pollens de par l’humidité trop forte pour la plante et alourdit les
pollens, les empêchant de voler. Le climat [10] peut donc par ses actions sur la pollinisation,
favorisait le développement des manifestations allergiques.
La base de données des recueils polliniques dans l’air du Réseau National de Surveillance
Aérobiologique permet de suivre l’influence que peuvent avoir les modifications
météorologiques depuis plus de 15 ans sur le territoire français ainsi il a été mis en évidence
un démarrage de la pollinisation de plus en plus tôt dans l’année, une augmentation de la
durée de la saison et du nombre de grains/m3 par an ainsi que du nombre de jours où le risque
allergique est significatif. Une des évolutions météorologiques qui expliquerait les
modifications dues au climat sur les pollens est l’augmentation globale de la température de la
terre de 0,6 °C.
3. Le médecin généraliste et la problématique" allergie et
environnement "
3.1. Rôle du médecin généraliste
L’allergie est une maladie complexe qui requiert une prise en charge globale et qui nécessite
l’attention de nombreux acteurs de santé (médecins généralistes, pédiatres, allergologue,
conseillers médicaux en environnement intérieur…). Le médecin généraliste [68], est au
premier plan dans la prise en charge de ces patients : il est celui qui dépiste précocement les
symptômes, met en œuvre avec parfois la collaboration de l’allergologue les moyens
diagnostiques, thérapeutiques ainsi que le suivi du traitement. De part ses caractéristiques de
médecin de « proximité », « d’homme de terrain », il joue un rôle primordial dans la
prévention [31, 26] (annexe 5) de ces maladies dont la fréquence ne cesse d’augmenter dans
les pays développés.
20
Il doit ainsi tenter d’influencer le plus tôt possible le devenir des maladies allergiques par de
la prévention primaire et également participer aux processus éducatifs lors de la prévention
secondaire et tertiaire.
Par ailleurs, parce qu’il est le premier interlocuteur, le médecin généraliste est celui qui est le
plus à même de délivrer l’information sur cette problématique environnementale mais qui
peut également répondre aux questionnements et plaintes de ces patients. Ainsi les objectifs
pour le médecin généraliste sont non seulement le contrôle de la maladie, mais également la
prise en compte de l’environnement, ainsi que la mise en place de projet d’accueil
individualisé, l’éducation du malade pour une meilleure qualité de vie.
3.2. Difficultés rencontrées
Deux constats peuvent être faits :
Tout d’abord, les médecins généralistes ont des notions très disparates sur cette question. Une
enquête téléphonique [16] a été réalisée d’avril à octobre 1999 dans les Bouches-duRhône (région où la pollution industrielle et automobile engendre de forts taux d’ozone en
été) auprès de 91 pneumologues, 107 pédiatres et de 169 médecins généralistes. L’objectif
était d’apprécier les connaissances de ces médecins face aux problèmes liés à la pollution
atmosphérique ainsi que leur perception de l’importance des effets de la pollution
atmosphérique sur la santé. Cette enquête a mis en évidence que les médecins étaient mal
formés et/ou mal informés sur ce thème, jouant ainsi difficilement le rôle de relais
d’information, la moitié seulement d’entre eux avait connaissance des pics de pollution, la
plupart savait qu’il existait un seuil réglementaire pour le SO2 mais beaucoup moins le
savent en ce qui concerne le NOx et l’ozone. Néanmoins ces médecins se sentaient
sensibilisés et motivés par les problèmes posés par la pollution atmosphérique.
Les médecins généralistes qui sont donc au premier plan dans la prise en charge des maladies
allergiques ont eu très peu de formation initiale sur la problématique "allergie et
environnement" ; durant leur cursus universitaire, alors que l’enseignement de l’allergologie
est bien identifié [69], la problématique environnementale est peu abordée.
Actuellement, il existe de plus en plus d’actions sur ce thème à travers des Formations
Médicales Continues. Citons notamment celle de Strasbourg de décembre 2006 [76] sur le
thème de Maladies respiratoires, allergie et environnement intérieur organisée par la Société
Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique et la Société Française d’Aérobiologie
mais également des séminaires, congrès et colloques dont celui du SFTG de janvier 2009 au
21
Palais du Luxembourg à Paris ayant pour thème : « Le Médecin, le Patient et
l’Environnement, Quelles informations pour agir ? ».
La deuxième constatation est que le médecin généraliste se sent concerné par cette
problématique environnementale et il est désireux d’être mieux informé afin de répondre aux
fréquents questionnements de ses patients ; lors d’une une enquête téléphonique réalisée en
juillet 2008 par Véolia [29] auprès de 500 médecins un praticien sur deux note l’importance
du sujet entre 8 et 10/10 et 67 % se disent insuffisamment informés. Sur les 11 thèmes
proposés, 4 recueillent des indices d’intérêt élevés dont notamment la pollution de l’air,
environnement de travail et santé mais également allergie et environnement.
Il est donc nécessaire de mieux informer les médecins et en particuliers les généralistes sur
l’environnement, ces derniers étant dans leur grande majorité sensibilisés et motivés par la
problématique "allergie et environnement".
3.3. Enjeu médico-économique
La maladie allergique et en particulier les maladies allergiques respiratoires s’accompagnent
d’un coût médicosocial important. Les dépenses de santé pour les maladies allergiques
augmentent dans leur ensemble mais plus particulièrement pour l’asthme [62]. Ainsi, une
étude du Boston Consulting Group [19], datant de 1991, estimait le coût global annuel de
l’asthme en France à 1,1 milliard d’euros, ce chiffre a été ré estimé à 1,5 milliard d’euros en
2001 [18].
Il a aussi été montré dans cette étude que la consommation médicale totale est plus élevée
chez les patients asthmatiques que chez les patients non asthmatiques, phénomène lié à une
augmentation des comorbidités chez les patients asthmatiques. Les principaux facteurs
identifiés sont la sévérité et l’ancienneté de l’asthme [7].
Le poids économique de la rhinite allergique est également élevé du fait de sa forte prévalence
et de son retentissement sur la vie quotidienne des patients. En France, la rhinite allergique
coûte chaque année 67 millions d’euros [72]. Par ailleurs, la rhinite augmente les coûts de
l’asthme. Dans une population nord-américaine, les frais annuels de soins médicaux étaient en
moyenne 46% plus élevés pour les patients avec asthme et rhinite allergique concomitante que
pour des personnes avec asthme seul [7, 85].
Qu’ils soient bénins ou plus graves, les symptômes liés à l’allergie représentent donc un coût
économique important du fait de la consommation médicamenteuse, des consultations
médicales, des hospitalisations, et des absentéismes scolaires ou professionnels qu’elle
22
engendre ; et la prise en charge de cette maladie en devient d’autant plus complexe pour le
généraliste qu’on exige aujourd’hui de lui une maîtrise des dépenses.
II. les représentations sociales (RS)
1. Généralités sur les RS
1.1. Historique du concept
La notion de représentation fut évoquée pour la première fois au XIXème siècle par le
sociologue français Emile Durkheim à travers l’étude des religions et des mythes. Le concept
de représentation se développe ensuite progressivement au cours du XXème siècle dans toutes
les disciplines des sciences humaines : anthropologie, histoire, psychologie sociale,
psychanalyse, sociologie. En France, c’est avec le psychosociologue Serge Moscovici que le
concept de représentation sociale s’élabore véritablement ; puis de nombreux chercheurs s’y
sont intéressés : des psychosociologues comme Jodelet, Herzlich, des anthropologues tels que
Laplantine, des sociologues comme Bourdieu… Des études sur le rapport entre les
représentations sociales et l’action ont ensuite été menées par Abric.
1.2. Définition d’une représentation sociale
Représenter vient du latin « repraesentare », rendre présent.
Le dictionnaire Larousse précise qu'en philosophie, " la représentation est ce par quoi un objet
est présent à l'esprit " et qu'en psychologie, " c'est une perception, une image mentale dont le
contenu se rapporte à un objet, à une situation, à une scène (etc.) du monde dans lequel vit le
sujet".
D’après Jodelet (psychosociologue, directrice d'études, École des Hautes Études en Sciences
sociales (EHESS)," représenter" ou "se représenter" correspond à un acte de pensée par lequel
un sujet se rapporte à un objet. Celui-ci peut être aussi bien une personne, une chose, un
événement matériel, psychique ou social, un phénomène naturel, une idée, une théorie…Il
peut être aussi bien réel qu’imaginaire ou mythique. Il n’y a pas de représentation sans objet.
Une représentation est donc un ensemble d’idées, d’images, d’informations, d’opinions,
d’attitudes fonctionnellement articulées entre elles. C’est le résultat d’une activité mentale par
laquelle l’individu constitue le réel et lui donne une signification. Il s’agit donc d’une
construction mentale. Nous fabriquons des représentations [49] car nous avons besoin de
savoir à quoi nous en tenir avec le monde qui nous entoure. Il nous faut tout à la fois le
23
maîtriser physiquement ou intellectuellement, mais aussi identifier et résoudre les problèmes
qu’il pose. Mais pour comprendre, gérer, affronter ce monde que nous partageons nous avons
besoin d’une confrontation avec les autres, parfois dans la convergence, parfois dans le
conflit. De ce point de vue, les représentations sont sociales et sont une manière socialement
construite de voir le monde.
Denise Jodelet définit une représentation sociale (RS) comme « une forme de connaissance
socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction
d’une réalité commune à un ensemble social » [49].Pour celle-ci, les RS circulent dans les
discours, sont portées par les mots, véhiculées dans les messages et images médiatiques,
cristallisées dans les comportements et conduites, « nous guident dans la façon de nommer et
définir ensemble les différents aspects de notre réalité de tous les jours, dans la façon de les
interpréter, statuer sur eux et, le cas échéant, prendre une position à leur égard et la
défendre ». D’après Abric [2], elle est à la fois « le produit et le processus d’une activité
mentale par laquelle un individu ou un groupe reconstitue le réel auquel il est confronté et lui
attribue une signification spécifique ».
1.3. Organisations des RS
Une représentation sociale est un ensemble organisé d’informations, d’opinions, d’attitudes et
de croyances à propos d’un objet donné qui se définit par deux composantes : ses éléments
constitutifs et son organisation c'est-à-dire les relations qu’entretiennent ces éléments.
D’après la théorie du noyau central élaborée par Moscovici puis reprise et développée par
Abric, toute représentation est organisée autour d’un noyau central, composé d’éléments qui
donnent à la représentation sa signification. Si l’on veut connaître, comprendre et agir sur une
représentation, il importe alors de repérer son organisation, c'est-à-dire la hiérarchie des
éléments qui la constitue et les relations que ces éléments entretiennent entre eux.
1.4. Fonction des RS
Les représentations sociales ont plusieurs fonctions :
1. Une fonction de savoir : en effet d’après Abric « Elles permettent de comprendre et
d’expliquer la réalité. […] Elles permettent aux acteurs sociaux d’acquérir des connaissances
et de les intégrer dans un cadre assimilable et compréhensible pour eux […] et facilitent la
communication sociale.
24
2. Une fonction identitaire : « Elles définissent l’identité et permettent la sauvegarde de la
spécificité des groupes ».
3. Une fonction d’interprétation et de construction de la réalité.
4. Une fonction d’orientation des conduites et des comportements.
Et une fonction justificatrice des pratiques: « Elles permettent a posteriori de justifier les
prises de positions et les comportements ».
1.5. Représentation et pratique
D’après Abric, la RS est une « vision fonctionnelle du monde, qui permet à l’individu ou au
groupe de donner un sens à ses conduites, et de comprendre la réalité, à travers son propre
système de références ». Il souligne donc que « représentations sociales et pratiques sont
indissociablement liées : elles s’engendrent mutuellement ; les représentations guident et
déterminent les pratiques et ces dernières agissent en créant ou en transformant des
représentations ». La représentation fonctionne comme un système d’interprétation de la
réalité qui régit les relations des individus à leur environnement physique et social, elle va
déterminer leurs comportements et leurs pratiques. La représentation est un guide pour
l’action, elle oriente les actions et les relations sociales.
C.Herzlich [47] a également bien montré comment les représentations de la maladie,
destructrice ou libératrice, induisent des comportements : refus des soins et de recours au
médecin dans le cas de la maladie destructrice ; rupture avec les contraintes sociales,
enrichissement sur le plan personnel, lorsque la maladie est vécue sur le mode d’une
libération.
La représentation sociale est donc une manière de penser, de nous représenter la réalité, mais
également d'orienter et d'organiser nos comportements.
2. Méthodologie de recueil des représentations sociales
Herzlich définit l’étude des RS par le fait de tenter « de comprendre les attitudes et le
comportement qu’elles engendrent, le savoir qui circule à leur propos, dans la relation même
qui se crée entre l’individu, la santé et la maladie ».
La méthodologie de l’étude des RS [3] est complexe et nécessite, la diversité des modalités
d’interrogation visant d’une part à repérer et à faire émerger les éléments constitutifs de la
représentation, d’autre part à connaître l’organisation des ces éléments et à repérer le noyau
central de la représentation.
25
Le recueil du contenu de la représentation [2] s’effectue à l'aide de deux types de méthodes,
les méthodes dites ''interrogatives'' et les méthodes appelées ''associatives''.
Les méthodes interrogatives sont basées sur l'expression verbale ou figurative des personnes
à propos de l'objet de la représentation étudiée. Plusieurs techniques de recueil sont possibles :
- L’entretien : l’entretien de type semi-directif invite la personne interrogée à s'exprimer
spontanément à l'intérieur d'un cadre déterminé par l'interviewer et permet d'accéder au
contenu de la représentation : le champ d'information de la personne sur le sujet, ses opinions
et ses attitudes.
- Le questionnaire, fondé sur le recueil quantitatif des données, est également très utilisé en
raison de son aspect pratique et standardisé.
- Les méthodes figuratives et graphiques font appel à l'expression orale des sujets à partir
de dessins qu'on leur présente ou sont basées sur la production graphique produite par les
sujets eux-mêmes. Ce type de support a pour but de faciliter l'expression discursive de sujets
qui auraient des difficultés à s'extérioriser dans une situation classique d'entretien.
L’utilisation de méthodes associatives (l'association libre, le réseau d’association et la carte
associative) permet également d’identifier les éléments constitutifs du contenu de la
représentation.
- L'association libre consiste, à partir d'un mot inducteur, à demander au sujet de produire
tous les mots ou expressions qui lui viennent à l'esprit. Son caractère spontané permet
d'accéder
aux éléments qui constituent l’univers sémantique du terme étudié. Certains
auteurs, comme De Rosa, pense que les associations libres permettent d’accéder aux noyaux
figuratifs de la représentation.
- Le réseau d’association par Annamaria Silvana de Rosa consiste à construire un réseau
d’association par rapport au mot présenté au milieu de la page correspondant à l’objet central
de la représentation (mot stimulus). Le sujet doit donc associer tous les termes (adjectifs ou
noms) qui lui viennent à l’esprit par rapport au mot-stimulus mis au centre de la feuille (objet
de la représentation) ; cette consigne permet de relever les contenus du champ de
représentation mais également la structure du champ de représentations. Une information
supplémentaire concerne l’ordre d’apparition des mots ; la priorité d’apparition des mots n’est
pas à confondre avec un critère d’importance ; le mot associé en premier n’est pas forcément
le plus important mais plutôt celui le plus socialement partagé. On demande souvent alors une
autre consigne qui consiste à classer par ordre d’importance pour rendre l’ordre d’apparition
26
moins ambigu. Le réseau d’association donne au sujet la tâche d’établir des connexions entre
les mots permettant de contextualiser les mots associés.
- Une autre technique, basée sur la méthode des associations libres et inspirée de la technique
de la carte mentale d'H. Jaoui (1979), est présenté par Abric (1994) : la carte associative. A la
différence du réseau d’associations où les ramifications entre les mots et les connexions entre
les chaînes associations sont produites librement par les sujets, les chaînes associatives dans la
carte associative sont incitées par l’expérimentateur, qui demande une seconde série
d’association à partir de couples constitués par le stimulus inducteur et de chacune des mots
associés en premier.
Le recueil du contenu explicite par la méthode d’évocation hiérarchisée permet également
de recueillir un contenu tout en mettant en évidence sa hiérarchisation. Inspirée des travaux de
P. Vergès (1992), cette méthode propose d’utiliser la méthode des associations libres puis de
considérer deux indicateurs de hiérarchie : la fréquence d’un item et son rang d’importance.
Chaque personne va donc s’exprimer en deux temps : une première phase d’association
libre et une deuxième phase de hiérarchisation : chaque sujet est incité à classer sa propre
production en fonction de l’importance qu’il accorde à chaque terme pour définir l’objet en
question.
Le croisement des deux informations recueillies permet un premier repérage du statut des
éléments de la représentation. Les éléments très fréquents et très importants constitueront le
noyau central.
Le repérage de l’organisation et de la structure d’une représentation peut donc se faire par la
constitution de couples de mots, d’ensemble de mots mais également par la méthode de
hiérarchisation des items.
D’autres procédés peuvent être utilisés pour mettre en évidence des représentations :
exercice d’élaboration de scénario, exploration de leur imaginaire avec la technique projective
de la caméra, jeu de rôle…en effet l’utilisation de la méthode d’entretien collectif nécessite
d’être plus imaginatifs et d’utiliser une panoplie de techniques, de stimuli et d’exercice pour
permettre de développer et d’entretenir la dynamique de la discussion en facilitant
l’expression des participants.
27
III. Le projet de l’étude « allergie et environnement » et
objectif de la thèse
1.
Le projet global de l’étude
Conscient de ces problématiques, le Département Universitaire d’Enseignement et de
Recherche de Médecine Générale (DUERMG) de Créteil a mis en place un vaste projet
d’étude sur le thème « le médecin généraliste et le malade allergique dans son
environnement» qui s’est déroulée d’avril 2008 à avril 2009.
Ce projet est une étude transversale qualitative et quantitative réalisée sur un échantillon de
médecins généralistes.
Elle comprend donc deux phases réalisées en parallèle :
- Une phase quantitative évaluant à partir de questionnaires validés par le comité de pilotage,
la prise en compte de l’environnement dans les pratiques des médecins généralistes.
- Une phase qualitative explorant par la méthode des focus groups d’une part la prise en
compte de l’environnement dans la pratique des médecins généralistes et d’autre part
d’identifier la place de l’environnement dans leur représentation de la maladie allergique afin
de mieux comprendre leur attitude face à cette maladie.
Un groupe de pilotage a donc été constitué afin de mener à bien cette étude. Ce groupe de
pilotage était constitué de Professeur de médecine générale, de chercheurs généralistes et
spécialistes, du médecin coordinateur du Centre d’Investigation Clinique, d’internes et de chef
de clinique de médecine générale…
2. Phase qualitative de l’étude et Objectif de la thèse
La méthode d’enquête qualitative dite de « focus group » (FG) a donc été utilisée pour réaliser
le recueil de données d’une des phases de cette étude dans laquelle s’intègre mon travail de
thèse.
Le focus group [63] est une technique d’entretien de groupe, un «groupe de parole et de libre
expression » organisé et animé, qui permet de collecter des informations sur un sujet ciblé.
Considéré comme une technique d’entretien semi structuré : elle comporte des questions
ouvertes qui permet par la dynamique de groupe d’explorer et de stimuler différents points de
vue par la discussion. La discussion permet de préciser et de clarifier les pensées.
28
Elle permet donc d’évaluer des besoins, des attentes mais également de mieux comprendre
des opinions, des motivations ou des comportements ; Elle sert également à faire émerger de
nouvelles idées inattendues pour le chercheur.
Outil majeur de repérage des représentations, le groupe focalisé est une méthode d’analyse
interprétative [24] : il montre comment des individus perçoivent la réalité sociale, comment et
pourquoi ils adoptent certains comportements. Cette perception se construisant au moment du
discours, c'est-à-dire en réponse aux interactions propres à chaque discussion.
La méthodologie des groupes focalisés se résume en cinq étapes :
1) L’élaboration du guide d’entretien collectif qui définit l’objet de l’étude, détermine les
thèmes à aborder et dessine ainsi la trame des débats.
2) Le recrutement des participants et l’organisation des groupes : afin de constituer 3 groupes
homogènes, des groupes-cibles de 6 personnes au minimum.
3) L’organisation matérielle avec un choix de lieu et de durée adapté.
4) Mise en place de l’animation de groupe avec choix de l’animateur et d’observateurs.
5) L’analyse des données comporte deux étapes : une phase de collecte avec enregistrement
et retranscription des discussions et une phase d’analyse proprement dite des paroles des
participants (verbatim) avec synthèse des résultats.
De part ces caractéristiques, la méthode d’entretien par groupe focalisée a semblé être dès lors
la méthode de choix pour cette phase de l’étude dans laquelle s’intègre ce travail.
L’objectif est la création et la validation d’un guide d’entretien, étape indispensable et
préalable à la réalisation des focus group. Ce guide une fois validé sert d’outil de recueil des
représentations des médecins généralistes face à la maladie allergique et ainsi d’identifier la
place de l’environnement dans ces représentations.
3. Méthodologie générale d’un guide d’entretien
Dans un entretien collectif [39], le guide utilisé par l’animateur ne doit pas être conçu comme
une version orale d’un questionnaire, ni comme une liste de questions dont on attend une série
de réponses. L’objectif est au contraire de saisir la manière dont un thème est traité, discuté ;
même s’il n’est pas exclu de prévoir, en alternance, des moments où l’accent est mis sur la
discussion collective et d’autres où les réponses sont produites individuellement. Néanmoins,
étant donné que la discussion prend la succession d’une prise de parole et risque toujours de
livrer des points de vue éclatés, le guide d’entretien a pour fonction de recentrer de temps à
29
autres les propos sur le thème de recherche. Il vise aussi à introduire une dynamique et une
progression dans la discussion. Voilà pourquoi certains préfèrent parler de « dramaturgie ».
Le guide d’entretien semi-structuré est habituellement élaboré suivant 4 étapes [24] :
1) Rédaction de la consigne de présentation de l’étude (présentation du sujet, explication du
déroulement du focus group, objectif…) qui sera exposée de la même manière dans tous les
groupes. Elle permet de souligner l’anonymat des débats, l’importance de la participation de
chacun, l’absence de bonnes ou de mauvaises réponses.
2) Formulation précise de la question initiale : elle doit être globalisante et accessible à tous
afin de stimuler la prise de parole de chacun. Elle fait l’objet d’un tour de table pour permettre
à tous les participants de répondre et donc de créer un climat de confiance et d’égalité entre
eux
3) Formulation des 4 ou 5 questions centrales : il s’agit de questions centrales ouvertes,
courtes, claires et simples. Les questions vont du domaine le plus général au plus spécifique.
Le guide reprend ensuite toutes les questions formulées ainsi qu’un ensemble de sousquestions et de relances pour stimuler les échanges.
4) Formulation de la question de synthèse du débat permettant à chacun des participants de
s’exprimer sur le thème central de l’étude.
La préparation du guide d’entretien inclut donc la détermination du thème, de l’ordre mais
aussi du type de questions que l’on va poser : la difficulté étant de trouver les questions dont
les réponses valideront nos hypothèses ainsi que les modes d’interrogation à utiliser pour
stimuler les échanges entre les participants.
30
METHODE
I. Elaboration du guide d’entretien
1. Recherche bibliographique
La recherche bibliographique, a été réalisée avec l’aide du Professeur de bibliographie de la
Bibliothèque Universitaire de la Faculté de Médecine de Créteil. Elle a exploré les thèmes de
l’allergie et de l’environnement, et la place du médecin généraliste face à cette problématique.
La revue de la littérature s’est également effectuée en s’orientant sur le thème de la méthode
des focus groups, associant la méthode d’élaboration d’un guide d’entretien et sa validité ;
puis sur les représentations sociales et plus précisément sur leurs méthodes d’étude.
Les bases de données bibliographiques ont été :
- Medline /pub med (national library of medicine, Etats-unis)
- Cismef (catalogue et index des sites médicaux francophones)
- les bases de données du laboratoire UCB
- bibliothèque inter-universitaire de médecine (BIUM, paris 5)
- Science Direct (Elsevier)
- site de L’OMS
- site de l’Afsset : Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail
- (embase, pascal, biomed, psycInfo, psyArticles)
- ainsi que d’ouvrages sur les représentations sociales et leur méthode d’étude.
Seuls les articles en langue française et Anglaise ont été retenus
31
Les mots clés utilisés (tableau 1):
Composants
Mots clés
Thème
central
(allergie
et
environnement)
Thème
complémentaire
(médecins
généralistes)
Allergie
environnement
Descripteurs MeSH
(VO)
et Hypersensitivity
Environment
Descripteurs MeSH
(VF)
Allergie
Environnement
Médecin généraliste
Médecine générale
-Physicians family
Médecin de famille
-Primary
care
physicians
- General practitioner
Représentation
Models,psychological
Representation
Beliefs
Perceptions
meanings
anthropology
disease
Anthropologie
Maladie
Représentation
Croyance
Perception
Anthropologie
Maladie
Focus group
Focus group
Recherche qualitative Qualitative research
2. Travail de groupe
Le contenu et l’organisation du guide a donc été conçu à partir de la revue de la littérature recueillie
lors de notre recherche bibliographique mais également à partir d’une première version élaborée par
le directeur de thèse ; nous avons élaboré ce guide à plusieurs avec l’aide de notre directeur de thèse
Au cours de plusieurs réunions : chaque réunion avait un objectif de travail : recherche des thèmes à
aborder puis les questions à poser, les relances, ainsi que les techniques à utiliser pour enfin aboutir
au guide initial soumis ensuite pour correction au comité de pilotage.
II. Correction et validation du guide d’entretien
1. Comité de pilotage
Ce groupe de pilotage s’est donc réuni à huit reprises pour dans un premier temps identifier
les objectifs de l’étude, le choix de la méthode, réaliser un planning des tâches à entreprendre,
puis dans un second temps, la correction du guide qui a été expérimenté lors de l’étape
suivante.
32
2. Focus group pilote
Le guide a ensuite été testé lors d’un focus group pilote le mercredi 15 octobre 2008 avec
pour principal critère la faisabilité et la lisibilité du guide.
Ce focus group pilote (FG) a eu lieu dans le secteur du département de médecine générale de
la faculté de médecine de Créteil comprenant 3 pièces : une salle de réunion, une salle
d’enregistrement et un espace de discussion séparée entre elles par une glace sans tain.
Les participants du FG pilote ont été 6 médecins généralistes enseignants de la faculté de
médecine de Créteil contacté par téléphone et mail par une des membres du comité de
pilotage.
Ce focus group a été animé par le directeur de thèse et a duré 2H30 ce qui a permis que la
discussion se mette en route, que les participants s’identifient et que le groupe se constitue.
Je me suis mise en tant qu’observatrice ainsi que ma co-thésarde, et ainsi j’ai pu observer et
noter le comportement des participants.
Ce focus nous a permis de tester le guide, de le modifier, en le raccourcissant afin de mieux
gérer les débats ultérieurs et d’aboutir au guide d’entretien final qui a été présenté au comité
scientifique constitué d’un groupe d’expert en allergologie des différentes disciplines.
3. Groupe d’experts
Le guide a ensuite été envoyé le 6 novembre et validé par le groupe d’experts « externes »
UCB « Environnement et Allergie » : le groupe d’expert constitué d’un pneumologue, ORL,
dermatologue, allergologue, spécialiste en épidémiologie, médecin généraliste…
Leurs commentaires et propositions ont également été recueillis pour aboutir au guide final
qui servira à la réalisation des focus group le 26 novembre et 2 décembre 2009.
33
RESULTATS
I. Description du guide d’entretien
A partir de la littérature, le guide a été élaboré d’avril à novembre 2008 par un travail de
groupe ; il comportait cinq grands thèmes allant du domaine le plus général au plus spécifique
de manière à respecter une progression logique de la discussion.
1.
Présentation2
La première partie du guide correspondait à une partie de présentation du sujet de la
discussion : « nous allons parler de l’allergie », de l’animateur, des participants (âge, sexe,
milieu d’exercice, nombre d’année d’installation, part importante de patients allergiques).
C’est au cours de cette partie que l’animateur a expliqué le déroulement du focus group
(condition, durée et enregistrement de l’entretien) et énoncé le but des focus
group : « recueillir vos points de vue, vos perception sur la maladie allergique ». Il a souligné
l’importance de la participation de tous, l’absence de bonnes ou de mauvaises réponses et le
respect de l’anonymat des débats.
Les cinq autres parties étaient formées de questions ouvertes ainsi que de relances afin de
stimuler la prise de parole et la dynamique de groupe.
2.
Perception de l’allergie et du patient allergique3
La deuxième partie du guide avait pour but de recueillir la perception de l’allergie et du
patient allergique des médecins généralistes. On a donc utilisé la technique d’association
libre, pour permettre de constituer l’univers sémantique du mot allergie et ainsi repérer si
spontanément les médecins évoquent des mots qui se rapportent à l’environnement : « si je
vous dis le mot allergie quel est le premier mot qui vous vient à l’esprit ».
Afin de bien explorer le mot « allergie », plusieurs tours de table ont été demandés permettant
ainsi de réaliser une construction des corpus.
Puis dans un second temps, la production de hiérarchie a été demandée au groupe dans le but
de faire émerger les représentations sociales dominantes de l’allergie et ainsi savoir si
2
3
Voir annexe p.51
Voir annexe p.51
34
l’environnement occupe une place importante : « si vous aviez 3 à 5 mots à retenir parmi les
plus significatifs lesquels seraient-ils ? »
Un jeu de comparaison a également été utilisé dans le but de faire ressortir la part
environnementale de l’allergie : « si l’allergie était un lieu ?, un contexte ?, une saison ?, un
sentiment ?, une sensation ? ».
3. Compréhension de la maladie allergique et du patient
allergique4
La technique projective de la caméra a été utilisée dans cette partie, à travers l’imaginaire des
participants le but était de comprendre le ressenti physique et psychique
du patient
allergique : « être allergique qu’est ce qu’on ressent ? » et ainsi identifier la présence ou non
de l’environnement dans les mécanismes physiopathologiques perçus de la maladie
allergique : « Vous entrez dans le corps du patient allergique comme dans le dessin animé « il
était une fois la vie » ou « le voyage intérieur » et vous cherchez l’allergie : que voyez-vous ?
De nombreuses relances ont été utilisées afin de les faire participer au maximum.
4.
Perception des causes de la maladie allergique et
solutions5
A travers un travail de groupe, on a demandé aux participants de concevoir une carte
sémantique centré par le mot stimulus : allergie. Cette carte sémantique avait pour but
d’identifier les causes perçues de la maladie allergique à travers des ramifications.
L’environnement fait-il partie de ces causes pour les médecins généralistes ?
Par ailleurs, les mots associés en premier n’étant pas forcément les plus importants, on a
demandé ensuite au groupe de hiérarchiser les 3 à 5 causes principales de la maladie
allergique. : « Vous venez de réaliser cette carte sémantique pouvez vous nous dire quels sont
pour vous au travers de ce travail les 3 à 5 causes principales de la maladie allergique ? ».
Il a fallu ensuite faire émerger les causes de l’allergie en explorant l’imaginaire des médecins
généralistes, en leur demandant dans un premier temps de décrire un pays sans allergie et dans
second temps un pays où tous les patients étaient tous allergiques. Puis une série de relances a
4
5
Voir annexe p.52
Voir annexe p.52
35
été utilisé pour faire ressortir au maximum la part environnementale : « A quoi ressemblent
les habitants ? Leur tenue ? Leur moyen de locomotion ? Les habitats ? Le paysage ? Le
climat ? Que font-ils ? ».
En comparant les causes de l’allergie comme des ennemis, il a
ensuite demandés aux
participants de décrire : « si les patients allergiques étaient en guerre, décrivez leurs ennemis :
qui sont-ils ? » puis afin d’identifier les solutions face à la maladie allergique, pour rester dans
la thématique guerrière, des demandes comme : « comment les patients allergiques
pourraient-ils se protéger contre ces ennemis ? Avec quelle arme ? Quelle stratégie ? » ont été
formulées. Enfin afin d’identifier les ennemis de manière détournée la dernière question sur
ce thème a été à contrario : « vous êtes maintenant membre d’une armée et les allergiques
sont vos ennemis, vous devez choisir des armes, une stratégie pour les blesser et les tuer que
choisissez-vous ? »
5.
Perception du vécu du patient allergique et évolution de
leur maladie6
La perception du vécu du patient allergique a été ensuite abordée à travers une question
ouverte et quelques relances dans le but d’identifier s’il existait un environnement
socioprofessionnel caractéristique du patient allergique. : « Vous êtes allergiques : quelle est
votre vie ? »
Relances : « ce que je peux faire, et ne pas faire ? Comment j’organise ma maison ? Ma
chambre ? Mon travail ? Mes loisirs ? Mes vacances ? »
Afin d’identifier l’évolution de la maladie allergique, les participants ont du réaliser de deux
diagrammes : l’un identifiant l’intensité et la fréquence des épisodes dans l’année et l’autre
tout au long de la vie. Ils devaient ensuite noter les raisons de cette évolutivité en identifiant
ainsi un lien avec l’environnement.
Trois scénarios leur ont ensuite été présentés sur l’évolution de la maladie allergique dans le
futur : un scénario pessimiste, un optimiste et un de situation inchangée ; une fois un des
scénarios choisis à tour de rôle, Ils devaient formuler « pourquoi et comment on arrivait à ce
scénario ? ». Le but étant de savoir si la dégradation de l’environnement était évoquée.
6
Voir annexe p.53
36
6.
lien entre allergie et environnement7
Cette dernière partie a été le thème central de l’étude.
Le travail a débuté par une question fermée, en faisant un tour de table en demandant à travers
une échelle de 0 à 10 de quantifier l’importance du lien entre l’allergie et l’environnement ; ce
qui devait fournir une première idée de l’importance de ce lien.
Puis afin de faire émerger les différents paramètres de l’environnement, on utilise de nouveau
la technique d’association libre et de hiérarchisation : « si je vous dis le mot environnement
quel est le premier mot qui vous vient à l’esprit ? » puis plusieurs tours de table afin de bien
explorer le mot et enfin de retenir 3 à 5 mots les plus significatifs à travers un travail de
groupe.
Enfin la question globale de clôture au travers d’une discussion de groupe permettait
l’expression sur le thème central de l’étude : « on parle beaucoup d’allergie et
d’environnement : qu’en pensez-vous ? Décrivez le lien s’il existe ?
Afin de repérer si cette discussion était en mesure de modifier certains regards sur ce lien, les
participants ont du à nouveau et pour finir de quantifier l’importance du lien entre l’allergie et
l’environnement sur une échelle analogique visuelle de 0 à 10.
II. Correction et validation du guide d’entretien
De nombreuses modifications ont été nécessaires pour aboutir à la validation finale de ce
guide.
1. Le comité de pilotage
Le guide, une fois élaboré par le travail de groupe , a été soumis au comité de pilotage pour
correction. Au cours de cette étape, certaines questions ont été supprimées au profit de formes
différentes de questionnement. Ainsi, dans la partie 4 explorant les causes de la maladie
allergique, il semblait plus pratique de demander aux participants de réaliser une carte
sémantique plutôt que de répondre à la question : « quelles sont les causes de l’allergie ? ».
Deux diagrammes décrivant l’évolutivité de la maladie allergique avec l’intensité et la
fréquence des épisodes dans l’année et tout au long de leur vie sont également proposés et
acceptés dans la partie 5 pour mettre en évidence l’évolution de la maladie allergique (voir
annexe p 52).
7
Voir annexe p.54
37
Enfin, la dernière partie sur le lien entre allergie et environnement a été développée et
l’utilisation d’un réseau d’association pour le mot « environnement », suivant le même
principe que ce qui avait été demandé pour le mot « allergie » de la deuxième partie, a été
décidée.
Le comité de pilotage nous a donc apporté de nouvelles idées dans la manière d’explorer les
représentations.
2. Le focus group pilote
Le focus group pilote avait pour objectif de tester le guide. Cela a permis de diminuer
sensiblement les séquences qui mettaient difficilement en évidence l’environnement et
d’hypertrophier celles qui apparaissaient le plus rentable pour le recueil des données. .
Ainsi, dans la partie 2 sur la perception de l’allergie, la question « quels sont les premiers
symptômes qui vous viennent à l’esprit quand on parle d’allergie ? », ou encore « quel type de
patient est le patient allergique ? » ont été supprimé car peu productive. De même, les
comparaisons du type « si l’allergie était … » ont été allégées car certaines étaient peu
contributives pour notre recherche par exemple « si l’allergie était une couleur ? un goût ? une
odeur ? ».
Dans la troisième partie sur la compréhension de la maladie allergique, on leur proposait un
jeux de rôle : l’un de se mettait à la place d’un patient allergique et expliquer à l’autre
personne sa maladie, ce qu’il ressentait ; Jugé trop long et difficile à réaliser, ce jeux de rôle a
été retiré laissant la place à la technique projective de la caméra qui apportait finalement
suffisamment d’information.
Néanmoins, les questions ayant été globalement bien comprises et productives, le guide a subi
peu de modifications.
3. Le groupe d’experts
Le groupe d’expert a pris connaissance du guide début novembre ; ce groupe n’a fait aucune
proposition supplémentaire et n’a pas jugé nécessaire de modifier le contenu existant.
Le guide a donc été soumis dans sa forme initiale au comité de pilotage puis testé lors d’un
focus group pilote permettant la validité interne du guide.
Il a été ensuite soumis au groupe d’expert permettant une validité externe.
38
DISCUSSION
I. Rappel des principaux résultats et comparaison avec la
littérature
Le guide d’entretien a été élaboré par un travail de groupe à partir de la revue de la littérature ;
Il comporte plusieurs questions ouvertes et relances réparties en 5 parties avec pour objectif
dans chacune d’entre elles d’identifier la place de l’environnement dans les représentations
des médecins.
Une fois confectionné, le guide a été soumis pour correction et validation au comité de
pilotage puis testé lors d’un focus group pilote. Cette phase de validation avait pour objectif
de s’assurer de la faisabilité du guide et aussi qu’aucune problématique importante n’avait été
méconnue.
Ce guide s’est inspiré de nombreux autres guides d’entretien semi-directif utilisés
couramment dans les domaines du marketing et de la sociologie notamment celui de
Apostolidis en 2001 [8] sur la place de la représentation de l’autre dans l’appréhension des
risques liés au sida, celui sur la délinquance tiré de l’ouvrage : l’entretien collectif par
Duchesne S. et Haegel F [39] ou encore un extrait du guide de discussion de groupe focalisée
utilisé au Népal sur les perceptions de la malnutrition dans ce pays [52].
Concernant la forme du guide, les procédés d’élaboration du guide ont respecté ceux de ces
différents guides consultés : organisation initiale des thèmes à aborder, thèmes allant du plus
général au plus spécifique, ne pas démarrer sur des questions fermées, varier le type de
questionnements, préférer des questions courtes, proposer des relances pour souligner et
préciser certains points.
Concernant maintenant le fond, c’est à partir de la littérature sur allergie et environnement
lors de la recherche bibliographique que les choix ont été faits.
Certaines méthodes associatives développées dans l’ouvrage de J-C Abric sur la méthodologie
de recueil de représentations sociales et utilisées dans le guide semblent peu retrouvées dans
ces différents guides [3].
39
II. Forces et faiblesses du travail
Actuellement, il n’existe pas d’étude qui s’est intéressée aux représentations de la maladie
allergique et de ses liens avec l’environnement chez les médecins généralistes.
Une telle étude pourrait permettre de mieux comprendre et d’explorer les pratiques de ces
médecins face à cette problématique qui semble aujourd’hui être une des préoccupations
majeures de notre société. De plus, cette étude a permis de nous initier aux sciences affines à
la médecine comme la sociologie qui nous enseigne que la santé et la maladie ne sont pas
uniquement associées à des phénomènes biologiques : les contextes sociaux affectent notre
état de santé, tout comme les manières de concevoir la maladie et de pratiquer la médecine.
Elle nous a également initié à la méthode qualitative (méthode exploratoire explicative)[21,
81, 13, 45] de plus en plus couramment utilisée dans les travaux de recherche en soins
primaires [ 82, 53, 48, 54] ainsi que sa validation [37] qui fait référence selon Mucchielli [64]
(1996) à la capacité de produire des résultats ayant « une valeur dans la mesure où ils
contribuent de façon significative à mieux comprendre une réalité, un phénomène étudié ».
Ainsi en recherche qualitative, deux des principales techniques de recueil des informations
sont les entretiens individuels et les entretiens de groupe : technique d’entretien semi-structuré
animé par un guide a été utilisée pour cette étude ; en effet le dynamisme et l’interaction dans
le groupe peut générer une grande richesse d’informations qu’on ne retrouverait pas
forcément lors d’entretiens individuels.
De part ces caractéristiques, l’entretien a été la méthode choisie pour recueillir le contenu des
représentations mais une autre méthode aurait pu être utilisée : le questionnaire, fondée sur le
recueil quantitatif des données. Il est largement utilisé en raison de son aspect pratique et
standardisé. Cependant cette méthode a aussi ses limites, le choix des thèmes abordés et la
formulation des questions restreignant la libre expression des individus.
Afin d’avoir une vision plus large des représentations, il peut être pertinent d’utiliser et
d’associer plusieurs méthodes, correspondant à une triangulation méthodologique, permettant
la validation des données.
Le guide d’entretien utilisé lors de l’entretien de groupe a obtenu un degré de validation d’une
part à travers une triangulation du chercheur : le guide ayant été élaboré à partir d’un travail
de groupe, d’autre part lors de la réalisation d’un pré-test : le focus group pilote.
Ce focus group pilote a permis de vérifier que le questionnement était bien adapté à l’objet de
l’étude, et par une lecture superficielle des données recueillies de constater que les réponses
40
obtenues répondaient à nos hypothèses ; il a permis aussi de tester la fluidité, la faisabilité,
mais également la cohérence du guide d’entretien.
Pour évaluer la reproductibilité des données, on pourrait compléter ce travail en utilisant
d’autres animateurs. Les données recueillies au cours de ce focus group ont également pu être
utilisées lors de l’analyse globale. En effet, le focus group ayant été productif et les
modifications du guide à son issue peu importantes, nous avons décidé de manière collégiale
de l’utiliser au même titre que les prochains focus group. Par ailleurs, cet outil de recherche
qualitative a pu être affiné au cours des différents focus group et ainsi favoriser la saturation
des données c'est-à-dire contribuer à ce que le chercheur ait une compréhension la plus
complète possible du sujet étudié.
De plus, la diversité des modalités d’interrogation du guide a permis de développer et
d’entretenir la dynamique de la discussion en facilitant l’expression des participants et ainsi
valoriser ce qui fait la force de l’entretien collectif.
III. Perspectives
Ce guide une fois validé nous a permis de recueillir par la dynamique des focus group les
représentations des médecins généralistes face à la maladie allergique.
A travers la transcription et l’analyse des entretiens qui seront développées dans une seconde
thèse, l’objectif a été de parvenir à identifier la place de l’environnement dans ces
représentations et ainsi permettre une meilleure compréhension des attitudes et des
motivations des médecins généralistes.
Cette étude avait pour but également d’apporter une meilleure connaissance sur les relations
entre environnement et maladie allergique aux internes et médecins généralistes afin qu’ils
puissent au mieux répondre aux plaintes et questionnements de leurs patients, très fréquents
sur ce sujet.
41
CONCLUSION
Ce travail a bien atteint son objectif qui était la création d’un outil permettant la réalisation de
trois focus group dont un focus group pilote.
Le guide d’entretien une fois créé, puis soumis à une double validation, a servi pour recueillir,
à travers les différents focus group, les représentations des médecins généralistes face à la
maladie allergique et ainsi identifier la place de l’environnement dans ces représentations.
C’est dans une perspective socio-anthropologique que la problématique environnementale du
médecin généraliste dans la prise en charge du patient allergique a pu ainsi être explorée…et
devant la motivation et la demande des médecins généralistes, une information et une
formation sur cette problématique semble à améliorer…ce qui devrait permettre une meilleure
prise en charge de leurs patients allergiques.
42
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50
ANNEXE
ANNEXE 1 :
Le guide d’entretien
TRAME DU GUIDE D’ANIMATION DU FOCUS GROUP
Représentation de la composante environnementale dans la maladie allergique par les MG
1ère PARTIE : Introduction
-
-
présentation du sujet de la discussion : « nous allons parler de l’allergie »
explication du déroulement du focus group (condition, durée et enregistrement de
l’entretien) et présentation de l’animateur
but des focus group énoncé : « recueillir vos points de vue, vos perceptions sur la
maladie allergique ».
souligner l’importance de la participation de tous, l’absence de bonnes ou mauvaises
réponses, respect de l’anonymat des débats
présentation des participants : âge, sexe, milieu d’exercice, nombre d’année
d’installation (part importante de patients allergiques dans sa clientèle ? centre
d’intérêt.)
Questions ouvertes, courtes, claires, stimulant la prise de parole
2ème PARTIE : Perception de l’allergie et du patient allergique.
Objectif : réseau d’association
1) Si je vous dis le mot allergie quel est le premier mot qui vous vient à l’esprit ?
Méthode : tour de table (objectif les mots qui se rapporte à l’environnement)
2) Maintenant on va continuer à faire plusieurs tours jusqu’à que vous ayez l’impression
d’avoir bien exploré
Méthode : plusieurs tours de table (objectif les mots qui se rapporte à
l’environnement)
3) Si vous aviez 3 à 5 mots à retenir parmi les plus significatifs ?
Méthode : travail de groupe
Objectifs : hiérarchisation + justification (La place de l’environnement)
4) Si l’allergie était : Un lieu ?
Un contexte ?
Une saison ?
Un sentiment ?
Une sensation ?
5) Le contraire d’être allergique c’est ?
Méthode : discussion de groupe
51
6) Si les patients allergiques avaient une particularité commune, quelle serait-elle, si elle
existe ? (ne pas s’attarder sur cette question.)
Méthode : tour de table
3ème PARTIE : compréhension de la maladie allergique et du patient allergique
Etre allergique qu’est ce qu’on ressent ?
1) Technique projective de la caméra :
Vous entrez dans le corps du patient allergique comme dans le dessin animée « il était
une fois la vie » et vous cherchez l’allergie: que voyez-vous ?
Relances : - Quel organe voulez-vous explorer ?
- Vous faut-il une tenue particulière ?
- Que voulez vous emmener avec vous pour votre exploration ?
- Que ressentez vous à l’intérieur ?
- Que voyez-vous ? (Objectif voit-on des substances extérieures ?
lesquelles ?)
- Que sentez-vous
- Qu’entendez-vous
- Et dans les poumons ? Le nez ? Les yeux ? La peau ?
4ème PARTIE : perception des causes de la maladie et solutions face à la maladie
Comment expliquez-vous la maladie allergiques ?
1) Méthode : travail de groupe carte sémantique à réaliser avec au centre de la carte
l’allergie (demander aux médecins de dire les mots qu’ils écrivent à haute voix.)
2) vous venez de faire cette carte sémantique pouvez vous nous dire quels sont pour vous
les 3 (à 5) causes principales ?
Méthode : travail de groupe. Hiérarchisation.
3) vous êtes dans un pays imaginaire où les allergies n’existent pas
Comment le décrivez-vous ?
Relances:
- A quoi ressemblent les habitants ?
- Leur tenue ?
- Leur moyen de locomotion ?
- Les habitats ?
- Le paysage ?
- Le climat ?
- Que font-ils ?
3) Si au contraire tous les patients étaient allergiques quel serait-il ?
Relances :
- A quoi ressemblent les habitants ?
- Leur tenue ?
- Leur moyen de locomotion ?
- Les habitats ?
52
- Le paysage ?
- Le climat ?
- Que font-ils ?
Relance : finalement si vous deviez fuir les allergies, où iriez-vous ?
Méthode : tour de table
4) Si les patients allergiques étaient en guerre, décrire leurs ennemis : qui sont-ils ?
Décrire l’armée d’en face.
5) Comment les patients allergiques pourraient-ils se protéger contre ces ennemis ? Avec
quelle arme ? Quelle stratégie ?
6) A l’inverse, vous êtes maintenant membre d’une armée et les allergiques sont vos
ennemis, vous devez choisir des armes pour les blesser et les tuer, que choisissezvous ?
Relances : Décrire la guerre…
5ème PARTIE : perception du vécu du patient allergique et évolution de leur maladie
1) La vie du patient allergique ? Vous êtes allergiques : quelle est votre vie ?
- Ce que je peux faire et ne pas faire
- Comment j’organise ma maison
- Comment j’organise mon travail
- Comment j’organise mes loisirs, mes vacances ?
2) Réaliser un diagramme décrivant l’évolutivité de leur maladie avec l’intensité et la
fréquence des épisodes dans l’année : mettre les raisons de cette évolutivité
3) Réaliser un diagramme décrivant l’évolutivité de leur maladie avec l’intensité et la
fréquence des épisodes tout au long de leur vie (+ si possible explications, liens avec
l’environnement)
- Intensité des épisodes
- Fréquence des épisodes
53
4) Comment voyez-vous l’évolution de la maladie allergique dans le futur ?
3 scénarios :
- pessimiste avec aggravation : ce qui s’est passé pour cela
- optimiste : ce qui s’est passé pour cela
- scénario le plus probable : ce qui risque de se passer
6ème PARTIE : lien entre allergie et environnement
1) Quelle est la place de l’environnement dans vos représentations de la maladie
allergique ? Quantifier entre 0 et 10 l’importance de ce lien (sans partir dans les
détails)
2) Si je vous dis le mot environnement quel-est le premier mot qui vous vient à l’esprit ?
Méthode : tour de table
3) Maintenant on va continuer à faire plusieurs tours jusqu’à que vous ayez l’impression
d’avoir bien exploré
Méthode : plusieurs tours de table
4) Si vous aviez 3 à 5 mots à retenir parmi les plus significatifs ?
Méthode : travail de groupe
Objectifs : hiérarchisation + justification (La place de l’environnement)
5) On parle beaucoup d’allergie et d’environnement : qu’en pensez-vous ?
Discussion de groupe
6) Après cette dernière discussion sur l’allergie et l’environnement, pouvez vous à
nouveau quantifier l’importance de ce lien entre 0 et 10
Remerciements
54
ANNEXE 2 :
Les différentes réactions d’hypersensibilité
Les réactions inappropriées ou exagérées qui se manifestent dans les allergies sont appelées
réactions d’hypersensibilités [1] :
— L'hypersensibilité de type I, ou hypersensibilité immédiate, est la plus fréquente.
Il s’agit d’un type de réaction pathologique provoquée par la libération de médiateurs par les
mastocytes. Cette réaction est le plus souvent déclenchée par la production d’anticorps IgE
contre des antigènes environnementaux et par la liaison des IgE aux mastocytes de différents
tissus.
Certains médiateurs de mastocytes provoquent une augmentation rapide de la perméabilité des
vaisseaux et de la contraction des muscles lisses souvent suivie d’une inflammation,
aboutissant aux multiples symptômes de cette hypersensibilité.
Cette réaction peut survenir dans les quelques minutes qui suivent la réintroduction d’antigène
chez un individu précédemment sensibilisé, d’où le nom d’hypersensibilité immédiate.
Les réactions d’hypersensibilité immédiate sont également appelées allergie ou atopie.
Les types les plus fréquents de réaction d’hypersensibilité immédiate sont le rhume des foins,
les allergies alimentaires, l’asthme et l’anaphylaxie.
— L'hypersensibilité de type II, moins fréquente, est de nature cytotoxique ; il s’agit d’une
réaction d’hypersensibilité assurées par les anticorps en effet elle fait intervenir les anticorps
IgG et IgM : anticorps dirigés contre les antigènes cellulaires ou tissulaires qui peuvent léser
ces cellules ou ces tissus ou altérer leurs fonctions. Elle est responsable des réactions
transfusionnelles, de l’incompatibilité fœto-maternelle et d'anémies hémolytiques. Cette
réaction contre d'autres présentations du même antigène s'appelle une allo-immunisation.
— L'hypersensibilité de type III fait intervenir les anticorps IgG. Ces anticorps se fixent à
leurs antigènes pour constituer des complexes immuns qui, en se déposant dans les vaisseaux
sanguins des différents tissus, vont provoquer une inflammation et des lésions tissulaires. Elle
est responsable de glomérulonéphrites, du lupus érythémateux disséminé et d'une forme de
maladie pulmonaire, l'alvéolite allergique (poumon de fermier, maladie des éleveurs
d'oiseaux), ainsi que du gonflement de la peau lors des rappels de vaccination.
55
— L'hypersensibilité de type IV est une réaction cellulaire retardée, due aux réactions des
lymphocytes T souvent contre des antigènes tissulaires du soi, responsable de dermatoses
allergiques consécutives au contact de la peau avec certaines matières (nickel, caoutchouc,
détergents, cosmétiques) et de granulomes (tuberculose, sarcoïdose), ainsi que du rejet d'un
organe greffé.
ANNEXE 3 :
Les différentes maladies allergiques : aspects
épidémiologiques et facteurs favorisants
L’asthme allergique [57] :
L’asthme touche en France 3,5 millions de personnes soit environ 7% et est responsable
d’une morbidité importante : environ 2000 décès/an. Les crises d’asthme sont à l’origine de
200 000 consultations aux urgences et de près de 100 000 hospitalisations annuelles.
70% des asthmes sont atopiques.
Sa prévalence a triplé durant les 2 à 3 dernières décennies (15 % des enfants, 5 à 10 % des
adultes) dans les pays développés. L’atopie et des caractéristiques génétiques sont reconnues
comme les facteurs prédisposant principaux. Des facteurs favorisants sont souvent associés :
exposition aux pneumallergènes (acarien, blatte, chat, chien et moisissures, pollens de
graminée, d’arbre, et moisissures), le tabagisme, certains médicaments. Une rhinite allergique
est associée dans 60 % des cas. La présence simultanée ou non des 2 affections renforce
l’hypothèse étiologique allergique. La rhinite allergique est considérée comme un facteur de
risque d’asthme.
Une origine professionnelle (>250 agents) serait responsable de 15% des asthmes.
La Rhinite allergique [31]:
La rhinite allergique est une inflammation des muqueuses nasales médiée par les IgE
déclenchée après une exposition allergénique.
Il s’agit d’une pathologie très fréquente qui affecte environ 30 % de la population et dont la
prévalence ne cesse d’augmenter.
56
La rhinite allergique est habituellement une maladie sans gravité néanmoins, elle peut devenir
invalidante, altérant la vie sociale des patients avec perturbation des activités professionnelles
et scolaires.
On différenciait auparavant les rhinites allergiques en saisonnières et perannuelles selon leur
survenue dans l’année. En 2008, les rhinites allergiques sont aussi classées d’après deux
autres critères adaptée d’ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) :
- la durée : rhinites allergiques intermittentes si elles durent moins de 4 semaines consécutives
par an ; sinon, elles sont dites rhinites allergiques persistantes
- l’intensité : rhinites allergiques sévères si elles retentissent sur la qualité de vie du patient ;
sinon, elles sont dites rhinites allergiques légères
La gravité de l’affection est évaluée sur la base de l’intensité des symptômes et de l’effet sur
la qualité de vie.
La prise en charge de cette pathologie a donc bénéficié de mise au point régulière notamment
celle de l’ARIA en 2001 en collaboration avec l’OMS disponible pour tous les médecins [46].
Chez l’enfant, la rhinite allergique ne débute que rarement avant 5 ans. Sa prévalence est de
6% chez les enfants et de 12 à 25% chez les adolescents. Les pathologies à recrudescence
saisonnière débutent en général à la puberté, tandis que les rhinites per annuelles entre 15 et
30 ans.
Conjonctivite allergique : provoquée par une réaction inflammatoire de la conjonctive suite à
un contact avec des allergènes présents dans l’atmosphère.
Dermatite atopique est une affection cutanée inflammatoire multifactorielle associant une
prédisposition génétique et des facteurs environnementaux. L’incidence de la dermatite
atopique avant l’âge de 7 ans a augmenté de façon spectaculaire ces dernières décennies (2 à 3
% en 1960 et 15 à 20% actuellement) ,10 à 20 % des enfants atteints de cette maladie
développent de l’asthme.
Eczéma de contact atteint 2 à 6% de la population. Elle est secondaire à un contact direct
d’une substance exogène avec la peau qui y déclenche une réaction d’hypersensibilité
retardée. L’origine professionnelle est très fréquente.
57
Allergie alimentaire touche 20% des adultes, 30 à 50 % des enfants porteurs de dermatite
atopique ; les allergènes en cause varient avec l’âge, les habitudes alimentaires. C’est le
premier événement pathologique allergique qui apparait chez le sujet atopique.
ANNEXE 4 :
Les différents allergènes [38]
LES ALLERGENES INTERIEURS
Les acariens domestiques
La sous-classe des acariens appartient à l'embranchement des arthropodes (comme les
crustacés) et à la classe des arachnides (comme les araignées).
La famille la plus représentée est celle des Pyroglyphidae (Dermatophagoides pteronyssinus
et Dermatophagoides farinae).
Les acariens vivent en moyenne 3 mois et se reproduisent 2 à 3 fois dans leur existence.
II existe dans l'environnement des facteurs de développement optimal pour les acariens :
l'hygrométrie (60 à 80 %) et la température (26-32 °C) sont des facteurs très importants.
Les allergènes des acariens sent présents dans le corps et dans les fèces.
Les critères cliniques de l'allergie aux acariens ne sont pas spécifiques, mais certains sont très
évocateurs : recrudescence automno-hivernale des symptômes, disparition en altitude,
amélioration ou disparition lors d'hospitalisation.
Les blattes
Les blattes appartiennent aux arthropodes, sous classe Blattides. II existe environ 4 000
espèces de blattes, dont une vingtaine est susceptible d'être présente dans les maisons. Blatella
germanica (blatte germanique) est une des plus courantes sous nos climats.
On les trouve essentiellement dans les pièces humides (cuisine, salle de bains) et les
appartements surchauffés sont des conditions idéales de développement. Les blattes fuient la
lumière et ne sont en principe vues que la nuit. On estime qu'une blatte aperçue signifie que
des milliers sont présentes. Les allergènes des blattes sont issus des corps, de la salive ou des
fèces.
58
Les poils d’animaux
Leur rôle en tant qu’allergène a été mis en évidence à travers de nombreuses études
L.'allergie la plus documentée et certainement la plus fréquente concerne le chat, dont les
allergènes sont bien connus (allergène majeur = Feld 1). C'est une allergie dont le diagnostic
est relativement facile car les symptômes sont assez violents.
L'allergie au chien se présente assez souvent différemment (allergène = Canf 1). Les
symptômes sont moins violents et volontiers plus sournois.
Les Moisissures
Les champignons émettent des spores fongiques et des éléments mycéliens dans l’air ambiant
qui, lorsqu'ils sont inhales, peuvent induire des manifestations respiratoires. Les champignons
sont particulièrement cosmopolites et peuvent occuper tous les environnements possibles
: plantes, zones humides, aliments. Ils peuvent être présents ainsi dans l'habitat toute l'année,
alors que leur présence atmosphérique externe est essentiellement estivale
Les moisissures se développent à une température optimale entre 15 et 30 °C, mais il existe de
très grandes différences de résistance ; certaines résistent à des températures de 0 °C et
d'autres à des températures élevées. Leur développement nécessite également une humidité
importante.
Les moisissures réputées les plus allergisantes sont :
- Alternaria : colonies grises ou noires d'aspect veloute, très ubiquitaire et présente dans les
débris organiques divers, les aliments, sur les papiers humides, etc. Elle peut également étre
atmosphérique, et clans ce cas induit des manifestations cliniques estivales.
- Aspergillus : colonies de couleurs vives et variées, très communes en région tropicale mais
également très répandues sous tous nos climats. Retrouvées sur les débris organiques, les
graines, les épices. II s'agit également d'une moisissure atmosphérique. Cette moisissure peut
également coloniser les bronches de l'homme et être source d'aspergillose bronchopulmonaire allergique.
- Cladosporium : moisissure vert foncé parfois noire, elle est présente au niveau des débris
organiques en décomposition. Elle est également atmosphérique (la plus fréquente dans les
comptes aerobiologiques) mais son rô1e est moins bien évalué sur le plan allergénique. II
semblerait que de fortes concentrations de spores soient nécessaires pour le déclenchement de
symptômes allergiques.
59
- Pénicillium : colonies de couleur bleu-vert, présentes sous toutes les latitudes et dans divers
supports : sol, débris organiques, fruits et légumes. C'est également une moisissure
atmosphérique, ainsi qu'un allergène professionnel (peau des saucissons et certains fromages).
LES ALLERGENES EXTERIEURS
Les pollens
L'allergie aux pollens ou pollinoses est l’archétype de la maladie atopique. En effet, la
pollinose fut la première maladie allergique décrite en détail (Blackley en 1872)
Maladie saisonnière par définition, il existe globalement trois types de pollinoses
correspondant aux trois saisons polliniques.
1. La saison des arbres qui débute dés le début de l'année et se poursuit jusqu'en mai environ :
elle correspond aux pollens de cupressacées, de bétulacées et autres.
2. La saison des graminées (ou poacées) qui correspond à l'ancienne appellation rhume des
foins et qui va de avril-mai à juin-juillet. Cette période est également celle d'autres pollens tels
les urticacées (pariétaire), le plantain, le rumex (oseille).
3. La saison des herbacés est la plus tardive. Elle correspond aux chénopodiacées,
amarantacées et astéracées.
Cliniquement, les symptômes les plus fréquents sont respiratoires (rhinite, asthme),
ophtalmologiques (conjonctivite ou kérato-conjonctivite), mais peuvent également être
cutanés (dermatite atopique, urticaire aigu ou chronique). Des cas de choc anaphylactique ont
été décrits lors d'exposition massive.
Les moisissures
Les moisissures sont donc également des allergènes atmosphériques.
Il s’agit des mêmes allergènes que ceux de l’environnement intérieur avec une prédominance
de Alternaria et Cladosporium. Les moisissures externes sont responsables d'une pathologie à
recrudescence estivale.
60
ANNEXE 5 :
Qu’est ce que la prévention ?
La prévention [31] est l’ensemble des mesures destinées à éviter la survenue d’une maladie ou
sa progression. En matière d’allergie en général, la prévention s’applique à trois niveaux :
La prévention primaire, qui consiste à prévenir ou à retarder l’apparition de sensibilisations
allergéniques ou de la maladie chez les sujets à risque
La prévention secondaire, qui consiste à prévenir ou à retarder les nouvelles sensibilisations
ou le développement de la maladie chez les sujets qui ont déjà des symptômes légers.
La prévention tertiaire, qui consiste à améliorer la qualité de vie des sujets sévèrement
allergiques.
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ANNEE : 2009
AUTEUR : Olpha BALAAZI
DIRECTEUR DE THESE : Pr Claude ATTALI
TITRE DE LA THESE :
La place de l’environnement dans les représentations des médecins généralistes face à la
maladie allergique. Elaboration d’un guide d’entretien pour la réalisation de focus group.
La prévalence des maladies allergiques ne cesse d’augmenter dans les pays développés.
Classée au 4ème rang des pathologies chroniques par l’OMS, en France 18 millions de
personnes sont allergiques soit environ 30 % de la population. Ce nombre a doublé en 20 ans.
L’environnement est un des facteurs déclenchant et aggravant ces maladies. Le médecin
généraliste se retrouve en première ligne pour gérer ces malades alors qu’il n’a pas eu de
formation durant ses études sur la problématique environnementale.
Pour mieux comprendre et explorer les pratiques des généralistes, ce travail s’est axé sur
leurs représentations de l’allergie. Dans une perspective socio-anthropologique, la technique
d’entretien collectif dite de « focus group », a été utilisé pour faire émerger ces
représentations et mettre en évidence la place de l’environnement dans ces représentations.
Le but de ce travail de thèse est l’élaboration d’un guide d’entretien : étape préalable et
indispensable pour le recueil de données. Il a été élaboré par un travail de groupe à partir de
la revue de la littérature.
Le guide comportait cinq grands thèmes: la perception de l’allergie et du patient allergique,
la compréhension de la maladie allergique et du patient, la perception des causes et des
solutions, la perception du vécu du patient et l’évolution de la maladie, enfin le lien entre
allergie et environnement.
Ce guide a été validé par un comité de pilotage puis testé par un focus group pilote,
aboutissant au guide final qui a été soumis secondairement à un groupe d’expert en
allergologie.
Une fois validé, il a été utilisé pour la réalisation de focus group et a permis de recueillir les
représentations des médecins généralistes confrontés à la maladie allergique et ainsi identifier
la place de l’environnement dans ces représentations.
MOTS-CLEFS :
Allergie
Environnement
Médecin de famille
ADRESSE DE L’U.F.R: 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX