Bactéries multirésistantes d`importation : les bactéries

Bactéries multirésistantes :
les bactéries voyageuses,
un problème émergent
Stéphane Jauréguiberry
Service des maladies infectieuses et médecine tropicale,
AP-HP, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, F-75013, France
Institut Pierre Louis d’Epidémiologie et de Santé Publique,
U1136 Inserm/Pierre et Marie Curie Université Paris 6, France
• Flore commensale : Entérobactéries
–Bacille Gram négatif : E. coli, Proteus,
Klebsiella, Serratia, Enterobacter sp., …
–Cocci GRAM + : Entérocoque
• Flore environnementale
–Acinetobacter baumanii, Pseudomonas
• Staphylocoques
Définitions
• MDR (Multi drug resistance)
– R ≥ 3 classes d’antibiotiques normalement actifs
• XDR (Extensive drug resistance)
– R à tous sauf 1 ou 2 antibiotiques normalement
actifs
• PDR (Pan drug resistance)
– R à tous les antibiotiques
– Ou R tous les antibiotiques de 1ère ligne
Falagas. CID. 2008
Paterson. CID. 2008
Problématique actuelle :
Importation - Implantation - Épidémie
Portage
Transfert
horizontal
Infection
Fréquence croissante : Hôpital ++
Ville
Une histoire qui finit mal…
• M. Co.., 61 ans
• Rapatriement sanitaire de Bangkok
– 8 jours de réanimation, intubation ventilation
– Myélite aiguë (tétraparésie, troubles respiratoires)
• 5 jours après rapatriement (USI) : Paris
– Pneumopthie à Acinetobacter baumanii
– S : colistine, rifampicine, amikacine
–  TTT : colistine IV et aérosol + rifampicine
Évolution..
• Septicémie à Pseudomonas aeruginosa
– Évolution favorable
• Transféré en neurologie
– 4 mois, amélioration partielle sous corticothérapie
– Bilan étiologique négatif
• Transfert en maladies infectieuses
– Sepsis urinaire à Acinetobacter baumanii
– S : colistine, rifampicine, amikacine
• Décès : 8j plus tard
– Tableau dysautonomique peu clair
Questions ?
• Impact personnel
– Infection
– Portage
• Impact communautaire
• Réponse individuelle et globale
– Procédures
– Champs d’applications
– Limites
Bactéries voyageuses
• De tout temps : le voyage est associé à la
dissémination des maladies
• Associé à la dissémination des résistances
bactériennes
– Antibiotiques : 80 ans
– Santé humaine ET animale !
• Pays de haute résistance = réservoir de
dissémination
• Voyage = flux continu de souches résistantes
Woodford. J Travel Med. 2011
Lepelletier. J Travel Med. 2011
CPE-EPC
• Bactérie Hautement Résistante emergente : BHRe
• Augmentation des BLSE : FDR majeur de CPE
R aux carbapénèmes (hydrolyse)
• 3 types :
– Carbapénèmase de classe A (KPC 1..7, GES)
– Metallo-β-lactamases (NDM-1, IMP, VIM-2…)
• Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
• Rare chez les entérobactéries SAUF sud de l’Europe
– Oxacillinase (OXA-48, OXA-23…)
Livermore. Trends Microbiol. 2006
Klebsiella pneumoniae R carbapénèmes, 2009
Données
EARSS
Klebsiella pneumoniae R carbapénèmes 2013
VRE-ERV
• Flore résidente : Enterococcus faecalis, E. faecium
• Émergence souche vancocine résistante : acquisition
gène vanA, vanB, vanD
– 30% des infections à entérocoque aux USA
• Risque +++ : transfert horizontal
– Au SARM  SARV
• 7 pts USA
• Europe : situation hétérogène
– Réduction de consommation de glycopeptides  ↘R
Deshpande. Diagn Microbial Infect Dis. 2007
Enterococcus faecalis R vancomycine, 2013
Enterococcus faecium R vancomycine, 2009
Données
EARSS
Enterococcus faecium R vancomycine, 2013
Acinetobacter baumanii
Résistant à l’imipénéme (ABRI)
•
•
•
•
« Vieil ami, nouvel ennemi »
Bactérie saprophyte
Nombreuses résistances naturelles
Transmission croisée +++
– Épidémie 2005 nord de la France…
– Soldats américains guerre du golfe, Afghanistan…
– Situation de guerre, catastrophe naturelle
• Carbapénèmase + (ABRI), + imperméabilité
• Risque d’importation difficile à définir car existe en
France
Lepelletier. J Trav Med. 2011
Acinetobacter spp R carbapénème, 2013
Particularités du voyage
• Chaque année
– 80 millions de visiteurs en France
– 19.4 millions français voyageurs (Europe++)
• Rapatriement d’hôpitaux : 15 000 / an
• FDR :
– Hospitalisé au moins 24h  mesures d’isolement
– Pays de forte prévalence : pb épidémiologique ?
• « Pas de frontières pour les BMR »
• Risque
d’hospitalisation :
– 1/100 voyageurs par
mois de voyage
• Risque d’EVASAN :
– 1/1000 voyageurs par
mois de voyage
• Tourisme médical !
– Risque++
Steffen. J Travel Med. 2008
Steffen. J Travel Med. 1994
Causes de rapatriements médicalisés, par pathologie, en 2000, pour le
département médical d ’Inter Mutuelles Assistance
Nombre
%
Traumatologie
Cardiologie
Neurologie
Psychiatrie
Gastro-Entérologie
Pneumologie
Cancérologie
Urologie
Infectiologie
Rhumatologie
Gynécologie
957
673
404
248
209
207
129
78
75
67
66
29
20
12
8
6
6
4
2
2
2
2
Divers
177
5
TOTAL
3 290
100
Sand. J Travel Med. 2010
Kaiser. CMI. 2004
• Étude allemande
– 504 pts EVASAN pour AVP, vasc
– Délai moyen avant transfert 7 jours (4-13)
 FDR de risque d’acquisition de BMR
• Étude Hollandaise
– 1167 pts EVASAN
– 19.5% porteurs MDR
• SARM, ERV, BGN genta R…
– FDR :
• Exposition aux ATB
• Durée d’hospitalisation à l’étranger
• Certaines Zones
– Asie : ERV, BGN genta R
– Europe Sud, Est, Sud-Est : BGN genta R
KPC : évolution spatiale
Rogers. CID. 2011
NDM1 : évolution spatiale
Rogers. CID. 2011
Ruppé et al. CID. 2015
Source INVS
Source INVS
Courbe épidémique carbapénémases
Île de France janvier 2010-novembre 2011
Diffusion CCLIN des
Recos APHP 2009
Recos
HCSPF
ERG
Recos
HCSPF
rapatriés
Circulaire
DGS-EPC
INVS. 2015
Mesures de contrôle
• Recommandations françaises
– HCSP : 2010
– http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapport/hcspr2010051
8_bmrimportees.pdf.
• Importation
• Transmission nosocomiale
Principes
1. Détection rapide et précise (phénotypique et
moléculaire)
2. Traitement approprié des patients infectés
3. Recherche du portage, de l’infection
4. Amélioration des procédures pour limiter
l’extension et au mieux de régler le problème
Mesures de dépistage et de prévention à l’admission du patient pour
la recherche d’entérobactéries productrices de carbapénémases et
d’entérocoques résistants aux glycopeptides
Dépistage digestif par écouvillonnage rectal ou coproculture
+
Précautions complémentaires de type contact, dans l’attente du
résultat
Prise en charge BMR (I)
• Détection primordiale des infectés et des porteurs
– Mesures barrières : isolement contact
• Coûteuse en personnel : personnel dédié
• Problèmes organisationnels
– Limite l’extension
• Infection nosocomiale
• Extension
• Infection croisée
Prise en charge BMR (II)
• Pb prise en charge structures de santé
- Dépistage : (géographie : Grèce ,Israël, Égypte, Inde…),
(écouvillons : A. baumanii, Klebsiella,…
- Questionnaire sur risques dès l’admission ou si rapatriement
Précautions complémentaires de type contact, dans l’attente du
résultat
•
- Isolement ++ / regroupement?
- Concilier: éviter épidémie et fonctionnement de l’hôpital +++
- Soins lourds
- Hygiène +++ (équipe dédiée?...)
• Gestion des AB : Référent
• Portage / Contacts!?
• Aval +++
Conclusion
•
•
•
•
•
Problème émergent +++ difficile
Extension attendue
Mesures préventives +++
Antibiotiques ? …
Gestion dans les établissements de santé
- à repréciser et compléter
- concilier les exigences
Infectieux / Contagiosité / BMR
Activités et soins des structures de santé
Remerciements : Pr François Bricaire